Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de larga duración se han consolidado como una opción terapéutica en la insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, ya sea para mejorar la supervivencia y la calidad de vida o como puente al trasplante cardíaco. Sin embargo, su uso no está exento de complicaciones, incluyendo un mayor riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos, así como fallos mecánicos del dispositivo1.
La obstrucción extrínseca del injerto de salida (OEIS) es una complicación con una incidencia del 0,24% a los 2años y del 2,06% a los 5años del implante2. Se produce debido a la acumulación de material acelular entre el injerto de salida (outflow graft) y el protector anti-acodamiento del dispositivo HeartMate3 (HM3). El injerto de salida está compuesto por poliéster poroso, que permite el paso de células sanguíneas a través de su estructura, mientras que el protector anti-acodamiento o bend relief, diseñado para prevenir torsiones, compresiones o daños en caso de reintervención, está fabricado con polietrafluoroetileno (PTFE). Entre ambos componentes se genera un espacio circunferencial de aproximadamente 2mm, donde la acumulación progresiva de este material puede provocar una compresión significativa del injerto y reducir el flujo del dispositivo HM3. Se considera significativa la presencia de OEIS mayor al 25% del área total del injerto3.
La presentación clínica es variable e incluye desde hallazgos incidentales hasta signos de insuficiencia cardíaca descompensada, alarmas de bajo flujo en el dispositivo y síntomas como disnea, mareo o síncope. En algunos casos puede progresar a disfunción del ventrículo derecho (VD) o arritmias ventriculares3.
El diagnóstico de elección es la tomografía computarizada con contraste, que no solo permite confirmar la obstrucción, sino que también es útil en la planificación quirúrgica. Las opciones terapéuticas incluyen el manejo percutáneo mediante angioplastia con balón y colocación de stent4 o la intervención quirúrgica, con un riesgo de mortalidad de hasta el 17%5–7. Entre las estrategias quirúrgicas se incluyen la toracotomía o la esternotomía con evacuación del material acumulado, el recambio del dispositivo o, en casos seleccionados, el trasplante cardíaco. Recientemente se ha propuesto la fenestración del bend relief en el momento del implante del dispositivo como una estrategia preventiva para evitar la acumulación de material acelular8.
MétodosSe describen 3 pacientes con obstrucción del injerto de salida del protector anti-acodamiento del dispositivo HM3, dentro de la experiencia clínica de nuestro centro, con 15 implantes entre octubre de 2020 y junio de 2025.
Se recogieron datos clínicos, hallazgos de imagen, estrategias terapéuticas y evolución.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento específico para su registro en base de datos y autorizaron la publicación de imágenes.
Caso 1Mujer de 49 años con antecedente miocardiopatía hipertrófica familiar con disfunción ventricular izquierda severa, diagnosticada de neoplasia de mama en 2019, con mala tolerancia a tratamiento quimioterápico por disfunción ventricular. Presentó múltiples reingresos por IC con clínica de bajo gasto, encontrándose la paciente en INTERMACS4. Se decidió implante de DAVI como puente a candidatura dado el antecedente de neoplasia activa. En abril de 2021 se realizó implante de HM3 por esternotomía media. Se realiza fenestración del sistema anti-acodamiento con perforaciones con sacabocados de 5mm. Correcta evolución posterior, siendo dada de alta sin complicaciones y con evolución favorable durante el seguimiento. A partir de junio de 2022 presentó reingresos por clínica de bajo gasto y alarmas de bajo flujo del dispositivo en contexto de depleción hídrica. En abril de 2023 la paciente trasladó su residencia a Santander. En octubre de 2023 fue remitida a urgencias por los servicios de emergencias en situación de bajo gasto que evolucionó a shock cardiogénico. Ante la sospecha de trombosis de la bomba, se decidió realizar reintervención quirúrgica emergente, falleciendo la paciente durante la misma. Tras el explante post mortem del dispositivo, se evidenció una suboclusión del injerto de salida secundaria al acúmulo extraluminal de biodebris (fig. 1).
Caso 2
Mujer de 70 años con antecedentes de miocardiopatía isquémica revascularizada percutáneamente en 2006. Evoluciona a fase dilatada con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) severamente deprimida. En 2020, tras varios ingresos por IC descompensada (INTERMACS4), se decidió implante de DAVI de larga duración como puente a destino, debido a la presencia de hipertensión pulmonar severa irreversible. En octubre de 2020 se realizó implante de dispositivo HM3 por esternotomía media. No se realizan fenestraciones del sistema anti-acodamiento. Evolución postoperatoria satisfactoria. Dada la experiencia del caso anterior, se estableció un protocolo de detección precoz de OEIS mediante angioTC de tórax. En el estudio (figs. 2 y 3) se objetivó una OEIS a nivel de la inserción del mismo con el dispositivo, con un estrechamiento de hasta 11mm (estenosis >50% del área).
Se decidió realización de cirugía para desobstrucción de injerto de salida, realizándose la misma por mini-toracotomía anterior derecha a través de quinto espacio intercostal guiada por la TAC (fig. 4), con apertura del envoltorio plástico anti-acodamiento y extracción de abundante biodebris (fig. 5). La evolución postoperatoria fue favorable, pudiéndose ser dada de alta. La paciente presentó una correcta evolución tanto desde el punto de vista clínico como en los parámetros del DAVI. A los dos meses de la intervención, una angioTC de control (fig. 5) mostró una marcada disminución de la obstrucción del injerto de salida, reduciéndose esta a 4mm (estenosis del 8,4% del área). Se mantiene en buen estado funcional, sin nuevas alarmas 5años después.
Caso 3
Varón de 73 años con IC refractaria bajo inotópicos (INTERMACSII). Presentaba una MCD isquémica con disfunción severa del VI y moderada del VD. Como antecedentes: insuficiencia renal crónicaIIb, alteración función hepática, vasculopatía periférica e hipertensión arterial pulmonar severa. Rechazado para trasplante, se implantó dispositivo HMIII en febrero del 2022, realizándose fenestraciones del sistema anti-acodamiento (perforaciones con sacabocados «ampliadas» con bisturí hasta unos 15mm). El paciente falleció a los 42meses del implante por una neumonía intersticial galopante con dispositivo HMIII considerado normo-funcionante y sospecha de OEIS moderada en la angio-TC rutinaria de protocolo institucional realizada 2meses antes (OEIS del 25% adyacente a la bomba). La autopsia muestra una obstrucción moderada del OEIS. Se observaron los orificios de drenaje en el envoltorio de plástico para soporte de la cánula de salida obstruidos (fig. 6).
Discusión
La obstrucción extrínseca del injerto de salida (OEIS) en portadores de dispositivos de asistencia ventricular izquierda, particularmente el HeartMate 3 (HM3), representa una complicación cuya identificación temprana es fundamental para evitar desenlaces adversos. Aunque inicialmente puede cursar de forma asintomática o con manifestaciones inespecíficas, su progresión puede comprometer de forma significativa el rendimiento del dispositivo y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Se ha descrito que la OEIS aparece, en promedio, a los 2,6±1,3años tras el implante, como evidenciaron Wert et al. en un análisis retrospectivo de 2.108 pacientes3. El método diagnóstico de elección es la tomografía computarizada con contraste, que permite no solo confirmar la obstrucción sino también planificar el abordaje terapéutico. En nuestra experiencia, la cronología de aparición tanto de la clínica como de los hallazgos radiológicos concuerda con lo descrito previamente en la literatura. Asimismo, se ha propuesto un algoritmo de vigilancia basado en variaciones graduales del flujo del dispositivo, con monitorización seriada y revisión de los registros del DAVI2.
Para su prevención, se ha recomendado la realización de perforaciones o fenestraciones del protector anti-acodamiento8,9. Consiste en perforar con un sacabocados la membrana de Gore-Tex entre los anillos para hacer agujeros de descarga. En los últimos 10casos este agujero lo hemos ampliado y multiplicado para tratar de evitar el depósito de material. Otras recomendaciones, como no envolver el injerto de salida con membranas de Gore-Tex e intentar evitar una curvatura excesiva del injerto de salida durante el implante del dispositivo, se han propuesto para reducir la acumulación de biodebris2. En un análisis multicentro de 2.108 pacientes, la prevalencia de OEIS fue del 3,0% y la incidencia a los 1, 2, 3, 4 y 5años fue del 0,6%, del 2,8%, del 4,0%, del 5,2% y del 9,1%, respectivamente3.
En cuanto al tratamiento, el manejo de la OEIS debe individualizarse en función de la severidad de la estenosis, el impacto hemodinámico y el estado clínico del paciente. Entre las estrategias disponibles se incluyen la observación en casos leves, la intervención percutánea con angioplastia y colocación de stent o la cirugía abierta. En la serie de Wert et al., entre 62 pacientes con OEIS se toma como conducta terapéutica la observación en9. Veintisiete pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, 15 se sometieron a la implantación percutánea de un stent, 8 recibieron un trasplante cardíaco y 2 fallecieron antes de la intervención. Un paciente fue sometido a revisión quirúrgica y posteriormente a la implantación de un stent. La mortalidad global con intervención terapéutica fue del 17,0%3.
La angioplastia con stent puede ser una opción eficaz y segura para restaurar el flujo del dispositivo, constituyendo en muchos casos una alternativa menos invasiva a la cirugía. Tiene el inconveniente que no elimina el biodebris presente entre el injerto y la carcasa anti-acodamiento. Un metaanálisis reciente sobre su uso en OEIS reportó normalización inmediata del flujo en el 85,7% de los pacientes y una tasa global de éxito del 89,3%10. No obstante, el 12% requirió revisión quirúrgica posterior por recurrencia o complicaciones, y la mortalidad a 30días fue también del 12%, lo que subraya la importancia de una adecuada selección de candidatos para esta estrategia.
La cirugía continúa siendo una opción clave en casos más complejos. En una serie publicada por Salas de Armas et al.10 destaca el uso exitoso de la minitoracotomía anterior derecha para la descompresión del injerto de salida. En esta serie de casos se logró restablecer el flujo del DAVI de manera efectiva mediante la apertura del recubrimiento de Gore-Tex y la evacuación del material obstructivo, evitando así la necesidad de una reintervención más agresiva.
A partir de los casos descritos en este trabajo, en nuestro centro se ha implementado un protocolo de detección precoz de OEIS que consiste en la realización sistemática de tomografía computarizada a partir del primer año postimplante en todos los pacientes con DAVI. Esta estrategia ha permitido identificar OEIS en cuatro casos, de los cuales solo uno con estenosis de un 25% sigue en observación. Todos con dispositivos implantados entre 1 y 4años antes, lo que estima una incidencia del 26% a pesar de medidas preventivas como la fenestración en 14 de 15 pacientes.
En definitiva, los casos aquí presentados refuerzan la relevancia del seguimiento estructurado y periódico mediante técnicas de imagen en pacientes con HM3. La detección precoz no solo permite optimizar el manejo, sino que también puede prevenir complicaciones graves.
ConclusiónLa OEIS es una complicación seria cuyo manejo debe ser multidisciplinario. Si bien la intervención percutánea con stents ha mostrado resultados alentadores, no está exenta de riesgos y no sustituye a la cirugía, salvo casos seleccionados. La minitoracotomía se perfila como una alternativa quirúrgica poco invasiva con resultados favorables, avalada por la evidencia reciente. Las investigaciones futuras deberán centrarse en identificar factores predisponentes evitables, valorar modificaciones en el dispositivo y validar estrategias preventivas, acompañado de protocolos de vigilancia y tratamiento estandarizados.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación por la realización de este trabajo.
Consideraciones éticasPara la realización de este manuscrito se obtuvo el consentimiento informado verbal y por escrito del paciente para su posible publicación.
Contribución de los autoresLuis Martínez-Sapiña Carro: conceptualización del estudio y redacción inicial del manuscrito.
Irene Hidalgo Torrico: revisión crítica del contenido, apoyo en la interpretación de las pruebas de imagen, recogida de datos clínicos, análisis de los casos.
Andrés Grau Sepúlveda: evaluación cardiológica de los pacientes, interpretación de estudios de imagen y revisión sustantiva del manuscrito.
José Aurelio Sarralde Aguayo: contribución a la valoración clínica y hemodinámica de los casos, supervisión de la coherencia científica y revisión final del manuscrito.
Delfina Fletcher Sanfeliu: contribución quirúrgica de los casos y revisión final del manuscrito.
Jaume Pons Llinares: evaluación cardiológica de los pacientes, interpretación de estudios de imagen y revisión final.
José Ignacio Sáez de Ibarra Sánchez: dirección del proyecto, supervisión quirúrgica de los casos, validación de los datos, revisión y corrección crítica del manuscrito y aprobación final de la versión para publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
