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Serie de casos
DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.005
Acceso a texto completo
Disponible online el 22 de Julio de 2015
Experiencia en reconstrucción de la vía biliar, secundaria a lesiones mayores iatrogénicas
Long term experience in bile duct reconstruction after major iatrogenic injuries
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Jorge Elorza Bonifaz Calvo
Autor para correspondencia
s.bofill@elsevier.com
george_jebc@hotmail.com

Autor para correspondencia: Hospital Regional «General Ignacio Zaragoza», Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Calzada Ignacio Zaragoza 1711, Col. Ejército Constitucionalista, C.P. 09220, México, D. F., México. Teléfonos: 57440749, 57444600.
, Amado Fernando Palacio Vélez
Servicio de Cirugía General, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), México, DF, México
Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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Tabla 1. Distribución de edades
Tabla 2. Métodos diagnósticos
Tabla 3. Tipos de lesión (clasificación de Bismuth)
Tabla 4. Tipos de cirugía realizados
Tabla 5. Complicaciones
Tabla 6. Comorbilidades
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Resumen
Antecedentes

La lesión de la vía biliar es una de las complicaciones más temidas y peligrosas y que aumentan la morbimortalidad. Con la colecistectomía laparoscópica se incrementó la incidencia de lesión de la vía biliar, hasta que se estabilizó en un 1.3%, lo cual es aún alto para el 0.6% de la era abierta. El objetivo es mostrar la experiencia de la unidad hospitalaria en el manejo de lesión de la vía biliar, en un período de 30 años.

Material y métodos

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional en pacientes del servicio de Cirugía General del Hospital Regional «General Ignacio Zaragoza» en un período comprendido entre 1980 y 2009, con análisis de expediente clínico, estudios de laboratorio e imagen de control y seguimiento de los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Se incluyen, solamente, pacientes con lesiones mayores de la vía biliar con diagnóstico trans- y postoperatorio sometidos a reconstrucción de la misma. Se intervinieron 67 pacientes, de los cuales 58 eran mujeres y 9 hombres.

Resultados

El tipo de lesión más frecuente fue Bismuth III y el procedimiento quirúrgico más utilizado fue la hepático-yeyunoanastomosis en Y de Roux en 54 de ellos, con un 5.2% de mortalidad en los primeros 13 meses y un 89.5% de éxito en el primer año de seguimiento.

Conclusiones

La incidencia de la lesión de la vía biliar durante un procedimiento quirúrgico es baja en centros de concentración y alta especialidad. Es imperativo para el cirujano conocer las alternativas diagnósticas y quirúrgicas al enfrentar este tipo de lesiones.

Palabras clave:
Colédoco
Lesión
Reconstrucción
Vía biliar
Abstract
Background

Bile duct injury is one of the most feared and dangerous complications, and carries an increased morbidity and mortality. There has been an increase in the incidence of common bile duct injuries with laparoscopic cholecystectomy, until it stabilised at around 1.3%, which still is higher than the 0.6% from the “open surgery era”. The aim of this study is to present our hospital experience in the reconstruction of the bile duct injuries over a 30 year period.

Material and methods

This is a retrospective, descriptive, and observational study on patients from the General Surgery department of the Regional Hospital “General Ignacio Zaragoza”, within a period between 1980 and 2009, in which the clinical history, laboratory and radiology studies, and follow-up analysis were performed. Only the patients with a major bile duct injury, with a diagnosis during and after the surgery, were included. Sixty seven patients were included, 58 women, and 9 men.

Results

The most common type of injury was Bismuth III, and the surgical procedure was hepatic-jejunum anastomosis in Y de Roux in 54 patients, with 5.2% of mortality within the first 13 months, and 89.5% success during the first year of follow-up.

Conclusion

Common bile duct injury during a surgical procedure is low in highly specialised hospitals. It is necessary to know the diagnosis and surgical options, due to the elevated morbidity and mortality elevated rates. There must be a close survival follow-up for complications, as cholangitis may appear.

Keywords:
Common bile duct
Injury
Reconstruction
Bile duct
Texto completo
Antecedentes

La lesión de la vía biliar es una de las complicaciones más temidas y peligrosas, que conlleva un aumento en la morbimortalidad del enfermo. Esta se define como la obstrucción, sección parcial o total de la vía biliar principal o de los conductos aberrantes que drenan a la misma o algún sector hepático.

Desde el origen de la colecistectomía laparoscópica, se incrementó la incidencia de lesión de vía biliar, hasta que se estabilizó en un 1.3%, lo cual es aún alto para el 0.6% de la era abierta.

Bachelier et al.1 presentan como referencia la incidencia de lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica del 0.6%, la cual es de hasta casi el doble que en el procedimiento abierto, cifra que se confirma en centros de todos los niveles como en Grecia por Zacharakis et al.2 en Tesalónica en su revisión de 1,042 pacientes entre 1992 y 2004; aunque sin reportar mortalidad alguna.

Algunos autores como Fletcher, Calvete y MacFadyen en la revisión de De Reuver et al.3 hablan de una incidencia de entre el 0.3 y 1.4%.

Moossa et al.4, en 1991, publican una serie refiriendo hasta un 7% de incidencia por la vía laparoscópica.

Bergman et al.5 en 1996 publicaron una serie de 53 pacientes, en 5 años, sometidos a colecistectomía laparoscópica, con lesión de vía biliar, siendo 48 referidos al Centro Médico Académico de Amsterdam; donde establecen una de las primeras clasificaciones.

El diagnóstico se lleva a cabo en el transoperatorio en un 15-50% de los casos6-10.

Stabile en 199811 menciona 3 factores de suma importancia que contribuyen en la etiología de lesión de la vía biliar:

  • 1.

    Anatomía

  • 2.

    Patología

  • 3.

    Cirugía

Esto confirma lo predicho por Johnston en 1986, quien mencionó que una anatomía peligrosa, enfermedades peligrosas y una cirugía peligrosa son factores que llevan a lesiones de la vía biliar tanto en colecistectomía abierta como laparoscópica12.

Todas y cada una de ellas, con alta peligrosidad en sus distintas variantes.

Han sido publicadas innumerables series mostrando la incidencia, las distintas alternativas de tratamiento quirúrgico, y la morbimortalidad. Uno de los primeros estudios prospectivos es el de Smith13, en, con seguimiento de 15 años a 4,425 pacientes sometidos a colecistectomía, refiriendo hasta un 6.3% de complicaciones.

Múltiples centros han reportado series de casos con lesiones de vía biliar, pero pocos han sido aquellos que incluyan, de manera simultánea, el impacto de las lesiones vasculares. La reciente importancia de la isquemia en la vía biliar, posterior a una anastomosis bilioentérica, ha sido tema fundamental hasta en procedimientos como trasplante hepático. En dicho caso, esto conlleva a una elevación de la morbimortalidad.

Existen clasificaciones como la de Bismuth y la de Strasberg, que no contemplan la concomitancia de la lesión de la vía biliar y su irrigación. Otro ejemplo es la clasificación propuesta por Keulemans et al.14 en 1998 de la severidad de la lesión, dando a conocer los criterios de Amsterdam, que tampoco contempla la lesión arterial, y únicamente aquella de la vía biliar.

Desde 2001, se realizan los primeros estudios que señalan la importancia y simultaneidad de la lesión de vía biliar y su irrigación, junto con la falla en la reconstrucción anastomótica ulterior.

Buell et al.15, en 2002, vuelve a mencionar esta relación con el nivel de lesión de la vía biliar (Bismuth), haciendo referencia a una mayor incidencia en los niveles altos de lesión según dicha clasificación. En dicha serie se menciona tanto la estenosis arterial hepática como la sección completa de la misma. Recomiendan para su identificación realizar angiografía preoperatoria. En casos de lesión aislada de la arteria hepática derecha, el lóbulo derecho llega a recibir irrigación colateral a partir del lóbulo izquierdo hasta en un 30% de los casos, presentándose necrosis en aquellos que no la reciben, lo cual resulta del aprendizaje en trasplante hepático al momento de colocar injertos totales con falla resultado de una trombosis de la arteria hepática en una etapa temprana. Esto está presente en aquellos intervenidos en varias ocasiones, presentando lesión arterial desde el primer procedimiento o en los subsecuentes.

Way et al.16 proponen una clasificación laparoscópica de lesiones de la vía biliar (fig. 1).

Figura 1.

Clasificación propuesta por Way et al.16.

(0,16MB).

Esta5 es la primera clasificación en donde se contempla la sección de los conductos biliares principales y la relación con la lesión en su irrigación, en este caso con la arteria hepática derecha contemplando las variantes anatómicas que esta pueda presentar.

Asimismo, la clasificación de Hannover, propuesta por Bektas et al. en 200717, trata de unificar criterios; y en ella se menciona lo ya sabido como que la clasificación de Strasberg y la de Neuhaus no contemplan el compromiso vascular, y la de Stewart y Way y los sistemas de Siewert y Neuhaus no distinguen entre las lesiones a nivel y las que se encuentran por arriba de la confluencia de los conductos hepáticos18,19.

Según Alves et al.20, se ha estimado un 7% de lesión a la arteria hepática en cadáveres, encontrándose esta relación aumentada en aquellos pacientes con lesión de vía biliar con un rango del 12-39%.

De Santibáñes et al.21 hacen hincapié en el uso de angiografía abdominal en los casos de sospecha de lesión arterial con especial atención en la posible lesión a la arteria hepática y al árbol portal.

Caso de especial importancia, tal y como lo describen Babel et al.22, es la variabilidad anatómica, como en el caso de los conductos hepáticos sectoriales derechos, las cuales se llegan a presentar en un 15-20% de los pacientes23. Mencionan 3 casos en los que se lesiona el conducto hepático derecho posterior del tipo Strasberg C.

Fragulidis et al.24 hacen mención de la frecuencia con que se lesiona la vía biliar por su variabilidad anatómica, especialmente en la confluencia de los conductos hepáticos; siendo la más frecuente hacia el conducto hepático derecho posterior. En su muestra de 234 pacientes, refiere esta variante en 7 de ellos. Incluso describe una clasificación propuesta por Ayuso et al.25 para dichas variantes, apoyado en estudios de imaginología, como lo es, la resonancia magnética colangiopancreática.

Colovic23 no es la excepción, y muestra una serie de 19 casos con variantes entre el conducto cístico y los hepáticos sectoriales, específicamente el V.

Dentro de las 3 variantes más frecuentes se encuentran las siguientes:

  • 1.

    la desembocadura del cístico cerca del sectorial hacia el hepático común

  • 2.

    la desembocadura hacia el conducto hepático sectorial (no hacia el hepático común)

  • 3.

    la convergencia entre la desembocadura del conducto hepático sectorial y el cístico

Desde 1995, Strasberg et al.26 mencionaron la necesidad de tener una «visión crítica de seguridad».

La percepción visual provee una estimación de la realidad, no una réplica16.

Las expectativas hacia un entrenamiento efectivo recaen en que el desempeño humano no puede llevarse a un punto de perfección, el error o falla esporádica es inevitable y frecuentemente predecible, y aún más importante, en que las heurísticas y los prejuicios no pueden ser borrados o extraídos de la decisión humana.

Archer et al.27 hacen referencia a la experiencia de aquellos médicos cuyo entrenamiento laparoscópicos fue después de la residencia y aquellos que lo realizaron durante a la misma, concluyendo que los primeros tuvieron mayor incidencia de lesión de la vía biliar pero que, completando la curva de aprendizaje de un número de 200, la incidencia se equiparó en ambos grupos.

Tay28, en Singapur, menciona la importancia de un plan de estudios y un entrenamiento quirúrgico adecuado, con supervisión estrecha por un cirujano, que reditúa en resultados óptimos y menor riesgo para/con el paciente.

Este es uno de los primeros estudios en donde se menciona el cuidado al realizar la disección con energía, por el efecto colateral que conlleva al propagarse el incremento de temperatura local, el cual es corroborado por Belle29.

Así también, consideran como estándar de oro la colecistectomía con colangiografía intraoperatoria, además de ser una medida de seguridad. Esta es el recurso tecnológico más valioso y práctico para verificar alteraciones o variantes anatómicas en esta región.

Reuver et al., en 200730, hacen hincapié en los excelentes resultados en pacientes referidos a una unidad de tercer nivel, con experiencia quirúrgica y recursos necesarios para el manejo del paciente; así como también, de la nula mortalidad en caso de que el paciente sea referido y la reconstrucción de la vía biliar se lleve a cabo de manera tardía, con menor incidencia de complicaciones, hasta 6 semanas después del procedimiento inicial.

En opinión de De Santibáñes et al.21, la espera e intervención quirúrgica tardía de hasta 6 u 8 semanas desde el procedimiento inicial, en aquellos casos con lesión térmica, solo agrava el tipo de lesión, haciendo más difícil la reconstrucción de la vía biliar.

El Dr. Lillemoe hace énfasis en la importancia de contar con un servicio de radiología intervencionista eficiente y con experiencia, quien funciona como antesala o terapéutica definitiva31.

El manejo de la lesión de la vía biliar es un tema controvertido actualmente, en referencia al tipo de reconstrucción. El principal objetivo de esta, ya sea de manera primaria o secundaria (en casos de múltiples intentos de reparación), es la reconstrucción del tracto biliar o la anastomosis de mucosa biliar hacia la mucosa intestinal. El manejo de la lesión de la vía biliar también va encaminado a evitar complicaciones mediante el drenaje de biliperitoneo ya sea, percutáneo o por vía laparoscópica. Existen autores que consideran necesario la reparación posterior a un mes, para disminuir la inflamación en los tejidos y permitir una mejor disección de los mismos, así como también el drenaje de la vía biliar. Un segundo procedimiento quirúrgico de reparación de la vía biliar se asocia a más complicaciones del tipo estenosis y/u oclusiones en la misma.

Bismuth et al. llegaron a notar que el nivel de estenosis durante la reparación era más alto que el original durante la lesión32. Durante un segundo tiempo quirúrgico, por mala reparación de la vía biliar, el nivel de estenosis era todavía mucho más alto33.

De Santibáñes et al.21 mencionan la estenosis alta en aquellos pacientes ya sometidos a un primer procedimiento de reconstrucción o reparación de la vía biliar, como de alta complejidad; con morbimortalidad alta, por la tendencia de los tejidos hacia la fibrosis, resultando en la mayoría de los pacientes con hipertensión portal.

La reconstrucción término-terminal es difícil de llevar a cabo, incluso al no existir gran pérdida de tejido y raramente posible por la tensión y el tamaño de los muñones o extremos de la vía biliar. La reconstrucción que se prefiere es la hepático-yeyunoanastomosis en Y de Roux. El asa debe ser de alrededor de 70cm para así evitar el reflujo alimentario hacia el árbol biliar, a través del mesocolon mediante una ventana avascular hacia la derecha del duodeno. Las adherencias entre el lóbulo cuadrado y el pedículo hepático suelen dar la apariencia de una retracción del muñón proximal del árbol biliar. La disección adecuada de este lóbulo hepático entre el colon y el duodeno suele restablecer una longitud adecuada del pedículo hepático. Incluso, la exteriorización de este lóbulo de su aparente posición y localización intrahepática se logra a través de la disección y separación del lóbulo desde el pedículo hepático. Lo que dicta una reconstrucción exitosa es la longitud de la mucosa biliar sana en la anastomosis con el yeyuno.

En el algoritmo, De Santibáñes21 (fig. 2) se hace referencia al tipo de reconstrucción durante el transoperatorio. En caso de no realizarse en el mismo tiempo quirúrgico, se recomienda la colocación de drenajes subfrénico e hiliares, para su pronta canalización y traslado a un centro de especialidades, evitando ligar conductos biliares por el riesgo de colangitis, así como de fuga biliar al momento de retirar la ligadura en una cirugía ulterior.

Figura 2.

Manejo para lesiones de vía biliar diagnosticadas durante transoperatorio.

Fuente: De Santibáñes et al.21.

(0,19MB).

En lesiones complejas, como las de los pacientes ya sometidos a un procedimiento quirúrgico previo, explica la posibilidad de resecciones hepáticas, en conjunto con una terapéutica radiológica-intervencionista.

Jabłońska y Lampe34 mencionan, en una extensa revisión, posibilidades como la hepático-yeyunoanastomosis, la anastomosis término-terminal de la vía biliar en caso de que esta no sea menor a 4mm de diámetro (con material monofilamento 5-0, aguja atraumática), y la coledocoduodenostomía cuando el colédoco posee un diámetro ancho de hasta 15mm.

En este último caso, Tocchi et al.35 analizan la incidencia de malignidad en los casos de coledocoduodenostomía vs. hepático-yeyunoanastomosis, en un período de 30 años con un 7.6% vs. un 1.9% respectivamente.

Fischer et al.36, en una serie de 44 pacientes, concluyen que cuanto más tiempo transcurra entre el procedimiento inicial y la intervención definitiva, más probabilidad de complicaciones y estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos habrá, que en aquellos referidos en las primeras 72h.

El uso y duración de los drenajes biliares es controvertido, aunque el propósito es limitar el proceso inflamatorio y la fibrosis, posteriores al procedimiento quirúrgico.

Jabłońska y Lampe34, haciendo referencia a estudios previos de Lillemoe et al.37,38, mencionan que la permanencia de drenajes biliares durante más de 3 meses no ha demostrado beneficio alguno.

Mercado et al.39 recomiendan la colocación de stents transanastomóticos cuando se cuenta con una vía biliar no mayor a 4mm de diámetro y cuando se observa tejido inflamatorio en los extremos de los bordes anastomóticos, lo cual pone en riesgo y en duda el éxito de la anastomosis.

De acuerdo a algunos autores, la morbilidad ronda el 20-30% y la mortalidad el 0-2%31,40,41.

La infección de la herida quirúrgica es la complicación más frecuente (8-17.7%) Otras son biloma, abscesos, dehiscencia de las anastomosis, fístula biliar, colangitis, peritonitis, eventración, neumonía, hemorragia de tubo digestivo, sepsis, pancreatitis, complicaciones trombóticas y embólicas, íleo y falla orgánica múltiple.

Solo en aquellos pacientes referidos con colangitis y fístula biliar se emplea el drenaje percutáneo transhepático. Para ello, se debe contar con un servicio de radiología intervencionista y endoscopia con experiencia en los procedimientos requeridos.

Dentro de las secuelas, corroboradas por biopsia hepática, se encuentra la fibrosis hepática, la cual, según Johnson et al.42, se debe al retraso en el tratamiento resolutivo para/con el paciente.

Entre otras, se menciona la aparición de cirrosis biliar secundaria como consecuencia de estenosis biliar primaria en un período promedio de 7.1 años, de 4.6 años con el antecedente de litiasis y de 0.8 años con el de malignidad.

La prueba de éxito del tratamiento quirúrgico es la ausencia de estenosis en el sitio de la anastomosis.

En algunos centro de referencia, la tasa de éxito se encuentra en el 70-90%. Dos terceras partes (65%) de las estenosis biliares recurrentes se llegan a desarrollar en los primeros 2-3 años posteriores a la reconstrucción, el 80% a los 5 y el 90% a los 7 años.

Existen algunas estenosis referidas en la literatura hasta 10 años después. Por lo anterior, es necesario un seguimiento estrecho a largo plazo34,37,38,40,43,44.

Pocas son las referencias bibliográficas referentes al estilo y calidad de vida de los pacientes con antecedente de lesión de vía biliar y su reparación. Boerma et al.45 hacen un seguimiento a 106 pacientes durante 70 meses, en cuanto a su calidad de vida, desde el momento de la detección de la lesión. Junto con De Reuver et al. en 200746, describen una serie de encuestas en cuanto a la calidad de vida y secuelas de los pacientes como: función física, dolor, vitalidad, función mental, salud mental, salud en general; con discreta disminución del rendimiento en cada una de estas variables para los pacientes con lesión de la vía biliar, y con una terapéutica resolutiva.

Terblanche et al.44 ofrecen una de las clasificaciones con mayor utilidad en cuanto a la evaluación del éxito a largo plazo, basada en sintomatología biliar clínica.

Las de Nielubowicz, Lygidakis, Muñoz y McDonald son algunas otras clasificaciones descritas en la literatura.

Andersson et al.47 incluso hacen una última referencia del impacto de calidad de vida a largo plazo, el cual no se ha estudiado a fondo.

El costo promedio de cada paciente ronda desde los 21,837 hasta los 107,568 euros.

Un aspecto importante es el costo económico, ya referido desde 1992 por Belle29, el cual es revisado y ampliado por autores como Savader et al. 199748. En dicha revisión, los costos fueron desde $ 2,800 hasta $ 305,000 por internamiento de cada paciente.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Se llevó a cabo en pacientes del servicio de Cirugía General del Hospital Regional «General Ignacio Zaragoza» del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en un período comprendido entre 1980 y 2009, con análisis de expediente clínico, estudios de laboratorio e imagen de control y seguimiento de los pacientes intervenidos quirúrgicamente.

Se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el período comprendido entre 1980 y 2009, de colecistectomía abierta y/o laparoscópica con lesiones mayores de vía biliar con diagnóstico trans- y postoperatorio sometidos a reconstrucción de la misma. Las variables y las unidades de medida a considerar fueron edad, pacientes referidos, pacientes operados en el hospital, tipos de lesión de vía biliar, procedimientos quirúrgicos de reconstrucción de vía biliar realizados, tipos de complicación en el postoperatorio y mortalidad.

Resultados

En un período de 30 años (1980-2009) se intervinieron 67 pacientes, de los cuales 58 eran mujeres y 9 hombres en una relación aproximada de 6:1.

El rango de edad era variable y se muestra en la tabla 1.

Tabla 1.

Distribución de edades

Edad (años)  Pacientes (número) 
10-19  1.5 
20-29  17  25.3 
30-39  21  31.3 
40-49  15  22.4 
50-59  13.4 
60-69  4.5 
70-79  1.5 
Media: 39  67  99.9 

Fuente: elaboración propia.

Dentro del tipo de médicos que causaron la lesión, se encontraron 58 cirujanos y residentes de cirugía general, 7 médicos generales y 2 ginecólogos.

Dicha lesión ocurrió en 46 procedimientos abiertos y 21 laparoscópicos.

Del total de pacientes, 43 fueron referidos por otras unidades hospitalarias, y 24 fueron de la propia institución (0.4% en 11,415 procedimientos).

Solamente en 14 pacientes (20.9%) se identificó la iatrogenia durante el procedimiento quirúrgico, mientras que en 53 (79.1%) se detectó en un lapso de hasta 30 días posteriores a la cirugía inicial.

Los métodos de diagnóstico utilizados se exponen en la tabla 2.

Tabla 2.

Métodos diagnósticos

Métodos diagnósticos  Procedimientos diagnósticos 
Colangiografía percutánea  32  45.7 
Colangiografía retrógrada endoscópica  16  22.8 
Resonancia magnética hepatobiliar  8.5 
Colangiografía dinámica con HIDA (99 Tc)  2.9 
Diagnóstico transoperatorio  14  20 
Total  70  99.9 

Fuente: elaboración propia.

El tipo de lesión (mediante la clasificación de Bismuth) se describe en la tabla 3.

Tabla 3.

Tipos de lesión (clasificación de Bismuth)

Tipo de lesión  Pacientes  Bismuth 
10.4   
II  17  25.3   
III  33  49.2   
IV  10.4   
4.5   
Total  67  99.8   

Fuente: elaboración propia.

El tipo de cirugía realizada se describe en la tabla 4, en donde cabe señalar que se realizó biopsia hepática a la mayoría de los pacientes, por lo cual en el total no se incluye dicho procedimiento como uno separado, sino como el mismo en cada paciente.

Tabla 4.

Tipos de cirugía realizados

Operación realizada  Número 
Biopsia hepáticaa  66  98.5 
Intrahepático-yeyunoanastomosis alta (Y de Roux)  29  41.4 
Hepático-yeyunoanastomosis baja (Y de Roux)  26  37.1 
Conversión de anastomosis baja a alta (Y de Roux, reop. por estenosis)  4.3 
Anastomosis término-terminal  5.7 
Procedimiento de Longmire  1.4 
Portoenterostomía (Y de Roux)  8.6 
Exploración y biopsia  1.4 
Total  70  99.9 

Fuente: elaboración propia.

a

Se realizó biopsia hepática a la mayoría de los pacientes, por lo cual en el total no se incluye dicho procedimiento como uno separado.

Las complicaciones presentes en los pacientes se presentan en la tabla 5.

Tabla 5.

Complicaciones

Complicaciones  Pacientes 
Infección de herida  2.9 
Colangitis  4.3 
Absceso subfrénico  2.9 
Eventración  2.9 
Rotura de sonda T  1.4 
Fístula biliar  1.4 
Neumonía  2.9 
Total  13  18.7 

Fuente: elaboración propia.

Dentro de las comorbilidades en nuestra muestra se encontraron las reflejadas en la tabla 6.

Tabla 6.

Comorbilidades

Comorbilidades  Pacientes 
Obesidad  19 
Diabetes mellitus tipo 2 
hipertensión arterial sistémica 
Cirrosis biliar secundariaa 
Cirrosis hepático-alcohólicaa 
Colangitis esclerosante secundariaa 
Hepatitis Ca 
Eventración 
Colestasis  16 
Neumonía nosocomial 

Fuente: elaboración propia.

a

En las 4 patologías se encontraron pacientes que fallecieron por complicaciones de las mismas.

El seguimiento a largo plazo arrojó los siguientes resultados:

  • I.

    Ocho con mortalidad no relacionada con el procedimiento quirúrgico (11.9%)

  • II.

    Dos con colangitis posterior al tercer año de la cirugía (3%)

  • III.

    Cincuenta y tres vivos sin complicaciones (79.1%)

En cuanto a la mortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico, los resultados fueron de un paciente (1.4%) por cada una de las siguientes patologías (5.2% total):

  • a)

    Insuficiencia hepática por cirrosis biliar secundaria (2 meses de postoperatorio)

  • b)

    Sepsis, encefalopatía (14 días de postoperatorio)

  • c)

    Sepsis, coagulopatía (9 días de postoperatorio)

  • d)

    Insuficiencia hepática, hipertensión portal (hepatitis C, 13 meses de postoperatorio)

A más de un año de seguimiento a partir del procedimiento inicial, 60 pacientes (89.5%) resultaron con éxito, mientras que 3 (4.5%) presentaron estenosis, requiriendo una segunda intervención sin presentar estenosis tras más de un año de la última intervención. Estos 63 en total, representan el 94% con resultados satisfactorios a más de un año del último procedimiento quirúrgico y definitivo.

El seguimiento fue realizado mediante revisión clínica, estudios de laboratorio y gabinete tomando en cuenta los siguientes parámetros a estudiar:

  • Clínico: ictericia, fiebre, prurito, acolia, hepatomegalia, hipertensión portal

  • Laboratorio: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas, panel viral de hepatitis, biopsia hepática

  • Gabinete: IDA-DISIDA, 99 Tc, resonancia magnética colangiohepatopancreática, colangiografía a través de catéter percutáneo transhepático y de sonda en T (figs. 3-6)

    Figura 3.

    Resonancia magnética colangiohepatopancreática.

    Fuente: elaboración propia.

    (0,06MB).
    Figura 4.

    Hepático-yeyunoanastomosis.

    Fuente: elaboración propia.

    (0,14MB).
    Figura 5.

    Colangiografía a través de catéter percutáneo transhepático.

    Fuente: elaboración propia.

    (0,09MB).
    Figura 6.

    Colangiografía a través de sonda en T.

    Fuente: elaboración propia.

    (0,06MB).

Conclusión

Tanto en la literatura como en nuestra serie los niveles más frecuentes de lesión son el tipo 3 de Bismuth/III de Stewart y Way16.

Una de las razones de éxito en la cirugía de reparación y/o reconstrucción de la vía biliar es la integridad vascular. Sin esta, los muñones anastomóticos, así como el resto de la vía, sufre isquemia y es causa de un fracaso inminente, así como de complicaciones en el postoperatorio inmediato, con la imperativa necesidad de un tiempo quirúrgico ulterior.

Otro punto a considerar es la variabilidad anatómica de la región, presente hasta en un 15-20% de los casos, no solo en su irrigación, sino también en la estructura a nivel de la confluencia de los conductos hepáticos, así como también en la de aquel hepático derecho, motivos de lesión a estos niveles, llegando a poner en riesgo hasta tiempo quirúrgicos subsecuentes como en casos de reconstrucción de la vía biliar22–24.

La muestra representada fue similar a la de Chow et al.49, quienes presentan a 69 pacientes en 15 años, con la mayor incidencia de lesiones de tipo Bismuth 1 y 3 (continuando con el tipo 2), y un manejo mediante hepático-yeyunoanastomosis, seguida de coledocoyeyunostomía y hasta lobectomía hepática derecha.

Muchos autores coinciden en la experiencia en este tipo de cirugía hepatobiliar46,50 y refieren buenos resultados en aquellos pacientes referidos a unidades de tercer nivel30. El momento de de referencia debe hacerse previa colocación de drenajes sin ligar conductos biliares22, lo cual dificultaría la manipulación de los muñones de los mismos.

Compartimos un manejo similar al de Jabłońska et al. y Mercado et al. con la hepático-yeyunoanastomosis con material absorbible 5-0 y la colocación de stents transanastomóticos34,39, y la exclusión de estos últimos en aquella vía biliar no mayor a 3mm37,38.

Dentro de un manejo conjunto con otros servicios, se requiere de la experiencia de aquellos como el de radiología intervencionista y endoscopia31.

Coincidimos con De Santibáñes y Fischer quienes recomiendan no esperar entre un procedimiento y otro; entre 6 a 8 semanas, el primero, y el segundo entre el primer procedimiento y aquel ulterior, respectivamente; ya que esto solo predispone a la aparición de mayor incidencia de complicaciones y estancia en la unidad de cuidados intensivos21,36,51,52.

Esto solo se corrobora con el nivel de estenosis, cada vez más alta en las reintervenciones, lo cual compromete una elevación en la morbimortalidad21,32, ya reflejado en 3 de nuestros pacientes con una anastomosis en un nivel más alto que el anterior.

Nuestro índice de complicaciones fue del 18.7% similar a la morbilidad reportada en la literatura del 20-30%, siendo la colangitis la más frecuente (4.3%) seguida de infección de la herida quirúrgica en 2 pacientes (2.9%), por debajo de lo reportado a nivel mundial (8-17.7%).

Asimismo, la mortalidad relacionada con el evento quirúrgico se presentó en un paciente (1.4%), lo que concuerda con otras series (0-2%)31,34,40,41.

El éxito final fue del 79.1% (53 pacientes) similar al de otras series (70-90%) al primer año de la intervención definitiva y del 94% (63 pacientes) en total, posterior a este período.

Complicaciones en los primeros años, como la estenosis, solo fue reportada en el 4.5% (3 pacientes), quienes a largo plazo no tuvieron el mismo desenlace34,37,38,40,43,44. La lesión de la vía biliar es, sin duda, una de las complicaciones más peligrosas, tanto para el paciente como para el cirujano. Esta requiere del manejo en conjunto con servicios con experiencia en región hepatobiliar, cuyo desenlace, si no llega a resolverse en un primer momento quirúrgico, conlleva una alta morbimortalidad, en latencia durante el procedimiento quirúrgico más frecuente hoy en día, la colecistectomía laparoscópica.

De vital importancia son la identificación anatómica segura, la paciencia y cautela quirúrgica, y el poder de decisión durante el acto quirúrgico para apoyarse, ya sea en el compañero quirúrgico, ya en estudios de gabinete transoperatorios, y/u optar por la conversión a cirugía abierta con el fin de proporcionar mayor seguridad para/con el paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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