La sustitución de la raíz aórtica se ha realizado tradicionalmente mediante el uso de la esternotomía media para optimizar el acceso y la visualización quirúrgica. La evolución de la cirugía mínimamente invasiva ha desarrollado técnicas como la miniesternotomía que permiten realizar la misma intervención con el objetivo de reducir el trauma quirúrgico, acelerar la recuperación y mejorar los resultados estéticos. En este artículo se repasa la técnica quirúrgica para realizar una sustitución de la raíz aórtica mediante miniesternotomía, evaluando criterios de selección de pacientes y contraindicaciones.
Aortic root replacement has been traditionally performed through a full median sternotomy to provide optimal access and visualization. However, the evolution of minimally invasive cardiac surgery has introduced techniques such as mini-sternotomy, aimed for reducing surgical trauma, enhancing recovery, and improving cosmetic outcomes. In this article, we describe the surgical technique for performing a mini aortic root replacement and also discuss patient selection criteria and contraindications.
En casos electivos, el reemplazo de la raíz aórtica está indicado mayoritariamente en pacientes con aneurismas de la raíz aórtica o disecciones aórticas crónicas. Las últimas guías europeas del 2024 sobre aortopatías1 recomiendan la sustitución de la raíz aórtica en aneurismas crónicos si el diámetro es ≥55mm (clase i B). Debe tenerse en cuenta el tipo de fenotipo; en los pacientes afectos con fenotipo de raíz dilatada el recambio quirúrgico está indicado en diámetros≥50mm en válvulas aórticas bicúspides (clase i B), o ≥50mm en válvulas tricúspides (clase iia B) consideradas de bajo riesgo quirúrgico. En los casos en los que se realiza un reemplazo de la válvula aórtica o sustitución de aorta ascendente concomitante, el límite inferior para el recambio de la raíz aórtica se establece en ≥45mm tanto en válvulas aórticas bicúspides como en tricúspides (clase iia C). En pacientes jóvenes, con antecedentes familiares de disección aórtica tipo A o colagenopatía diagnosticada, el recambio de la raíz aórtica se puede considerar en diámetros≤45mm, individualizando cada caso.
La sustitución de la raíz aórtica mediante miniesternotomía consiste en el reemplazo de la raíz aórtica y de la aorta ascendente con reimplantación de los ostia coronaria, realizado a través de una hemiesternotomía superior, inicialmente descrita por Hugh Bentall y Antony de Bonno en 19682. La miniesternotomía ofrece beneficios como reducción en el dolor postoperatorio, cicatriz de menor tamaño, recuperación más rápida, mayor estabilidad del tercio inferior esternal, menor estancia hospitalaria y reducción de la pérdida de sangre y transfusiones, lo que la convierte en una opción atractiva para pacientes seleccionados3–5. A pesar de estas ventajas, la miniesternotomía para cirugías complejas como la sustitución de la raíz aórtica puede presentar desafíos técnicos, como el acceso limitado y la visualización quirúrgica restringida, que requieren habilidades especializadas y equipamiento específico6. Los resultados entre la miniesternotomía y la esternotomía convencional para este procedimiento son similares, aunque varían según las series observadas, siendo la selección de pacientes un factor clave para lograr los mejores resultados7. No todos los pacientes son candidatos para este abordaje. Asimismo, un correcta planificación y selección de los pacientes es crucial para obtener resultados óptimos. Durante la planificación es necesario detallar la anatomía aórtica y la enfermedad actual del paciente, sus características clínicas y comorbilidades, la extensión de la reparación aórtica, así como un estudio detallado de las imágenes radiológicas preoperatorias para poder realizar una adecuada estrategia de canulación, cardioplejía y, en caso necesario, de protección cerebral y visceral.
Planificación preoperatoriaLos candidatos ideales son pacientes sin comorbilidades importantes, con enfermedad aislada de la raíz aórtica, bajo IMC, raíz aórtica centrada en el mediastino y sin intervenciones previas.
Pacientes con estas características suelen ser buenos candidatos, ya que estos factores facilitan el acceso limitado que proporciona la miniesternotomía. Además, aquellos sin antecedentes de enfermedad pulmonar grave y sin anatomías complejas de la raíz aórtica pueden experimentar menos complicaciones con este abordaje8. Es básica una adecuada historia clínica y exploración física en todos los posibles candidatos. Consecuentemente, los pacientes con enfermedad extensa de la raíz aórtica, anatomía calcificada o compleja, o con antecedentes de esternotomías previas, IMC elevado o deformidades torácicas que desplacen la raíz aórtica a la izquierda del eje medio pueden beneficiarse más de un abordaje convencional mediante esternotomía completa, lo que asegura una exposición adecuada y reduce los desafíos técnicos. Una selección de pacientes cuidadosa permite optimizar los resultados, reducir los tiempos operatorios y minimizar las complicaciones asociadas con esta técnica mínimamente invasiva9.
Una planificación adecuada incluye la revisión cuidadosa de la tomografía computarizada de tórax preoperatoria. Es preciso analizar la calcificación de la pared aórtica, ya que podría contraindicar dicho abordaje. La localización de la raíz aórtica determinará el espacio intercostal correcto para una óptima exposición (tercero o cuarto). La hemisternotomía superior debería terminarse en un espacio intercostal por encima del plano del anillo aórtico, para una adecuada visualización de este. La reconstrucción aórtica multiplanar y tridimensional de la tomografía computarizada de tórax puede resultar muy útil para dicha planificación.
Antes de la incisión cutánea es necesario colocar parches de desfibrilación al paciente, ya que, debido al acceso limitado, la desfibrilación con palas internas puede no ser efectiva. También es aconsejable delimitar la anatomía torácica superficial del paciente mediante un marcador permanente, incluyendo la escotadura supraesternal, el ángulo de Louis, los espacios intercostales del segundo al cuarto, el cartílago xifoides y las arterias femorales bilaterales.
Técnica quirúrgicaLa incisión de la piel en la línea media se realiza desde algunos centímetros por debajo de la escotadura yugular hasta el tercer espacio intercostal. Es crucial identificar la línea media del esternón para evitar complicaciones posteriores. Proximalmente, se libera la escotadura supraesternal así como el ligamento interclavicular con ayuda de un retractor. Del mismo modo, se libera inferiormente el tercer o cuarto espacio intercostal derecho, para evitar una lesión posterior de la arteria mamaria interna derecha con la sierra.
La miniesternotomía puede abordarse de diversas maneras; en nuestra práctica, optamos por un enfoque craneocaudal (fig. 1). La porción superior se realiza de forma similar a la esternotomía convencional, mientras que la extensión hacia el tercer o cuarto espacio intercostal se lleva a cabo utilizando un retractor de diseño fino de unos 2cm de longitud para proteger la integridad de la arteria mamaria interna derecha durante la división del esternón en J con la sierra. Una vez realizada la hemostasia rutinaria, se coloca un separador esternal; el uso de retractores específicamente diseñados para miniesternotomías facilita la exposición. Una vez dividido el pericardio, se retira el retractor esternal y mediante 6 puntos de seda este es fijado a la piel. El retractor esternal es colocado sujetando esta vez los márgenes del pericardio, mejorando así la exposición aórtica. Es rutina en nuestra práctica clínica rodear la aorta ascendente con una cinta a través del seno transverso, separando previamente el receso pericárdico aortopulmonar.
Tras la administración de heparina y un tiempo de coagulación activado adecuado (>480s), se realiza la canulación arterial, que puede ser central o periférica.
La canulación central es utilizada en la mayoría de los casos, ya sea mediante acceso directo al arco aórtico o a través de la anastomosis de una prótesis de 8-10mm de diámetro a la arteria innominada. La elección de la técnica específica depende de la extensión del recambio aórtico necesario, adaptándose a las características anatómicas y quirúrgicas de cada caso. Las canulaciones arteriales axilar y femoral podrían ser una alternativa. Para la canulación venosa también es posible realizar una canulación periférica femoral o una canulación convencional central. En caso de optar por la canulación central, se recomienda el uso de una cánula venosa de perfil ovalado (cánula plana), ya que optimiza la exposición quirúrgica. Además, si fuese necesario, es posible tunelizar a través del quinto espacio intercostal, la propia cánula o una ligadura que rodee la cánula, para facilitar la visualización aórtica. Otra alternativa es el uso de una cánula de triple estadio 29Fr y con soporte de drenaje venoso activo, lo cual libera la zona de trabajo del plano aórtico de los elementos de canulación. En el caso de la canulación venosa periférica, se emplea la técnica de Seldinger; una vez confirmada la correcta posición de la guía en la vena cava superior mediante ecocardiografía transesofágica, se procede a dilatar la vena y avanzar la cánula venosa, también bajo control ecocardiográfico, utilizando guía continua mediante ecocardiografía transesofágica para garantizar precisión y seguridad durante el proceso. De forma estándar se procede a la colocación de la cánula de vent en el ventrículo izquierdo vía vena pulmonar superior derecha.
En los casos en que existe dilatación del arco aórtico y es necesaria la realización de una anastomosis distal abierta bajo parada circulatoria, resulta fundamental una planificación preoperatoria adecuada para definir la estrategia óptima de protección cerebral y visceral.
Para la protección miocárdica, se puede utilizar cualquier solución de cardioplejía; en nuestra práctica utilizamos la solución histidina-triptófano-cetoglutarato (Custodiol® HTK Solution; Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, Alemania) vía raíz aórtica o directamente vía ostia coronaria, una vez realizada la aortotomía según exista o no competencia de la válvula aórtica.
A partir de este momento la cirugía no difiere mucho de una sustitución de raíz aórtica convencional mediante esternotomía completa. Tras una adecuada movilización de la raíz aórtica, se procede a una inspección rutinaria de la válvula y las coronarias, así como la resección del aneurisma aórtico. Los botones coronarios izquierdo y derecho son movilizados. Para optimizar significativamente la exposición del anillo aórtico, una vez movilizadas las 3 comisuras, se coloca una sutura trenzada de 2/0 con pledget en la porción superior de cada comisura. Estas suturas se fijan a la piel y se tensan mediante el uso de 3 pasadores de plástico, lo que proporciona una tracción hacia la superficie del anillo aórtico, facilitando así el procedimiento (fig. 2).
Se procede a la resección de la válvula aórtica, la decalcificación del anillo y el lavado del ventrículo izquierdo y de los ostia coronaria con solución salina estéril.
Una vez colocados todos los puntos subanulares con sutura trenzada de 2/0 reforzados con pledgets, se procede a la medición del anillo aórtico para seleccionar la prótesis o conducto valvulado más adecuado. La prótesis seleccionada es implantada en el anillo de forma convencional; es posible el uso de dispositivos de sutura automáticos si se considera necesario, como el dispositivo Cor-Knot® (CorMatrix Cardiovascular, Inc., Atlanta, GA, EE. UU.), para disminuir los tiempos operatorios. Es fundamental una correcta acomodación de la prótesis a nivel del anillo aórtico para prevenir el sangrado en esta zona, el cual puede ser de difícil control posterior. Para garantizar este paso, se seleccionan las 3 suturas subanulares ubicadas en el nadir de cada seno aórtico, las cuales se tensionan mediante un pasador de plástico. Asimismo, a fin de reforzar esta unión, se realiza una segunda línea de sutura, que une el tejido aórtico remanente con el collar prostético utilizando sutura Vascufil™ 3/0 (Covidien, Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.), la cual se distingue por su mayor elasticidad y resistencia en comparación con las suturas convencionales de polipropileno (fig. 3).
Para lograr una correcta implantación del botón coronario izquierdo, es fundamental determinar la altura adecuada que permita mantener la arteria coronaria en una posición fisiológica, evitando rotaciones, tensiones o pliegues que podrían comprometer la perfusión miocárdica. Mediante el uso de un cauterio a pilas de baja intensidad se crea un orificio de un tamaño afín al ostium en el conducto protésico, para posteriormente realizar la anastomosis del botón coronario mediante una sutura continua de polipropileno de 5/0. De forma similar se realiza la anastomosis del botón coronario derecho, midiendo de forma meticulosa la altura donde se anastomosará. Se recomienda realizar estas anastomosis con extrema precisión para prevenir sangrados que pueden ser de difícil localización en fases posteriores, especialmente en el botón coronario izquierdo. Una vez completada la reimplantación de ambas coronarias, resulta útil administrar cardioplejía de forma anterógrada para verificar un sellado adecuado de las anastomosis y, en caso necesario, corregir cualquier punto de sangrado con oportuna visualización.
Para completar la cirugía, en los casos en que la aorta ascendente no está dilatada, la anastomosis distal se realiza de manera estándar bajo pinzamiento aórtico. Es fundamental medir con exactitud la longitud de la prótesis llenando el corazón y siguiendo el mismo principio aplicado a los botones coronarios: evitar cualquier tensión, rotación o pliegue que pudiera comprometer la perfusión distal. Tras finalizar la porción posterior de la anastomosis mediante una sutura continua de polipropileno 4/0, en nuestra práctica habitual se añade sistemáticamente una segunda línea de sutura con puntos individuales de polipropileno reforzados con pledgets, optimizando así la hemostasia de la cara posterior (fig. 4).
Dependiendo del diámetro de la aorta ascendente distal o arco proximal, puede ser necesaria la realización de una anastomosis distal abierta bajo parada circulatoria. Las guías europeas del 2024 recomiendan un recambio de la aorta ascendente si esta es mayor o igual a 45mm en caso de cirugía concomitante valvular aórtica (clase iia)1. En la mayoría de los casos es necesario realizar un enfriamiento controlado hasta alcanzar la temperatura objetivo, permitiendo así una parada circulatoria bajo hipotermia moderada. Para la perfusión cerebral anterógrada, la previa canulación de la arteria axilar o de la arteria innominada puede ser de gran utilidad. Dependiendo de la estrategia de canulación arterial seleccionada, podría ser necesario utilizar una prótesis aórtica con brazo lateral para reiniciar la perfusión sistémica. Además, se debe llevar a cabo la anastomosis final entre las prótesis proximal y distal para completar el procedimiento y restablecer así la perfusión miocárdica, asegurándose previamente de realizar una cuidadosa desaireación de las cavidades cardíacas. Es fundamental recordar la colocación de los electrodos de marcapasos en el epicardio anterior durante la circulación extracorpórea; esto permite una mejor visualización, ya que el abordaje miniinvasivo puede dificultar su inserción en etapas posteriores. Asimismo, se recomienda la colocación de uno o 2 drenajes en esta fase de la intervención para prevenir posibles lesiones cardíacas con el corazón lleno. El drenaje puede ubicarse subxifoideo o a través del orificio utilizado para la cánula venosa, en el quinto espacio intercostal derecho. Una hemostasia cuidadosa es esencial para prevenir posteriores revisiones complejas o una reconversión a esternotomía completa debido a sangrado y mala visualización. Una vez alcanzada una hemostasia adecuada, se aproximan los 2 segmentos del esternón utilizando 4 o 5 alambres de acero inoxidable. El alambre distal se debe colocar de forma diagonal, uniendo la porción derecha lateral movilizada con el resto del esternón. La herida quirúrgica se cierra por planos de forma convencional.
DiscusiónLa creciente tendencia global hacia abordajes quirúrgicos menos invasivos ha impulsado el uso del abordaje mínimamente invasivo para cirugías cardíacas complejas, como es el caso de la sustitución de la raíz aórtica. La literatura actual muestra que la sustitución de la raíz aórtica utilizando un abordaje por miniesternotomía presenta una eficacia y resultados de mortalidad similares en comparación con un abordaje convencional3,6,7. Este abordaje ofrece múltiples beneficios en comparación con la esternotomía media convencional, incluyendo una recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria, reducción en la pérdida de sangre y mejores resultados cosméticos8,9. Estas ventajas son especialmente relevantes para los pacientes que quieran recuperar su movilidad de forma temprana, por ejemplo, pacientes jóvenes con una vida laboral activa4. Sin embargo, el éxito de esta técnica depende en gran medida de una cuidadosa selección de pacientes y una planificación preoperatoria meticulosa, así como experiencia quirúrgica en abordajes miniinvasivos10. No todos los pacientes son candidatos ideales; aquellos con anatomías complejas, historia de cirugías cardíacas previas o enfermedad aórtica extensa y calcificaciones severas pueden requerir un abordaje convencional para garantizar la seguridad del procedimiento. La planificación preoperatoria incluye la selección adecuada de las estrategias de canulación arterial y venosa, además de garantizar una adecuada protección cerebral y visceral en los casos que requieran el reemplazo del arco aórtico. Además, es crucial considerar las necesidades futuras del paciente, particularmente en individuos jóvenes con colagenopatías que podrían requerir nuevas intervenciones a lo largo de su vida11. En estos casos, un abordaje miniinvasivo puede facilitar futuras cirugías al preservar la integridad del tejido esternal y reducir la formación de adherencias.
En caso de complicaciones intraoperatorias o necesidad de extender la sustitución aórtica distal, esta puede realizarse por el mismo abordaje sin necesidad de conversión, ya que permite un control total de toda la aorta proximal (raíz aórtica, aorta ascendente y arco aórtico).
Entre agosto de 2018 y enero de 2025, se realizaron un total de 26 sustituciones de raíz aórtica mediante miniesternotomía en el Barts Heart Centre (St Bartholomew's Hospital, Londres), resultados mostrados en la tabla 1. La mayoría de los pacientes presentaron etiología aneurismática crónica (96%) y un 42% tenían válvula aórtica bicúspide. Cabe destacar que un 35% de los casos estaban asociados a colagenopatías, reflejando una población joven (44±16 años) y con riesgo potencial de reintervención. El 92% de los procedimientos se llevaron a cabo de forma electiva. Desde el punto de vista técnico, se empleó con mayor frecuencia el recambio tipo Bentall-Bono (58%), frente a la técnica de reimplantación de David (42%). En 4 de los casos (16%) fue necesaria la utilización de parada circulatoria para llevar a cabo un recambio de hemiarco aórtico, con una duración media de 26±8min. El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 206±59min, y el de pinzamiento aórtico, de 160±44min. En cuanto al tipo de prótesis, se implantaron válvulas biológicas en un 35% de los casos, mecánicas en un 27%, y se preservó la válvula nativa en el 42% de los pacientes. Los resultados postoperatorios fueron favorables: no se registró mortalidad a los 30 días, la estancia media en UCI fue de 1,9±0,8 días y solo un 20% de los pacientes requirió transfusión postoperatoria de hemoderivados. La tasa de complicaciones fue baja, con un solo caso de reintervención por sangrado y ningún evento neurológico, un 8% de la cohorte mostró aparición de fibrilación auricular de novo. Tal y como se muestra en la literatura5–7, en nuestra cohorte se observa una limitada necesidad de transfusiones postoperatorias, limitado tiempo de estancia en UCI y reducida estancia hospitalaria, sin un aumento significativo en los tiempos de circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico ni tiempo de parada circulatoria. Estos resultados respaldan la seguridad y eficacia del abordaje mínimamente invasivo de la raíz aórtica en centros con experiencia.
Resultados de recambio de raíz aórtico mediante miniesternotomía en St Bartholomew's Hospital (Barts Heart Centre), Londres, Reino Unido
| Variables | N=26 |
|---|---|
| Variables preoperatorias | |
| Edad (años) | 44±16 |
| Etiología | |
| Aneurisma raíz crónico | 25 (96) |
| Disección crónica | 1 (4) |
| Válvula aórtica bicúspide | 11 (42) |
| Colagenopatías | 10 (35) |
| Urgencia quirúrgica | |
| Electivo | 24 (92) |
| Urgencia | 2 (8) |
| Variables intraoperatorias | |
| Técnica quirúrgica | |
| Reimplantación raíz aórtica (David) | 11 (42) |
| Recambio raíz aórtica (Bentall-Bono) | 15 (58) |
| Procedimientos concomitantes | |
| Recambio hemiarco | 4 (16) |
| Cierre orejuela auricular izquierda | 2 (8) |
| Tiempo de CEC (min) | 206±59 |
| Tiempo de pinzamiento aórtico (min) | 160±44 |
| Parada circulatoria | 4 (16) |
| Tiempo de parada circulatoria (min) | 26±8 |
| Tipo de prótesis utilizada | |
| Mecánica | 7 (27) |
| Biológica | 9 (35) |
| Válvula nativa | 11 (42) |
| Resultados postoperatorios | |
| Mortalidad a los 30 días | 0 (0) |
| Reintervenciones por sangrado | 1 (4) |
| Fibrilación auricular | 2 (8) |
| Accidente cerebrovascular | 0 (0) |
| Estancia UCI (días) | 1,9±0,8 |
| Estancia hospitalaria | 8±3 |
| Transfusiones sangre o derivados | 5 (20) |
Las variables cuantitativas se presentan como media±desviación estándar.
Las variables cualitativas se expresan como número absoluto (porcentaje).
CEC: circulación extracorpórea; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
El interés creciente en la miniesternotomía refleja un cambio hacia técnicas menos invasivas que mejoran los resultados estéticos sin comprometer la seguridad. Cabe destacar que la miniesternotomía para el recambio de raíz aórtica requiere una curva de aprendizaje específica, siendo fundamental la experiencia del equipo quirúrgico para garantizar una exposición adecuada y unos resultados comparables a la esternotomía convencional. Aunque esta técnica plantea desafíos técnicos, su implementación por parte de equipos quirúrgicos experimentados, con herramientas y formación adecuadas, puede establecer un estándar en la cirugía de raíz aórtica, beneficiando a una población cada vez más amplia de pacientes.
Consideraciones éticasEl estudio está exento de la aprobación del Comité de Ética/IRB (Institutional Review Board) debido a la naturaleza del mismo, ya que se trata de una descripción de una técnica quirúrgica.
FinanciaciónEsta investigación no recibió ninguna subvención ni financiación específica.
Conflicto de interesesLos autores declararon no tener conflictos de interés en relación a este trabajo.
