Objetivo. Averiguar si el tratamiento fibrinolítico preoperatorio es efectivo en el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas agudas por aneurisma poplíteo.
Pacientes y métodos. Entre 1991 y 1999 se analizaron retrospectivamente 31 casos de complicaciones tromboembólicas agudas de aneurisma poplíteo. Se crearon dos grupos: uno tratado con fibrinólisis preoperatoria (grupo I, n = 16), y otro tratado con cirugía primaria (grupo II, n = 15). Los criterios de tratamiento fibrinolítico preoperatorio incluyeron la posibilidad técnica de fibrinólisis intratrombo y la ausencia de contraindicaciones generales. El análisis estadístico realizado fue la prueba de la t de Student y el análisis de variancia.
Resultados. Ambos grupos eran comparables entre sí. La mortalidad fue de 2 casos en el grupo I. No hubo ningún caso en el grupo II. Las complicaciones mayores incluyeron una trombosis de bypass en el grupo I, y dos en el grupo II, que requirieron reintervenciones. Tras 22,5 h de tratamiento medio con urocinasa se consiguió la repermeabilización de al menos un tronco distal en 13 casos del grupo I (81,2%). La permeabilidad primaria de los procedimientos fue del 92,8% (13/14) en el grupo I, y del 81,8% (9/11) en el grupo II, sin diferencias significativas. La tasa de salvamento de extremidad fue del 85,7% (14/16) en el grupo I y del 80% (12/15) en el grupo II, sin diferencias significativas.
Conclusiones. La fibrinólisis preoperatoria repermeabiliza al menos un tronco distal en la mayoría de los casos. Sin embargo, los resultados en cuanto a permeabilidad primaria y tasa de salvamento de la extremidad no son significativamente mejores con respecto a la trombectomía quirúrgica. La fibrinólisis preoperatoria nos permite resolver el síndrome isquémico agudo y planificar la cirugía de forma programada.
Introduction. The objective of this article was to assess the effectiveness of preoperative thrombolytic treatment in the management of acute thromboembolic complications of popliteal artery aneurysms.
Patients and methods. A series of 31 cases of acute thromboembolic complications of popliteal aneurysm were assess from January 1991 to June 1999 in a retrospective analysis of medical records. The patients were divided into two groups: those receiving preoperative intra-arterial urokinase (group I, n = 16) and those undergoing primary surgery (group II, n = 15). The criteria for thrombolytic therapy included successful intrathrombic catheter placement and absence of contraindications for thrombolytic treatment. The statistical analysis involved Student's t test and ANOVA.
Results. The two groups were comparable in terms of age, gender and clinical onset. There were two deaths in group I and none in group II. Complications included one case of graft thrombosis in group I and two in group II; all of them required reintervention. After thrombolytic treatment (mean duration: 22.5 hours), patency was restored in at least one distal vessel in 13 cases in group I (81.2%). The primary patency rates were 92.8% (13 of 14) in group I and 81.8% (9 of 11) in group II, and the limb salvage rates were 85.7% (14 of 16) and 80% (12 of 15), respectively; in neither case were the differences statistically significant.
Conclusions. Preoperative thrombolytic treatment restores the patency of at least one distal vessel in the majority of cases. However, the primary patency and limb salvage rates are not significantly greater than those achieved with surgical thrombectomy. The preoperative use of urokinase is effective in the treatment of acute ischemic syndrome, allowing time to plan the performance of elective surgery.
Introducción
Los aneurismas de la arteria poplítea son los aneurismas periféricos más frecuentes, llegando a constituir más del 50% de ellos en algunas series1-3. Se considera que la arteria poplítea es aneurismática si su diámetro externo supera los 2 cm o mide 1,5 veces el diámetro de la arteria proximal normal3-5. Hasta en un 50% de los casos son bilaterales, y hasta en un 25% de los casos se asocian con la presencia de un aneurisma de la aorta abdominal2. La incidencia es mucho mayor en el sexo masculino, con una relación 10/1 frente al sexo femenino1-6.
Las complicaciones tromboembólicas agudas de estos aneurismas son muy frecuentes, pudiendo presentarse hasta en el 77% de los casos según algunas series7. Además, estas complicaciones conllevan una alta tasa de amputación de la extremidad8.
La permeabilidad a medio y largo plazo de la cirugía revascularizadora depende fundamentalmente del estado del lecho arterial distal del aneurisma9,10. Para mejorar dicho estado se puede actuar con un tratamiento fibrinolítico preoperatorio o mediante trombectomía quirúrgica. En el presente trabajo se intenta discernir cuál de estos tratamientos es más útil para conseguir los mejores resultados.
Pacientes y métodos
Estudio retrospectivo en el que se analizan 31 casos de complicaciones tromboembólicas por aneurisma poplíteo en 30 pacientes tratados desde enero de 1991 hasta junio de 1999. Estas complicaciones incluyen casos de isquemia aguda por trombosis del aneurisma poplíteo y casos de ateroembolismo distal procedentes del aneurisma poplíteo.
Los 31 casos fueron divididos en dos grupos: el grupo I, que incluía a aquellos casos tratados con fibrinólisis preoperatoria con urocinasa (n = 16), y el grupo II, que incluía aquellos casos tratados con cirugía primaria (n = 15).
En los casos en los que existió la sospecha clínica de la existencia de una complicación tromboembólica de un aneurisma poplíteo y la isquemia no se acompañaba de afectación neurológica ni de lesión trófica, se realizó una arteriografía diagnóstica urgente. Si se objetivaba una trombosis del aneurisma sin repermeabilización distal o un aneurisma poplíteo permeable con oclusión de los troncos distales, se planteaba la posibilidad de tratamiento fibrinolítico preoperatorio. Las indicaciones para realizarlo fueron las siguientes: la posibilidad técnica de fibrinólisis intratrombo, la ausencia de contraindicaciones al uso de urocinasa, y la existencia de una isquemia aguda sin signos de severidad como anestesia, necrosis muscular o cutánea11.
El tratamiento fibrinolítico se realizó introduciendo el catéter intratrombo e instilando una dosis inicial de 250.000 unidades de urocinasa, dejando posteriormente una perfusión de urocinasa a razón de 100.000 unidades por hora. A las 12 h se realizó un control arteriográfico en todos los casos; en caso de que se hubieran repermeabilizado uno o más troncos distales se suspendía la perfusión de urocinasa, pero si no era así se prolongaba la perfusión hasta 24 o 48 h. Tras suspender la perfusión de urocinasa, se procedía a la heparinización sistémica del paciente utilizando heparina sódica intravenosa en dosis ajustadas según TTPA.
En caso de que la isquemia de la extremidad hubiera producido la afectación neurológica severa o lesión trófica, se procedía a la intervención quirúrgica urgente con trombectomía de los troncos distales asociada a diferentes técnicas de revascularización.
Resultados
Ambos grupos resultaron comparables entre sí en cuanto a las siguientes variables: la edad, el sexo, las manifestaciones clínicas y la existencia de aneurismas poplíteos bilaterales o de la aorta abdominal. La comparación entre los grupos de estas variables y su significación estadística se pueden apreciar en la tabla 1.
En el grupo I, tras 22,5 h de duración media del tratamiento fibrinolítico (rango, 12-48 h) y tras la instilación de una dosis media de 2,5 millones de unidades de urocinasa intratrombo (rango, 1,5-5 millones de unidades), se consiguió la reper meabilización de al menos un tronco distal en 13 de los 16 casos (81,2%) en los que se aplicó este tratamiento. El número de troncos distales pre y postratamiento fibrinolítico se puede observar en la tabla 2. Clínicamente, ningún paciente empeoró tras el uso de urocinasa. Además, el tratamiento fibrinolítico no se acompañó de ninguna complicación general significativa. Sin embargo, se produjeron 5 casos de hematomas en el sitio de punción arterial. En la figura 1 se puede apreciar la oclusión brusca de la arteria poplítea supragenicular, en una arteriografía diagnóstica. En la figura 2 se observa la repermeabilización del aneurisma poplíteo y de dos troncos distales tras 24 h de tratamiento fibrinolítico en uno de los casos descritos.
Después del tratamiento fibrinolítico de la isquemia aguda de la extremidad se procedió a la revascularización electiva. Las técnicas usadas con mayor frecuencia fueron 8 derivaciones desde la arteria femoral superficial distal hasta la tercera porción de la arteria poplítea usando mayoritariamente vena safena invertida, y exclusión del aneurisma poplíteo. Los 3 casos en los que no se consiguió repermeabilizar ningún tronco distal se trataron mediante la amputación supracondílea de la extremidad en un caso, la trombectomía quirúrgica seguida de derivación fémoro-poplítea con PTFEe y exclusión del aneurisma poplíteo en otro caso, y el último no fue tratado quirúrgicamente. En un caso fue necesaria la amputación de la extremidad dentro del primer mes, con derivación vascular permeable, debido a graves secuelas isquémicas.
En el grupo II se procedió a la intervención quirúrgica urgente para la revascularización de la extremidad. Para ello, las técnicas revascularizadoras más utilizadas fueron 6 trombectomías de troncos distales seguidas de derivación fémoro-poplítea distal usando mayoritariamente vena safena invertida, y exclusión del aneurisma poplíteo. En 3 casos fue necesaria la amputación supracondílea primaria de la extremidad, bien por las lesiones tróficas secundarias a la isquemia aguda, bien por la imposibilidad de conseguir un tronco distal aceptable tras la trombectomía. En un caso no se realizó ninguna intervención, dada la edad de la paciente y las lesiones ateroembólicas de la extremidad.
En cuanto a las complicaciones mayores, en el grupo I se produjeron 2 fallecimientos (11,7%), uno de ellos por rotura de un aneurisma de aorta abdominal en espera de cirugía programada del aneurisma poplíteo, y el otro por sepsis generalizada. También se produjeron 2 casos de trombosis de la derivación vascular en el mismo enfermo (11,7%), que obligaron en primer lugar a la trombectomía del bypass, con posterior retrombosis que fue tratada con una simpatectomía lumbar. Finalmente no se produjeron complicaciones mayores en 13 casos del grupo I (76,4%).
En el grupo II se produjeron 2 casos de trombosis de la derivación vascular (13,3%), obligando en uno de ellos a recambiar la derivación fémoro-poplítea con vena safena invertida por otra nueva con PTFEe, y en el otro a una trombectomía quirúrgica de la derivación. También se produjo un ictus isquémico (6,6%). No hubo complicaciones mayores en 12 casos (80%). No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto a este tipo de complicaciones (p = 0,56).
Las complicaciones menores en ambos grupos estuvieron relacionadas con problemas en las heridas quirúrgicas. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,86).
Finalmente, los resultados globales en cuanto a tasas de permeabilidad primaria y de salvamento de extremidad al mes de la derivación vascular fueron del 92,8 y del 87,5%, respectivamente, en el grupo I, y del 81,8 y del 80% en el grupo II. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,63).
Discusión
Los aneurismas poplíteos son los aneurismas periféricos más frecuentes2-5, y los segundos por detrás de los de la aorta abdominal. Las complicaciones tromboembólicas de estos aneurismas son muy frecuentes, y ponen en peligro la viabilidad de la extremidad7,8.
En la historia natural de los aneurismas poplíteos existe una continua embolización distal, que conduce a la progresiva oclusión de los vasos infrapoplíteos, responsable de los malos resultados del tratamiento habitual de las complicaciones tromboembólicas de estos aneurismas12. Por tanto, el estado de los vasos infrapoplíteos será determinante en el tratamiento de estas complicaciones9,10.
La repermeabilización de los troncos distales se puede realizar mediante fibrinólisis preoperatoria, o bien mediante la trombectomía quirúrgica. Existen autores a favor de una u otra opción.
Los autores que están a favor del uso preoperatorio de la fibrinólisis13-16 defienden que la urocinasa consigue reper meabilizar los vasos infrapoplíteos previamente trombosados, mejorando el run-off distal, descubre aneurismas poplíteos en casos en los que se sospecha una trombosis arterial aguda, y convierte una situación clínica urgente en una situación programada.
Sin embargo, los autores que defienden la trombectomía quirúrgica de los troncos distales con sonda-balón de Fogarty17,18, asociada o no a control angiográfico intraoperatorio, refieren resultados similares a los obtenidos con la fibrinólisis. Además, algunos de estos autores defienden el uso de urocinasa intraoperatoria para complementar esta trombectomía quirúrgica18. Para estos autores, el retraso en el tratamiento del cuadro isquémico al que obliga la fibrinólisis puede ser determinante en el pronóstico de la extremidad. La posible letalidad de algunas complicaciones hemorrágicas es otro de los factores que defienden los autores que prefieren el tratamiento quirúrgico de entrada.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas para la revascularización de los troncos distales tras repermeabilizarlos consisten en derivaciones fémoro-poplíteas usando vena safena interna autóloga. En menos ocasiones se utilizan prótesis de PTFEe13-18.
En nuestro servicio, ante la sospecha clínica de complicación tromboembólica de un aneurisma poplíteo se actuaba según el estado de la extremidad. Si no existía compromiso neurológico ni lesión trófica y se cumplían las indicaciones de fibrinólisis preoperatoria previamente descritas, se procedía a tratamiento trombolítico intratrombo. Cuando se repermeabilizaban los troncos distales, se programaba la cirugía revascularizadora de forma electiva. Con esta revisión retrospectiva hemos comprobado que, aunque los resultados son discretamente mejores con la fibrinólisis preoperatoria, las diferencias no son significativas, por lo que hemos variado nuestra política ante esta patología, siendo partidarios de trombectomía quirúrgica asociada a la administración de urocinasa intraoperatoria, aunque no tenemos experiencia suficiente para evaluar los resultados de esta técnica asociada.
Conclusiones
La fibrinólisis preoperatoria consigue repermeabilizar al menos un tronco distal en la mayoría de los casos de complicaciones tromboembólicas de los aneurismas poplíteos. Además, a pesar de complicaciones potencialmente letales en nuestra serie, la morbimortalidad ha sido muy baja. Sin embargo, los resultados obtenidos con la fibrinólisis preoperatoria en cuanto a las tasas de permeabilidad primaria inmediata y de salvamento de la extremidad son similares a los obtenidos con la trombectomía quirúrgica. El uso de la fibrinólisis preoperatoria permite la remisión del síndrome isquémico agudo y planificar la cirugía de revascularización de forma programada.
