Existe un incremento de implantes de marcapasos debido al aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional. El empleo de electrodos transvenosos endocavitarios es la técnica de elección en la estimulación cardíaca permanente, no obstante, existen escenarios que imposibilitan el abordaje endocavitario. En los últimos años se han desarrollado sistemas de estimulación cardíaca permanente sin el empleo de electrodos, pero esta técnica aún no está disponible en nuestro medio. La estimulación epicárdica por vía quirúrgica ha sido la alternativa más empleada para solventar las contraindicaciones de la estimulación con sondas endovenosas, el implante de los electrodos epicárdicos se ha realizado por diferentes técnicas quirúrgicas: esternotomía media, toracotomía izquierda, subxifoidea y video toracoscopia izquierda1. En el caso que presentamos con imposibilidad para colocación del implante endovascular, sin disponibilidad de electrodos epicárdicos ni implante endovascular, se decidió la colocación del electrodo endovascular por mediastinotomía paraesternal derecha a través de aurícula derecha. Esta técnica mínimo invasiva modificada por nuestro servicio de cirugía cardiovascular permite la colocación de catéteres de hemodiálisis en aurícula derecha en pacientes con accesos vasculares agotados2,3. Con este procedimiento se logró introducir a través de aurícula derecha el cable de estimulación ventricular Solia 60 BIOTRONICK logrando efectivamente la estimulación. Se expone la aplicabilidad de esta técnica en situaciones diferentes a las que fue creada3. En escenarios con recursos limitados la innovación quirúrgica permite generar soluciones con resultados satisfactorios para el paciente, el objetivo de esta presentación es exponer esa potencialidad resolutiva que puede ser reproducible.
MétodosSelección del pacientePaciente masculino de 82 años que ingresa en la unidad de cuidados coronarios del hospital Hermanos Ameijeiras con antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. Presenta cuadros sincopales a repetición por bloqueo auriculoventricular de III grado intermitente. En electrocardiograma de base presenta ritmo de bloqueo de rama izquierda del haz de His. No fue posible la colocación de marcapasos transitorio endovenoso de urgencia y es trasladado al salón de arritmia para colocación de marcapasos endocavitario según normas establecidas4. El acceso a través de venas cefálica y subclavia izquierdas con la instilación de contraste yodado visualizó obstrucción hacia la vena braquiocefálica izquierda (fig. 1), se intentó por subclavia y cefálica derecha con el mismo resultado. Ante esta eventualidad, y la no disponibilidad de electrodo epicárdico, ni implante endovascular, se nos consulta como cirujanos cardiovasculares y consideramos pertinente el empleo de la mini mediastinotomía paraesternal derecha para colocar el electrodo endocavitario a través de aurícula derecha.
Técnica quirúrgicaAnestesia
El procedimiento se llevó a cabo con anestesia general e intubación endotraqueal.
Minimediastinotomía paraesternal derecha (fig. 2)Previa antisepsia y colocación de paños de campo, se realizó incisión vertical paraesternal derecha de 4 a 5cms tomando el tercer cartílago costal como centro, a un centímetro del borde derecho del esternón: se diseca tejido celular subcutáneo, aponeurosis y musculo pectoral mayor, se exponen y resecan 2cms de unión condroesternal.
Exposición y ligadura de vasos mamarios(opcional).
Desplazamiento lateral de pleura mediastinal derecha: identificación, anclaje y apertura pericárdica.
Bajo visión directa de la aurícula derecha, se le aplica sutura en jareta con prolene 4/0 teflonado, se punciona en el centro y se procede (previa curvatura del estilete para facilitar el cruce de la válvula tricúspide) a introducir el electrodo de estimulación ventricular Solia 60 BIOTRONICK, hasta el ápex del ventrículo derecho bajo fluoroscopia continua. Tras confirmar adecuada posición mediante las proyecciones oblicua anterior derecha (OAD 30o) y oblicua anterior izquierda (OAI 40o) se procedió al despliegue de la hélice de fijación activa (fig. 3). Con el electrodo fijado y la ayuda de cables de estimulación SKU: 353181 PK 141, se obtienen valores de umbrales e impedancias (0,9V, 567 Ohm) apropiados para la conexión al marcapasos (Iris, Médico).
Se construye túnel subcutáneo por el cual se desplaza el electrodo hasta el bolsillo de marcapasos, en la región pectoral izquierda (puede ser derecha o pared abdominal) que luego de verificar estado del generador en cuanto a voltaje, batería y polaridad de la estimulación, se conecta y se programa en modalidad VVIR a 70 lpm para su salida del salón sin dificultad.
Se cierran por planos la herida quirúrgica paraesternal y el bolsillo de marcapasos sin necesidad de drenaje pleural derecho ni de ningún otro tipo.
ResultadosEn el chequeo al alta médica a los siete días se constata el marcapasos en modalidad VVIR con estado de la batería adecuados en voltaje, impedancia y duración, así como el electrodo de estimulación ventricular con umbrales e impedancia de 1V / 690 Ohm respectivamente.
No tuvo complicaciones asociadas al proceder quirúrgico (fig. 4).
Discusión
La colocación de electrodos de marcapasos endovasculares sigue siendo la mejor opción (fig. 5), ante la imposibilidad de colocarse por esta vía, la indicación inmediata corresponde a la utilización de un electrodo epicárdico. En el escenario poco probable, donde no se encuentre disponible electrodo epicárdico unipolar, la colocación quirúrgica endovascular a través de aurícula derecha es la única opción.
Realizar el procedimiento no constituye un problema práctico, la exposición quirúrgica de las cavidades cardiacas se realiza cotidianamente por los cirujanos cardiovasculares.
En la elección de la técnica quirúrgica a emplear, consideramos que el abordaje mínimo invasivo como alternativa ofrece un margen de seguridad aceptablemente superior a la esternotomía media longitudinal, que a pesar de ser la técnica de elección en cirugía cardiovascular tiene comparativamente evidentes desventajas en cuanto a: mayor trauma tisular, sangrado, sepsis, dolor, apertura pleural accidental.
La mini esternotomía en J en comparación es menos traumática y se destaca como una vía de abordaje que pudiera emplearse de ser necesario. Husen et al.5 en una reciente revisión sistemática y metaanálisis demuestran la superioridad de esta técnica con respecto a la esternotomía convencional, aunque demuestran que el mejor abordaje es el toracoscópico.
No caben dudas que la video toracoscopia y la mini toracotomía anterior derecha, son técnicas consolidadas y superiores a esternotomía convencional y mini esternotomía en cuanto a: recuperación, estadía post operatoria, sangrado y dolor6–8 pero necesitan personal entrenado y equipamiento no disponible en nuestro centro; además, requieren de intubación bronquial selectiva con drenaje pleural posoperatorio, prolongando estadía y comorbilidades. En centros con experiencia pudieran emplearse para colocar electrodos a través de aurícula derecha.
Los autores consideraron que la minimediastinotomía paraesternal derecha ofrecía ventajas con respecto a las anteriores: no requiere intubación selectiva, menor trauma quirúrgico, sin apertura pleural ni drenaje posoperatorio. En nuestro escenario con limitación de recursos resultó atractiva su implementación. Técnicamente es menos exigente y contamos con experiencia en su ejecución.
Esta nueva modificación, fue creada inicialmente para darle solución a los pacientes con accesos vasculares agotados que se encuentran en régimen dialítico, se emplea como técnica de último recurso. Se coloca el catéter para hemodiálisis directamente en aurícula derecha a través del mediastino anterior. Técnicamente fue modificada para hacerla viable y reproducible en su ejecución. Inicialmente descrita por Chamberlain9 desde 1966, para acceder al mediastino y obtener tejido viable para confirmación histológica, ha sido objeto de modificaciones técnicas2,3,10, y de la indicación en su aplicación.
La innovación es clave para mejorar los procedimientos quirúrgicos y ofrecer mejores resultados a los pacientes. A medida que avanza la tecnología, surgen nuevas herramientas y técnicas que permiten a los cirujanos llevar a cabo intervenciones más seguras y eficientes.
Los autores no han encontrado artículos que refieran colocación de electrodos de marcapasos por vía similar, más allá de la primicia destaca la satisfacción del aporte: salvar una vida.
ConclusionesLa minimediastinotomía paraesternal derecha puede ser empleada en la colocación de electrodos endovasculares a través de aurícula derecha cuando sea imposible la colocación endovascular convencional, y que no se disponga de otro método, es reproducible y recomendable.
FinanciaciónEl estudio se llevó a cabo con recursos propios.
Consideraciones éticasEl paciente otorgó su consentimiento informado por escrito para la realización del artículo.
Declaración de uso de inteligencia artificialLa inteligencia artificial (Copilot) fue empleada solamente en la elaboración de la figura 5.
Contribución de autoríaTodos los autores han realizado contribuciones sustanciales en cada uno de los siguientes aspectos: (1) participación en la actividad quirúrgica, la concepción y el diseño del estudio (2) el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual (3) la aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
