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DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.010
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Disponible online el 31 de Julio de 2015
Rotura hepática asociada con síndrome HELLP: una urgencia quirúrgica
Hepatic rupture associated to HELLP syndrome: A surgical emergency
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S. Hernández Higareda
Autor para correspondencia
salhh2929@gmail.com

Autor para correspondencia. Av. José Ma Vigil # 2929. Col. Providencia. Guadalajara, Jal. CP 44647. Tel.:éfono y fax: +(33)3641 9613, 3642 9486, 3121 0930.
, M.A. Ruvalcaba Ramirez, I. Muñoz Navarro, J. Flores Cruz, C.E. Perez Avila
División de Obstetricia y Medicina Crítica de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Gineco-Obstetricial del Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social , Guadalajara, Jalisco, México
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Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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La rotura hepática (rotura de un hematoma subcapsular hepático durante el embarazo) es una rara complicación asociada principalmente a síndromes hipertensivos severos del embarazo (preeclampsia, eclampsia) y síndrome HELLP, el cual se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia1,2. Su frecuencia no está precisada. En México, Vitelio Velasco informó 79 muertes maternas ocurridas por rotura hepática en un periodo de 15 años, en unidades hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social. Para un periodo de 2 años, Helguera señaló 102 casos del síndrome de HELLP con 14 muertes, una de ellas por rotura hepática1. Toda paciente en quien se sospeche preeclampsia-eclampsia es susceptible de presentar esta dolencia3. El hematoma hepático y su rotura es una complicación rara (<1%) y catastrófica de la preeclampsia y síndrome HELLP3,4.

Su etiopatogenia aún no ha sido aclarada; se considera la necrosis parenquimatosa periportal y focal secundaria a depósitos hialinos y de fibrina en los sinusoides hepáticos, lo que causa congestión vascular, aumento de la presión intrahepática, dilatación de la cápsula de Glisson y formación del hematoma2.

Henny et al. reportaron una mortalidad materna del 96% en pacientes con rotura hepática que recibieron tratamiento conservador, del 35% para aquellas tratadas quirúrgicamente. Todas las pacientes que sobreviven muestran una resolución completa de la lesión hepática, después de 4-6 a meses de que se efectuó el diagnóstico, demostrable por estudios tomográficos5.

La rotura hepática se caracteriza por epigastralgia o dolor en barra en cuadrante superior derecho del abdomen, dolor referido en el hombro derecho, náuseas, vómito, distensión abdominal y choque hipovolémico4.

Presentación del caso

Una mujer de 29 años, cursando puerperio inmediato, secundigesta que tenía antecedente de 2 cesáreas, la última realizada en un hospital de segundo nivel en el que presentó dolor epigástrico, dificultad respiratoria y vómitos por lo que se indicó la cirugía cesárea por preeclampsia severa, síndrome HELLP y pérdida del estado de bienestar fetal. Durante el evento quirúrgico detectan rotura hepática, realizando hepatorrafia vascular y empaquetamiento con 3 compresas; le transfundieron 4 paquetes globulares, plasmas frescos y fue trasladada a este hospital de tercer nivel, ingresando en la UCI con TA 90/60mmHg, FC 130lpm, orointubada, con datos de choque hipovolémico, notando que no había respuesta del estado de choque ante la recuperación de volumen intravascular con plasmas, crioprecipitados, paquete globular y administración de factor 7, se notó incremento del diámetro abdominal, por lo que se le realizó una segunda laparotomía en la que se retiraron compresas, identificando lesión hepática grado iv, (segmentos iv, vi y vii), con disrupción del parénquima en un 75%; se realizó electrofulguración de borde hepático sangrante y se empaquetó de nuevo con 6 compresas (fig. 1).

Figura 1.

Esta es la segunda laparotomía donde el cirujano realiza electrofulguración de borde hepático sangrante; se observa falta de la serosa hepática y arriba se observa la vesícula biliar normal.

(0,14MB).

En su evolución en la UCI 4h tras el evento quirúrgico, la paciente persistió con sangrado activo, por la herida quirúrgica, con distensión abdominal, tensiones arteriales bajas con TAD de 24mmhg por lo que se inicia manejo con líquidos y norepinefrina. Se solicitó US abdominal el cual reporta líquido libre en cavidad, por lo que se decide pasar a quirófano a la paciente. Se administran 5mg de novoseven. Se realiza tercera laparotomía por datos de distensión abdominal e hipotensión, encontrando sangrado anterior de hígado y punto sangrante en el ángulo izquierdo de histerorrafia, realizando hemostasia en ambas.

Doce horas después presentó de nuevo sangrado abdominal, por lo que se pasa a la cuarta laparotomía, donde se aplica Jelonet; se realizó fulguración hepática y en sitios sangrantes se vuelve a empaquetar (fig. 2).

Figura 2.

Esta es la segunda laparotomía donde después de desempaquetar previa aplicación de Jelonet se realiza electrofulguración del hígado.

(0,13MB).

A las 48h la paciente fue enviada a la UMAE, hospital de especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente para continuar su vigilancia y manejo, donde a las 72h se le retiraron las compresas y la paciente fue dada de alta a los 10 días. En el día 37 del puerperio la paciente fue valorada por personal de UCI que le dio seguimiento, encontrando como secuela leve insuficiencia respiratoria pero teniendo su vida normalmente.

Este ha sido el caso con mayor grado de severidad en la lesión hepática que se ha presentado en los últimos 26 años de este hospital, por lo que consideramos importante su publicación dada su alta mortalidad.

Conclusión

Considerando la frecuencia de preeclampsia en nuestro país, es importante tener una alta sospecha clínica de esta para establecer el diagnóstico temprano de la rotura hepática, es indispensable realizar un manejo multidisciplinario oportuno, agresivo en todos los casos y de intervención quirúrgica en quienes desarrollen rotura hepática, para mejorar la supervivencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Preeclampsia y ruptura hepática. Informe de tres casos.
Rev Med IMSS, 40 (2002), pp. 505-510
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Rotura hepática espontánea en síndrome de HELLP.
Rev chil obstet ginecol, 68 (2003),
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J.R. Navarro Vargas.
Síndrome de HELLP y coagulopatía.
Rev Venezolana de Anestesiología, 7 (2002), pp. 148-151
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Guía de práctica clínica. Detección y tratamiento inicial de las emergencias obstétricas. IMSS-436-11.
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P. Cerda García, M. Sánchez Mecatl, R. García Graullera, et al.
Síndrome de HELLP y ruptura hepática espontánea.
Rev Asoc Mex. Med Crit y Ter Int, 17 (2003), pp. 138-143
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