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Complicaciones de las resecciones hepáticas
COMPLICATIONS IN LIVER RESECTION
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A. Alonso Casadoa, C. Loinaz Segurolaa, E. Moreno Gonzáleza, B. Pérez Saboridoa, P. Rico Selasa, I. González Pintoa, C. Jiménez Romeroa, G. Paseiro Crespoa
a Servicio de Cirug??a General, Aparato Digestivo y Trasplante de ??rganos Abdominales (Prof. E. Moreno Gonz??lez).
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Resumen Aunque la morbimortalidad de las resecciones hepáticas ha disminuido, sigue siendo considerable. El porcentaje de complicaciones es del 15-50% y la mortalidad del 0-5%. Los principales factores relacionados con mayor morbimortalidad son la transfusión, el tamaño de la resección, la ictericia previa, la cirrosis, la esteatosis y ASA mayor de uno. La edad por sí sola no se debe considerar factor de riesgo. Entre las complicaciones derivadas de la propia cirugía las más importantes son el absceso intraabdominal (3-15%), la fístula biliar (3-7%), la hemorragia postoperatoria (0-4%) y la insuficiencia hepática (1-7%). Las dos primeras raramente condicionan la reintervención o muerte del enfermo. Los abscesos se tratan por punción percutánea guiada con ecografía o tomografía computarizada. La fístula biliar generalmente se resuelve con tratamiento conservador. En fístulas persistentes de alto débito la colocación de un catéter transparietohepático o la esfinterotomía endoscópica facilitan su resolución al disminuir la presión en la vía biliar. La transfusión de sangre, además de coagulopatía, hipotermia, distrés respiratorio, etc., causa inmunosupresión e incluso se ha asociado a recidivas más precoces del tumor resecado. La mayoría de resecciones hepáticas se pueden realizar con un control vascular selectivo mediante ligadura de la tríada portal correspondiente o la maniobra de Pringle, y ligadura de la vena suprahepática correspondiente, con volúmenes de transfusión bajos. Sin embargo, algunos equipos abogan por el empleo de la técnica de exclusión vascular total en tumores grandes o próximos al hilio, vena cava o suprahepáticas. En nuestra experiencia, se puede realizar con seguridad cualquier tipo de resección hepática sin necesidad de una exclusión vascular total. La autotransfusión o la hemodilución normovolémica pueden reducir el volumen de transfusión de sangre homóloga en un 60%. La insuficiencia hepática origina una mortalidad del 0,7-2,5%. En hígados sanos se pueden hacer con seguridad resecciones del 75% del volumen hepático. La esteatosis, la quimioterapia o embolización previa y, sobre todo, la cirrosis, comportan un mayor riesgo de insuficiencia hepática. La selección de candidatos a resección en estos grupos es fundamental, y se debe hacer basándose en tests de reserva funcional hepática (el test de retención de verde de indocianina ha demostrado buenos resultados) y volumentría con tomografía computarizada. La embolización portal para hipertrofiar el lóbulo contralateral puede permitir la resección de algunos casos de otro modo irresecables. Entre las complicaciones generales las más frecuentes son: derrame pleural (5-25%), neumonía (0,5-5%), infarto (0,5-1,5%) y sepsis (1-6%). Las principales causas de mortalidad son: fallo hepático (40-60%), hemorragia (10-20%), sepsis (20-45%), infarto (20%) y neumonía (20%).
Palabras clave:
Resecciones hepáticas
Morbilidad
Fístula biliar
Insuficiencia hepática
Verde de indocianina
Although morbimortality associated with liver resection has decreased, it continues to be considerable. The percentage of complications is between 15-50% and mortality is between 0-5%. The principle factors associated with a higher morbimortality are transfusion, the size of resection, previous jaundice, cirrhosis, steatosis and an ASA above one. Age alone may be considered a risk factor. Among surgical complications, the most serious are: intraabdonminal abcess (3-15%), biliary fistula (3-7%), post operative hemorrhage (0-4%) and liver failure (1-7%). The first two of these rarely entail re-intervention or the death of the patient. Abscesses are treated by ultrasound guided percutaneous drainage or computerized tomography. Biliary fistula is generally resolved with conservative treatment. In persistent fistulas, a transparietal hepatic catheter is inserted or endoscopic sphinterotomy is carried out to reduce pressure in bile ducts. Blood transfusion as well as coagulopathy, hypothermia, respiratory distress, etc. cause immunosuppression and have been associated with earlier recurrence of the resected tumor. The majority of liver resections may be performed with selective vascular ligation of the corresponding portal triad, or the Pringle's maneuver, and ligation of the suprahepatic vein, with low transfusion volume. Some teams prefer the technique of total vascular exclusion in large tumors or those close to the hilum, vena cava or suprahepatic vein. Our experience has shown that all types of liver resection may be performed safely without total vascular exclusion. Autotransfusion or normovolemic hemodilution can reduce the volume of homologous blood transfusion by 60%. Liver failure has a mortality rate of 0.7-2.5%. In healthy livers, resections of 75% of hepatic volume may be performed safely. Steatosis, chemotherapy or previous embolization and particularly cirrhosis are associated with greater risk of liver failure. Careful candidate selection in these groups is fundamental and must be based on tests for liver function reserve. In this regard the indocianine green retention test has shown good results. Computerized tomographic volume measure should also be carried out. Portal vein embolization to hypertrophy the contralateral lob may allow resection in some otherwise nonresectable cases. Some of the most frequent complications here are: pleural hemorrhage (5-25%), pneumonia (0.5-5%), heart attack (0.5-1.5%) and sepsis (1-6%). The principle causes of mortality are: liver failure (40-60%, hemorrhage (10-20%), sepsis (20-45%), heart attack (20%) and pneumonia (20%).
Keywords:
Liver resection
Morbidity
Biliary fistula
Liver failure
Indocianine green

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