Editorial
Tratamiento actual del divertículo de Zenker
Modern treatment of cricopharyngeal (Zenker's) diverticula
Giovanni Zaninotto
Autor para correspondencia
Departmento de Cirugía, Oncología y Gastroenterología, Universidad de Padova, Facultad de Medicina, Italia
Departamento de Cirugía General, Sts Giovanni e Paolo Hospital, ULSS 12 Venezia, Italia
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Una mayor presión hipofaríngea durante la deglución, junto con una resistencia inferior en la pared posterior de la hipoafaringe, son factores fundamentales en la patogénesis de los DZ. La anomalía cricofaríngea y la presencia del divertículo podrían contribuir a los síntomas: la falta de elasticidad del músculo cricofaríngeo puede provocar sensación de disfagia (disfagia intrínseca). Esta también puede aparecer por el aumento progresivo del volumen del divertículo (conforme se llena de residuos alimentarios), debido a la compresión directa sobre el esófago (disfagia extrínseca). La regurgitación de alimentos, la halitosis, los ruidos al tragar y la presencia de una tumoración en el cuello son todos signos relacionados con la presencia del divertículo, y su intensidad depende del tamaño del mismo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de su tamaño, el tratamiento está indicado en los DZ para aliviar los síntomas discapacitantes de disfagia y de regurgitación orofaríngea, y para evitar complicaciones con riesgo potencial para la vida como la neumonía por aspiración y los abscesos pulmonares que pueden ocurrir en los ancianos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia para el tratamiento de los divertículos faríngeos ha evolucionado a lo largo del siglo pasado, de forma paralela a los cambios acaecidos en nuestra comprensión de la fisiopatología subyacente y a los avances tecnológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Se han propuesto 2 vías de acceso diferentes: la cirugía abierta (miotomía del esfínter esofágico superior [EES] y diverticulectomía o diverticulopexia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o la cirugía endoscópica transoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su artículo publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Cirugía Española</span>, Cañete-Gómez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> presentan su experiencia a lo largo de 12 años con el tratamiento quirúrgico por vía abierta para el DZ (miotomía cricofaríngea y resección del divertículo). Los resultados clínicos a largo plazo son excelentes en todos los pacientes tratados, pero existe un 27% de morbilidad debida a fugas en la línea de sutura de la diverticulectomía. A pesar de que en todos los pacientes el tratamiento fue conservador y no hubo secuelas funcionales, los autores sugieren que, después de revisar la literatura, la diverticulostomía transoral mediante la técnica de Collard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se está convirtiendo en el tratamiento de elección. Dada la escasa incidencia de DZ, no existen estudios aleatorizados que comparen el procedimiento por vía abierta con la técnica endoscópica con utilización de un dispositivo de sutura mecánica, y existen pocas evidencias sólidas para la mayoría de los procedimientos utilizados en el tratamiento de esta condición.Parece que la preferencia por la vía de acceso endóscopico o abierto varía de una región a otra y de la especialización del cirujano: la sección y grapado por vía endoscópica es el procedimiento de elección en Europa, pero se utiliza con menos frecuencia en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; los cirujanos especializados en otorrinolaringología son más proclives a utilizar los tratamientos endoscópicos, mientras que los cirujanos generales y torácicos prefieren la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Como señalan Cañete-Gómez et al., las fugas en la línea de sutura son el principal inconveniente de la cirugía abierta, y aunque los dispositivos modernos de grapado (con 3 líneas de sutura) han reducido el riesgo de forma significativa, en los divertículos de tamaño medio a moderado por los menos, las fugas anatómicas suponen un riesgo sustancial, especialmente en pacientes ancianos y débiles (lo que supone muchos de los pacientes que padecen esta enfermedad).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia transoral trata el trastorno mediante la división del tabique (y el músculo cricofaríngeo) entre el divertículo y la luz esofágica para facilitar el paso del bolo.Las técnicas endoscópicas presentan ventajas indudables sobre la cirugía abierta en cuanto a tiempos de intervención más cortos, un retorno más rápido a la ingesta oral de alimentos, estancias hospitalarias más reducidas y una recuperación más rápida. Las razones más habituales para pasar de la endoscopia a la cirugía abierta son las dificultades para extender el cuello o abrir la boca lo suficiente como para acomodar el diverticuloscopio, o cuando se produce un desgarro de la mucosa.Después de la diverticulostomía endoscópica, el estudio con bario muestra que la bolsa posterior residual se vacía con rapidez en el esófago sin que persista depósito alguno del contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se ha descrito una remisión total o parcial de los síntomas muy precozmente después de la operación en el 78–96% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>, si bien en un 10-20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a> se producen recidivas tardías. La razón de este elevado riesgo de recidivas tras una diverticulostomía se debe al papel crucial que desempeña la disfunción del EES en la patogénesis del DZ. De hecho, la mayoría de los fracasos se deben a que la falta de distensibilidad de las fibras del EES continúa interfiriendo la salida del bolo, tal y como se identifica de forma indirecta en la manometría por ausencia de cambios en la presión intrabolo faríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esto se debe a la dificultades para acomodar las ramas de la endograpadora dentro de un divertículo pequeño y, por tanto, la incompleta resección de las fibras del esfínter.La indicación más clara de diverticulostomía endoscópica es, por lo tanto, un divertículo de tamaño medio en el que se pueden acomodar las ramas de la endograpadora sin dificultad y lograr una miotomía adecuada del músculo cricofaríngeo, mientras que los divertículos menores de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm deben ser considerados como una contraindicación formal para la vía de acceso transoral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miotomía abierta por sí sola es probablemente el procedimiento más efectivo y seguro para los divertículos muy pequeños (sobre todo los menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño); en lugar de ser resecado, el pequeño divertículo puede ser invaginado de forma segura por debajo del músculo constrictor inferior de la faringe. Por otro lado, como Cañete-Gómez et al. señalan acertadamente, la escisión y la miotomía están indicados para los divertículos grandes, especialmente en pacientes jóvenes o cuando hay sospecha de que coexista un carcinoma en el divertículo.En conclusión, las vías de acceso abierto y endoscópico en los DZ son seguras y proporcionan, de manera similar, buenos resultados precoces en manos experimentadas. La miotomía abierta debe ser recomendada para el tratamiento de pacientes jóvenes con DZ que son aptos para la cirugía. El abordaje endoscópico puede ser preferible para pacientes de edad avanzada con divertículos de tamaño mediano (3–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), ya que las complicaciones relacionadas con la técnica son mínimas y el porcentaje de alivio de los síntomas es elevado. Sin embargo, en pacientes con divertículos pequeños (menos de 2,5–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), la técnica endoscópica se asocia a un mayor riesgo de fracaso en términos de disfagia persistente grave, probablemente debido a la sección incompleta de la UES. Dada la rareza de la enfermedad, su tratamiento (como la mayoría de las enfermedades del esófago poco frecuentes que requieren cirugía) debería concentrarse en unos pocos centros con alto volumen de pacientes en los que las diferentes técnicas puedan llegar a ser completamente dominadas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The mouth of the esophagus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 1154 | 27 | 1181 |
| 2024 Septiembre | 3010 | 63 | 3073 |
| 2024 Agosto | 2442 | 44 | 2486 |
| 2024 Julio | 1777 | 43 | 1820 |
| 2024 Junio | 1745 | 29 | 1774 |
| 2024 Mayo | 1940 | 80 | 2020 |
| 2024 Abril | 1718 | 81 | 1799 |
| 2024 Marzo | 1588 | 47 | 1635 |
| 2024 Febrero | 1670 | 37 | 1707 |
| 2024 Enero | 2246 | 63 | 2309 |
| 2023 Diciembre | 1314 | 59 | 1373 |
| 2023 Noviembre | 1961 | 86 | 2047 |
| 2023 Octubre | 1952 | 54 | 2006 |
| 2023 Septiembre | 1831 | 49 | 1880 |
| 2023 Agosto | 1448 | 34 | 1482 |
| 2023 Julio | 1210 | 83 | 1293 |
| 2023 Junio | 1486 | 68 | 1554 |
| 2023 Mayo | 864 | 34 | 898 |
| 2023 Abril | 849 | 72 | 921 |
| 2023 Marzo | 1224 | 130 | 1354 |
| 2023 Febrero | 818 | 50 | 868 |
| 2023 Enero | 566 | 37 | 603 |
| 2022 Diciembre | 386 | 39 | 425 |
| 2022 Noviembre | 992 | 48 | 1040 |
| 2022 Octubre | 880 | 80 | 960 |
| 2022 Septiembre | 1183 | 88 | 1271 |
| 2022 Agosto | 1003 | 88 | 1091 |
| 2022 Julio | 627 | 46 | 673 |
| 2022 Junio | 545 | 48 | 593 |
| 2022 Mayo | 494 | 49 | 543 |
| 2022 Abril | 415 | 42 | 457 |
| 2022 Marzo | 565 | 59 | 624 |
| 2022 Febrero | 505 | 35 | 540 |
| 2022 Enero | 509 | 36 | 545 |
| 2021 Diciembre | 466 | 49 | 515 |
| 2021 Noviembre | 682 | 68 | 750 |
| 2021 Octubre | 821 | 62 | 883 |
| 2021 Septiembre | 1044 | 73 | 1117 |
| 2021 Agosto | 1226 | 115 | 1341 |
| 2021 Julio | 763 | 46 | 809 |
| 2021 Junio | 729 | 77 | 806 |
| 2021 Mayo | 918 | 42 | 960 |
| 2021 Abril | 2033 | 162 | 2195 |
| 2021 Marzo | 1428 | 122 | 1550 |
| 2021 Febrero | 1113 | 89 | 1202 |
| 2021 Enero | 943 | 101 | 1044 |
| 2020 Diciembre | 900 | 91 | 991 |
| 2020 Noviembre | 1213 | 199 | 1412 |
| 2020 Octubre | 869 | 69 | 938 |
| 2020 Septiembre | 1392 | 101 | 1493 |
| 2020 Agosto | 1370 | 131 | 1501 |
| 2020 Julio | 1038 | 61 | 1099 |
| 2020 Junio | 1091 | 45 | 1136 |
| 2020 Mayo | 1209 | 105 | 1314 |
| 2020 Abril | 1025 | 102 | 1127 |
| 2020 Marzo | 1132 | 65 | 1197 |
| 2020 Febrero | 1510 | 108 | 1618 |
| 2020 Enero | 1959 | 133 | 2092 |
| 2019 Diciembre | 1224 | 103 | 1327 |
| 2019 Noviembre | 1406 | 73 | 1479 |
| 2019 Octubre | 1764 | 118 | 1882 |
| 2019 Septiembre | 1811 | 108 | 1919 |
| 2019 Agosto | 1257 | 80 | 1337 |
| 2019 Julio | 1246 | 90 | 1336 |
| 2019 Junio | 1212 | 63 | 1275 |
| 2019 Mayo | 1358 | 185 | 1543 |
| 2019 Abril | 1341 | 57 | 1398 |
| 2019 Marzo | 1019 | 51 | 1070 |
| 2019 Febrero | 1007 | 55 | 1062 |
| 2019 Enero | 1013 | 32 | 1045 |
| 2018 Diciembre | 817 | 39 | 856 |
| 2018 Noviembre | 1050 | 46 | 1096 |
| 2018 Octubre | 1140 | 60 | 1200 |
| 2018 Septiembre | 1183 | 37 | 1220 |
| 2018 Agosto | 1682 | 11 | 1693 |
| 2018 Julio | 1282 | 13 | 1295 |
| 2018 Junio | 1527 | 4 | 1531 |
| 2018 Mayo | 1572 | 14 | 1586 |
| 2018 Abril | 1676 | 13 | 1689 |
| 2018 Marzo | 1213 | 9 | 1222 |
| 2018 Febrero | 677 | 7 | 684 |
| 2018 Enero | 737 | 4 | 741 |
| 2017 Diciembre | 464 | 1 | 465 |
| 2017 Noviembre | 654 | 24 | 678 |
| 2017 Octubre | 777 | 10 | 787 |
| 2017 Septiembre | 875 | 12 | 887 |
| 2017 Agosto | 776 | 12 | 788 |
| 2017 Julio | 666 | 5 | 671 |
| 2017 Junio | 679 | 12 | 691 |
| 2017 Mayo | 730 | 13 | 743 |
| 2017 Abril | 651 | 9 | 660 |
| 2017 Marzo | 711 | 33 | 744 |
| 2017 Febrero | 550 | 1 | 551 |
| 2017 Enero | 356 | 3 | 359 |
| 2016 Diciembre | 148 | 8 | 156 |
| 2016 Noviembre | 193 | 1 | 194 |
| 2016 Octubre | 122 | 11 | 133 |
| 2016 Septiembre | 145 | 7 | 152 |
| 2016 Agosto | 35 | 6 | 41 |
| 2016 Julio | 41 | 1 | 42 |
| 2016 Junio | 27 | 9 | 36 |
| 2016 Mayo | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Abril | 19 | 9 | 28 |
| 2016 Marzo | 23 | 3 | 26 |
| 2016 Febrero | 22 | 7 | 29 |
| 2016 Enero | 18 | 1 | 19 |
| 2015 Diciembre | 24 | 4 | 28 |
| 2015 Noviembre | 31 | 8 | 39 |
| 2015 Octubre | 54 | 10 | 64 |
| 2015 Septiembre | 36 | 8 | 44 |
| 2015 Agosto | 24 | 11 | 35 |
| 2015 Julio | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Junio | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Mayo | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Abril | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Marzo | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2015 Enero | 252 | 7 | 259 |
| 2014 Diciembre | 326 | 9 | 335 |
| 2014 Noviembre | 397 | 8 | 405 |
| 2014 Octubre | 404 | 10 | 414 |
| 2014 Septiembre | 352 | 4 | 356 |
| 2014 Agosto | 271 | 7 | 278 |
| 2014 Julio | 292 | 9 | 301 |
| 2014 Junio | 165 | 8 | 173 |
| 2014 Mayo | 146 | 5 | 151 |
| 2014 Abril | 92 | 5 | 97 |
| 2014 Marzo | 59 | 7 | 66 |
| 2014 Febrero | 47 | 7 | 54 |
| 2014 Enero | 41 | 8 | 49 |
| 2013 Diciembre | 29 | 8 | 37 |
| 2013 Noviembre | 23 | 3 | 26 |
| 2013 Octubre | 36 | 9 | 45 |
| 2013 Septiembre | 38 | 10 | 48 |
| 2013 Agosto | 43 | 14 | 57 |
| 2013 Julio | 11 | 3 | 14 |
| 2012 Marzo | 5802 | 0 | 5802 |
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