Tratamiento de la insuficiencia tricuspídea aislada: actualización de opciones terapéuticas y resultados quirúrgicos

Resumen

La expansión del intervencionismo estructural ha impulsado un renovado interés en esta valvulopatía, tradicionalmente infravalorada, reconocida hoy como de mal pronóstico cuando se limita al tratamiento médico. Por ello, este trabajo analiza la evidencia disponible sobre el tratamiento invasivo de la insuficiencia tricuspídea, integrando una revisión sistemática de la cirugía aislada y otra no sistemática sobre las opciones intervencionistas actuales. Se identificaron 54 estudios a lo largo de 45 años, que muestran una mortalidad quirúrgica históricamente elevada (8-12% en metaanálisis) atribuida al retraso en la indicación, pero con un descenso progresivo hasta alrededor del 5% en la última década gracias a intervenciones más tempranas y mejoras técnicas. Esto ha condicionado que las guías de práctica clínica ESC/EACTS 2025 elevasen el intervencionismo a IIa, pese a que las indicaciones, basadas en estudios aleatorizados comparados frente a tratamiento médico, no delimitan adecuadamente los escenarios clínicos o la selección óptima de pacientes. El desarrollo de dispositivos específicos ha favorecido una aproximación más precoz, especialmente en el contexto de valvulopatías izquierdas, cortocircuitos intracardiacos o formas aisladas con factores de progresión como fibrilación auricular, dilatación ventricular derecha o hipertensión pulmonar no reversible. Por su parte, la evidencia de registros no aleatorizados apoya el papel de la cirugía en la mejora del pronóstico de los pacientes, incluso frente al intervencionismo estructural, especialmente en el bajo riesgo. En conjunto, el análisis subraya la necesidad de criterios más precisos, una evaluación holística mediante Heart-Team y mayor evidencia comparativa que permita definir el papel real de la cirugía y del intervencionismo percutáneo en la insuficiencia tricuspídea.

Abstract

The expansion of structural heart interventions has sparked renewed interest in this traditionally underestimated valvular disease, now recognized as carrying a poor prognosis when managed solely with medical therapy. Accordingly, this work analyzes the available evidence on invasive treatment of tricuspid regurgitation, integrating a systematic review of isolated surgery and a non-systematic review of current interventional options. A total of 54 studies spanning 45 years were identified, showing historically high surgical mortality rates (8-12% in meta-analyses) attributed to delayed indication, but with a progressive decline to around 5% over the past decade thanks to earlier intervention and technical improvements. This has contributed to the 2025 ESC/EACTS guidelines upgrading transcatheter intervention to Class IIa, despite the fact that current indications—based on randomized trials comparing interventions with medical therapy—still fail to clearly define clinical scenarios or optimal patient selection. The development of dedicated devices has facilitated earlier treatment, particularly in the context of left-sided valvular disease, intracardiac shunts, or isolated forms with progression factors such as atrial fibrillation, established right ventricular dilation, or non-reversible pulmonary hypertension. Conversely, evidence from non-randomized registries supports the role of surgery in improving patient outcomes, even compared with structural interventions, especially in low-risk individuals. Overall, the analysis highlights the need for more precise criteria, holistic evaluation through a Heart Team approach, and stronger comparative evidence to define the true role of surgery and transcatheter therapy in tricuspid regurgitation.

Introducción

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021¹ consideraban a la cirugía para diferentes indicaciones con clases de recomendación I y IIa, en función de su gravedad, dilatación anular, repercusión ventricular y/o concomitancia con procedimientos quirúrgicos asociados. Por el contrario, el abordaje percutáneo solo se considera en centros especializados para pacientes sintomáticos considerados inoperables, con una clase de recomendación IIb. Las nuevas guías de práctica clínica de 2025 ESC-EACTS² han supuesto un avance de las indicaciones del intervencionismo percutáneo, que se sitúa en una clase de recomendación IIa, con un claro estancamiento de la opción quirúrgica.

Y a pesar de dicha progresión en el grado de recomendación, las indicaciones disponibles en la actualidad siguen siendo excesivamente laxas, sin permitir una clara definición de escenarios clínicos o asignación de pacientes a una u otra alternativa de tratamiento.

Sea como evolución natural de la expansión del intervencionismo estructural o derivado del mejor conocimiento de las cardiopatías, la insuficiencia valvular tricuspídea ha suscitado un particular interés desde la extensión de las opciones de tratamiento percutáneo, inicialmente desarrolladas para la válvula mitral, a esta entidad. Pronto se ha sumado el desarrollo de nuevos dispositivos, ya específicos, para la reparación y sustitución de la función valvular tricúspide. Ello ha conducido a reconsiderar esta patología, inicialmente dada como de una falsa benignidad, a la vista del mal pronóstico mostrado por los pacientes relegados a tratamiento médico exclusivamente³. De esta forma, se ha hecho especial hincapié en un tratamiento cada vez más precoz, tanto en el contexto del tratamiento de las valvulopatías izquierdas y/o cortocircuitos intracardiacos, como en su presentación de forma aislada. Y es que la falta de corrección, incluso a pesar de la reducción de la poscarga pulmonar poscapilar, puede condicionar su progresión, particularmente en presencia de factores como la fibrilación auricular, la presencia de dilatación ventricular derecha establecida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otros trastornos asociados a hipertensión pulmonar no reversible, como enfermedades inmunomediadas, entre otros⁴.

De cara a dar un nuevo enfoque a la patología, han sido definidos mecanismos de insuficiencia que reproducen la clasificación ya propuesta por Carpentier que, aunque fue adaptada a la válvula aórtica, también pudiera haber sido superponible para concebir la insuficiencia tricuspídea⁴. Más sentido puede tener una nueva clasificación morfológica, particularmente en lo que se refiere a la reparación percutánea borde a borde, que concibe a la válvula con entre dos a cinco festones, fruto de la partición con hendiduras (que no comisuras) o fusión de alguno de los velos que, no obstante, siguen presentándose en número de tres^5,6.

La rápida progresión en el conocimiento y el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas hace necesario realizar una revisión para actualizar el conocimiento en este campo. Nos proponemos, por tanto, una revisión bibliográfica para poner al día lo que un cirujano cardiovascular y endovascular debe conocer al respecto del tratamiento invasivo de la insuficiencia valvular tricuspídea.

Metodología

Para responder a la cuestión planteada, desarrollamos dos estrategias de búsqueda bibliográfica con objetivos diferentes. La primera, sistemática, con el objetivo de conocer la mortalidad y su tendencia a lo largo del tiempo en la cirugía valvular tricuspídea aislada. De hecho, este es un argumento habitualmente esgrimido para la asignación de pacientes a la alternativa terapéutica intervencionista, en relación con una morbimortalidad «tradicionalmente» alta^7-9. La segunda, no sistemática, para ofrecer una visión global del estado del arte al respecto del tratamiento invasivo de la insuficiencia valvular tricuspídea.

A tal efecto, la primera búsqueda se realizó en base a una estrategia en MedLine por medio de la cadena «tricuspid valve» [MeSH Terms] «surgery» [MeSH Subheading] AND «mortality» [MeSH Terms]. Para la segunda búsqueda, se llevó a cabo una estrategia de búsquedas múltiples por combinación de términos: «tricuspid valve» [MeSH Terms] por un lado, combinado con «surgery» [MeSH Subheading] or «transcatheter» [All Fields] or «intervention» [All Fields], por otro.

En ambas búsquedas se llevó a cabo un análisis jerárquico de los trabajos por dos revisores (EMG y JMMC), que resolvieron las situaciones de conflicto por discusión. En la primera estrategia de búsqueda se seleccionaron todos los trabajos publicados hasta octubre de 2025, inicialmente por su título y resumen, pasando a seleccionar tras análisis por texto completo aquellos que cumplieran el criterio de expresar los resultados de mortalidad perioperatoria de la cirugía valvular tricuspídea aislada, por afectación valvular de cualquier etiología adquirida. No se incluyeron en la revisión aquellos trabajos sobre cirugía valvular tricuspídea asociada a procedimientos concomitantes, a excepción de procedimientos de ablación quirúrgica de la fibrilación auricular y/o exclusión del apéndice auricular izquierdo; trabajos de revisión; estudios centrados en patología tricuspídea congénita; trabajos referidos a tratamiento percutáneo y/o que no expresaran resultados de mortalidad o estos no pudieran ser recuperables.

En la segunda estrategia de búsqueda se hizo una selección de los trabajos más relevantes para analizar la situación actual del tratamiento invasivo, quirúrgico e intervencionista, de la insuficiencia valvular tricuspídea, haciendo especial hincapié en la literatura comparativa entre ambos procedimientos.

Resultados

Resultados de la búsqueda bibliográfica

El diagrama PRISMA (fig. 1) resume el flujo de selección de trabajos de la búsqueda realizada para analizar la mortalidad quirúrgica. El Apéndice recoge los resultados reportados en los trabajos. Se recogieron datos en relación con la mortalidad perioperatoria, desgranada según técnicas de reparación o sustitución protésica, mecánica o biológica, cuando estos estuvieron disponibles. Se consiguieron datos de 54 estudios^10-64 que abarcaron una amplia serie etaria de 45 años, de múltiples entornos, todos ellos dependientes de experiencia observacional y con un notable número de trabajos multicéntricos. El reporte de datos de seguimiento fue marcadamente limitado, por lo que, finalmente, no se consideró un objetivo del trabajo.

Figura 1.

Diagrama PRISMA de flujo de selección de trabajos en la búsqueda bibliográfica para explorar la mortalidad de la cirugía valvular tricuspídea aislada.

Mortalidad de la cirugía valvular tricuspídea aislada

La mortalidad de la cirugía valvular tricuspídea ha sido alta en las series reportadas, situándose en los tres metaanálisis^65,66 identificados a este respecto entre el 8 y el 12%. Sin embargo, la remisión de los pacientes a tratamiento quirúrgico ha sido habitualmente tardía, tras fallo del tratamiento médico y avanzados grados de congestión sistémica. Ello ha condicionado que, de la potencial población, solo una pequeña muestra fuera considerada candidata para la corrección quirúrgica. Incluso las actuales guías de práctica clínica², que solo contemplan el tratamiento en fase clínica sintomática para procedimientos aislados (quirúrgicos o percutáneos), parecen quedar retrasadas a la vista de los resultados ofrecidos por otras series donde, adelantando el tratamiento a fases más precoces, se consiguen excelentes resultados de mortalidad hospitalaria (cercana al 0%) y de pronóstico a 5 años⁶⁷. Esta remisión tardía de los pacientes con insuficiencia tricuspídea aislada condiciona la paradoja que, en trabajos comparativos^68,69 de resultados de la cirugía valvular tricuspídea, los pacientes con procedimientos asociados presentaban mejores resultados que los de cirugía aislada.

Respecto de los estudios seleccionados en la búsqueda bibliográfica, la figura 2 resume los resultados reportados en la literatura. Se realizó un cálculo de la mortalidad considerando los resultados de los trabajos reportados cada año, habida cuenta que atesoran la experiencia de dicho año y de los años previos. Como aproximación válida, se procedió a hacer la media ponderada de la mortalidad reportada en los trabajos publicados en cada uno de los años que comprendió la revisión. Con este análisis se podría hacer un ajuste de la evolución de la mortalidad en relación con la mejora en los cuidados perioperatorios, la técnica quirúrgica y las características de los pacientes. De esta forma, se observó una notable reducción de la mortalidad en el curso de una larga serie etaria, siendo inicialmente próxima al 50%, hasta reducirse en la última década al 5%. Se hicieron distinciones en la mortalidad reportada para reparación y sustitución valvular, cuando los datos fueron suficientes, sin apreciarse notables diferencias. Probablemente, esta mejora en los resultados atienda a una remisión más precoz de los pacientes, al modificarse el paradigma de solo depender de un tratamiento médico, que no corrige la insuficiencia valvular, considerándose un mayor volumen de pacientes como candidatos a una opción invasiva, entre ellas, la quirúrgica.

Figura 2.

Evolución temporal de la mortalidad hospitalaria de la cirugía valvular tricuspídea aislada según los reportes en la literatura, desgranada en mortalidad global (marrón), tras sustitución protésica (naranja) y tras reparación (naranja claro). Se incluye detalle de los últimos 7 años explorados.

Valoración del riesgo quirúrgico y timing de la intervención

La valoración del riesgo de la cirugía valvular tricuspídea comporta especial complejidad, ya que se trata de un procedimiento infrarrepresentado en las escalas tradicionalmente utilizadas. De hecho, el volumen de procedimientos incluidos en la elaboración de EuroSCORE II fue inferior al 2%⁷⁰, no siendo posible hacer un cálculo específico para este procedimiento mediante la escala STS-PROM. Por otro lado, a efectos de la toma de decisiones y la asignación de pacientes a una alternativa de tratamiento quirúrgico o intervencionista, son necesarias escalas específicas de las que, en esta misma disyuntiva y para otro tipo de patologías, también se encuentran importantes lagunas. Dado que las consecuencias de la congestión sistémica crónica comportan un impacto tan significativo o más que el de la propia cardiopatía, se han desarrollado diferentes escalas con el fin de estadificar la fase evolutiva de la enfermedad y, por ende, el pronóstico y los riesgos derivados de la realización de un tratamiento invasivo.

Escalas de riesgo

Comprenden fundamentalmente diferentes parámetros clínicos que permiten estadificar el momento evolutivo de la enfermedad en términos de congestión sistémica y su concordancia con el grado de cardiopatía.

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  Clasificación de los grados de insuficiencia tricuspídea: pasando de los clásicos 3 grados a 5⁵. Dicha clasificación presenta adecuada correspondencia con la clasificación en estadios de 1 a 5 de la congestión sistémica⁷¹ y ha demostrado tener valor pronóstico en la historia natural de los pacientes tratados mediante tratamiento médico aislado³.

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  TRI-SCORE⁷²: se trata de un sistema de estadificación que aúna datos clínicos de congestión y de la cardiopatía. Tiene una vocación eminentemente clínica, por lo que solo contempla 6 variables clínicas (edad > 70 años, clase funcional NYHA III-IV, signos de insuficiencia cardiaca derecha, dosis de furosemida > 125 mg/día, tasa de filtrado glomerular < 30 cc/min y elevación de niveles de bilirrubinemia) y 2 ecocardiográficas (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 60% y disfunción moderada/grave del ventrículo derecho), sin incluir el grado de hipertensión pulmonar. Este factor, de especial relevancia en el tratamiento de esta patología, exigiría disponer de un estudio invasivo para poder calcularla, ya que no resulta válido el cálculo en situaciones de insuficiencia tricúspide grado 3+ o superior⁷³. Permite así estadificar a los pacientes en bajo riesgo (0-4 puntos), moderado (5-8 puntos) o alto riesgo (≥ 9 puntos), para procedimientos terapéuticos invasivos, con el correspondiente impacto pronóstico aun realizando una corrección de la valvulopatía. El TRI-SCORE, como otras escalas de riesgo, puede variar en el curso evolutivo del paciente, pudiendo que pacientes de alto o moderado riesgo sean elegibles para el tratamiento por corrección de su situación de congestión y, por ende, de la puntuación de TRI-SCORE. Se admite que la utilidad clínica de esta escala es, por tanto, estimar el riesgo que tendría el procedimiento en el momento en el que se encontrase el paciente, desconociéndose si puntuaciones diferentes en otras fases evolutivas de la enfermedad tendrían un significado pronóstico respecto del momento en el que se lleva a cabo el procedimiento⁷⁴.

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  Escala MELD⁷⁵: escala diseñada para el pronóstico de pacientes con hepatopatía terminal en el contexto del trasplante hepático. Sin embargo, ha mostrado presentar mejor ajuste que otras escalas quirúrgicas debido al peso en la mortalidad perioperatoria que comporta el daño por congestión hepática, dentro del acuñado síndrome cardio-hepato-renal⁷⁶. La graduación de riesgo se establece para la escala MELD en < 10 puntos para riesgo bajo, 10-20 puntos para intermedio y > 20 puntos para alto, siendo posibles otros puntos de corte para variaciones de esta escala, como la MELD-sodio. Enfermos con cirrosis hepática y valores de MELD superiores a 9 puntos pueden ser considerados como futilidad a efectos de pronóstico con la realización de procedimientos invasivos, así como un predictor de alto riesgo de complicaciones, particularmente en procedimientos quirúrgicos.

Suficiencia ventricular derecha: concepto coupling VD-AP

La valoración del riesgo de un procedimiento invasivo debe aunar comprender el estadio evolutivo de la enfermedad, pero también la suficiencia del ventrículo derecho a efectos de poder mantener el gasto cardiaco en una nueva condición hemodinámica tras corregir un mecanismo, fisiopatológicamente adaptativo, como es la insuficiencia tricuspídea. A este efecto, numerosas investigaciones han sido desarrolladas para definir nuevos parámetros de función ventricular, no solo unimodales (TAPSE; onda S’; fracción de eyección del VD medida por diferentes métodos como ecocardiografía 3D, tomografía o resonancia magnética; strain longitudinal y radial) centrados en la capacidad contráctil del ventrículo derecho, sino que analizan el balance entre inotropismo y poscarga, en lo que se conoce como coupling VD-AP. El listado a continuación recoge los diferentes parámetros descritos a tal efecto. Nótese que muchos de ellos no han sido descritos ex-profeso para un contexto de corrección quirúrgica o intervencionista de la insuficiencia valvular tricuspídea, así como la presencia de múltiples de ellos hace necesaria una valoración multimodal al no haberse definido todavía la superioridad de unos frente a otros. Estos estudios redundan en la necesidad de una valoración fiable del valor de presión sistólica de la arteria pulmonar, necesariamente invasivo, ante la baja correspondencia con la estimación ecocardiográfica del mismo por sus diferentes métodos, en este contexto⁷³.

Parámetros unimodales de valoración de la contractilidad ventricular derecha:

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  TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) < 15 mm⁷⁷.

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  Onda S’ (mediante Doppler tisular) < 10 cm/s⁷⁷.

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  FEVD por ecocardiografía 3D: normal > 54%, disfunción moderada 37-54%, disfunción grave < 37%⁷⁸.

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  DTDVD (diámetro telediastólico del ventrículo derecho) > 35 mm⁷⁸.

Parámetros bimodales de valoración del coupling VD-AP:

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  iPAP (índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar) < 2⁷⁹.

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  PAD/PCPW (relación de la presión auricular derecha media y la PCP enclavada invasivas) > 0,54-0,63⁸⁰.

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  Strain VD/PTSVD (relación del strain ventricular derecho con la presión telesistólica del ventrículo derecho) > 0,5⁸⁰.

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  TAPSE/PSAP (relación entre el TAPSE y la presión sistólica de la arteria pulmonar): normal > 0,32, disfunción moderada 0,32-0,19, disfunción grave < 0,19⁸¹.

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  VS/VTSVD (relación entre el volumen sistólico del VD y el volumen telesistólico del VD) < 0,515 por ecocardiografía 3D⁸².

Opciones terapéuticas invasivas

Importancia de la prehabilitación

Como ya se mencionó con anterioridad, la situación clínica en términos de congestión del paciente con insuficiencia tricuspídea puede diferir, comportando variaciones en el riesgo estimado del procedimiento. Es por ello que, al igual que en otros procedimientos invasivos, la prehabilitación cobra especial importancia. La preparación del paciente de cara al procedimiento, quirúrgico o intervencionista, e incluso la actualización de los estudios de imagen pueden resultar clave a la hora de mejorar los resultados postoperatorios. La prehabilitación, sin embargo, no ha demostrado beneficios en el futuro pronóstico, pero sí en la morbimortalidad posprocedimiento. Los objetivos de la prehabilitación consisten en una corrección de la congestión mediante tratamiento médico, fundamentalmente por medio del bloqueo secuencial de la nefrona por asociación de diferentes agentes diuréticos e ISGLT2⁸³. El papel del preacondicionamiento con levosimedán tiene un soporte de evidencia limitado⁸⁴, si bien puede considerarse como adyuvante de posteriores soportes inotrópicos para mejorar su margen terapéutico y, particularmente, en presencia de disfunción ventricular izquierda asociada e hipertensión pulmonar. Finalmente, han sido propuestos protocolos de valoración de la congestión⁸⁵, más allá del seguimiento clínico, mediante POCUS (ecografía en el punto de atención) como el score VExUS⁸⁶. De hecho, algunos pacientes no elegibles anatómicamente por la presencia de un gap excesivo para la terapia borde a borde pueden ser rescatados al conseguirse una reducción del mismo por medio de un control de la congestión⁸⁷.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico dispone de un amplio arsenal de técnicas para abordar la disfunción valvular tricuspídea. No obstante, a la vista de su fisiopatología, las principales causas comportan mecanismos de Carpentier tipo I (o funcional «auricular») y tipo IIIB (o funcional «ventricular»)⁵, siendo más raras las formas con afectación primaria de la válvula. Al igual que en otras patologías valvulares, la reparación muestra mejores resultados a largo plazo que el recambio protésico, aunque esta evidencia no procede de trabajos aleatorizados⁸⁸. Probablemente, los pacientes asignados a sustitución hayan tenido mayor grado de afectación ventricular o comorbilidad. Sin embargo, la penalización por ser portadores de una prótesis, la anticoagulación con dicumarínicos derivada del implante de prótesis mecánica o el impacto de una estimulación de marcapasos también hayan podido lastrar los resultados de supervivencia, que son unánimes en la mayoría de trabajos comparativos.

Desde el punto de vista de la reparación, la protagonista es la anuloplastia, particularmente con anillo semirrígido, que es la que ha mostrado una mejor estabilización de la válvula, restauración de la forma tridimensional y menores tasas de recurrencia, en comparación con técnica de sutura (de Vega, Kay) o anuloplastias flexibles (Kalangos, Peri-guard)^88,89. Sin embargo, un trabajo de Park et al.⁸⁸ plantea que los límites de la anuloplastia simple se encuentran en presencia de un diámetro septo-lateral de 44 mm, a partir del cual es necesario añadir técnicas adicionales para conseguir la adecuada coaptación. Por un lado, las técnicas bordes a borde, popularizadas desde la experiencia con el intervencionismo (triple orificio o clover y doble orificio), muestran mayor estabilidad en presencia de una anuloplastia, con menores grados de recurrencia e impacto sobre la supervivencia⁸⁹. Estas técnicas serían de elección para la corrección de excesos de movimiento, a la vista de lo limitado y la falta de experiencia con las técnicas subvalvulares, en las que la válvula tricúspide presenta mayor heterogeneidad de distribución de músculos papilares, frecuentemente ausentes a nivel septal. Para dilataciones anulares mayores de 44 mm parece indicado llevar a cabo técnicas de extensión del velo anterior, con o sin inclusión de la comisura antero-lateral, según técnica de Dreyfus⁹⁰ y otras modificaciones⁹¹, con parche de pericardio autólogo o heterólogo. Se trata de una técnica reproducible y con buenos resultados, en lo reportado a corto y a medio plazo.

De optarse por la sustitución protésica, particularmente en situación con afectación orgánica reumática o destrucción tisular (endocarditis, electrodos, terapia borde a borde percutánea previa fallida), parece más adecuada la elección de bioprótesis, particularmente porcinas, al garantizar el cierre con un menor gradiente de presión respecto de las de pericardio⁹². En los trabajos comparativos, las prótesis mecánicas no demostraron peor supervivencia que las bioprótesis, pero sí mayor tasa de eventos adversos en relación con la anticoagulación/fenómenos trombóticos⁹³. Se recomienda un implante con preservación completa del aparato subvalvular, siendo crucial el anclaje a nivel de la comisura septo-anterior, en vecindad al tejido de conducción. Diferentes modificaciones técnicas han sido sugeridas, ante la fragilidad del tejido, para evitar el desarrollo de bloqueo auriculoventricular, como la sutura de un parche triangular de pericardio según técnica de Chang et al.⁹⁴ o de una interauricular según Spindel et al.⁹⁵ De hecho, técnicas tan variables de implante de la prótesis⁹⁶ llevan a reportar tasas de bloqueo auriculoventricular muy dispares, entre el 7 y el 50%⁹⁷, haciendo que la recomendación del implante de un sistema de marcapasos definitivo epicárdico dependa de los resultados de cada centro.

Finalmente, el papel de la mínima invasión también se abre paso en la estrategia de tratamiento de la válvula tricúspide, pudiendo combinar tanto evitar la cardioplejía como una mínima incisión por minitoracotomía derecha. De optarse por técnicas de reparación, es posible el abordaje totalmente endoscópico. Estos abordajes con mínima incisión son especialmente atractivos en el caso de escenarios de reoperación, donde se evita un abordaje por la misma vía que el realizado con anterioridad, además que el propio anclaje del corazón al mediastino facilita especialmente la exposición de la válvula tricúspide. Por otro lado, evitar la cardioplejía y realizar la cirugía a corazón latiendo solo ha mostrado beneficio de supervivencia postoperatoria y en el seguimiento a medio plazo, cuando se procede a la sustitución valvular, siendo equiparables los resultados en la reparación⁹⁸.

Tratamiento intervencionista

Frente a la variedad de técnicas descritas para el tratamiento quirúrgico, la experiencia en el tratamiento percutáneo se focaliza en dos abordajes:

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  La reparación mediante la terapia borde a borde mediante dispositivos como Abbott TriClip®, Edwards PASCAL®, Edwards FORMA® o Abbott MitraClip®, que focaliza la mayor parte de la experiencia, y técnicas de anuloplastia como Edwards Cardioband®, con experiencia mucho más seleccionada respecto de Trialign® y 4Tech TriCinch®.

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  La sustitución, por medio de prótesis percutáneas o dispositivos con función valvular e implante heterotópico.

Aunque muchas de estas técnicas se basan en principios y procedimientos desarrollados por la cirugía, lo que parece lógico en el abordaje quirúrgico, que consiste en la estabilización de la terapia borde a borde con la adición de una anuloplastia, cuentan con experiencias puntuales reportadas en la literatura⁹⁹. Múltiples dispositivos han sido y serán desarrollados, pero a día de hoy no han alcanzado la consolidación de los anteriormente citados. El estándar técnico, la terapia borde a borde, persigue un efecto de bicuspidización por medio del anclaje del velo septal al anterior con un dispositivo (bicuspidización longitudinal) o con dos desde el velo septal al velo anterior y al posterior (bicuspidización transversal, a través de la comisura antero-posterior)^5,85. De hecho, la actuación sobre la comisura antero-posterior constituye una de las limitación de actuación de esta terapia, junto a la restricción del movimiento del velo septal, frecuentemente causada por la interferencia de electrodos (mecanismo relacionado con electrodo tipo A, a diferencia del B, donde la mera presencia del electrodo no interviene en la insuficiencia valvular⁵).

Desde el punto de vista de la evidencia, la terapia borde a borde es la que atesora los resultados más reseñables, en forma del ensayo TRILUMINATE¹⁰⁰ y el estudio bRIGHT⁸. Las diferencias entre las poblaciones de estudio son notables, ya que el primero planteó un análisis aleatorizado del intervencionismo frente a tratamiento médico óptimo y el segundo consistió en un único brazo, a modo de registro, de los resultados del intervencionismo borde a borde. De esta forma, el estudio TRILUMINATE¹⁰⁰ contó con una muestra de pacientes más seleccionada, con mejor función biventricular y menor morbilidad, con características anatómicas más seleccionadas en cuanto a gap máximo entre velos, respecto del estudio bRIGHT⁸. La mortalidad hospitalaria en ambos trabajos fue del 0%, confirmando la seguridad de los procedimientos borde a borde, con una mejoría en la clase funcional de los pacientes pero que, sin embargo, no consiguió beneficio en la supervivencia a 1 año, sin haberse reportado seguimientos posteriores. Y es que no puede descartarse que la innegable imposibilidad de llevar a cabo un enmascaramiento de estos trabajos y el importante papel que juega el tratamiento médico óptimo en el control de la congestión hayan podido influir en los resultados descritos.

Desde el punto de vista de la sustitución protésica, la experiencia es también limitada, existiendo dos dispositivos en la actualidad, Jenscare LuX-Valve Plus® y Edwards EVOQUE®, donde solo la última dispone de marcado CE¹⁰¹. La experiencia es asimismo limitada, sin estar convenientemente definido el nicho de pacientes candidatos a estos dispositivos. Es cierto que diferentes trabajos ya describen factores anatómicos que contraindican el abordaje percutáneo tanto con terapia borde a borde¹⁰² (tabla 1) como con anuloplastia¹⁰³ (tabla 2), debiéndose considerar opciones como la quirúrgica (de ser el paciente operable) o de este tipo de dispositivos, sin que exista una evidencia comparativa sólida y haciendo todavía más dependiente la decisión de un contexto multidisciplinar o Heart-Team, habida cuenta de la experiencia y de los resultados con cada procedimiento en el centro en particular^5,104.

Tabla 1.

Características anatómicas adversas para el tratamiento intervencionista con técnica borde-a-borde de la insuficiencia valvular tricuspídea

Favorable	Desfavorable
Insuficiencia funcional con velos estructuralmente normales	Engrosamiento de velos y/o acortamiento/destrucción tisular. Gran prolapso (amplitud > 10-12 mm y defecto de coaptación > 10 mm)
Pequeño defecto de coaptación (< 3-4 mm) y buena movilidad de velos	Déficit de coaptación amplio (> 7 mm) o tethering severo
Insuficiencia central con jet en comisura anteroseptal	Jet no central o muy excéntrico con origen en comisura anteroposterior
Buena visualización ecocardiográfica de los velos	Ventana ecocardiográfica insuficiente para visualizar los velos
Ausencia de electrodos de CIED	Mecanismo CIED-B asociado
Función ventricular derecha normal a moderadamente reducida	Disfunción ventricular derecha severa
Dilatación ventricular derecha ausente a moderada	Dilatación ventricular derecha severa
PSAP normal	PSAP > 60-65 mmHg y/o RVP > 4 UW

Fuente: modificado de Hausleiter et al.¹⁰².

CIED: dispositivos electrónicos cardiacos implantables; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; RVP: resistencias vasculares pulmonares; UW: unidades Wood.

Tabla 2.

Características anatómicas adversas para el tratamiento intervencionista con técnica de anuloplastia con sistemas tipo Edwards Cardioband® de la insuficiencia valvular tricuspídea

Favorable	Desfavorable
Insuficiencia funcional auricular pura	Dilatación anular excesiva que supera el tamaño del dispositivo
Tenthering ligero (altura < 0,76 cm, área < 1,63 cm^2, volumen 3D < 2,3 cc)	Tenthering severo (altura > 1 cm, área > 2,5 cm^2, volumen 3D > 3,5 cc)
Jet central	Mala visualización ecográfica del anillo
Suficiente superficie de anclaje (landing zone)	Proximidad anular a la arteria coronaria derecha
	Mecanismo CIED-B asociado con impronta/restricción del movimiento del velo

Fuente: modificado de Praz et al.¹⁰³.

CIED: dispositivos electrónicos cardiacos implantables.

Recientemente, reproduciendo la metodología de los trabajos de los dispositivos borde a borde, el estudio TRISCEND II¹⁰¹ comparó los resultados del implante de prótesis Edwards EVOQUE® frente a tratamiento médico. En este caso sí se incluyó la supervivencia dentro de un evento compuesto de calidad de vida y diferentes parámetros de control de la insuficiencia cardiaca, donde la supervivencia fue superior, con menor frecuencia de reingresos. No obstante, la duración del seguimiento solo se ha realizado a un año, y este trabajo, como los precedentes, no permite extraer conclusiones sólidas para la asignación de pacientes a intervencionismo o cirugía. Posiblemente este ensayo haya sido uno de los responsables en arrastrar la clase de recomendación IIa en las actuales guías de práctica clínica², que, paradójicamente, hacen referencia al tratamiento intervencionista en general, sin especificar la técnica (reparación o sustitución) o el dispositivo a utilizar.

Finalmente, queda mencionar la opción de sustitución valvular heterotópica o fisiológica, por medio de dispositivos que controlan los efectos de sobrecarga de volumen por la insuficiencia a nivel de las venas cavas, ventricularizando todas las estructuras derechas, incluyendo la aurícula y la propia válvula tricúspide^5,85,104. No está claro cuál puede ser su nicho de utilización, particularmente con el avance de las prótesis en posición ortotópica, quedando relegados a contextos donde estas no puedan implantarse con éxito (presencia de una terapia percutánea previa que pueda interferir, prótesis quirúrgica degenerada sin gradiente residual ni candidatura a valve-in-prosthesis por riesgo de embolización por gran tamaño del dispositivo quirúrgico, etc.

Estudios comparativos

El tratamiento quirúrgico no dispone de ningún estudio prospectivo aleatorizado frente a tratamiento médico, a diferencia de la opción percutánea, para avalar sus resultados. No obstante, existen experiencias observacionales, donde el tratamiento quirúrgico demuestra una mejoría sintomática, aunque también se han reportado resultados de mejoría de supervivencia^87,105. La principal evidencia comparativa entre las alternativas quirúrgica y percutánea la proporciona el estudio utilizado para el desarrollo del TRI-SCORE^72,105. En este, para pacientes de bajo riesgo (0-4 puntos) el tratamiento quirúrgico (reparación o sustitución) consiguió mejores resultados que el intervencionismo borde a borde, con un seguimiento a 2 años. Este hecho también se reprodujo para los pacientes con riesgo intermedio (5-8 puntos), siempre que se consiguiese éxito técnico con una insuficiencia residual grado 2+ o menor. Las tasas de éxito de la cirugía fueron superiores, siendo anecdótica la insuficiencia significativa, cosa que no tuvo lugar, por ejemplo, en el 34,9% de los pacientes del estudio TRILUMINATE¹⁰⁰ o en el 15% de los incluidos en el registro TriValve¹⁰⁶. A pesar de estos hallazgos, parece que hubiera sido más razonable guiar la asignación de los pacientes a una u otra alternativa terapéutica en base a la guía proporcionada por la escala TRI-SCORE bajo decisión de un comité multidisciplinar, integrando la experiencia y los resultados del centro con cada alternativa de tratamiento e integrando diferentes aspectos de éxito técnico percutáneo (tablas 1 y 2), así como la operabilidad del paciente. Respecto de los aspectos técnicos de la cirugía, cabe mencionar que la difusión de los abordajes mínimamente invasivos reduce el riesgo en pacientes con abordaje de esternotomía previa, pero, aun así, TRI-SCORE ha mostrado el mismo buen ajuste que en pacientes sin cirugía cardiaca previa para la primera reintervención¹⁰⁷.

Conclusiones

El abordaje de la insuficiencia tricúspide implica una alta complejidad, a la vista de la expansión de alternativas terapéuticas y lo limitado de la evidencia disponible. La asignación a tratamientos invasivos, quirúrgico o intervencionista, debe ser guiada por la decisión de un equipo multidisciplinar de Heart-Team donde considerar la guía ofrecida por la escala TRI-SCORE e integrar factores de comorbilidad/operabilidad, suficiencia ventricular y predictores de éxito técnico, particularmente en lo que se refiere a los abordajes percutáneos. Es necesario extender la experiencia de los trabajos desarrollados y promover otros nuevos para resolver múltiples cuestiones y determinar el perfil de paciente mejor candidato a cada alternativa de tratamiento.

Financiación

Este estudio no contó con financiación específica.

Consideraciones éticas

El presente trabajo no comporta ningún tipo de investigación con pacientes o animales; se trata de un trabajo de revisión bibliográfica.

Declaración sobre el uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial generativa ni tecnologías asistidas por IA en la preparación de este manuscrito.

Contribución de los autores

El autor principal es el responsable del análisis y la redacción, habiendo contribuido el resto de autores de forma igualitaria a la revisión del trabajo.

Conflicto de intereses

Ninguno.