Metaanálisis de TAVI frente a sustitución valvular aórtica en pacientes de edad menor a 75años

Resumen

La actualización de 2025 de las guías de práctica clínica ESC-EACTS para el manejo de la enfermedad valvular cardiaca ha reducido el umbral de edad para considerar el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) de 75 a 70 años en pacientes con válvula tricúspide y anatomía favorable. Este cambio plantea dudas acerca de si existe evidencia suficiente para soportar su aplicabilidad en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico frente a la cirugía de sustitución valvular aórtica (SVA). Planteamos un estudio de metaanálisis comparando la opción TAVI frente a SVA en pacientes de edad ≤ 75 años, con el objetivo de evaluar si la evidencia disponible respalda dicha modificación en las recomendaciones. Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, incluyendo todos los trabajos que compararan la mortalidad y la morbilidad posprocedimiento entre TAVI y SVA en pacientes con estenosis aórtica grave y edad media ≤ 75 años. Tras un análisis de calidad de los trabajos por criterios Newcastle-Ottawa se seleccionaron 11 estudios (4 ensayos clínicos, 6 observacionales y un análisis post hoc). Se elaboraron modelos de metaanálisis por efectos fijos o aleatorios según el grado de heterogeneidad (I²) encontrado, expresando los resultados de la magnitud de efecto como riesgo relativo (RR) utilizando el test de Mantel-Haenszel. Se analizaron 29.673 pacientes (8.964 TAVI vs. 20.709 SVA). El análisis cuantitativo global mostró un beneficio significativo de la SVA sobre el TAVI en la mortalidad durante el seguimiento (RR = 1,55; IC 95%: 1,09-2,21), con discrepancia entre los ensayos clínicos, donde no hubo diferencias significativas entre ambas opciones de tratamiento (RR = 0,9; IC 95%: 0,57-1,44), frente a los trabajos observacionales ajustados por análisis de propensión, donde la mortalidad fue significativamente menor para la SVA (RR = 2,30; IC 95%: 1,67-3,16). La cirugía presentó menor necesidad de marcapasos (RR = 1,40; p = 0,03) y de nuevos procedimientos valvulares (RR = 1,34; p < 0,00001), sin diferencias en la tasa de ictus, reingreso o endocarditis. En pacientes ≤ 75 años con estenosis aórtica grave, la SVA mantiene mejor supervivencia y menor morbilidad relacionada con necesidad de marcapasos y/o reintervención. La evidencia actual no justifica reducir la edad recomendada de implante de TAVI a 70 años en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, subrayando la necesidad de extender los estudios actuales y plantear nuevos ensayos clínicos en poblaciones de pacientes más jóvenes.

Abstract

The 2025 update of the ESC-EACTS guidelines for the management of valvular heart disease has lowered the age threshold for considering transcatheter aortic valve implantation (TAVI) from 75 to 70 years in patients with tricuspid aortic valves and suitable anatomy. This change raises questions about whether sufficient evidence supports its applicability in younger, low-surgical-risk patients compared with surgical aortic valve replacement (SAVR). We conducted a meta-analysis comparing TAVI versus SAVR in patients aged ≤ 75 years to assess whether current evidence justifies this modification in clinical recommendations. A systematic search was performed in PubMed including all studies comparing postprocedural mortality and morbidity between TAVI and SAVR in patients with severe aortic stenosis and a mean age ≤ 75 years. After quality assessment using the Newcastle-Ottawa scale, 11 studies were selected (4 randomized clinical trials, 6 observational studies, and 1 post-hoc analysis). Meta-analyses were conducted using fixed- or random-effects models according to heterogeneity (I²), and effect sizes were expressed as relative risk (RR) using the Mantel-Haenszel method. A total of 29,673 patients were analyzed (8,964 TAVI vs. 20,709 SAVR). The pooled quantitative analysis showed a significant survival benefit of SAVR over TAVI during follow-up (RR = 1.55; 95% CI: 1.09-2.21). Subgroup analyses revealed no significant difference between treatment options in randomized trials (RR = 0.90; 95% CI: 0.57-1.44), whereas propensity-matched observational studies demonstrated lower mortality with SAVR (RR = 2.30; 95% CI: 1.67-3.16). Surgery was associated with a lower need for permanent pacemaker implantation (RR = 1.40; P = .03) and fewer reinterventions (RR = 1.34; P < .00001), with no differences in stroke, readmission, or endocarditis rates. In patients ≤ 75 years with severe aortic stenosis, SAVR remains associated with better survival and lower morbidity related to pacemaker implantation and reintervention. Current evidence does not support lowering the recommended age for TAVI to 70 years in low-risk patients, underscoring the need for extended follow-up and new long-term randomized trials in younger populations.

Introducción

La reciente edición de 2025 de las guías de práctica clínica de las European Society of Cardiology-European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC-EACTS)¹ sobre el tratamiento de la enfermedad valvular cardiaca marca un nuevo hito en el manejo de la estenosis aórtica grave, al reducir el umbral de edad para considerar el implante de implante transcatéter de válvula aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) de los 75 a los 70 años en pacientes con válvula aórtica tricúspide y anatomía adecuada. Este cambio se sustenta en la creciente confianza en la seguridad, la eficacia y la durabilidad de los dispositivos transcatéter, así como en la necesidad de abordar la estenosis aórtica en estadios más precoces.

No obstante, esta ampliación de la indicación plantea si existe suficiente evidencia en poblaciones más jóvenes para justificar el implante de TAVI frente a la sustitución valvular aórtica (SVA) quirúrgica cuando el riesgo quirúrgico es bajo.

La mayor parte del cuerpo de evidencia disponible que ha conducido a las actuales recomendaciones ha comparado las opciones terapéuicas de TAVI vs. SVA considerando progresivamente perfiles de riesgo alto (puntución EuroSCORE II o STS-PROM > 8%), medio (puntución EuroSCORE II o STS-PROM entre 4% y 8%) y bajo (puntuación en EuroSCORE II y STS-PROM < 4%, establecido principalmente en los trabajos PARTNER 3² y Evolut Low-Risk³). Dicho contexto de riesgo quirúrgico predicho guió la decisión de asignación de los pacientes a una u otra alternativa terapéutica en la dinámica de Hear-Team.

La nueva estrategia planteada por la ESC-EACTS promueve una intervención más proactiva, una decisión centrada en el paciente y un enfoque del Heart Team, orientado por características anatómicas, comorbilidad, expectativa de vida y potencial durabilidad del dispositivo implantado¹. Sin embargo, esto contrasta con el hecho de seguir planteando un punto de corte de edad que parece guiar la mayor parte de la decisión clínica en la asignación del paciente a una alternativa de tratamiento u otra. En este contexto, el presente estudio realiza un metaanálisis actualizado que compara TAVI frente a SVA en pacientes de edad igual o menor a 75 años, con el objetivo de clarificar si los datos disponibles respaldan la modificación recomendada en las nuevas guías de práctica clínica.

Métodos

Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se planteó el problema motivo de estudio como pregunta PICO: en pacientes con estenosis aórtica grave y edad igual o inferior a 75 años, ¿es superior la TAVI frente a la SVA en términos de morbimortalidad posprocedimiento? Los términos integrantes de la pregunta PICO, así como su traducción a lenguaje normalizado según el tesauro MeSH, se recogen en la tabla 1. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con todas las posibles combinaciones de tres grupos de términos: «TAVI» OR «TAVR», «under» OR «younger» OR «<», «75 (years old)» a fecha de 28 de octubre de 2025, sin aplicarse filtros en lo referente al diseño de los trabajos, límite en su fecha de publicación o la lengua de publicación del trabajo, siendo traducidos al inglés aquellos que no se presentaran en inglés o español. La estrategia de búsqueda resultante en Pubmed fue: («TAVI»[All Fields] OR «TAVR»[All Fields]) AND («young»[All Fields] OR «youngs»[All Fields] OR «under»[All Fields]) AND 75[UID].

Tabla 1.

Pregunta PICO, lenguaje común de cada uno de sus elementos y traducción a términos MEsH para la búsqueda bibliográfica

		Lenguaje común	Términos MEsH
P	Pacientes con estenosis aórtica grave y edad ≤ 75 años	Estenosis aórtica grave	Aortic valve stenosisD001024
I	Implante valvular aórtico transcatéter	TAVI, TAVR	TAVRD065467
C	Sustitución valvular aórtica quirúrgica	Cirugía	Cardiac surgery proceduresD006348
O	Morbimortalidad posprocedimiento	Mortalidad	MortalityD009026

Nótese la denominación del procedimiento del implante valvular aórtico transcatéter únicamente como TAVR, así como la ausencia de una denominación específica para la técnica quirúrgica.

MEsH: medical subject headings.

Criterios de selección de trabajos

Se realizó un cribado jerárquico de los artículos obtenidos de la búsqueda, inicialmente por su título, posteriormente por la evaluación de sus resúmenes y finalmente por evaluación del trabajo completo. Se seleccionaron solo aquellos estudios que ofreciesen una comparación entre los resultados, al menos, de mortalidad posprocedimiento de pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a procedimientos de TAVI o SVA, cualesquiera que fuera el diseño de dichos estudios, y donde la edad media fuera igual o inferior a los 75 años. Como una aproximación válida para contestar a la pregunta PICO, disponer de adecuada potencia estadística y realizar un análisis unitario de la evidencia disponible, se admitieron trabajos tanto diseñados con pacientes con edad límite 75 años ex profeso como aquellos donde, simplemente, la edad media estuviera en ese rango de edad. Las discrepancias en la decisión de los trabajos a incluir fueron resueltas por consenso entre los autores. Tras la exclusión de los trabajos duplicados, se analizó el contenido para determinar su elegibilidad.

Recogida de datos

Se consideraron las siguientes características de los trabajos analizados: primer autor, diseño del estudio, país de procedencia de la serie de pacientes incluidos, periodo de inclusión, morbilidad preprocedimiento (diabetes mellitus, enfermedad o accidente cerebrovascular previo de cualquier tipo, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica estadio Acute Kidney Injury Network (AKIN) 3 o superior, clase funcional III-IV de la clasificación New York Heart Association (NYHA), fracción de eyección media del ventrículo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatía isquémica, fibrilación auricular), edad media, presencia de válvula aórtica bicúspide, número de pacientes tratados con TAVI o SVA, duración de seguimiento máximo y morbimortalidad para cada opción terapéutica (mortalidad por todas las causas, ictus de cualquier tipo, reingreso por causa valvular y/o insuficiencia cardiaca, endocarditis infecciosa, necesidad de implante de nuevo marcapasos, necesidad de nuevo procedimiento valvular). Todas las anteriores variables se recogen en la tabla 2. La mortalidad para cada una de las opciones de tratamiento fue analizada en función del tratamiento ofrecido, no por intención de tratar.

Tabla 2.

Características preprocedimiento de los trabajos incluidos en el metaanálisis

	Año	Diseño	País	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	TAVI	SVA	SEG.
				n	n	Edad	Edad	DM	DM	ACV	ACV	EAP	EAP	IRC	IRC	FEVI	FEVI	ESII - STS	ESII - STS	EPOC	EPOC	FA	FA
Leon (PARTNER 3)	2016-2017	ECA	EE.UU.CanadáAustraliaNZJapón	469	401	73,3	73,6	31,2%	30,2	3,4%	5,1%	6,9%	7,3%	0,2%	0,2%	65,7%	66,2%	1,5% - 1,9%	1,5% - 1,9%	5,1%	6,2%	15,7%	18,8%	7 años
Forrest (Evolut Low-risk)	2016-2019	ECA	EE.UU.CanadáAustraliaNZFranciaJapónPaíses Bajos	730	684	74,1	73,7	31,3%	30,7%	10,1%	11,9%	7,3%	8,1%	n/d	n/d	61,7%	61,9%	n/d - 2,0%	n/d - 1,9%	14,5%	17,2%	15,3%	14,3%	5 años
Blankenberg (DEDICATE)	2017-2022	ECA	Alemania	701	713	74,3	74,6	33,8%	32,8%	6,1%	6,0%	4,9%	6,5%	n/d	n/d	57,8%	57,7%	2,1% - 1,8%	2,1% - 1,9%	14,5%	16,9%	28,9%	27,4%	1año
Højsgaard (NOTION-2)	2016-2023	ECA	DinamarcaNoruegaSueciaFinlandiaIslandia	187	183	71,1	71,0	19,8%	22,4%	6,4%	7,7%	1,1%	2,2%	2,7%	1,1%	58,9%	58,9%	1,0% - 1,1%	1,1% - 1,1%	11,2%	10,4%	17,1%	14,8%	3 años
Modine (Evolut Low-Risk post hoc)	2016-2018	post hoc ECA	EE.UU.CanadáAustraliaNZFranciaJapónPaíses Bajos	352	351	69,1	69,2	38,0%	34,7%	8,5%	11,3%	5,7%	10,0%	n/d	n/d	61,3%	61,4%	n/d - 1,6%	n/d - 1,7%	18,7%	19,1%	10,8%	13,4%	3 años
Adrichem	2015-2020	OBSPS	Países Bajos	292	386	70	68	40,7%	26,4%	8,9%	6,2%	n/d	n/d	29,1%	12,6%	55%	55%	2,2% - n/d	1,6% - n/d	n/d	n/d	26,3%	14,2%	5 años
Eggebrecht(matched)	2013-2014	OBSPS	Alemania	694	694	71,5	71,7	12,8%	11,3%	n/d	n/d	n/d	n/d	n/d	n/d	n/d	n/d	5,5% - n/d	5,5% - n/d	12,1%	12,6%	15,2%	15,4%	30 días
Mach(matched)	2009-2016	OBSPS	Austria	72	72	68,7	67,6	11,1%	12,5%	26,3%	12,5%	19,4%	19,4%	1,3%	2,6%	n/d	n/d	4,3% - n/d	6,4% - n/d	51,3%	56,9%	18,0%	19,4%	30 días
Tarantini (OBSERVANT)	2010-2012	OBS	Italia	175	2836	64,7	63,8	29,6%	22,8%	9,6%	1,8%	24,4%	9,8%	6,6%	1,7%	48,6%	56,3%	7,9% - 10,5%	2,4% - 4,9%	29,5%	11,0%	n/d	n/d	5 años
Ranucci	2018-2021	OBSPS	Italia	1107	1107	74,9	73,6	34,4%	35,5%	11,5%	9,6%	5,5%	4,6%	8,0%	7,5%	n/d	n/d	n/d	n/d	14,0%	12,5%	18,6%	19,5%	5 años
Alabbadi	2013-2021	OBSPS	EE.UU.	1194	1194	61	60	45,4%	42,3%	2,9%	2,4%	25,5%	22,6%	12,3%	8,8%	59,7%	57,9%	n/d	n/d	34,8%	32,7%	21,2%	20,5%	6 años

Se expresan las características preprocedimiento de los pacientes incluidos en los trabajos, dando preferencia a los datos de las muestras emparejadas por propensity score en los trabajos observacionales.

ACV: accidente y/o arteriopatía cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESII: riesgo quirúrgico según EuroSCORE II; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IRC: insuficiencia renal crónica (criterios diferentes según el estudio considerado); n/d: no disponible; OBS: estudio observacional; PS: ajuste de muestras por propensity score; STS: riesgo quirúrgico según STS score; SVA: sustitución valvular aórtica; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Validez interna y evaluación de sesgos

La validez interna y el riesgo de sesgos de los estudios incluidos fueron analizados de acuerdo con las guías propuestas por la Cochrane Collaboration Methods, resolviendo asimismo las diferencias surgidas entre los autores por consenso. Se evaluó la calidad metodológica de cada uno de los estudios incluidos por medio de la escala Newcastle-Ottawa (tabla 3). En el análisis estadístico, los sesgos de publicación fueron analizados gráficamente mediante funnel-plot. La heterogeneidad fue ponderada mediante el estadístico Q de Cochran y la inconsistencia fue medida mediante el estadístico I².

Tabla 3.

Escala de Newcastle-Ottawa de las características metodológicas de los estudios incluidos en el metaanálisis

	Leon (PARTNER 3)	Forrest (Evolut Low-risk)	Blankenberg (DEDICATE)	Højsgaard (NOTION-2)	Modine (Evolut Low-Risk post hoc)	Adrichem	Eggebrecht	Mach	Tarantini (OBSERVANT)	Ranucci	Alabbadi
Representatividad de la cohorte expuesta	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Selección de la cohorte no expuesta	*	*	*	*
Evaluación de la exposición	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
La exposición no estuvo presente al inicio del estudio	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Se ajustó por los confusores principales					*	*	*	*	*	*	*
Se ajustó por al menos tres factores adicionales					*	*	*	*	*	*	*
Evaluación del resultado	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
El seguimiento tuvo la duración apropiada para el desarrollo del evento	*	*		*	*	*			*	*	*
Cumplimiento del seguimiento	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Total	7	7	6	7	8	8	7	7	8	8	8

Análisis de datos

Se llevó a cabo un análisis estadístico mediante la plataforma RevMan Versión 5.3 (RevMan, Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido), en conformidad con lo establecido según la Quality of Reporting of Meta-Analyses guidelines (QUORUM) y la Preferred Reporting Items for Systematic Reviewers and Meta-Analyses (PRISMA). La magnitud de efecto de las variables de morbimortalidad posprocedimiento analizadas fue expresada como riesgo relativo (RR) junto a su correspondiente valor de intervalo de confianza al 95% (IC 95%), adoptando valores: < 1 y sin inclusión en IC 95%, que se interpretó como la proporción en que la opción de tratamiento TAVI redujo significativamente dicho resultado frente al tratamiento quirúrgico; o > 1 y sin inclusión en el IC 95%, que se interpretó como las veces que la opción quirúrgica mejoró ese resultado frente al TAVI. El cálculo de la misma se llevó a cabo por medio del test de Mantel-Haenszel, en base a un modelo de efectos aleatorios cuando la inconsistencia estadística fue alta (I² ≥ 25%) o de efectos fijos cuando esta fue baja (I² < 25%). El análisis de sensibilidad se llevó a cabo por medio de la exclusión secuencial de cada uno de los trabajos incluidos en el modelo, repitiendo el metaanálisis y comprobando la influencia en el resultado global de la magnitud de efecto. Para la caracterización de las muestras incluidas en los estudios, la incidencia de las variables cualitativas se expresó en porcentajes, y la de las cualitativas, como porcentaje, si bien no fueron motivo de inclusión en el metaanálisis. Se estableció un nivel de significación estadística para los test de contraste de hipótesis del 5%, y para las pruebas de heterogeneidad, del 10%.

Resultados

Resultados de la búsqueda bibliográfica

Tras retirar los trabajos duplicados, se obtuvieron 97 trabajos de la estrategia de búsqueda inicial. Tras una primera selección, 23 fueron elegidos, de los cuales 14 fueron finalmente seleccionados para análisis a texto completo.

Para la síntesis cuantitativa en el metaanálisis incluyeron 11 trabajos^2-12: 4 de ellos correspondientes con ensayos clínicos^2-5 (PARTNER 3², Evolut Low-Risk³, DEDICATE⁴, NOTION-2⁵), un análisis post hoc del ensayo Evolut Low-Risk⁶ y 6 trabajos observacionales retrospectivos^7-12. Se dio prioridad al estudio original Evolut Low-Risk³ frente al análisis post hoc⁶, siempre que fuera procedente incluirlo en los diferentes análisis realizados, a efectos de evitar duplicidad de pacientes. Esto tuvo lugar con tres trabajos que fueron excluidos en el proceso de selección tras análisis a texto completo. En cuanto a los trabajos observacionales, la mayoría proporcionaron resultados tanto crudos como ajustados por propensity score. Así, se dio preferencia a los análisis con grupos pareados siempre que fuera posible, especialmente en su análisis conjunto de los trabajos observacionales con los resultados de los ensayos clínicos. El diagrama PRISMA (fig. 1) resume el proceso de selección de trabajos y sus características.

Figura 1.

Diagrama PRISMA de la búsqueda bibliográfica y la selección de estudios para la elaboración del metaanálisis.

Características cualitativas y cuantitativas de los estudios seleccionados

De los 29.673 pacientes analizados, 8.964 fueron asignados a la opción de tratamiento TAVI, frente a los 20.709 que recibieron SVA.

La calidad metodológica resultó moderada-alta, como refleja la escala de Newcastle-Ottawa (tabla 3), presentando una puntuación media de 7,36 puntos (rango: 6-8 puntos).

Según la procedencia de la literatura, todos los trabajos correspondieron con estudios multicéntricos. Además, dos de los ensayos clínicos^2,3 mostraron participación plurinacional. Los periodos de reclutamiento fueron recientes, en consonancia con la incorporación de pacientes de rango de edad progresivamente menores a la opción de tratamiento TAVI. Por consiguiente, las tasas de morbilidad reportadas fueron bajas, correspondiendo con grupos de pacientes homogéneos de bajo riesgo quirúrgico (< 4% de mortalidad predicha medida por las escalas habituales STS-PROM y EuroSCORE II) en ocho trabajos, siendo los tres restantes de riesgo moderado (mortalidad predicha entre 4-8%)^8-10. Tres estudios mostraron datos de seguimiento en el corto plazo (30 días hasta un año posprocedimiento)^4,8,9. Los ocho restantes ofrecieron seguimientos con relevancia clínica a 3^5,6, 5^3,7,10,11, 6¹² y 7² años. Fue especialmente destacable la inclusión de los resultados recientemente actualizados de los principales ensayos clínicos (PARTNER 3² y Evolut Low-Risk³). Dado que los resultados posprocedimiento analizados fueron eventos clínicos significativos y no reversibles, fue pertinente su inclusión para análisis conjunto aun presentando duraciones de seguimiento dispares. No obstante, se realizaron análisis que incluían trabajos con seguimiento a medio plazo, especialmente en lo que a mortalidad posprocedimiento se refiere. El resto de características de los trabajos seleccionados para el metaanálisis quedan resumidas en la tabla 2.

Análisis de resultados

Mortalidad posprocedimiento

Se llevaron a cabo diferentes análisis cuantitativos para la mortalidad posprocedimiento de acuerdo a las características metodológicas de los estudios incluidos. Considerando los trabajos observacionales con resultados crudos, sin apareamiento de grupos de tratamiento TAVI vs. SVA, la cirugía presentó una mortalidad significativamente menor (RR = 2,33; IC 95%: 1,64-3,32; p < 0,00001; I² = 86%), tanto en el periodo inmediato posprocedimiento a 30 días (RR = 2,30; IC 95%: 1,61-3,29; p < 0,00001, I² = 0%), como en el seguimiento (RR = 2,42; IC 95%: 1,55-3,77; p = 0,0001; I² = 91%).

Cuando, por el contrario, se realizó un análisis con grupos pareados, no existieron diferencias significativas en la mortalidad posprocedimiento, tanto en el corto plazo como durante el seguimiento y en el resultado global (RR = 1,05; IC 95%: 0,72-1,54; p < 0,00001; I² = 92%).

Excluyendo los trabajos que solo consideraron el periodo inmediato posprocedimiento y analizándolos por separado según su metodología de estudio observacional o de ensayo clínico, los trabajos observacionales mostraron una mortalidad significativamente menor para la cirugía que la opción TAVI (RR = 2,30; IC 95%: 1,67-3,16; p < 0,00001; I² = 93%), frente a los ensayos clínicos donde no hubo diferencias significativas entre ambas opciones de tratamiento (RR = 0,9; IC 95%: 0,57-1,44; p = 0,67; I² = 76%). No obstante, el análisis cuantitativo global mostró un beneficio significativo de la cirugía sobre el TAVI en la mortalidad durante el seguimiento (RR = 1,55; IC 95%: 1,09-2,21; p < 0,00001; I² = 95%). Las figuras 2, 3 y 4 resumen los hallazgos anteriormente descritos.

Figura 2.

Plot-tree del metaanálisis de mortalidad para la serie de pacientes perteneciente a estudios observacionales no ajustados, periprocedimiento y durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 3.

Plot-tree del metaanálisis de mortalidad para la serie de pacientes perteneciente a estudios observacionales ajustados y ensayos clínicos aleatorizados, periprocedimiento y durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 4.

Plot-tree del metaanálisis de mortalidad para la serie de pacientes perteneciente a estudios observacionales ajustados y ensayos clínicos aleatorizados, durante el seguimiento superior a 1 año.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Morbilidad posprocedimiento

Para el análisis de los diferentes resultados de morbilidad posprocedimiento solo se incluyeron en la síntesis cuantitativa trabajos con muestras pareadas. La distinción según la metodología entre estudios observacionales o ensayos clínicos no fue procedente al atomizar en exceso las comparaciones, ya que dichos resultados fueron reportados desigualmente en los diferentes trabajos analizados.

La incidencia de accidente cerebrovascular posprocedimiento no fue diferente entre ambas opciones de tratamiento (RR = 0,92; IC 95%: 0,67-1,26; p = 0,61; I² = 56%), como tampoco lo fue para la necesidad de reingreso por causa valvular/insuficiencia cardiaca (RR = 1,06; IC 95%: 0,88-1,27; p = 0,56; I² = 61%) o endocarditis infecciosa (RR = 0,76; IC 95%: 0,52-1,12; p = 0,17; I² = 0%). Por el contrario, la necesidad de implante de marcapasos (RR = 1,40; IC 95%: 1,03-1,92; p = 0,03; I² = 80%) y de necesidad de nuevo procedimiento valvular (RR = 1,34; IC 95%: 1,18-1,52; p < 0,00001; I² = 0%) fueron significativamente menores para la opción quirúrgica que para el TAVI. Las figuras 5, 6, 7, 8 y 9 resumen los hallazgos anteriormente descritos.

Figura 5.

Plot-tree del metaanálisis de ictus posprocedimiento durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 6.

Plot-tree del metaanálisis de necesidad de reingreso por causa valvular/insuficiencia cardiaca durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 7.

Plot-tree del metaanálisis de endocarditis infecciosa durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 8.

Plot-tree del metaanálisis de necesidad de implante de marcapasos durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Figura 9.

Plot-tree del metaanálisis de necesidad de nuevo procedimiento valvular durante el seguimiento.

AVR: sustitución valvular aórtica; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; M-H: test de Mantel-Haenszel; TAVI: implante valvular aórtico transcatéter.

Valoración de sesgos

La presencia de heterogeneidad fue compensada con la utilización de análisis por efectos fijos o aleatorios de acuerdo con los valores del estadístico I², como se indicó anteriormente, para lograr modelos confiables. No se observaron sesgos de publicación en el análisis de los funnel plots (fig. 9) realizados para cada comparación. El análisis de sensibilidad realizado no mostró diferencias significativas en la magnitud de efecto que obligasen a realizar cambios en los modelos de análisis cuantitativo mostrados, a excepción del correspondiente a la necesidad de nuevos procedimientos valvulares (fig. 9). La exclusión del estudio de Alabbadi et al.¹² conllevó la pérdida de la significación de la magnitud de efecto (fig. 10).

Figura 10.

Funnel plots A, B, C, D, E, F, G y H para el análisis de sesgos de publicación correspondientes a los modelos de metaanálisis de las figuras 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9, respectivamente.

Discusión

Hasta nuestro conocimiento, este es el metaanálisis más extenso publicado que incluye la comparación entre las opciones de tratamiento quirúrgico vs. TAVI en pacientes de edad igual o inferior a 75 años. Incluye además los datos actualizados del último seguimiento publicado de algunos de los principales ensayos clínicos en curso^2-5.

Con este trabajo, se trata de responder a la cuestión de si existe una evidencia sólida para justificar el cambio en la nueva actualización de las guías de práctica clínica europeas para reducir la recomendación de edad de implante de las prótesis TAVI de 75 a 70 años. De esta manera, puede comprobarse que, a efectos de mortalidad, existen diferencias estadísticamente significativas favorables a la intervención quirúrgica. Este resultado procede de incluir grupos de pacientes comparables y homogéneos, dado que se trata de poblaciones más jóvenes, con baja morbilidad y perfil de riesgo, además de haberse utilizado herramientas de remuestreo para apareamiento por propensity score o de aleatorización, según correspondan a trabajos observacionales o ensayos clínicos.

No obstante, es llamativa la marcada discrepancia en los resultados de ambos tipos de literatura. Los ensayos clínicos, con muestras seleccionadas bajo criterios estrictos, no muestran diferencias en cuanto a la mortalidad, lo cual va en consonancia con los datos de seguimiento publicados recientemente para trabajos como PARTNER 3². Es común, en estos trabajos, observar una compensación de la penalización inicial de la cirugía en el periodo de los primeros 2 años de seguimiento, siguiendo un crossover de las tendencias de supervivencia, que llega a ser favorable, aunque no significativamente, para la cirugía¹³. Por el contrario, los trabajos observacionales, procedentes de registros y más cercanos a la práctica asistencial, muestran mejores resultados de la opción quirúrgica. La asignación de los pacientes en este tipo de trabajos procedería de una decisión clínica que pudiera asignar al paciente como mejor candidato a una opción terapéutica frente a otra. Sin embargo, se trata de una población de pacientes con características homogéneas dada su menor morbilidad, lo cual, unido al uso de las mencionadas estrategias de emparejamiento, favorece la comparabilidad de ambas opciones con excelente potencia estadística. Además, el valor de los trabajos observacionales reside en que, al tratarse de población de este perfil, permiten extender seguimientos manteniendo buen tamaño muestral al tratarse de pacientes con esperanza de vida superior a la que presentaban trabajos con riesgo quirúrgico intermedio-alto.

Posiblemente, parte de este exceso de mortalidad pueda ser explicado por la morbilidad añadida que supone el procedimiento TAVI frente a la cirugía, y que mantiene la penalización a lo largo del seguimiento. Habida cuenta de que eventos como el sangrado mayor, la fibrilación auricular postoperatoria y, posiblemente, el ictus periprocedimiento son más frecuentes tras la SVA, estos tendrían el correspondiente impacto sobre las fases tempranas tras la cirugía. Sin embargo, su implicación en la mortalidad a medio plazo sería más dudosa. Es de suponer que el infratratamiento de la cardiopatía concomitante a la valvulopatía aórtica, limitando la revascularización o la corrección de otras valvulopatías, no debiera haber tenido un impacto significativo en este tipo de población, a diferencia de cómo puede haberlo hecho en los resultados de trabajos previos con pacientes de riesgo intermedio-alto. Sin embargo, el impacto de los trastornos de la conducción, con o sin necesidad de implante de marcapasos; las fugas paravalvulares; la limitación de acceso para la cateterización coronaria, o los fenómenos de trombosis protésica (HALT) probablemente tengan un impacto significativo que justifique los resultados en el seguimiento¹⁴.

De hecho, en los ensayos clínicos^2,3 la tasa de ictus sigue una tendencia análoga a la mortalidad, con una agregación progresiva de casos y posterior crossover de tendencias, tras el cual podrían subyacer causas como la mencionada trombosis, que cuadriplica a la incidencia observada sobre las bioprótesis quirúrgicas. Y a pesar de no haberse reportado problemas de durabilidad de las prótesis TAVI con la extensión de los seguimientos a 7 y 10 años en trabajos como el PARTNER 3² y NOTION¹⁵, no deja de ser llamativa una tasa significativamente mayor de nuevos procedimientos valvulares que se advierte en los resultados del presente metaanálisis. A este efecto, es necesario destacar el resultado del trabajo de Alabbadi et al.¹² y su impacto sobre la magnitud de efecto detectado en el análisis de sensibilidad. Este trabajo reporta la experiencia americana, donde se han registrado prácticas fuera de las recomendaciones de las actuales guías de práctica clínica¹⁶, que recomiendan el implante de TAVI a partir de los 65 años. Este trabajo recoge pacientes con edades por debajo de los 65 años, comportando un impacto significativo sobre la necesidad de someter al paciente a nuevos procedimientos, en detrimento de la opción TAVI. De igual forma, cuando se realizó un subanálisis del estudio NOTION-2⁵ centrado en los resultados de pacientes con valvulopatía bicúspide, se encontraron tasas mucho peores de mortalidad e ictus posprocedimiento, incluso a un año. Y aunque la incidencia de válvula aórtica bicúspide oscila entre el 1-2% de la población, su frecuencia es diferente en el contexto de pacientes con estenosis aórtica grave: 4,5% en > 80 años, 19% entre 65 y 79 años, llegando al 49% en pacientes < 65 años, según trabajos como el de Mehta et al.¹⁷.

Limitaciones

El metaanálisis propuesto atiende a diferentes limitaciones. Primero: algunas comparaciones han combinado trabajos de metodologías diferentes, ya que dichos resultados han sido reportados de forma desigual en los trabajos y no se dispondría de representación suficiente para realizar un análisis por subgrupos. No obstante, se trata en todos los casos de estudios con grupos comparables, bien por métodos de apareamiento o por aleatorización, que dotan de validez al modelo creado. Segundo: el seguimiento todavía es limitado para extraer conclusiones clínicamente relevantes. No obstante, se ha incluido la literatura disponible y actualizada que incluye pacientes menores de 75 años con estenosis aórtica grave, siendo cinco los trabajos que contemplan seguimiento a 5 o más años. Tercero: la mayoría de modelos atiende a niveles de heterogeneidad altos, fruto de las diferencias en el diseño, en el tamaño muestral y en la variabilidad de resultados. No obstante, han sido compensados con la elaboración de los modelos de acuerdo a análisis por eventos fijos o aleatorios. Además, en su análisis agregado pueden considerarse como una muestra que aglutina las diferencias en la práctica asistencial internacional de diferentes medios, todos ellos con reputada experiencia, lo cual dota de validez a los resultados obtenidos. Cuarto: habría sido deseable ampliar el análisis de morbilidad posprocedimiento a eventos como la fuga paravalvular, tasas de degeneración estructural con/sin necesidad de nuevo procedimiento valvular, incidencia de trastornos de la conducción con/sin necesidad de implante de marcapasos o incidencia de fenómenos tromboembólicos, entre otros. Sin embargo, este se ha realizado incluyendo las variables reportadas en los trabajos seleccionados que quedaban suficientemente representadas para construir modelos comparativos.

Conclusiones

El presente metaanálisis, que agrega la evidencia disponible del tratamiento de pacientes con estenosis aórtica grave y edad igual o menor a 75 años, muestra un beneficio en supervivencia del tratamiento quirúrgico sobre el TAVI, especialmente a costa de la evidencia procedente de estudios observacionales y registros, no mostrando diferencias significativas en el análisis agregado de los ensayos clínicos disponibles. La morbilidad posprocedimiento relacionada con la necesidad de implante de marcapasos, así como la necesidad de nuevos procedimientos valvulares, son igualmente favorables a la opción quirúrgica, especialmente cuanto más joven es la edad a la que se lleva a cabo el procedimiento. Por consiguiente, consideramos que no existe un cuerpo de evidencia suficiente como para soportar la recomendación de reducir la edad de implante de prótesis TAVI a pacientes con edad inferior a los 75 años y bajo riesgo quirúrgico.

Financiación

Este estudio no contó con financiación específica.

Consideraciones éticas

El presente trabajo no comporta ningún tipo de investigación con pacientes o animales; se trata de un trabajo de revisión bibliográfica.

Declaración sobre el uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial generativa ni tecnologías asistidas por IA en la preparación de este manuscrito.

Contribución de los autores

El autor principal es el responsable del análisis y la redacción, habiendo contribuido el resto de autores de forma igualitaria a la revisión del trabajo.

Conflicto de intereses

Ninguno.