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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.003
Acceso a texto completo
Disponible online el 19 de Julio de 2015
Exploración física del abdomen agudo y sus principales signos como una práctica basada en la evidencia: artículo original
Physical exploration of the acute abdomen and its main signs as an evidence based practice: Original article
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David Roland de Rungs Brown
Autor para correspondencia
De_rungs@hotmail.com

Autor para correspondencia. Av. Vialidad de la Barranca s/n, Valle de las Palmas, C.P. 52763. Huixquilucan de Degollado. México.
, Andre Victor Baldin, Jorge Muñoz Hinojosa, Alberto Valdés Castañeda, Manuel Gómez Palacio
Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles Lomas, México, D. F., México
Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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Resumen
Introducción

La medicina basada en la evidencia combina la mejor prueba científica disponible junto con el juicio clínico para tomar decisiones médicas. El retorno al ritual de la exploración física y actualizarlo a la medicina basada en evidencia es de gran importancia en esta etapa de la medicina tecnológica.

Material y métodos

Se realizó un metaanálisis comparativo con 8 bases de datos en busca de artículos de los últimos 50 años: se seleccionaron 90 artículos, luego se pusieron a prueba para la homogeneidad de los datos mediante el uso de la estadística de prueba odds ratio de Breslow-Day. Los estudios se combinaron y los valores predictivos positivo (VPP) y negativo fueron calculados por Cochran-Mantel-Haenszel.

Resultados

Las 3 principales causas de dolor abdominal agudo en el Servicio de Urgencias (n=12,706) fueron apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal, incluyendo los principales signos encontrados en abdomen agudo con alguna enfermedad crónica digestiva. Apendicitis (n=9,478): dolor abdominal y el signo de Von Blumberg, VPP de 7.9 (7.3 a 8.5), punto de McBurney con un VPP de 4,2 (1,1-6,3). Colecistitis (n=5,716): signo de Murphy positivo con un VPP de 2.8 (0.8-8.6), rigidez abdominal con un VPP de 1,6 (1.0-2.5). Oclusión intestinal (n=2,275): peristalsis visible con un VPP de 9.5 (16.3 a 22.4) y distensión abdominal con un VPP de 6.3 (9.3-12.3). Exploración abdominal para hepatopatía crónica (n=3,134): signo de ola para encontrar ascitis libres con un VPP de 6 (3.3 a 11.0), la palpación para la búsqueda de esplenomegalia con el paciente en decúbito supino con un VPP de 8.2 (5.8-12) y hepatomegalia palpable en el borde hepático con un valor predictivo positivo de 2 (1.5-2.8).

Conclusión

Desde el inicio de la semiología, para llegar a un diagnóstico pertinente la exploración física siempre es fundamental. Las 3 principales enfermedades pueden tener su diagnóstico presuntivo realizando el examen adecuado del paciente, demostrando que la medicina basada en la evidencia y la importancia del ritual de la exploración física es el mejor método diagnóstico.

Palabras clave:
Medicina basada en la evidencia
Exploración física
Diagnóstico
Semiología
Prueba científica
Abstract
Introduction

Evidence-based medicine combines the best scientific evidence available and clinical judgment in order to make medical decisions. The return to the ritual of the physical examination and upgrading of it to evidence-based medicine is important in this age of technological medicine.

Material and methods

A comparative meta-analysis was performed using 8 databases searching for articles in the past 50 years. A total of 90 articles selected, which were then tested for homogeneity of data by using the odds ratio Breslow-Day test statistic. The studies found were combined, and positive and negative predictive values were calculated using Cochran-Mantel-Haenszel.

Results

The 3 main causes of acute abdominal pain in the Emergency Department (n=12,706) were determined as appendicitis, cholecystitis and intestinal occlusion, including the primary signs found in acute abdomen with a chronic digestive disease. Appendicitis (n=9,478): Right lower quadrant pain and Von Blumberg sign, with a positive predictive value (PPV) of 7.9 (7.3- 8.5), McBurney's point with a PPV of 4.2 (1.1-6.3). Cholecystitis (n=5,716): Positive Murphy sign with a PPV of 2.8 (0.8-8.6), and abdominal rigidity with a PPV of 1.6 (1.0-2.5). Intestinal occlusion (n=2,275): Visible peristalsis with a PPV of 9.5 (16.3-22.4), and abdominal distension with a PPV of 6.3 (9.3-12.3). Abdominal exploration in chronic liver diseases (n=3,134): Wave sign for finding free ascites with a PPV 6 (3.3-11.0), palpation with the patient supine in the search of a splenomegaly with a PPV of 8.2 (5.8-12), and search for palpable hepatomegaly with a PPV of 2 (1.5-2.8) liver edge.

Conclusion

Physical examination has always been essential to reach an appropriate diagnosis since the beginning of semiotics. The 3 main pathologies detected in this study can have their presumptive diagnosis, including an appropriate examination of the patient, demonstrating that evidence-based medicine and the importance of the ritual of the physical examination is the best diagnostic method examination.

Keywords:
Evidence-based medicine
Physics exploration
Diagnosis
Semiotics
Scientific test
Texto completo
Introducción

La medicina basada en la evidencia (MBE) combina la mejor prueba científica disponible para un juicio clínico1-3. Los signos y síntomas del paciente son cruciales para la toma de decisiones médicas4,5. La MBE es una codificación y modernización de las bases de la ciencia, la medicina y la probabilidad, integrando un diagnóstico presuntivo y específico para el paciente6,7. El conocimiento y las destrezas necesarias para la aplicación crítica de la literatura y la práctica de la MBE usualmente se enseñan en cursos y talleres en salón de clase de las facultades de medicina, los cuales no tienen contacto con la práctica clínica8–10.

En años recientes, se ha dado una importancia extraordinaria a los estudios de imagen y laboratorio, dejando de lado la clínica ortodoxa y la relación médico-paciente; el retomar el «ritual de la exploración física» y actualizarlo a la MBE es de esencial importancia en esta era de la medicina tecnológica11,12. La MBE es una secuencia de una serie de procesos que integran una forma de actuar, pensar y un estilo de práctica13,14. Consiste en la investigación eficaz de la información con base en un problema o pregunta real, la evaluación mediante habilidades de lectura crítica de la literatura médica y la aplicación de lo que se encuentre en esta búsqueda a la toma de decisiones para una recomendación informada entre profesionales de la salud, gestores de salud y pacientes15,16.

Se considera que la MBE está integrada por 3 componentes que van a permitir que se tomen mejores decisiones clínicas respecto al cuidado de la salud del paciente17.

El nivel de evidencia de la literatura científica, la expresión de la sintomatología del paciente y la experiencia del profesional de salud son las variables que, al combinarse con el contexto institucional, pueden jerarquizar los criterios del conocimiento reportados en el área de la salud para obtener un mejor resultado18,19. El propósito de este trabajo es el de retomar la importancia de la clínica ortodoxa actualizada a la MBE y aportar a la ciencia médica la trascendencia de aprender una adecuada interpretación de los signos clínicos para el diagnóstico en abdomen agudo, además de determinar los signos que aporten mayor evidencia clínica para el diagnóstico o exclusión de las 3 principales causas de dolor abdominal agudo, así como las maniobras con mayor sensibilidad para la búsqueda de ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia como signos de exploración más frecuentes en abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas20,21.

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo de tipo metaanálisis de investigación educativa utilizando 8 bases de datos buscando artículos de los últimos 30 años (1982-2012). De 50 artículos seleccionados, se crearon tablas de 2×2, y posteriormente fueron probadas para homogeneidad de datos mediante la razón de momios utilizando la prueba estadística Breslow-Day. Si los estudios no fueron rechazados como heterogéneos por dicha prueba (p=0.05), los intervalos de confianza fueron revisados manualmente para excluir errores tipo ii. Los estudios que cumplieron ambos criterios fueron combinados y se calcularon los valores predictivos positivo (VPP) y negativo mediante el método de Cochran-Mantel-Haenszel utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versión 16.0, Chicago, IL, EE. UU.). Se determinaron los signos y síntomas con mayor sensibilidad y especificidad para las 3 principales causas de dolor abdominal agudo: apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal; y de las maniobras orientadas hacia la búsqueda de ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia como signos de exploración más frecuentes en abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas. Finalmente se obtuvieron gráficas de Forest utilizando el programa Metadata Viewer (versión 1.04, Atlanta, GA, EE. UU.).

Resultados

Se definieron las 3 principales causas de ingreso por dolor abdominal agudo en el Departamento de Urgencias (n=12,706): apendicitis, colecistitis y oclusión intestinal, así como las causas de abdomen agudo en enfermedades digestivas crónicas.

  • Apendicitis (n=9,478). Se definieron los 6 principales signos que aportan mayor VPP, y de ellos, los 2 principales son: dolor en cuadrante inferior derecho, con un VPP de 7.9 (7.3-8.5), y signo de Von Blumberg (rebote) positivo en punto de McBurney, con un VPP de 4.2 (1.1-6.3). Signo de psoas positivo con un VPP 3.4 (2.3-5.2). Dolor migratorio con un VPP 4.0 (4.5-6.3). Rigidez abdominal con un VPP 5.5 (4.9-7.2). Anorexia con un VPP 1.0 (1.2-2.1) (fig. 1).

    Figura 1.

    Signos de apendicitis con mayor VPP. Se muestran los rangos inferior y superior, así?? como la media estimada en círculos. La línea roja representa el VPP=1, y la línea azul, el VPP=4. IC=95%.

    (0,12MB).
  • Colecistitis (n=5,716). Se identificaron los 4 principales signos que aportan mayor VPP, y de ellos, los 2 principales son: signo de Murphy positivo, con un VPP de 2.8 (0.8-8.6), y rigidez abdominal, con un VPP de 1.6 (1.0-2.5). Asimismo, se determinó el VPP para la emesis, con 1.5 (1-3.2). Dolor en hipocondrio derecho con un VPP 0.9 (1-3.5). Rebote con un VPP 0.7 (1.0-3.6), con los signos presentados se puede aportar evidencia de su futilidad clínica (fig. 2).

    Figura 2.

    Signos de colecistitis con mayor VPP. Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa el VPP=1, y la línea azul, el VPP=4. IC=95%.

    (0,11MB).

Oclusión intestinal (n=2,275). Se determinaron los 6 principales signos que aportan mayor VPP, y de ellos, los 2 principales son: peristalsis visible con un VPP de 9.5 (16.3-22.4) y distensión abdominal con un VPP de 6.3 (9.3-12.3). Y los signos menos indicativos fueron: peristalsis proximal aumentada con un VPP 7.1 (5.3-8.2). Rigidez abdominal con un VPP de 0.5 (0.1-2.1) (fig. 3).

Figura 3.

Signos de oclusión intestinal con mayor VPP. Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa el VPP=1, y la línea azul, el VPP=4. IC=95%.

(0,13MB).

Maniobras de exploración abdominal para enfermedades digestivas crónicas (n=3,134). Se determinaron 2 maniobras de exploración para la búsqueda de cada una de las siguientes alteraciones: ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia. Para cada una de las alteraciones la maniobra que aporta mayor VPP son: signo de la ola para la búsqueda de ascitis libre, con un VPP de 6 (3.3-11.0). Matidez a la percusión, con un VPP de 3.3 (2.0-5.0). La palpación a una mano con el paciente en decúbito supino para la búsqueda de esplenomegalia tiene un VPP de 8.2 (5.8-12), y el borde hepático palpable para la búsqueda de hepatomegalia, un VPP de 2 (1.5-2.8) (fig. 4).

Figura 4.

Maniobras encaminadas a la búsqueda de ascitis (A), esplenomegalia (E) y hepatomegalia (H). Se muestran los rangos inferior y superior, así como la media estimada en círculos. La línea roja representa el VPP=1, y la línea azul, el VPP=4. IC=95%.

(0,13MB).
Discusión

La exploración física ortodoxa debe continuarse como un método de recolección de información para obtener una semiología y llegar al diagnóstico presuntivo. Se ofrecen los signos y síntomas con mayor VPP para las 3 principales causas de dolor abdominal agudo, así como algunas maniobras de exploración física con VPP altos. La evidencia que se aporta mediante el presente metaanálisis es sólida, ya que todas las pruebas estadísticas son paramétricas y mediante intervalos de confianza, y no por medio de prueba de hipótesis. La exploración física ortodoxa puede llevarse a la MBE y competir con pruebas de imagen o laboratorio para el diagnóstico de estas enfermedades que presentan abdomen agudo en algún momento de la evolución de estas.

Conclusión

En nuestro afán cotidiano hacia una medicina cada día más científica y tecnológica hay algo que parece que estamos pasando por alto, un factor al que usualmente le restamos importancia y que prevalece aun por mucho que progresen los procedimientos actuales para reconocer y tratar la enfermedad. No debemos olvidar que por encima de toda esa gama desbordante de sistemas y de instrumentos existirán siempre 2 constantes inmutables: el médico y el enfermo. La cual antes que la tecnología que podremos de usar solo de soporte dudoso, la exploración física es un método muy sensible para el diagnóstico.

Hoy, más que nunca, tenemos que integrar la medicina clínica como el componente básico de nuestra profesión ante la medicina que actualmente se sustenta y se respalda con métodos diagnósticos de altos costos para el paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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