Las recientes recomendaciones emitidas en las guías ESC/EACTS 2025 sobre valvulopatías han suscitado una importante controversia en relación con las opciones de tratamiento invasivo (intervencionista y quirúrgico) de tres entidades: estenosis aórtica, insuficiencia mitral funcional e insuficiencia tricuspídea. Con este objetivo, se ha realizado un análisis crítico de la evidencia disponible que sustenta las nuevas clases de recomendación y se ofrece una revisión actualizada del conocimiento hasta la fecha.
The recent recommendations issued in the ESC/EACTS 2025 clinical practice guidelines on valvular heart disease have generated significant controversy regarding invasive (interventional and surgical) treatment options for three conditions: aortic stenosis, functional mitral regurgitation, and tricuspid regurgitation. To address this, we performed a critical analysis of the available evidence supporting the new recommendation classes and provide an updated review of current knowledge.
Es probable que ninguna de las ediciones previas de las guías sobre valvulopatías cardíacas elaboradas por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y la European Society of Cardiology (ESC) haya suscitado tanta expectativa como la del 20251. En parte, esta expectativa puede atribuirse al notable incremento de ensayos clínicos centrados en el análisis comparativo entre el tratamiento quirúrgico y el percutáneo, que no pocas veces ha generado dudas respecto a su solidez metodológica2.
Un fenómeno similar se ha observado en el ámbito de la revascularización miocárdica, donde la coexistencia de posturas divergentes entre las sociedades cardiológicas y quirúrgicas ha desembocado, en ocasiones, en conflictos abiertos3. En Estados Unidos, las intensas polémicas en torno a la extensión de la revascularización miocárdica percutánea promovida por sociedades cardiológicas han dado lugar a enfrentamientos explícitos con las sociedades quirúrgicas, llegando incluso a condicionar la colaboración entre asociaciones científicas4.
Probablemente por este motivo, la EACTS y la ESC han mostrado, en la elaboración de las más recientes guías sobre valvulopatías cardíacas, un marcado esfuerzo de síntesis y equilibrio, que podría calificarse como «diplomático». No obstante, es inevitable que un ejercicio de integración de la evidencia como el propuesto por dichas guías genere reflexiones y, en algunos aspectos, dudas, especialmente en un contexto en el que las indicaciones del tratamiento percutáneo continúan expandiéndose de forma progresiva.
Por esta razón, consideramos fundamental que el lector conozca con precisión los elementos más relevantes que caracterizan estas guías, así como los fundamentos que sustentan sus principales recomendaciones.
SVA vs TAVI en la estenosis aórtica: la lectura «quirúrgica»En las dos últimas décadas se ha pasado de un escenario en el que el recambio valvular aórtico quirúrgico (SVA) constituía prácticamente la única opción terapéutica para la estenosis aórtica (EAo) grave, a otro en el que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) domina los registros contemporáneos y supera en volumen al SVA en numerosos sistemas sanitarios occidentales. Esta transición se refleja de forma nítida en las guías ESC/EACTS 2025 sobre valvulopatías, que consolidan TAVI como modalidad de elección en un amplio grupo de pacientes de edad avanzada con EAo grave y ponen el acento en la «gestión a lo largo de la vida» (lifetime management) del paciente valvulópata1,5.
Desde la perspectiva del cirujano cardiovascular, dichas guías suponen un avance necesario, pero plantean interrogantes relevantes, en particular en relación con el descenso del punto de corte de edad a partir del cual se propone TAVI como opción preferente (de 75 a 70años) y con las implicaciones reales del concepto de estrategia de por vida.
Novedades clave de las guías 2025 en la estenosis aórticaLas guías 2025 mantienen las indicaciones clásicas de intervención en la EAo grave sintomática y en la EAo grave asintomática con disfunción ventricular izquierda o marcadores de alto riesgo, pero modifican de manera sustancial la recomendación del tipo de tratamiento1:
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TAVI como tratamiento preferente en ≥70años. Se recomienda TAVI (clase de recomendaciónI, nivel de evidenciaA) como modalidad de elección en pacientes ≥70años con válvula aórtica tricúspide, anatomía adecuada y acceso transfemoral factible, siempre que no existan contraindicaciones anatómicas o clínicas específicas1.
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SVA preferente en <70años con bajo riesgo quirúrgico. En pacientes <70años con bajo riesgo quirúrgico el SVA continúa siendo la estrategia recomendada (clase de recomendaciónI, nivel de evidenciaB), planteándose una discusión individualizada SVA vs TAVI en el resto de candidatos a bioprótesis1,5.
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Énfasis explícito en la estrategia de por vida. La elección entre TAVI y SVA debe integrar edad, comorbilidades, características anatómicas, expectativa de vida y factibilidad de futuras reintervenciones (TAVI-en-TAVI, TAVI-en-SVA, nuevo SVA), así como la preservación del acceso coronario1,5.
En paralelo, las guías amplían el espacio de TAVI en escenarios más complejos (por ejemplo, EAo bicúspide en pacientes de alto riesgo quirúrgico y anatomía apropiada), aunque con recomendaciones más prudentes (clase de recomendaciónIIb, nivel de evidenciaB)1.
¿Justifica la evidencia la recomendación «TAVI ≥70años»?El cambio más llamativo respecto a la versión precedente es el descenso del límite de edad propuesto para recomendar TAVI como opción preferente en EAo tricúspide, desde los 75 hasta los 70años1. Esta decisión se apoya fundamentalmente en los resultados de ensayos clínicos en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, que han mostrado no inferioridad de TAVI frente a SVA en términos de eventos combinados hasta cinco años de seguimiento6-8.
PARTNER 3, con prótesis balón-expandible, y Evolut Low Risk, con prótesis autoexpandible, demuestran resultados similares entre TAVI y SVA en mortalidad y accidente cerebrovascular incapacitante a medio plazo, con una recuperación funcional más rápida tras el procedimiento transcatéter6,7. El ensayo DEDICATE extiende este mensaje a un espectro de riesgo más amplio, en pacientes de 70-85años, confirmando la no inferioridad de TAVI frente a SVA8.
No obstante, al analizar estos datos desde la óptica de una estrategia de por vida, emergen varias limitaciones:
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Horizonte temporal limitado. La mayor parte de la evidencia procede de seguimientos de entre 2 y 5años. En un paciente de 70años con expectativa de vida superior a 10-15años, este intervalo resulta claramente insuficiente para fundamentar decisiones que condicionan toda su trayectoria valvular6-8.
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Escasez de datos sólidos en población verdaderamente joven. El único estudio con seguimiento a 10años, NOTION, incluye una cohorte pequeña, de edad avanzada y tratada con dispositivos de primera generación9. Todavía no se dispone de datos robustos de durabilidad a muy largo plazo en pacientes <70años comparables a los que hoy se presentan en la práctica clínica.
- 3.
Infrarrepresentación de pacientes <70años en los ensayos pivotales. Los pacientes jóvenes están escasamente representados en los ensayos clave de TAVI vs SVA, de modo que la extrapolación hacia edades más bajas se apoya más en inferencias que en evidencia directa1,6-9.
En este contexto, la recomendación de TAVI (clase de recomendaciónI) para todos los pacientes ≥70años con EAo tricúspide y anatomía adecuada podría considerarse, desde el punto de vista quirúrgico, demasiado ambiciosa para determinados perfiles «jóvenes biológicos» con baja comorbilidad y amplia expectativa de vida.
Limitaciones de la evidencia disponibleDurabilidad, reintervenciones y acceso coronario: aspectos críticos de la estrategia transcatéterLos datos disponibles sugieren, hasta la fecha, una durabilidad comparable de las bioprótesis quirúrgicas y transcatéter hasta los 8-10años, con tasas similares de deterioro estructural valvular (SVD) en estudios aleatorizados y registros1,5,9. No obstante, las diferencias en la definición de SVD, la pérdida de seguimiento y diversos sesgos dificultan una comparación directa.
Más allá de la durabilidad aislada, desde la perspectiva de la cirugía resultan especialmente relevantes tres aspectos:
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Acceso coronario futuro. El armazón de las prótesis transcatéter, en particular tras un TAVI-en-TAVI, puede dificultar o incluso impedir el acceso coronario en caso de eventos isquémicos o necesidad de intervencionismo posterior, sobre todo en raíces pequeñas o con dispositivos autoexpandibles implantados en posición relativamente alta10,11. Los estudios post-autorización con válvulas balón-expandibles ponen de manifiesto que el cateterismo coronario tras TAVI puede resultar complejo en escenarios anatómicos determinados11. Por el contrario, el implante quirúrgico permite planificar el tamaño de la prótesis y asociar, si es preciso, ampliaciones anulares o de raíz y preservar un acceso coronario más predecible, facilitando un eventual TAVI-en-SVA con gradientes aceptables5.
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Riesgo y resultados de las reintervenciones. Los registros de TAVI-en-TAVI describen una mortalidad a 30días en torno al 4-5% y cifras de mortalidad superiores al 15-20% al año en pacientes de edad avanzada y alta carga comórbida10,11. El explante quirúrgico de prótesis transcatéter, cada vez más frecuente, se asocia a una morbimortalidad significativa y exige con frecuencia técnicas complejas de reconstrucción de raíz aórtica12,13. Paralelamente, trabajos recientes sugieren que, en el contexto de bioprótesis degeneradas, el nuevo SVA puede ofrecer una supervivencia a medio plazo igual o superior a la del TAVI-en-válvula, a costa de un riesgo perioperatorio mayor en pacientes frágiles14.
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Planificación de la «trayectoria valvular». En pacientes con expectativa de vida prolongada, iniciar el recorrido terapéutico con un SVA bien planificado y una prótesis de gran diámetro efectivo abre una cadena de reintervenciones más racional (SVA, seguido de TAVI-en-SVA, y un eventual nuevo SVA) y preserva mejor las opciones terapéuticas futuras que un TAVI inicial sin margen para ampliar el anillo ni la raíz5,9,10,14.
Las propias guías restringen la recomendación claseI de TAVI al contexto de la EAo tricúspide, manteniendo una recomendaciónIIb en la válvula aórtica bicúspide (BAV) en pacientes de alto riesgo quirúrgico con anatomía favorable1. Este matiz es especialmente relevante porque:
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La prevalencia de BAV aumenta a medida que desciende la edad de presentación de la EAo; en el intervalo de 60-70años, un porcentaje significativo de pacientes presenta anatomía bicúspide5,9.
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Registros y metaanálisis muestran, en BAV, mayor tasa de fuga paravalvular, complicaciones de implante y resultados menos consistentes que en la EAo tricúspide1,15.
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Estudios observacionales han señalado que, en BAV, TAVI puede asociarse a una mayor tasa de reintervención y de complicaciones neurológicas en comparación con la población con válvula tricúspide, especialmente con prótesis de primeras generaciones15.
Aplicar de manera sistemática el principio de «TAVI por defecto» a todos los pacientes ≥70años entraña el riesgo de canalizar anatomías complejas, que se beneficiarían de una corrección quirúrgica anatómica exhaustiva, hacia estrategias menos controlables a largo plazo.
Implicaciones clínicas y éticas para el cirujano cardíacoA la luz de las guías 20251 y de la evidencia disponible, una posición equilibrada desde la perspectiva del cirujano cardiovascular podría sintetizarse en los siguientes puntos:
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Pacientes <70años, expectativa de vida >10años y riesgo quirúrgico bajo o moderado. El SVA debería seguir constituyendo la estrategia de primera elección, particularmente en presencia de válvula bicúspide, anillos pequeños, enfermedad coronaria compleja susceptible de revascularización quirúrgica o previsión de múltiples reintervenciones a lo largo de la vida1,5,9,15.
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Pacientes ≥70años, válvula tricúspide, anatomía favorable y comorbilidad relevante. TAVI ofrece una recuperación más rápida, menor estancia y menor incidencia de algunas complicaciones precoces, pudiendo considerarse el tratamiento de elección, tal y como recogen las guías, siempre que el Heart Team discuta de forma explícita las incertidumbres a largo plazo y el impacto sobre futuras reintervenciones1,6-8,10.
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Pacientes de cualquier edad con factores anatómicos o clínicos desfavorables para TAVI (raíces pequeñas, alto riesgo de obstrucción coronaria, calcificación masiva, dificultades de acceso vascular, necesidad previsible de cateterismos coronarios complejos, etc.): el SVA continúa siendo, en manos experimentadas, la opción más segura, anatómica y reproducible1,5,12-14.
En definitiva, el límite de edad propuesto por las guías (≥70años para TAVI, <70años para SVA) debe interpretarse como un criterio orientador, y no como un dogma. La decisión óptima sigue descansando en una evaluación individualizada, en un Heart Team verdaderamente multidisciplinar y en una planificación honesta de la trayectoria valvular del paciente. Para muchos enfermos con horizonte vital amplio, una estrategia de «SVA primero» cuidadosamente planificada continúa siendo la opción que mejor se alinea con el propio concepto de lifetime management que las guías ESC/EACTS 2025 pretenden promover.
Reparación transcatéter borde a borde en la insuficiencia mitral secundaria: una visión cautelosaEl tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria (IMS) en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida ha experimentado una profunda transformación en los últimos años, impulsada por el surgimiento de la reparación transcatéter borde a borde (TEER) como alternativa terapéutica frente a la cirugía16. Inicialmente concebida como una opción menos invasiva para pacientes inoperables o de alto riesgo, la TEER ha expandido rápidamente sus indicaciones, en parte gracias a su aparente seguridad y menor invasividad. Sin embargo, este entusiasmo corre el riesgo de simplificar en exceso la compleja fisiopatología de la IMS y la heterogeneidad de los pacientes que la padecen, casi forzando a adaptar una única técnica a múltiples mecanismos de presentación de la valvulopatía. Un análisis crítico de la evidencia disponible revela que los beneficios de la TEER son, en el mejor de los casos, modestos, y su impacto sobre la mortalidad a largo plazo permanece sin demostrar17-19. No obstante, a pesar de los argumentos que se expondrán a continuación, el panel responsable de la elaboración de las últimas guías de práctica clínica ESC/EACTS ha considerado actualizar al nivel máximo la clase de recomendación de la TEER aI, nivel de evidenciaA1.
Novedades clave de las guías 2025 en la insuficiencia mitral secundariaHeterogeneidad fisiopatológica y complejidad terapéutica. La IMS no es una enfermedad de la válvula mitral en sí misma, sino una consecuencia mecánica del remodelado del ventrículo izquierdo (VI) o de la aurícula izquierda secundario a una cardiopatía estructural, de etiología isquémica o no isquémica20. Más de una cuarta parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) presentan una IMS significativa, la cual se asocia de forma independiente con peor pronóstico, mayor hospitalización y menor calidad de vida21. Dado que el mecanismo es ventricular y no valvular, las intervenciones que actúan únicamente sobre las valvas (como la TEER) no abordan la distorsión ventricular que perpetúa la regurgitación. En el caso de la cirugía, existen diferentes técnicas subvalvulares descritas a efectos de preservar la restauración de la coaptación con la anuloplastia20,22,23. Por otro lado, cuando el mecanismo es auricular, tampoco parece prudente actuar sobre las valvas cuando el mecanismo patológico reside, precisamente, en la dilatación anular20. Además, esta clasificación no hace sino considerar el mecanismo funcional predominante, ya que la mera sobrecarga de volumen que conlleva la IMS ventricular comporta cierto componente de dilatación anular que no queda corregido con la TEER (a diferencia de lo que ocurre con la cirugía, donde la anuloplastia es obligatoria)24,25. Esta limitación conceptual explica gran parte de los resultados discordantes observados en los ensayos clínicos18,26.
¿Justifica la evidencia la nueva claseI de recomendación para la TEER?Aunque la TEER ha mejorado técnicamente, la idoneidad anatómica sigue siendo un factor limitante. Se requiere una morfología favorable de las valvas y una geometría de coaptación adecuada, lo que excluye a pacientes con tethering marcado, áreas de tenting mayores de 1,35cm2/m2 o dilatación extrema del VI18. Incluso en pacientes adecuados, persiste regurgitación ≥1+ en más del 70% al año. Dado que la recurrencia de IMS se asocia con mayor mortalidad y reingresos, aceptar tales resultados como «éxito» terapéutico supone una peligrosa relajación de estándares19.
Por el contrario, la cirugía permite un abordaje individualizado. El uso de anillos específicos, como el asimétrico Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix® (Edwards LifeSciences®, Irvine, California, EE.UU.)23 o los tamaños restrictivos, como los del simétrico Carpentier Edwards Physio II® (Edwards LifeSciences®, Irvine, California, EE.UU.), ofrece excelentes resultados cuando la profundidad de coaptación es menor de 10mm. En casos más graves, la sustitución valvular con preservación del aparato subvalvular proporciona corrección duradera20. Esta capacidad de adaptar la técnica quirúrgica a la anatomía27,28 contrasta con la estrategia percutánea, esencial y excesivamente uniforme. Si bien la opción percutánea podría emplear otros mecanismos correctores con dispositivos adicionales al TEER, el hecho es que la terapia combinada sigue siendo anecdótica29. La sustitución valvular percutánea, por su parte, carece de un cuerpo de evidencia suficiente como para compararse a la alternativa quirúrgica. Y, no obstante, ninguno de estos procedimientos diferentes del TEER es motivo de la nueva clase de indicación analizada1.
El entusiasmo por la TEER proviene fundamentalmente del estudio COAPT30, que mostró una reducción en la mortalidad y en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca frente al tratamiento médico optimizado. Sin embargo, el ensayo MITRA-FR31 arrojó resultados opuestos, sin demostrar beneficio en mortalidad ni hospitalización a uno o dos años. Análisis posteriores atribuyeron estas diferencias a la selección de pacientes y al diseño del estudio18,26. Los pacientes de MITRA-FR presentaban ventrículos más dilatados y menor severidad de la regurgitación, lo que corresponde a un fenotipo de IMS «proporcionada», mientras que COAPT incluyó mayoritariamente casos de IMS «desproporcionada», con regurgitación más grave en relación con el tamaño ventricular. Esta distinción, útil para el análisis retrospectivo, pone de relieve un problema fundamental: la eficacia de la TEER depende de un perfil anatómico y funcional muy restringido, poco representativo de la práctica clínica real18.
El ensayo RESHAPE-HF232, publicado más recientemente, intentó situarse entre ambos extremos. Mostró una reducción del 36% en la tasa combinada de hospitalización o muerte cardiovascular a dos años, impulsada principalmente por menos reingresos, pero sin reducción de la mortalidad global. Además, aunque se observó mejoría significativa en calidad de vida, la supervivencia no cambió. Un metaanálisis de los tres ensayos confirmó esta tendencia: menos hospitalizaciones, pero sin diferencias en la mortalidad total o cardiovascular. En conjunto, los datos sugirieron que la TEER ofrecería alivio sintomático, sin modificar la evolución natural de la miocardiopatía avanzada26. Estas mismas conclusiones fueron motivo de atribución de una clase de recomendaciónIIb para la cirugía (en ausencia de enfermedad coronaria revascularizable) a lo largo de las sucesivas ediciones de las guías de práctica clínica anteriores a la descripción de la terapia TEER1.
Como culmen, el estudio MATTERHORN33 comparó directamente la TEER con la cirugía mitral (reparación o sustitución) en pacientes con IMS e insuficiencia cardíaca. Concluyó que la TEER no era inferior a la cirugía respecto al objetivo combinado de muerte, hospitalización por insuficiencia cardiaca, reintervención valvular, necesidad de asistencia ventricular o ictus a un año. No obstante, esta conclusión requiere prudencia. El diseño fue de no inferioridad con un margen del 17,5%, es decir, permitía que la TEER fuese sustancialmente peor y aun así se considerase equivalente. El seguimiento fue breve (12meses), insuficiente para valorar la durabilidad. La recurrencia de IMS ≥2+ fue del 26,9% en el grupo TEER frente al 12,7% tras cirugía, y la eliminación completa de la regurgitación (grado0) se logró solo en el 15,9% frente al 53,5% en cirugía. Además, la población del ensayo era relativamente joven y de bajo riesgo quirúrgico, lo que plantea interrogantes éticos sobre el uso de una técnica de beneficio probablemente transitorio. La exclusión de la recurrencia de la insuficiencia mitral del objetivo primario combinado también debilita la validez del estudio. Considerando la progresión crónica de la IMS, la equivalencia a un año no puede sustituir la durabilidad ni el potencial de remodelado ventricular inverso que ofrece la cirugía.
Limitaciones de la evidencia disponibleDebe puntualizarse que las guías de práctica clínica actuales1,29 insisten en la optimización del tratamiento médico (TMO) y de la terapia de resincronización cardíaca (TRC) como primera línea de tratamiento en la IMS. Cerca del 40% de los pacientes experimentan mejoría significativa del grado de regurgitación tras 1-3meses de tratamiento optimizado, evitando la necesidad de tratamientos invasivos (percutáneo o quirúrgico). Las guías de práctica clínica dejan la TEER reservada para quienes permanecen sintomáticos pese a un TMO y TRC adecuados, y no como un atajo ante la falta de seguimiento intensivo1. Sin embargo, en la práctica, la TEER se aplica a poblaciones heterogéneas, muchas veces con tratamiento médico subóptimo o mecanismos de regurgitación poco definidos18. Por otro lado, asimetrías en la calidad del manejo terapéutico de aquellos pacientes incluidos en el grupo intervención dentro de los estudios no aleatorizados, pero también, posiblemente, en los ensayos clínicos, pone aún más en entredicho los resultados obtenidos.
Por último, los datos a largo plazo refuerzan el limitado impacto pronóstico de la TEER: en el seguimiento a cinco años de COAPT, la incidencia acumulada de muerte o reingreso fue del 73,6%34.
Implicaciones clínicas y éticas para el cirujano cardíacoMás allá de la eficacia, el auge de la TEER plantea cuestiones sobre la selección de pacientes y el equilibrio entre beneficio clínico y expansión comercial. Su perfil mínimamente invasivo y su promoción como opción «segura» la convierten en una alternativa atractiva tanto para pacientes como para médicos remitentes. Sin embargo, registros contemporáneos indican que solo un tercio de los evaluados acaban recibiendo el dispositivo, y cerca del 20% de los rechazados serían buenos candidatos quirúrgicos34,35. Más que complementar la cirugía, la TEER corre el riesgo de desplazarla injustificadamente, desviando la atención del tratamiento de la enfermedad miocárdica subyacente o perdiendo la opción de «rescate quirúrgico» de los pacientes con fallo del procedimiento percutáneo. Es cierto que la cirugía no ha proporcionado nueva evidencia favorable y competitiva en el contexto actual con un TMO con nuevos agentes farmacológicos17,18. Quizás, desde un punto de vista ético, pareció considerarse un mero beneficio sintomático y no pronóstico, a la vista de los trabajos preliminares, insuficiente para plantear nuevos estudios en la actualidad. Sin embargo, la menor recurrencia de IMS al incluir los casos de sustitución valvular, junto con el TMO actual, podría tener resultados diferentes, particularmente en el seguimiento a largo plazo.
Terapias transcatéter para la insuficiencia tricuspídea: ¿promesa o entusiasmo prematuro?La insuficiencia tricuspídea (IT), considerada durante años un problema secundario y benigno dentro del espectro de las valvulopatías, ha emergido en la última década como un factor importante de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada e hipertensión pulmonar36,37. El redescubrimiento de su relevancia clínica ha coincidido con la rápida expansión de las tecnologías transcatéter inicialmente desarrolladas para las válvulas del corazón izquierdo. Sin embargo, el entusiasmo que rodea a estas intervenciones percutáneas en la válvula tricúspide a menudo supera la solidez de la evidencia científica que las respalda38. Aunque los procedimientos son seguros y pueden ofrecer mejoría sintomática a corto plazo, las limitaciones fisiopatológicas, la complejidad anatómica y la falta de un beneficio demostrado en la supervivencia plantean serias dudas sobre su adopción indiscriminada. No obstante, y a pesar de lo argumentado a continuación, la última revisión de la clase de indicación de estas técnicas en las guías de práctica clínica la sitúan en una clase de recomendaciónIIa, nivel de evidenciaA, para la IT grave sin valvulopatía izquierda asociada/corregible1.
Novedades clave de las guías 2025 en la insuficiencia tricuspídeaComplejidad fisiopatológica y retos anatómicos. La válvula tricúspide difiere notablemente de sus homólogas del corazón izquierdo tanto en estructura como en fisiopatología. En más del 90% de los casos, la IT es funcional, secundaria a la dilatación del ventrículo derecho (VD) y/o de la aurícula derecha, y no a una lesión valvular primaria36,39. El mecanismo regurgitante involucra dilatación anular, desplazamiento de los músculos papilares y tracción de las valvas, a menudo agravados por hipertensión pulmonar, valvulopatía izquierda y/o fibrilación auricular crónica. Por ello, las terapias que actúan únicamente sobre la coaptación de las valvas, como la reparación transcatéter borde a borde (TEER), al igual que ocurre con la valvulopatía mitral, tratan de recuperar la coaptación sin corregir el mecanismo fisiopatológico40. El armamentario de dispositivos intervencionistas es todavía más variopinto y desordenado para el abordaje de la IT, incluyendo tanto la reparación como la sustitución valvular orto y heterotópica36,38. No obstante, la evidencia disponible es exigua para algunos de estos dispositivos, que quedan albergados bajo el paraguas común de la nueva indicación para toda la terapia transcatéter. Desde el punto de vista de la reparación, la combinación de procedimientos que combinen diferentes mecanismos correctores también es anecdótica.
El ventrículo derecho, con paredes delgadas y gran distensibilidad, y el anillo tricuspídeo, de geometría elíptica tridimensional y no plana, añaden complejidad técnica y mecánica. Estas características limitan la estabilidad y durabilidad de los dispositivos, mientras que la proximidad al sistema de conducción incrementa el riesgo de bloqueo auriculoventricular y la necesidad de estimulación de marcapasos39. Además, la presencia concomitante de electrodos de estimulación o desfibriladores transvenosos complica tanto la factibilidad del procedimiento como los resultados a largo plazo. Por ello, como destaca la literatura, esta combinación de fragilidad anatómica y elevada comorbilidad exige una evaluación individualizada que se contrapone al entusiasmo tecnológico que la ha llevado a ser el procedimiento intervencionista con más crecimiento en el último tiempo.
¿Justifica la evidencia la nueva clase IIa de recomendación para las terapias transcatéter?Limitaciones de la evidencia disponible. La evidencia que respalda las terapias transcatéter para la IT proviene en su mayoría de registros no aleatorizados y ensayos de un solo brazo. El estudio TRILUMINATE Pivotal41 es el más citado y el que motivó la introducción de la terapia transcatéter como alternativa terapéutica para la IT en ediciones previas de las guías de práctica clínica (2021, clase de recomendaciónIIb, nivel de evidenciaC)42. Mostró una mejora estadísticamente significativa en un objetivo combinado de muerte, cirugía tricuspídea, hospitalización por insuficiencia cardíaca y calidad de vida, aunque el beneficio se debió casi exclusivamente al aumento de la puntuación en la escala de medición de la calidad de vida (KCCQ). No se observaron diferencias en mortalidad ni en reingresos, y a los dos años casi el 60% de los pacientes del grupo asignado a TMO cruzaron al grupo de intervención, lo que debilita la comparación.
De forma similar, el ensayo Tri-Fr43 evidenció mejoría en los cuestionarios de calidad de vida con TEER más tratamiento médico frente al TMO solo, sin impacto en la supervivencia. El estudio TRISCENDII44, que evaluó el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter, mostró resultados favorables en calidad de vida y remodelado del VD, pero con una tasa de complicaciones relevante: 15% de sangrados mayores y 25% de necesidad de marcapasos al año. Estos resultados confirman que los procedimientos percutáneos ofrecen alivio sintomático, pero no modifican la historia natural de la enfermedad. Este cuerpo de evidencia es el reportado en la reciente edición de las guías de práctica clínica para justificar la clase de recomendaciónIIa, nivel de evidenciaA1.
Sin embargo, de igual forma que para la IMS, el estudio culmen parte del registro TRIGISTRY45 del que emana la escala TRISCORE46. Estos trabajos son citados pero no adecuadamente considerados en el planteamiento que se hace en las mencionadas guías de práctica clínica1. Sin embargo, son los únicos que han permitido comparar los resultados de ambas alternativas de tratamiento equiparando pacientes de características similares, ya que el riesgo de los procedimientos quirúrgicos e intervencionistas queda mal ponderado con las escalas actuales. Además, viene condicionado por factores relacionados con la disfunción orgánica derivada de la congestión sistémica (síndrome cardio-hepato-renal) provocada por la IT crónica36. La escala TRISCORE permite estratificar a los pacientes en tres grados, donde la opción quirúrgica fue superior en supervivencia a la terapia transcatéter en el bajo riesgo, y en el riesgo moderado cuando la alternativa transcatéter no conseguía una reparación con IT residual estable de grado menor que moderado46.
Implicaciones clínicas y éticas para el cirujano cardíacoDe las diferentes técnicas, la TEER ha ganado mayor aceptación, en gran medida por analogía con la válvula mitral. Sin embargo, su justificación mecánica en el corazón derecho es aún más débil. Las valvas tricuspídeas son más delgadas y frágiles, la coaptación es excéntrica y la dinámica del anillo es más amplia. Todo ello hace difícil mantener la aproximación de las valvas. A pesar de los avances, la regurgitación residual moderada o grave persiste en el 30-40% de los casos a un año, y la durabilidad del resultado continúa siendo incierta47.
Las técnicas de anuloplastia directa y los reemplazos valvulares ortotópicos pretenden superar estas limitaciones, pero introducen nuevos problemas. Los dispositivos de anuloplastia enfrentan el desafío de anclarse de forma estable en un anillo compliante y en íntima vecindad con el trayecto de la arteria coronaria derecha, mientras que las prótesis de reemplazo valvular sacrifican la movilidad de las valvas y pueden alterar la interacción ventrículo-valvular. El trabajo TRISCEND44 logró eliminar prácticamente la regurgitación, aunque con alta morbilidad y necesidad de acceso venoso de gran calibre. En esta población frágil y comórbida, reducir la regurgitación a costa de aumentar el trauma procedimental puede contrarrestar el teórico beneficio y dar una falsa sensación de menor invasividad o mayor seguridad que el abordaje quirúrgico.
La interacción con los electrodos de marcapasos o desfibriladores continúa siendo un reto. Su extracción o reposicionamiento puede mejorar la IT en casos seleccionados, pero con riesgo de daño valvular y trastornos de conducción. La presencia de electrodos también complica la fijación de los dispositivos y puede generar el fenómeno de «atrapamiento» o lead jailing, con pérdida de función y riesgo de complicaciones futuras.
Contrariamente a la percepción común, la cirugía aislada de la tricúspide, en centros experimentados, presenta una mortalidad aceptable y resultados duraderos48-51. Series contemporáneas muestran una mortalidad operatoria inferior al 5% y una competencia valvular mantenida en más del 85% de los pacientes a cinco años49. En contraste, las técnicas percutáneas carecen de datos más allá de los dos años y su durabilidad está por demostrar47. Y es que los resultados de series quirúrgicas históricas han lastrado la indicación en las repetidas ediciones de guías de práctica clínica para la IT aislada, sin valvulopatía izquierda asociada. Sin embargo, tras su análisis, la mayoría de los pacientes intervenidos en las mismas corresponderían a categorías de TRISCORE de riesgo alto, donde podría plantearse la futilidad de cualquier tratamiento invasivo al haber alcanzado fases de remodelado ventricular y de congestión sistémicas no reversibles.
Además, en pacientes previamente intervenidos de cirugía valvular del registro TRIGISTRY45, los resultados estratificados con la escala TRISCORE se reproducen respecto a los de la serie global: el subgrupo con riesgo bajo vuelve a mostrar mejor supervivencia que el tratamiento percutáneo46. Se trata de una cohorte en la que, a priori, la alternativa quirúrgica pudiera suponer un riesgo incrementado en el reabordaje y podría ser orientada preferentemente a los pacientes con la opción percutánea.
La presión por introducir en la práctica clínica de nuevos dispositivos desarrollados por la industria biomedicina amenaza con alterar el concepto de éxito terapéutico38. Hoy se justifica la indicación de estas tecnologías por meros criterios como el implante exitoso y la reducción ecocardiográfica de la IT, sin que esto se traduzca en una mejora real en la supervivencia. Este patrón repite la trayectoria inicial de la TEER mitral, donde la difusión comercial precedió a la validación científica. Como ya se indicó con anterioridad, la mejora de la clase funcional queda en entredicho al no poderse garantizar la simetría de calidad del TMO de los brazos estudiados o el propio efecto placebo que pudiera ejercer sobre el paciente52.
Es cierto que el TMO no es la única opción, ya que, aunque en el corto-medio plazo alcanzase resultados similares, no corrige el grado de IT significativo. Sin embargo, someter al paciente a un procedimiento invasivo debe seguir principios de eficiencia, seguridad y eficacia con impacto pronóstico, no solo sintomático.
Los pacientes sometidos a cirugía deben seguir una selección cuidadosa, atendiendo a herramientas como el TRISCORE46, que no se ha considerado en los algoritmos propuestos en las guías de práctica clínica actuales1. Sin embargo, en la población de riesgo bajo demuestra tener excelentes resultados, ofreciendo una corrección duradera en el tiempo.
Por otro lado, existe un volumen de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, disfunción ventricular grave o comorbilidades múltiples; poblaciones con escasas probabilidades de conseguir un beneficio sostenido. Presentar estos dispositivos como alternativas «salvadoras» para pacientes inoperables difumina la frontera entre la terapia paliativa y la terapia curativa. Desde una perspectiva ética, ofrecer procedimientos de alto costo y complejidad para un alivio transitorio puede reflejar una falta de prudencia médica más que un avance terapéutico.
ConclusiónLa introducción de los recientes dispositivos percutáneos, que constituyen la base de la expansión de la cardiología estructural, ha representado un punto de no retorno en el ámbito del tratamiento de las enfermedades valvulares cardíacas. Se trata de un proceso vigorosamente impulsado por el desarrollo tecnológico que, de forma inevitable, ha supuesto una auténtica revolución en el campo de las estrategias terapéuticas cardiovasculares. En efecto, no solo estamos asistiendo a una ampliación significativa del espectro terapéutico disponible para el paciente, sino también a un cambio profundo en los principios sobre los que, durante el último siglo, la ciencia cardiovascular ha fundamentado la discriminación entre el éxito y el fracaso de un procedimiento terapéutico.
La ausencia de diferencias en términos de supervivencia a corto, medio o largo plazo, por sí sola, ya no parece justificar la falta de beneficios de los tratamientos percutáneos frente a los quirúrgicos, siempre que sea posible atribuir a los primeros ventajas en términos de resultados clínicos no «duros», como la calidad de vida. Este último aspecto, complejo de evaluar, se ha convertido no obstante en un elemento central en el diseño y la interpretación de muchos de los ensayos cardiovasculares más recientes. En este contexto, podría percibirse en algunos casos cierta condescendencia a favor de los tratamientos valvulares percutáneos, ya sea al ampliar los márgenes de no inferioridad en los estudios comparativos o al restar relevancia a la ausencia de beneficios en términos de mortalidad.
De todas formas, es inevitable que los matices estadísticos sobre los que se fundamenta la progresiva transición hacia los tratamientos percutáneos en múltiples ámbitos cardiovasculares, propuesta por las últimas guías europeas, hagan más compleja la evaluación de los distintos escenarios terapéuticos a ofrecer al paciente. A nuestro entender, es precisamente por esta razón por la que, en este contexto, debe seguir creciendo el papel del Heart Team, que consideramos el único dispositivo decisional verdaderamente independiente capaz de interpretar y aplicar, paciente a paciente, las nuevas directrices de las guías ESC/EACTS 2025 sobre valvulopatías1.
FinanciaciónEste estudio no contó con financiación específica.
Consideraciones éticasEl presente trabajo no comporta ningún tipo de investigación con pacientes o animales, se trata de un trabajo de revisión bibliográfica.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialLos autores declaran que no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial generativa ni tecnologías asistidas por IA en la preparación de este manuscrito.
Contribución de los autoresLos autores participantes han sido responsables de la elaboración del trabajo en sus diferentes apartados a partes iguales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con el contenido del presente manuscrito.
Agradecemos la función de coordinador realizada por el Dr. Elio Martín para llevar a cabo este trabajo.
