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1919
SERIE DE CASOS
DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.006
Acceso a texto completo
Disponible online el 19 de Julio de 2015
Divertículos de intestino delgado en relación con el sangrado de tubo digestivo. Informe de casos y revisión de la literatura
Small bowel diverticula associated with digestive tract bleeding. A report on cases and a review of the literature
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José Manuel Correa Rovelo
Autor para correspondencia
jcorrea@medicasur.org.mx

Autor para correspondencia: Hospital Médica Sur, Puente de Piedra No. 150. Col. Toriello Guerra, México D. F., C. P. 14050, Torre 2, consultorio.
, Amado de Jesus Athie Athie, Luis Pablo Alessio Robles Landa, Lucero Georgina Reyes Espejel, Jacobo Martinez Zarate, José Mancera Andrade
Departamento de Cirugía General, Hospital Médica Sur, México, D. F., México
Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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Resumen

El divertículo duodenal fue descrito por Chomel en 1710. En 1951 Patterson y Bromberg describieron el primer caso de hemorragia de tubo digestivo alto por divertículo duodenal. La incidencia es variable dependiendo de la edad del paciente y del método diagnóstico. Los estudios radiográficos de tubo digestivo diagnostican enfermedad diverticular del duodeno del 1 al 5%, y en series de autopsia la incidencia es del 15 al 20%. La hemorragia yeyunal o ileal supone entre el 5 y el 30% de las hemorragias digestivas recurrentes. Nuestro objetivo es presentar 2 casos de hemorragia digestiva recurrente en el que se utilizaron diversas herramientas para el diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave:
Sangrado de tubo digestivo
Divertículos duodenales
Divertículos yeyunales
Abstract

Duodenal diverticulum was described by Chomel in 1710, and in 1951 Patterson and Bromberg described the first case of upper gastrointestinal bleeding from duodenal diverticulum. The incidence is variable depending on the age of the patient and the diagnostic method. Radiography studies of the digestive tract diagnoses from 1 to 5% diverticular disease of the duodenum, and in autopsy series the incidence is 15 to 20%. Jejunal or ileal haemorrhage accounts for between 5 and 30% of recurrent gastrointestinal bleeding. In this study, 2 cases are presented of recurrent gastrointestinal bleeding in which different tools were used for diagnosis and treatment.

Keywords:
Gastrointestinal bleeding
Duodenal diverticulum
Jejunal diverticulum
Texto completo
Introducción

El divertículo duodenal fue descrito por Chomel en 17101. En 1951 Patterson y Bromberg describieron el primer caso de hemorragia de tubo digestivo alto por divertículo duodenal. La incidencia es variable dependiendo de la edad del paciente y del método diagnóstico. Los estudios radiográficos de tubo digestivo diagnostican enfermedad diverticular del duodeno en un 1 al 5%, y en series de autopsia la incidencia es del 15 al 20%2. Se pueden clasificar como congénitos o adquiridos, verdaderos o falsos, intraluminales o extraluminales, siendo sintomáticos el 10% de los casos; los síntomas son inespecíficos, como dolor abdominal, náuseas, vómitos, melena, hematemesis e ictericia. Como patogenia se ha postulado que son las fuerzas de pulsión las que producen herniación de la mucosa y la submucosa a través de la pared intestinal, siendo el defecto de la pared el sitio de entrada de los vasos perforantes o por la ampolla de Váter3,4.

La hemorragia digestiva de origen yeyunal o ileal, aunque infrecuente, representa del 5-30% de las hemorragias digestivas recurrentes. Esta puede acompañarse de gran morbilidad y con frecuencia su diagnóstico causal es difícil. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva con origen en yeyuno o íleon son las malformaciones arteriovenosas y los tumores de intestino delgado1,2; en cuanto a los divertículos, podemos hablar del divertículo de Meckel, que es un divertículo congénito o verdadero, cuya pared contiene todas las capas, a diferencia de los divertículos yeyunales, que son en su mayoría falsos, situados en el borde mesentérico del yeyeuno5–7; un sangrado por estos últimos es relativamente raro.

Presentamos 2 casos de hemorragia digestiva recurrente en los que se realizaron diferentes estudios para su tratamiento y diagnóstico.

Caso clínico 1: divertículo duodenal

Varón de 61 años de edad, sedentario, con DM tipo 2 diagnosticada en 2006, controlada con hipoglucemiantes orales, e hipertrigliceridemia tratada con fibratos; tabaquismo y alcoholismo positivo (de una a 5 copas de whisky al día). Antecedentes quirúrgicos de apendicectomía abierta en 1981, drenaje de hematoma de pared abdominal por trauma contuso de abdomen cerrado en 1983, colecistectomía abierta en 1987, artroplastia de codo derecho en 1985, plastia inguinal bilateral en 2001, transfusionales en 2 ocasiones. Antecedente de gastroenteritis infecciosa de 4 días, previa a su ingreso, tratada con ciprofloxacino. El paciente ingresó en el Servicio de Urgencias por referir evacuaciones hematoquezicas, negando otra sintomatología. Datos relevantes de la exploración física: tendencia a la hipotensión arterial, peristalsis incrementada de predominio en hemiabdomen izquierdo, tacto rectal con huellas de restos hemáticos de caracteristicas hematoquezicas. Las pruebas de laboratorio al ingreso reportaron una hemoglobina de 10.4g/dL. Se realiza reposición de volumen y colocación de sonda nasogástrica con aspirado positivo para sangrado. Una vez estabilizado el paciente se realizan estudios endoscópicos: en la colonoscopia se evidencian múltiples divertículos en región rectosigmoidea sin huellas de sangrado reciente, logrando acceso hasta el ángulo hepático; la panendoscopia (figs. 1 y 2) evidenció erosión de la mucosa a nivel de la unión esofagogástrica, gastritis leve, y hemobilia a nivel de la segunda porción del duodeno con imagen de divertículo con huellas de sangrado reciente (figs. 1 y 2). Durante el procedimiento el paciente desatura hasta el 34%, y ante el riesgo de resangrado y perforación se decide el egreso a UTI para vigilancia estrecha (fig. 3), permaneciendo en dicha unidad durante 48 horas con adecuada evolución. Se realizan nuevamente estudios de laboratorio, con descenso de hemoglobina a 7.4g/dL, requiriendo la transfusión de 2 concentrados eritrocitarios. Es egresado a piso, donde se inicia tolerancia a la vía oral y se realiza una serie esofagogastroduodenal, en la cual se evidencia divertículo duodenal en la segunda porción del duodeno cara medial (fig. 4). Se mantiene en vigilancia, con evolución clínica favorable, decidiéndose su egreso al cuarto día de estancia hospitalaria por mejoría significativa del cuadro de ingreso, sin datos de sangrado o perforación.

Figura 1.

Colon transverso con datos compatibles de sangrado de tubo digestivo.

(0,1MB).
Figura 2.

Segunda porción del duodeno, cara medial. Imagen con sangrado de divertículo duodenal.

(0,08MB).
Figura 3.

Endoscopio dentro del divertículo duodenal con desfacelamiento de la mucosa diverticular.

(0,06MB).
Figura 4.

Serie esófago gastroduodenal. Divertículo cara medial segunda porción duodenal.

(0,06MB).
Caso clínico 2: divertículos en yeyuno

Varón de 41 años, con cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor abdomoinal difuso tipo cólico, EVA 5/10, no irradiado, que mejoró con el reposo, acompañado de evacuaciones melénicas en número de 4 al día. Al segundo día se agregó malestar generalizado con astenia, hiporexia, palidez generalizada de tegumentos y pérdida del estado de alerta, motivo por el cual acudió a un hospital no gubernamental en su lugar de origen, donde se le realizó una panendoscopia, la cual fue reportada como normal (fig. 5), pero durante su hospitalización persistió con las evacuaciones melénicas y disminución de la hemoglobina hasta 6.1g/dL, por lo cual se realizó hemotransfusión de 3 paquetes globulares y colonoscopia con reporte de restos hemáticos, sin encontrar el sitio de sangrado (fig. 6). Se solicitó alta y referencia a nuestro hospital para continuar con el abordaje diagnóstico. Al ingreso en Urgencias el paciente estaba alerta con palidez generalizada de tegumentos y hemodinámicamente estable; se decidió su hospitalización y la realización de tránsito intestinal con control tomográfico (fig. 7). Persistió con evacuaciones de aproximadamente 2,500ml, con repercusión hemodinámica, requiriendo hemotransfusión y manejo integral del estado de choque. Fue valorado por el Servicio de Cirugía y se decidió realizar laparotomía exploradora por sangrado de tubo digestivo de etiología a determinar. En la intervención se identificaron múltiples divertículos en el borde mesentérico del yeyuno proximal, a 40 cm del ángulo de Treitz (fig. 8), en un segmento de 20 cm, por lo cual se realizó resección intestinal con anastomosis mecánica, sin otros incidentes o hallazgos transoperatorios. Se envía la pieza a Anatomía Patológica, que reporta divertículos con notable adelgazamiento de la capa muscular de yeyuno y hemorragia reciente (fig. 9).

Figura 5.

Endoscopia alta normal.

(0,08MB).
Figura 6.

Colonoscopia con huellas de sangrado sin un sitio identificable.

(0,13MB).
Figura 7.

Tránsito intestinal con control tomográfico.

(0,11MB).
Figura 8.

Laparotomía exploradora con resección de yeyuno. Se realizó una enterotomía y se introdujo una cánula de Yankauer en uno de los divertículos. Véase la delgadez de la pared del mismo.

(0,28MB).
Figura 9.

Pieza y corte histopatológico. Nótense los divertículos en la porción mesentérica del yeyuno.

(0,2MB).
Discusión

La hemorragia de tubo digestivo es un motivo importante de consulta en Urgencias. La mayoría requieren un manejo inmediato ante la posible inestabilidad hemodinámica e incremento de la morbimortalidad. El diagnóstico de los divertículos de duodeno y yeyuno presenta dificultad debido a que no existe una presentación característica, siendo los síntomas vagos e inespecíficos. Los divertículos duodenales son raros y menos del 5% requieren manejo quirúrgico2,8,9. Su incidencia es incierta y varía del 0.16 al 5.76% en los hallazgos radiológicos, y llega hasta el 20% en los pacientes sometidos a autopsia. Generalmente se localizan a 2cm de la ampolla de Váter, en la segunda porción del duodeno. El estudio de mayor sensibilidad para la detección de divertículos duodenales es la endoscopia de tubo digestivo alto, con una capacidad de detección de hasta un 20%. La serie de esófago gastroduodenal resulta útil pese a la baja sensibilidad diagnóstica (de 1 a 5%). En este caso, el estudio endoscópico fue el que permitió realizar el diagnóstico; sin embargo, la serie esofagogastroduodenal con bario fue el estudio radiológico que aportó la información más importante para el diagnóstico definitivo. Si bien la sensibilidad es baja, consideramos que es el estudio que nos permite una mejor dimensión del problema. El tratamiento quirúrgico en divertículos asintomáticos en adultos no está justificado; a diferencia del paciente pediátrico donde el tratamiento de elección es quirúrgico. En el caso de los divertículos duodenales, el tratamiento de elección es la diverticulectomía simple de forma abierta10,11; otras opciones son por vía endoscópica con pinzamiento o inyección de epinefrina. Actualmente la embolización arterial selectiva está considerada como una opción más. En cuanto a los divertículos de yeyuno, producen sintomatología clínica en un 10-40% de los casos6,12–14, siendo, en su mayoría, inespecífica. En la literatura se han descrito pacientes con esta afección etiquetados como síndrome de malabsorción, y cuyas manifestaciones clínicas son cuadros diarreicos frecuentes, de difícil control u origen, y cuya explicación no es más que la colonización de los divertículos. La diverticulitis yeyunal hemorrágica es una complicación grave, y mortal en ocasiones, con una frecuencia entre el 2,3 y el 7% de los casos7,12,15. Otras complicaciones, además de la que presentó nuestro paciente, pueden ser obstrucción y perforación. La localización más habitual de los divertículos de intestino delgado es la duodenal (45%), seguida de la ileal, donde se localiza el divertículo de Meckel (23%). Por estudios radiológicos baritados, se estima una prevalencia para los divertículos duodenales del 6%, con una incidencia que aumenta con la edad; mientras la prevalencia de los divertículos yeyunales ronda el 0,26%. Generalmente asintomáticos, su presentación clínica más habitual es en forma de dolor abdominal (49%) y/o hemorragia digestiva (29%)8, esta última, presente en nuestro paciente.

El diagnóstico preoperatorio de diverticulitis yeyunal es muy poco frecuente y la mayoría de las veces se engloba en un cuadro de abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo con etiología a determinar. La TAC puede ser útil en caso de perforación o absceso6,7,12. El estudio diagnóstico de una hemorragia digestiva recurrente debe incluir una gastroscopia y, si esta es normal, una colonoscopia. Clásicamente, cuando la gastroscopia y la colonoscopia son normales, el siguiente paso diagnóstico ha sido la realización de un estudio radiológico baritado de intestino delgado con control tomográfico. Algunos autores propugnan pasar directamente a realizar una enteroscopia alta y una ileoscopia profunda con el enteroscopio1, cuyo rendimiento diagnóstico en el estudio de lesiones de intestino delgado oscila entre el 26-75%.

El enteroscopio puede ser introducido en el intestino delgado entre 40-150cm más allá del ligamento de Treitz; también es posible realizar esta prueba con apoyo radiológico para medir más correctamente la profundidad alcanzada y la localización de las lesiones. Recientemente se ha desarrollado una nueva técnica endoscópica que permite la visualización no invasiva de la totalidad del intestino delgado. Consiste en la ingesta de una cápsula de 30×11mm (Given Imaging, Ltd., Yokneam, Israel) que contiene una cámara y que transmite imágenes obtenidas a su paso por el intestino durante un periodo de aproximadamente 7h, y a una frecuencia variable16. El tratamiento clásico de la diverticulitis yeyunal complicada ha sido la laparotomía con resección quirúrgica del segmento afecto y una anastomosis primaria5,6,7,12, mientras que otras alternativas como la escisión local no son recomendables debido a que aumentan de manera considerable las complicaciones6,17,18. Algunos autores, como Novak et al.19, defienden el manejo conservador de la diverticulitis yeyunal con antibióticos y drenaje percutáneo con control radiológico por TAC, aunque en un estado de gravedad como en este paciente no es considerable.

Conclusión

En resumen, en nuestros pacientes los estudios de imagen ayudaron a localizar e identificar la magnitud del problema y a dar un adecuado tratamiento en cada uno de ellos. En el segundo paciente la laparotomía de urgencia durante un sangrado activo permitió llegar al diagnóstico de certeza de hemorragia proveniente de divertículo yeyunal y realizar el tratamiento definitivo. Así mismo es importante tomar en cuenta esta entidad en el diagnóstico diferencial del sangrado del tubo digestivo y cuyo origen es desconocido. Idealmente el paciente deberá estar en las condiciones más optimas posible, y previamente ser recuperado del estado de choque, teniendo todos los elementos de apoyo disponibles, como sangre y sus derivados, soporte ventilatorio, profilaxis antibiótica, medidas antiembólicas, etc.

Afortunadamente al realizar la laparotomía exploradora se identificó la causa de la hemorragia; sin embargo, a pesar de la misma, en ocasiones es menester realizar enterotomías e introducir de manera segmentaria un endoscopio que permita encontrarla.

Presentamos estos casos por tratarse de entidades que deben ser tomadas en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de la hemorragia digestiva de origen oscuro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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