Los diferentes scores evaluadores del riesgo quirúrgico para diferentes especialidades, diferentes procedimientos, y concretamente en cirugía cardiovascular, no suelen incluir como posible riesgo la evaluación de las causas que pueden modificarlo. De forma dispersa han sido considerados, probados y publicados.
Estos posibles riesgos pueden ser agrupados en 3grandes grupos. Primero, aquellos intrínsecos al propio paciente, que no suelen incluidos en los scores habituales. Segundo, aquellos que afectando a la institución hospitalaria o al factor humano de los intervinientes ha quedado demostrado que repercute en los resultados de la intervención. Finalmente, aquellos llamados ambientales, bien por contaminación industrial, bien por fenómenos naturales que modifican significativamente la composición ambiental, tendrían grave repercusión en determinados pacientes en los que puede inducir una enfermedad o agravar una previamente existente y, por supuesto agravar los resultados de intervenciones complejas de llevarse a cabo en ese momento.
The various surgical risk assessment scores for different specialties, procedures, and specifically cardiovascular surgery, do not typically include the evaluation of factors that can modify risk. These factors have been considered, tested, and published in a scattered manner. These potential risks can be grouped into 3main categories. First, those intrinsic to the patient, which are not usually included in standard scores. Second, those affecting the hospital or the human element of the surgical team, which have been shown to impact the outcome of the procedure. Finally, there are environmental factors, whether due to industrial pollution or natural phenomena that significantly alter the environmental composition. These factors would have serious repercussions for certain patients, potentially inducing a new illness or exacerbating a pre-existing condition, and, of course, worsening the outcomes of complex procedures performed at that time.
Riesgos intrínsecos al paciente. La fragilidad. Complejidad y urgencia del procedimiento quirúrgico aparte, la situación cardiopulmonar y otras comorbilidades que afecten a órganos y sistemas es recogida en scores (cálculos de riesgo), no suele considerarse en estos la fragilidad del paciente. Consideramos no solo la edad (recogido en todos los scores), su estado nutricional, discapacidades previas, la sarcopenia (marca la fragilidad y no solo la edad y pérdida de peso). La existencia de una posible fragilidad debe ser evaluada, clasificada y tenida en cuenta en función del grado de riesgo al que pudiera exponerse un paciente si se decide una intervención quirúrgica. No suele considerarse la fragilidad a la hora de presentar el riesgo verbalmente o por escrito a un determinado paciente y su familia, pudiendo contravenir la ley de Autonomía del Paciente (ley 41/2002, de 14 noviembre) de no hacerlo. Pudimos investigar en este aspecto con la tesis doctoral de Prada Arrondo1, donde Clinical Frailty Scale2 es la que mejor predice en nuestra muestra el desarrollo de eventos adversos negativos relevantes para los pacientes ancianos cardioquirúrgicos. Podemos decir que pacientes con una edad y un score similar, la mortalidad precoz, tardía, hospitalización y reingresos es significativamente mayor entre aquellos con mayor fragilidad. En pacientes muy frágiles, con criterios de indicación quirúrgica; sin embargo, pueden no tener criterios de operabilidad, trasladándolo al paciente, su médico clínico y familia. Deberían hacerlo aquellos clínicos que realizan procedimientos intervencionistas diagnósticos o terapéuticos, pues ante una complicación acudirán al cirujano para resolverlo, sucediendo con frecuencia una sorpresa para la familia cuando son informados por el cirujano.
El factor humano y otros riesgos hospitalarios. Sexo del cirujano. Un reciente trabajo compara los resultados de las cirujanas (FS) respecto a sus colegas varones (MS) para 14 operaciones frecuentes en diferentes especialidades quirúrgicas, entre ellas varias cardiovasculares (tabla 1), intervenidos en los EUA de forma electiva entre inicio del 2016 y final del 2019, con 2.288.279 pacientes de Medicare. Incluye a pacientes de ambos sexos, de 65-99 años, registrados y seguidos completamente por este seguro. Todas las intervenciones fueron distribuidas de forma aleatorizada sin diferencias estadísticas significativas por el género del cirujano3. Los resultados son muy significativos. La mortalidad a 90 días y al año es significativamente menor entre FS. Cuando los pacientes son varones, las complicaciones y readmisiones son similares entre FS y MS. Pudiera reflejar una atención más cuidadosa o perseverante por parte de FS, especialmente cuando tratan mujeres. No es trasladable a pacientes urgentes o menores de 65 años.
Intervenciones realizadas distribuidas sin diferencias estadísticas significativas por el género del cirujano
| Por orden alfabético |
|---|
| Aneurisma aórtico abdominal |
| Apendicectomía |
| Cirugía de bypass coronario |
| Cistectomía |
| Colecistectomía |
| Colectomía |
| Histerectomía |
| Laminectomía o fusión espinal |
| Prostatectomía |
| Reemplazo de cadera |
| Reemplazo de rodilla |
| Resección hepática |
| Resección pulmonar |
| Tiroidectomía |
Discapacidad. Algunos alumnos brillantes padeciendo una discapacidad física eligen estudiar medicina, graduándose y muchos eligen una especialidad quirúrgica. Algunos cirujanos puedan sufrir un accidente o sufrir secuelas de tratamientos que les discapacite físicamente. Entre adultos en EE. UU. de 18 a 29 años, edades que incluirían posibles estudiantes de medicina, esta es del 15%. Solo el 5,9% de los estudiantes de medicina estadounidenses declaran tener una discapacidad y aproximadamente el 7% de internos de cirugía general declaran tenerla, aunque muchos no solicitan adaptaciones en sus programas4. Un desafío es integrar y amparar a los residentes quirúrgicos y cirujanos con discapacidad, preservando la seguridad del paciente. Debe analizarse a priori si esa discapacidad influiría en los resultados.
Comunicación. Puede haber dificultades de comunicación dentro del quirófano entre sus diferentes intervinientes: anestesistas y equipo quirúrgico, médicos y enfermeras, cirujano y ayudantes/residentes, entre la enfermera de campo y la interviniente o auxiliares enfermeros. Los elementos analizados son: comunicación efectiva, problemas de comunicación, repercusión sobre la seguridad del paciente y del equipo; condiciones de comunicación y si el trabajo colaborativo es bien comprendido. Esta falta de comunicación no solo alarga los tiempos quirúrgicos, sino que puede empeorar los resultados, agravando la morbimortalidad5. Debe considerarse tanto el número y diversidad de intervinientes en el quirófano (fig. 1), como la complejidad de aparatos e instrumentos (fig. 2).
Resultado adverso. También hay que preocuparse de cuál es la repercusión que tiene en el ánimo de un especialista quirúrgico un resultado adverso no esperado y hasta qué punto le condiciona en sus futuros resultados. Pudiera rechazar casos injustificadamente para evitar malos resultados en casos complejos. Y, si interviene, mostrarse inseguros, nerviosos, irritables, con atención disminuida (pudiendo influir negativamente en futuros resultados), evitando otros colegas y las sesiones clínicas6.
El síndrome del «trabajador quemado» (burnout syndrome), que repercutiría en los resultados de un cirujano, si es afectado, debido al profundo cambio conductual que le acontece. Es muy frecuente en todo el sector sanitario y «hunde» al profesional que lo padece. Es difícil de definir, manifestándose por depresión, irritabilidad, cambio del carácter y de conducta, pudiendo terminar con intentos de autolisis. El origen obedece a diferentes causas, entre ellas el estrés del puesto, carga de trabajo, carencia de ayuda (compañeros, amigos y familiares), liderazgo inadecuado del responsable e inadecuada estructura organizativa de la institución. Pudiera repercutir negativamente en sus resultados (más aún si continuase su labor asistencial). En un metaanálisis (con 99 estudios aleatorizados) el soporte psicológico («coaching profesional») con atención plena puede reducir el agotamiento en enfermeras y comadronas y posiblemente también entre los médicos, en particular cuando el soporte se mantiene más de 4semanas o interviniendo para reducir el nivel de estrés7,8. Podemos prevenirlo con cambios en la administración hospitalaria que evite el daño que con frecuencia incide en los médicos9.
Aquellos inherentes a la hospitalización. Como infecciones nosocomiales, las debidas a la inmovilidad (trombos venosos en pelvis y piernas, posible trombo pulmonar secundario, úlceras por presión, aspiraciones traqueo-bronquiales), caídas, malnutrición, delirio y confusión, errores médicos y en la medicación, incontinencia, iatrogenia, ansiedad o depresión asociada a la hospitalización, que el cirujano sabe que existen pero que no menciona10.
La contaminación ambiental como riesgo quirúrgico. Conocemos la relación entre la contaminación ambiental (CA), la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y la mortalidad general (MG) tras analizar 1.146 artículos que lo prueban11. Hablamos de CA una combinación de gases reactivos (CO, NO2, SO2 y otros) con el tamaño de partículas contaminantes (PM). Las PM son una mezcla de hidrocarburos, hollín, materiales orgánicos y metales pesados (Cd, Ni, As, Cu, Zn)11. A esto los británicos lo denominan fog (niebla espesa). Aquí el tamaño importa. Partículas ultrafinas, menores de 2,5μm (PM2,5) son las peores, pues llegan al alvéolo y a la sangre desde estos, provocando el inicio de diferentes reacciones inflamatorias11. Son propias de grandes ciudades y centros fabriles. Las mayores de 10μm (PM10) son típicas del medio rural, menos peligrosas, formando parte de las tormentas del desierto en África y Asia, conociéndose este evento mundial como «cinturón de polvo del desierto»12. La Agencia Espacial Europea con información de los satélites Copernicus Sentinel y Aeolus evidenciaron grandes cantidades de partículas de polvo del desierto del Sáhara, que el viento trasladaba por el Océano Atlántico (fig. 3). Pueden llevar también partículas ultrafinas. La Organización Mundial de la Salud da unos límites en su concentración aérea. Para las PM2,5 hasta 10μm/m3/año. Y para PM10 menos de 20μm/m3/año. Relacionadas con la MG en multitud de ciudades y territorios13,14. Es especialmente dañino en el sistema cardiovascular11,15. Por ello, anestesistas y cirujanos, deben utilizar filtros HEPA u otros sistemas de captura de partículas en la intervención y postoperatorio. Cuando la concentración de partículas (PM2,5/PM10) sea elevada deberían considerarse en el cálculo del riesgo quirúrgico12. En un estudio de cohorte retrospectivo de 2009-2022, los datos institucionales del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del American College of Surgeons se vinculó con el Índice de Justicia Ambiental (EJI) encontraron que los pacientes negros y los pacientes torácicos con altas exposiciones ambientales PM2,5 tenían más probabilidades de experimentar una complicación infecciosa16. En cirugía ortopédica cada aumento de 0,1mg/m3 en la concentración de CO y cada aumento de 10μg/m3 en la concentración de NO2 en la provincia de Hebei y la región autónoma Uygur de Xinjiang (China) aumentó el riesgo de hospitalización por infecciones posoperatorias17. La contaminación del aire después del trasplante de órganos está asociada con el rechazo y mortalidad relacionada con infecciones18.
No existen problemas de carácter ético con pacientes o animales, que no aparecen aquí.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónNo se utilizó inteligencia artificial.
FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de financiación para su elaboración.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses.
