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DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.009
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Disponible online el 23 de Julio de 2015
Manejo actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Current management of gastro-oesophageal reflux disease
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José de Jesús González-Izquierdoa, Tulio Jesús Hernandez-Aguilara, Ulises Rodrigo Palomares-Chacónb, Luis Fernando Castelltor Hernandezb, José Víctor Pérez Navarrob, Roberto Anaya-Pradob,c,
Autor para correspondencia
robana@prodigy.net.mx

Autor para correspondencia: Blvd. Puerta de Hierro 5150. Int 201B. Fraccionamiento Corporativo Zapopan. Zapopan, Jal. 45110. Teléfono y fax: (33)3848 5410 y (33)3848 5411. Teléfono directo: (33)3440 7691.
a Unidad de Atención Médica, Nivel Central, IMSS, México D.F., México
b Departamento de Cirugía General UMAE HE CMNO, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México
c Dirección de Educación e Investigación en Salud, Hospital de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México
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Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define como una falla de la barrera antirreflujo que determina un paso anormal de secreciones digestivas altas al esófago, que produce síntomas con daño esofágico y extraesofágico. Los mecanismos fisiológicos que impiden el reflujo son el aclaramiento, el esfínter esofágico inferior y el vaciamiento gástrico adecuado. El fracaso en estos mecanismos de defensa permite el reflujo gastroesofágico. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico ha estado en un estado constante de evolución durante los últimos 70 años. La funduplicatura de Nissen, de Belsey y la gastropexia de Hill han sido estudiadas y modificadas con el paso del tiempo; se han realizado diferentes tipos de abordajes. Un tratamiento efectivo es reducir la secreción ácida del estómago, bien sea con antagonistas de los receptores H2, bien con inhibidores de la bomba de protones; la dosis dependerá de la severidad de cada paciente, ya que cuanto mayor sea la exposición esofágica al ácido mayor será el grado de supresión que se requerirá para sanar. Actualmente existe mucho debate en cuanto a los beneficios del tratamiento médico frente al quirúrgico y el papel de la laparoscopia como cirugía de primer tiempo o como segundo abordaje. El objetivo de este artículo es determinar las opciones terapéuticas quirúrgicas y médicas que tenemos actualmente en nuestro medio.

Palabras clave:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Funduplicatura
Inhibidor bomba de protones
Abstract

Gastro-oesophageal reflux disease is defined as a failure of the anti-reflux barrier that leads to abnormally high digestive secretions passing into the oesophagus, which produces symptoms of oesophageal and extra-oesophageal damage. The physiological mechanisms that prevent reflux are clearance, the lower oesophageal sphincter and the right gastric emptying. Failure in these defence mechanisms leads to gastro-oesophageal reflux. Surgical treatment of gastro-oesophageal reflux disease has been in a constant state of evolution over the past 70 years. Nissen fundoplication and Belsey and Hill gastropexy have been studied and modified with the passage of time, and with different approaches. An effective treatment is to reduce acid secretion of the stomach with either an H2 receptor antagonist or a proton pump inhibitor. The dose depends on the severity of each patient, and that the greater oesophageal exposure to more acid, the greater will be the degree of suppression that is required to cure it. There is currently much debate about the benefits of medical-surgical treatment, and the role of laparoscopic surgery as a first-time or second approach. The objective of this paper is to determine the surgical and medical treatment options currently available.

Keywords:
Gastro-oesophageal reflux disease
Fundoplication
Proton pump inhibitor
Texto completo
Introducción

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha estado en un estado constante de evolución durante los últimos 70 años. La funduplicatura tipo Nissen o tipo Belsey y la gastropexia de Hill han sido estudiadas y modificadas con el paso del tiempo; esto nos ha llevado a realizar diferentes tipos de abordajes incluyendo vía torácica, abdominal y en épocas más recientes se han utilizado los abordajes toracoscópicos, laparoscópicos y técnicas asistidas por robot. En 1951 se creía que la hernia hiatal era la primera causante del reflujo, y siguiendo esta teoría P. Allison en ese mismo año publica su técnica para el tratamiento de la ERGE. A partir de esta teoría, en 1956 Rudolph Nissen publica su técnica en el Swiss journal, Schweizerische Medizine Wochenschrift, siendo esta técnica la más utilizada en la actualidad, tras haber sufrido varias modificaciones durante el paso del tiempo, la primera en 1964 por M. Rossell, y la segunda en 1985 por P. Donahue introduciendo la funduplicatura flexible; hasta 1991, cuando B. Dallemagne realiza la primera funduplicatura por vía laparoscópica1.

Actualmente existe mucho debate en cuanto a los beneficios del tratamiento médico frente al quirúrgico, el papel de la laparoscopia como cirugía de primer tiempo o como segundo abordaje, la necesidad de realizar alargamiento esofágico, funduplicaturas parciales y recientemente el uso de terapias endoluminales. Por lo tanto, estamos en el medio de la evolución del manejo de la ERGE1.

Epidemiología

La ERGE se presenta en personas con una condición sintomática o alteración histopatológica resultante de episodios de reflujo gastroesofágico1,2.

En la población general se ha reportado una prevalencia del 3-4% de esofagitis. Aunque la acidez es el síntoma más común de esofagitis, el 70% de las personas con acidez intermitente no tiene esofagitis en tanto que el 60-95% de las personas con acidez diaria tiene esofagitis2,3.

Esta enfermedad tiene la misma prevalencia entre hombres y mujeres, pero hay una discreta preponderancia en el varón para esofagitis (2:1 vs. 3:1) y metaplasia de Barret (10:1). El embarazo se asocia con la mayor incidencia de ERGE pues un 48-79% de las mujeres embarazadas se quejan de acidez. Todas las formas de ERGE afectan más a la raza caucásica que a otras3–6.

Fisiopatología

La anormalidad fundamental en el ERGE es la exposición del epitelio esofágico a la secreción gástrica, resultando en una lesión histopatológica o en la presencia de síntomas. Pero cierto grado de reflujo gastroesofágico y exposición del epitelio al ácido se considera normal o fisiológico. La ERGE se presenta cuando la exposición del epitelio esofágico al jugo gástrico excede lo que el epitelio puede tolerar. Bajo condiciones normales, el reflujo de jugo gástrico dentro del esófago distal se previene como una función de la unión gastroesofágica (UGE). La unión gastroesofágica es una zona anatómica cuya función es ser una barrera antirreflujo. Esta función se ha atribuido a múltiples mecanismos, aunque tienen consideración especial el esfínter esofágico inferior (EEI), la influencia del hiato diafragmático y la arquitectura muscular del cardias que constituye la parte distal (de alta presión) de la UGE7,8.

Para mantener el delicado balance entre el flujo que pasa hacia el estómago y el que intenta regresar al esófago, el EEI tiene un complejo control neurológico que se relaciona con el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. La presión del EII es modulada por nervios vagales aferentes así como simpáticos y vagales eferentes. La función eferente es mediada a través de neuronas del plexo mientérico que puede producir contracción o relajación del EII8.

El mecanismo protector contra el reflujo varía con las circunstancias fisiológicas. Esto es, el segmento intraabdominal del EII es importante para prevenir el reflujo cuando se deglute y en reposo en decúbito; la crura diafragmática lo es cuando aumenta la presión intraabdominal. Cuando uno o más de estos mecanismos protectores fallan, el efecto deletéreo que sucede es aditivo, resultando en un aumento del número de eventos de reflujo y consecuentemente incrementando la exposición anormal del esófago al ácido. Las investigaciones se han enfocado en 3 mecanismos principales de la incompetencia de la UGE: Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidad anatómica, hipotensión del EEI sin anormalidad anatómica o deformación de la UGE que incluye, aunque no limitado, la hernia hiatal. El mecanismo que predomina depende de varios factores los cuales incluyen la anatomía de la UGE8–11.

Diagnóstico

Las herramientas con las que se cuenta actualmente para realizar el diagnóstico de ERGE son, de entrada, la historia clínica que incluya en la anamnesis la naturaleza de la sintomatología como es duración del episodio, síntomas nocturnos, si se presentan con la inclinación, paciente con estrés emocional, así como la aparición de la clínica con la ingesta de ciertos alimentos como café o en su caso tabaco1–9.

Los estudios de gabinete que se realizan para la aproximación diagnóstica incluyen en primer lugar un estudio baritado como el esofagograma ya que este estudio es la herramienta más útil para delimitar la anatomía del esófago, identificando el tamaño del esófago así como la presencia o ausencia de hernia hiatal, datos importantes que ayudan a la selección del tipo de cirugía, además de que puede identificar estructuras que en la endoscopia no se pueden observar12–15.

En tanto el estudio endoscópico valora la mucosa esofágica, es útil para valorar presencia de esofagitis y determina el grado de severidad, además de otras enfermedades como divertículos, hernia hiatal, estenosis y tumoraciones entre otros; pero su limitación está en la falla para estadificar el tamaño de la hernia, y no se debe realizar solo con esta finalidad12.

La pHmetría es considerada el estándar de oro para valorar la presencia de reflujo. Se hace una medición cuantitativa de la exposición ácida al esófago cada 4-6seg, el paciente activa un marcador cuando siente los síntomas, está comiendo y con los cambios posturales. Se colocan los electrodos a 5cm por arriba del EEI; otras pruebas los colocan en el estómago y 15cm arriba del esfínter teniendo que estar en promedio durante 24h. Con esta información se pueden calcular diferentes parámetros como el índice de DeMeester que incluye: porcentaje de tiempo total del pH<4, porcentaje de tiempo continuo de pH<4, número total de episodios de reflujo, número de episodios de reflujo que duran más de 5min. En individuos sin enfermedad tienen una puntuación de 14 o menos, pero esta es solo una escala de referencia ya que por sí sola no puede hacer diagnóstico de ERGE y regularmente se requieren estudios complementarios13,14.

La manometría, que es otro estudio rutinario para el estudio del ERGE, nos brinda información en cuanto al funcionamiento del EEI y del cuerpo del esófago. Esto se traduce en detección de una motilidad esofágica anormal, como en la acalasia o esclerodermia; asimismo nos permite identificar a los candidatos ideales para cirugía antirreflujo (deficiencia en el EEI y presión del esfínter<6mm/Hg, distancia menor a 2cm y la porción intraabdominal menor a 1cm). Pacientes con ausencia de peristaltismo son candidatos a una funduplicatura parcial13,14.

Tratamiento médico

Un tratamiento efectivo de la ERGE es reducir la secreción ácida del estómago, bien sea con antagonistas de los receptores H2, bien con inhibidores de la bomba de protones; la dosis dependerá de la severidad de cada paciente, ya que cuanto mayor sea la exposición esofágica al ácido mayor será el grado de supresión que se requerirá para sanar15–17.

Muchos estudios se han realizado para establecer la eficacia de estos agentes en el tratamiento de la esofagitis. Los antagonistas de los receptores H2 han demostrado un efecto terapéutico del 10-24%, en tanto los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces con una mejoría del 57-74% en ambos casos en comparación con placebo16–20.

También se ha evaluado el manejo con inhibidores de la bomba de protones de la esofagitis severa resistente al manejo con antagonistas de receptores H2, encontrando que la dosis de omeprazol a 40mg/día mejora al 80% de estos pacientes dentro de un periodo de 12 semanas; y aún más, un reporte holandés encontró que el 100% de los pacientes con esofagitis refractaria tuvo curación a las 20 semanas de tratamiento con omeprazol a esta dosis21–26.

Otra opción de tratamiento médico son los medicamentos procinéticos, que teóricamente aumentan la presión del EEI, mejorando el vaciamiento gástrico y la peristalsis. Estudios europeos que compararon la cisaprida a dosis de 10mg 4 veces/día contra 150mg de ranitidina 2 veces/día demostraron una eficacia similar para disminuir los síntomas de la ERGE y para curar la esofagitis leve, pero ninguno tuvo algún efecto de mejoría en la esofagitis moderada o severa. En otro estudio donde se utilizó la cisaprida y la cimetidina, el 70% de los pacientes tuvieron mejoría en comparación con solo el 46% de la cimetidina como monoterapia después de 6-12 semanas. Por lo tanto se pueden considerar los medicamentos procinéticos como tratamientos de elección en las esofagitis leves11,27,28.

Tratamiento quirúrgico

Normalmente la funduplicatura laparoscópica se ha considerado como el tratamiento de elección para la ERGE cuando falla el manejo médico de pacientes con esofagitis, sangrado de esofagitis refractaria o una hernia hiatal con erosiones transhiatales, síntomas extraesofágicos por la regurgitación, y en pacientes que prefieran la cirugía en lugar del manejo médico1.

Las indicaciones para el manejo quirúrgico son: Falta de respuesta al tratamiento médico y recurrencias frecuentes y/o complicaciones como el reflujo en posición supina, contractilidad deficiente del esófago, esofagitis erosiva, reflujo de contenido biliar y deficiencia estructural del esfínter8,29,30.

La cirugía antirreflujo es un manejo efectivo para el control del reflujo crónico. Desde el uso de la cirugía laparoscópica, 2 de los procedimientos más comunes son la funduplicatura de Nissen y la de Toupet. Estos procedimientos reducen la hernia hiatal con la construcción de una válvula con el fondo gástrico, mecanismo que restablece la competencia de la UGE. Esta ha demostrado índices de eficiencia de un 90% en cirujanos experimentados1,31.

Este manejo tiene un índice de conversión bajo de laparoscópico a abierto del 0-2.4% en la literatura mundial. Las complicaciones intraoperatorias tampoco han sido elevadas, con un rango del 0-3.7% en diversos estudios, siendo la lesión esplénica, esofágica, hepática y pleural las más frecuentes1,29–36.

Las complicaciones posquirúrgicas tienen un rango muy amplio dependiendo del estudio valorado yendo desde el 14% en el reportado por Anvari en 2006 hasta el 0.9% del Reflux Trial en 2008. En otras series se describieron complicaciones del 3 y 5.5%. Las principales causas de las complicaciones también fueron migración de la funduplicatura, estenosis esofágica e infección respiratoria29–36.

Existen principios de la cirugía como: Restaurar la presión del esfínter distal al doble de la porción en reposo (12mmHg), la longitud mínima que sea de 3cm, dejar un segmento intraabdominal mínimo de 1.5-2cm, lograr que el cardias reconstruido permita la deglución; además de que la funduplicatura no debe de aumentar la resistencia del esfínter en la peristalsis esofágica, esta tendrá que estar dentro del abdomen sin tensión y mantenerse en su sitio mediante la aproximación de los pilares del diafragma8.

Se advierte de un fallo en la cirugía cuando hay recurrencia o persistencia de los síntomas después de la esta, o incluso con la presencia de nuevos síntomas. El síntoma más común es la disfagia a la que le sigue la saciedad temprana, distensión abdominal, diarrea y pirosis. El índice de reoperación es otro que varía según el autor con un rango de 0-3.7%29–35. El primer estudio a realizar es un esofagograma baritado, que en manos experimentadas identifica anormalidades anatómicas posquirúrgicas, las cuales se han clasificado en 4 tipos, de: 1) rotura completa de la funduplicatura con recurrencia de la hernia hiatal, 2) parte del estómago deslizado por arriba del diafragma, 3) parte del estómago arriba de la funduplicatura pero debajo del diafragma y 4) herniación de la funduplicatura sobre el hiato, estando está dentro del tórax37.

Tratamiento médico versus quirúrgico

El debate en cuanto a cuál es el tratamiento ideal para la ERGE continúa, aunque la evidencia reciente se inclina en cierta medida por un manejo quirúrgico inicial que no todos los artículos avalan36,38–47. Al comparar ambas modalidades de tratamiento, el manejo médico se considera superior al quirúrgico respecto a la presencia de flatulencias ya que estas aparecen con menor frecuencia en este grupo (p<0.001) de pacientes, así como el costo global que en estos pacientes es prácticamente un tercio en comparación con los que se someten a cirugía38–47.

La acidez y la disfagia fueron los síntomas que según la evidencia revisada no presentan diferencia en cuanto al tratamiento ofrecido (médico o quirúrgico)38–47. En donde se ha encontrado que la cirugía es superior al tratamiento médico es en la calidad de vida pues se halló que los pacientes operados tuvieron una mejoría estadísticamente significativa a los 3 meses y al año en comparación con los manejados medicamente; también el reflujo ácido reporta una mejoría mayor en el grupo quirúrgico igual que la manometría38–47.

Conclusiones

El costo del manejo quirúrgico es considerablemente superior al manejo médico, pero la funduplicatura laparoscópica brinda una mejoría en la calidad de vida y los síntomas relacionados con la ERGE en el corto y mediano plazo, aunque es incierto a largo plazo, principalmente en la acidez y el reflujo; también esta disminuye la exposición del esófago distal al ácido. Por lo tanto, en base al grado de esofagitis de los pacientes y del conocimiento de los riesgos, costos y beneficios del tratamiento médico y quirúrgico para la ERGE, se deberá de personalizar el manejo en cada caso. En todos los casos de ERGE es necesario dar oportunidad al tratamiento médico para mejorar la sintomatología; si esta no mejora a pesar de un adecuado cumplimiento del tratamiento, se indica la opción quirúrgica, la cual genera resultados muy beneficiosos para los pacientes. En nuestro medio contamos con el recurso humano capacitado y la infraestructura necesaria para realizar procedimientos quirúrgicos para la ERGE como la funduplicatura completa o parcial con buenos resultados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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