La hernia de hiato (HH) es una patología relativamente prevalente en nuestro medio, pero a pesar de ello existe escasa evidencia clínica y guías que establezcan recomendaciones precisas sobre su manejo diagnóstico y terapéutico.
Con el fin de establecer recomendaciones clínicas para el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con hernia de hiato compleja (HHC), definida como aquella hernia primaria tipo III mixta y IV, aquella de gran tamaño con >30% del contenido gástrico en la cavidad torácica o recidivada, se ha elaborado este documento basado en la evidencia científica actual y la experiencia de un grupo de 28 cirujanos expertos. Para ello se revisó la bibliografía publicada y se empleó la metodología GRADE para establecer recomendaciones sobre 13 aspectos controvertidos con relación a esta patología.
A pesar de que en algunos puntos la calidad de evidencia y el grado de recomendación es elevado, es necesario la realización de estudios clínicos prospectivos y de calidad para aclarar ciertos puntos de controversia aún no resueltos.
Hiatal hernia (HH) is a relatively prevalent condition in our setting, yet there is little clinical evidence or guidelines establishing precise recommendations for its diagnostic and therapeutic management.
In order to establish clinical recommendations for the diagnostic and therapeutic management of patients with complex hiatal hernia, defined as a primary type III or IV mixed hernia, a large one with>30% of the gastric contents in the thoracic cavity, or a recurrence. This document was prepared based on current scientific evidence and the experience of a group of 28 expert surgeons, using GRADE methodology in order to establish recommendations on 13 controversial aspects related to this pathology.
Although the quality of evidence and the degree of recommendation are high in some areas, high-quality prospective clinical studies are needed to clarify certain unresolved points of controversy.
La hernia de hiato (HH) es una patología relativamente prevalente en nuestro medio (20-30% de la población)1, siendo en el 5,8% de gran tamaño2.
A pesar de la prevalencia de esta enfermedad, es escasa la evidencia clínica y guías que establezcan recomendaciones precisas sobre su manejo, ya que son múltiples los factores que pueden influir en la toma de decisiones y técnicas quirúrgicas empleadas, pudiendo diferir mucho entre los centros.
Con el fin de establecer recomendaciones clínicas para el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con hernia de hiato compleja (HHC), se ha elaborado este documento basado en la evidencia científica actual y la experiencia de un grupo de cirujanos expertos.
MetodologíaEl documento se elaboró entre un grupo de 28 cirujanos expertos de reconocido prestigio y con experiencia contrastada (miembros de unidades de cirugía esofagogástrica y participación activa en congresos de cirugía esofagogástrica o miembros activos o pasados de la Junta de la Sección de Cirugía Esofagogásrtica de la Asociación Española de Cirujanos), que establecerieron recomendaciones sobre diferentes puntos clave en el manejo diagnóstico y terapéutico de las HHC. El documento fue evaluado y consensuado en su conjunto por todos los expertos participantes.
Tras una revisión exhaustiva de la literatura publicada desde 1995 hasta la actualidad en las bases de datos PubMed, Web of Science y Cochrane, empleando en cada uno de los puntos las palabras clave relacionadas con el mismo, se utilizó la metodología GRADE (tabla 1) para establecer la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de cada uno de los siguientes puntos analizados:
Niveles de calidad de evidencia y grados de recomendación según la metodología GRADE
| Calidad de la evidencia | Definición |
|---|---|
| Alta | Hay una confianza alta en que el efecto estimado se encuentra muy cercano al efecto real |
| Moderada | Hay una confianza moderada en el efecto estimado: es probable que el efecto estimado se encuentra cercano al efecto real, pero hay posibilidad de que existan diferentes substanciales |
| Baja | La confianza en el efecto estimado es baja: el efecto estimado puede ser substancialmente diferente al efecto real |
| Muy baja | Hay una confianza muy baja en el efecto estimado: es muy probable que el efecto estimado sea substancialmente diferente al efecto real |
| Grados de recomendación | Definición |
|---|---|
| Fuerte | Calidad de la evidencia altaBalance favorable beneficio/daño |
| Débil | Calidad de la evidencia moderada o altaEl balance beneficio/daño y otras aconsejan una recomendación débil (si está basado en el consenso)Calidad de la evidencia baja, muy baja o ausente, pero con criterios firmes de beneficio/daño |
Estos son los puntos clave sobre los que se establecerán las recomendaciones:
- 1.
Definición de HHC
- 2.
Evaluación clínica y pruebas diagnósticas
- 3.
Indicaciones quirúrgicas
- 4.
Contraindicaciones y pacientes «límite»
- 5.
Vías de abordajes quirúrgico
- 6.
Disección y técnicas de cierre de pilares
- 7.
Uso de mallas en la reparación quirúrgica de las HHC
- 8.
Indicación y tipos de funduplicaturas
- 9.
Utilidad de la gastropexia
- 10.
Otras técnicas quirúrgicas en situaciones particulares
- 11.
Empleo de la endoscopia intraoperatoria
- 12.
Complicaciones intra y posoperatorias
- 13.
Recomendaciones de seguimiento
La definición de HHC no resulta sencilla, ya que no hay una única definición, ni un consenso internacional descrito para la misma. De forma global, se recomienda considerar hernias hiatales complejas las hernias primarias tipo III mixtas y IV (con migración torácica de otros órganos junto con el estómago)3,4, aquellas de gran tamaño que presentan> 30% del contenido gástrico en la cavidad torácica y las recidivadas5.
Sin embargo, existen parámetros no incluidos en esta definición que se consideran importantes para establecer la complejidad de esta patología, como son la medición del defecto diafragmático y el grosor y tensión de cierre del hiato.
Aunque este tipo de hernias no son las más frecuentes, pueden presentar complicaciones que determinan el aumento de la morbimortalidad y la necesidad de cirugía urgente, como son cuadros de sangrado, incarceración y volvulación con o sin necrosis y/o perforación secundaria6,7.
Evaluación clínica y pruebas diagnósticasEl principal objetivo de la evaluación clínica es obtener información sobre la sintomatología clínica producida8,9. Mientras que en la presentación aguda es característica la triada de Borchardt10,11 (dolor torácico, náuseas sin vómitos e incapacidad de introducir una sonda nasogástrica), la clínica del proceso crónico es más inespecífica, con saciedad posprandial temprana y malestar o dolor retroesternal y epigástrico. También son comunes síntomas como náuseas, disfagia, regurgitación, tos o disnea y signos como anemia y alteraciones electrocardiográficas12–16.
El estudio diagnóstico de estos pacientes debe individualizarse. En este sentido, aunque el diagnóstico de la HHC puede realizarse mediante una radiografía de tórax17, los estudios de contraste baritado permiten medir el tamaño de la hernia e identificar la relación de la unión esofagogástrica con el hiato, la morfología del esófago y evaluar la presencia de patología esofágica concomitante18,19.
La tomografía computarizada (TC) es de utilidad en situaciones urgentes para pacientes con sospecha de complicaciones de la HH20.
La endoscopia digestiva alta puede resultar difícil de realizar en el caso de una hernia compleja, al estar alterada la anatomía y cerrado el paso, como en el caso de un vólvulo gástrico21. Esta técnica puede ser útil para medir la distancia entre la unión gastroesofágica y la impronta diafragmática, además de poder visualizar la mucosa gástrica e identificar lesiones21,22. En este campo, la inteligencia artificial podría ayudar a visualizar y clasificar el tipo de hernia a partir de las imágenes endoscópicas23.
La manometría de alta resolución ayuda a identificar los problemas de motilidad y localiza con precisión la presión de la crura sobre el estómago, aunque no siempre es físicamente viable en hernias grandes con rotación de su eje o paraesofágicas muy voluminosas24. Por su parte, los resultados de la pHmetría y los estudios de vaciamiento gástrico son poco fiables en el contexto de este tipo de hernias24,25.
En la tabla 2 se establecen los niveles de calidad de evidencia y el grado de recomendación para la realización de estas pruebas en el proceso diagnóstico de las HHC.
Pruebas diagnósticas en hernias de hiato complejas
| Prueba diagnóstica | Nivel de evidencia | Grado de recomendación |
|---|---|---|
| Radiografía simple de tórax | Alta | Fuerte |
| Contraste baritado | Alto | Fuerte |
| Tomografia computarizada | Alta | Fuerte |
| Endoscopia digestiva alta | Moderada | Debil |
| Manometría de alta resolución | Moderada | Débil |
| pHmetría | Baja | Débil |
Antes de plantear la reparación quirúrgica, se debe evaluar el tipo de hernia, su tamaño, la clínica y posibles complicaciones y el riesgo quirúrgico individualizado26. Después de ello, no hay evidencia en la literatura que avale el tratamiento quirúrgico de las HH asintomáticas y por ello, no se recomienda (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte)27. Ante una hernia sintomática se deben valorar de manera individual los factores de riego del paciente y el riesgo de complicaciones para realizar la indicación quirúrgica (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte)26. Con base en ello, se recomienda la reparación quirúrgica de las HH sintomáticas tipo III y IV18,28 especialmente las que producen síntomas obstructivos o si el paciente presenta antecedentes de vólvulo gástrico o riesgo de incarceración29–31 (Calidad de evidencia alta. Grado de recomendación fuerte).
La reparación quirúrgica urgente se acompaña de peores resultados posoperatorios y una mayor morbimortalidad, por lo que se recomienda una optimización previa a la intervención si no existen datos clínicos o signos de perforación, necrosis o volvulación32,33 que obliguen a una reparación urgente (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación fuerte).
Contraindicaciones y pacientes «límite»Para indicar la reparación electiva de las HHC y valorar la operabilidad de los pacientes se recomienda realizar un estudio preanestésico y la optimización de condiciones médicas graves (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación fuerte).
Existen dos escenarios clínicos frecuentemente asociados a estas hernias, como son las personas de edad avanzada34–36 y la obesidad. La calidad de los estudios que evalúan el tratamiento quirúrgico en personas mayores es baja, pero muchos autores concluyen que no existe diferencia en la morbimortalidad entre los pacientes añosos y los más jóvenes37,38. Otros, contrariamente, observan mayor riesgo39, por lo que consideran recomendable la observación en personas paucisintomáticas mayores de 65 años40. Por tanto, aunque la edad no parece proscribir el tratamiento quirúrgico electivo, son necesarios estudios prospectivos aleatorizados para obtener conclusiones sólidas. La obesidad es un factor de riesgo independiente para presentar una HH41 y se relaciona con la recurrencia tras la reparación quirúrgica42,43, por lo que en estos pacientes (con un índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2) podría recomendarse la realización de un bypass gástrico en Y de Roux en el mismo acto quirúrgico44,45. La obesidad no representa una contraindicación para la cirugía, pero parece adecuado conseguir una reducción del peso corporal en estos pacientes antes de la intervención (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación fuerte).
Vía de abordaje quirúrgicoToracotomía vs. laparotomíaDe forma clásica, este tipo de hernias se han reparado por vía transtorácica o transabdominal abierta46. Aunque el abordaje transtorácico ofrece una visualización excelente del hiato y el esófago, permitiendo una máxima movilización esofágica47–49, el acceso transabdominal no presenta inferioridad respecto al torácico en la reparación herniaria18 y se asocia con menos morbilidad y tiempo de recuperación posoperatoria, por lo que es el preferible salvo circunstancias excepcionales50 (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte).
Laparotomía vs. laparoscopiaEl abordaje laparoscópico ha demostrado igual efectividad y una reducción significativa en las complicaciones perioperatorias, mortalidad y la estancia hospitalaria respecto a la vía abierta51–54, por lo que se recomienda como el estándar de abordaje en este tipo de cirugía18 (Calidad de evidencia alta. Grado de recomendación fuerte). El abordaje laparoscópico realizado por cirujanos expertos es viable y seguro con bajas tasas de morbimortalidad y resultados óptimos52.
Robótica vs. laparoscopiaHay tres grandes metaanálisis en los últimos años comparando el abordaje laparoscópico frente al robótico, y aunque uno de ellos reveló un ligero descenso en la tasa de complicaciones posoperatorias y estancia hospitalaria en el brazo robótico, ninguno evidenció una diferencia significativa en complicaciones intraoperatorias, tiempo operatorio y tasas de readmisión a los 30 días55–57, por lo que, con la evidencia actual, no se puede recomendar el abordaje robótico sobre el laparoscópico (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil).
Disección y técnicas de cierre de pilaresAunque el nivel de evidencia disponible en la literatura es bajo, se pueden establecer ciertas recomendaciones con relación al cierre de los pilares con base en opiniones de expertos, series de casos y estudios retrospectivos.
Durante la disección del hiato se debe intentar preservar el peritoneo que recubre los pilares, realizar la exéresis completa del saco herniario58,59 y una adecuada disección mediastínica del esófago consiguiendo al menos 2,5-3cm de esófago abdominal60,61 (Calidad de la evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte). Además, se debe conseguir un cierre de los pilares sin tensión, pudiéndose utilizar en caso necesario algunas maniobras como la creación de un capnotórax mediante una pleurotomía uni o bilateral62 o la realización de incisiones de relajación63–65 (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil).
El cierre de los pilares se ha realizado clásicamente mediante puntos sueltos de sutura irreabsorbible separados 1cm, aunque también se ha descrito el uso de suturas continuas barbadas irreabsorbibles27,66,67. En el caso de que con tres puntos sueltos posteriores no se haya podido conseguir el cierre adecuado, se debe continuar anteriormente para evitar el acodamiento del esófago48,51,68–70. Para conseguir un adecuado refuerzo de los pilares se pueden utilizar puntos apoyados sobre parches de PTFE71, colgajos pediculados de ligamento redondo72,73 o de la vaina del recto posterior74, así como mallas (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil).
Uso de mallas en la reparación quirúrgica de las hernias hiatales complejasEl uso de mallas en la cirugía del hiato sigue siendo un tema de controversia no resuelto. Con la evidencia científica actual26, no se puede establecer una recomendación clara sobre el uso de mallas para reparar las hernias hiatales (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil).
De acuerdo con los metaanálisis más recientemente publicados74–81, existen argumentos a favor y en contra sobre el uso de mallas en el hiato, con una gran heterogeneidad en el tipo de malla, material, propiedades, tamaños, formas, posicionamiento en el hiato, fijación, cierre asociado o no entre los grupos de estudio, con diferentes indicaciones de cirugía, definición de recurrencias y seguimiento.
Según las recomendaciones de expertos82–84, se recomienda la colocación de una malla en la cirugía de la HH en el caso de hernias paraesofágicas grandes (> 50% del estómago intratorácico), cuando la distancia entre la rama derecha e izquierda del pilar derecho diafragmático sea> 4cm y/o en casos de atrofia crural con <0,5cm de espesor de uno o ambos pilares, así como en casos de reintervenciones en el hiato por recidiva (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación débil).
Referente al uso de mallas absorbibles, no absorbibles o parcialmente absorbibles en el hiato, tampoco existe una evidencia científica robusta sobre la superioridad entre ellas85,86, siendo los resultados de los estudios no concluyentes (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación débil). El único punto en el que parece existir consenso es en el mayor potencial riesgo de erosión de la pared visceral con el uso de mallas no absorbibles.
Indicación y tipos de funduplicaturaLa necesidad de realizar una funduplicatura como complemento rutinario de la reparación de la HH sigue siendo un tema controvertido. No existe evidencia de alto nivel que apoye esta práctica y salvo algún ensayo randomizado con pocos casos87, los estudios de series de casos constituyen la mayor parte de la base empírica. Así, algunos autores defienden que la simple restauración de la anatomía y la adecuada reparación del hiato esofágico pueden resolver el reflujo gastroesofágico preexistente88.
Los argumentos a favor de la realización de una funduplicatura incluyen la elevada prevalencia de reflujo gastroesofágico (80% de los pacientes con HH)48, la presencia de un esfínter esofágico inferior incompetente en muchos casos89 y un riesgo de aparición de reflujo gastroesofágico posoperatorio tras la reparación de la hernia hiatal cercano al 30%90. Además, algunos autores sugieren que la funduplicatura favorece el anclaje intraabdominal de la unión esofagogástrica, reduciendo así el riesgo de recidiva herniaria91.
Con base en ello, se recomienda la adición rutinaria de la funduplicatura en la reparación de una HH en las siguientes circunstancias18 (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación fuerte):
- 1.
Pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractario al tratamiento médico.
- 2.
Pacientes con hernia hiatal y esofagitis severa y/o esófago de Barrett sintomático (grados C y D de Los Ángeles)
- 3.
Complicaciones derivadas de la ERGE como úlceras pépticas, estenosis severa, anemia crónica, neumonías aspirativas o crisis de asma.
- 4.
HH> 5cm con ERGE demostrado en estudio funcional y clínica mal controlada con la medicación.
- 5.
Efectos adversos indeseables o intolerancia a la medicación.
Con relación al tipo de funduplicatura a realizar, el enfoque personalizado del tipo de funduplicatura en función de la presencia de trastornos motores del esófago sigue en continuo debate. En este sentido, las directrices de la Society of American Gastroenterology Surgery (SAGES)92 concluyeron que, en ausencia de acalasia o esclerodermia, no está justificado realizar dicho enfoque (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil). Según los estudios recientemente publicados, parece que las funduplicaturas parciales (Toupet) presentan menos disfagia posoperatoria frente a la funduplicatura total (Nissen) con mejores resultados de calidad de vida93.
Utilidad de la gastropexiaLa realización de una gastropexia puede usarse como complemento a la reparación de las HHC con objeto de reducir la recurrencia a medio plazo94–99 (Calidad de evidencia alta. Grado de recomendación débil), pudiendo emplearse de forma aislada en pacientes con inestabilidad intraoperatoria y/o en el contexto de cirugía urgente con cirujanos sin experiencia esofagogástrica, opción segura, pero con mayor tasa de recurrencia que si se acompaña a la reparación hiatal34,100 (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación débil).
En cuanto a la técnica quirúrgica, tanto la fijación de la cara anterior del cuerpo o el antro gástrico a la pared abdominal con sutura irreabsorbible34, como los anclajes en T101 son opciones válidas. La gastrostomía endoscópica102 o quirúrgica, debe reservarse como método de fijación gástrica para casos muy seleccionados, para descompresión o alimentación por desnutrición o limitación severa para la ingesta103 (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación débil).
Otras técnicas quirúrgicas en situaciones particularesLa existencia del esófago corto continúa siendo un tema controvertido, pero su presencia puede jugar un importante papel en la recidiva de la enfermedad debido al incremento de la tensión axial. El diagnóstico de esófago corto debe confirmarse intraoperatoriamente cuando, después de una movilización adecuada del esófago en el mediastino, no se consiguen 2cm de esófago abdominal libre de tensión104.
La técnica más popular actualmente de alargamiento esofágico es la gastroplastia tipo Collis laparoscópica, introducida por Terry et al. en 2004105 y que, en unidades especializadas, presenta una baja morbilidad y un grado de satisfacción a largo plazo similar a la funduplicatura convencional106.
En el caso de pacientes con obesidad se recomienda la realización de un bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux combinado con la reparación de la HH (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte)107,108. Esta técnica permite una pérdida de peso significativa, controlando los síntomas del reflujo y reduciendo la presión intraabdominal109 y el riesgo de recidiva en comparación con la reparación aislada de la misma110.
El manejo de la HH recidivada debe basarse en la sintomatología del paciente. Las recidivas asintomáticas pueden manejarse de forma conservadora con vigilancia (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte)111,112. En las recidivas sintomáticas la mejor opción es la cirugía de revisión para cerrar el defecto hiatal y rehacer la funduplicatura (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte)108, siendo necesario en ocasiones asociar técnicas como la gastroplastia tipo Collis113 o el refuerzo del hiato con mallas114.
Empleo de la endoscopia intraoperatoriaEn la cirugía de reparación de las HHC podría considerarse el uso de la endoscopia intraoperatoria, ya que puede ayudar a la toma de decisiones y reducir la tasa de complicaciones (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación débil). A pesar de no existir ningún ensayo clínico aleatorizado controlado, ni recomendaciones establecidas sobre su uso18,115, algunos expertos abogan por su empleo en la cirugía de la HHC, ya que permite identificar el esófago y la unión esofagogástrica durante la disección116, garantizar una longitud esofágica intraabdominal adecuada117,118 y evaluar la simetría y ajuste de los procedimientos antirreflujo119,120, ayudando en la identificación de posibles complicaciones121.
Complicaciones intra y posoperatoriasLa incidencia de complicaciones tras esta cirugía presenta gran variabilidad entre las series publicadas (entre 3% y 45%)122, estando relacionada su aparición con factores como la presencia de comorbilidad123–127, tamaño herniario, cirugía de revisión, anticoagulación128, menor experiencia del cirujano129, cirugía urgente130 y abierta131.
La perforación intraoperatoria representa una de las complicaciones más severas, aunque su diagnóstico y reparación, con sutura y cobertura con la funduplicatura, produce excelentes resultados132.
El desarrollo de neumotórax intraoperatorio no suele generar clínica ni precisar tratamiento, pero cuando dificulta la ventilación, se recomienda la reducción de la presión del neumoperitoneo y el incremento de la frecuencia ventilatoria132.
La disfagia tardía presenta múltiples causas (funduplicatura o cierre hiatal muy ajustados, angulación del esófago, reherniación o fibrosis hiatal entre otras) y puede manejarse con dilatación endoscópica y/o cirugía de revisión130,132. Otras complicaciones como el meteorismo excesivo o la diarrea suelen tratarse médicamente132.
Recomendaciones de seguimientoNo existe evidencia sobre la frecuencia de las visitas y seguimiento posoperatorio26,83,133, aunque hay un riesgo más elevado de recurrencia en los dos primeros años, por lo que se recomienda un seguimiento durante este periodo para evaluar de forma veraz los resultados134,135 (Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación fuerte).
En la experiencia clínica y literatura publicada no se evidencia una clara relación entre recidiva anatómica y sintomatología de los pacientes18,84,136, por lo que se pueden establecer las siguientes recomendaciones:
- -
En pacientes asintomáticos no son necesarias pruebas complementarias135,136 (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte).
- -
En pacientes sintomáticos se recomienda la realización de un tránsito esofagogástrico84 (Calidad de evidencia moderada. Grado de recomendación fuerte). Otras pruebas útiles con un grado de recomendación débil son la endoscopia, la TC toracoabdominal y las pruebas funcionales pHmetría y manometría135.
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Existe controversia sobre la correlación entre recurrencia y calidad de vida, ya que gran parte de las pequeñas recidivas radiológicas no tienen trascendencia clínica. De acuerdo con ello, se recomienda realizar cuestionarios de calidad de vida en el seguimiento de estos pacientes136 (Calidad de la evidencia baja. Grado de recomendación débil).
En este manuscrito se establecen recomendaciones sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con HHC. A pesar de que desde su definición y diagnóstico hasta el seguimiento posoperatorio recomendado existen un gran número de puntos de controversia aún sin aclarar, se agrupan aquí la evidencia disponible actual y la experiencia clínica de cirujanos expertos en este campo, definiendo estrategias y recomendaciones que ayudarán en la práctica clínica habitual a un manejo más estandarizado. Es manifiesta la necesidad de estudios clínicos prospectivos y de calidad con el fin de aclarar los puntos de controversia citados en este artículo.
FinanciaciónEste artículo ha sido desarrollado por la Sección de Cirugía Esofagogástrica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). La AEC ha recibido el apoyo económico de Becton Dickinson and Company (BD) a través de una beca educativa. Todos los autores han sido seleccionados por la AEC y ninguno ha recibido financiación directa de BD por el trabajo realizado. BD no ha tenido influencia ni control editorial sobre el contenido de este artículo, y las opiniones de los autores no necesariamente reflejan las de BD. La AEC es el promotor de este artículo.
FinanciaciónEste artículo ha sido desarrollado por la Sección de Esofagogástrica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC). La AEC ha recibido el apoyo económico de Becton Dickinson and Company (BD) a través de una beca educativa. Todos los autores han sido seleccionados por la AEC y ninguno ha recibido financiación directa de BD por el trabajo realizado. BD no ha tenido influencia ni control editorial sobre el contenido de este artículo, y las opiniones de los autores no necesariamente reflejan las de BD.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. La AEC es el promotor de este artículo.
Todos los coautores han participado activamente en la elaboración del manuscrito y debido a las características del mismo ha sido necesaria su colaboración.
Se remite para su publicación en OPEN ACCESS.
recomendados
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