Castor™ / Cratos™ (MicroPort®) es una endoprótesis mono / ramificada para sellado en arco. Aunque las instrucciones de uso de Castor™ / Cratos™ (MicroPort®) están focalizadas en disecciones tipo B, la práctica real se ha ampliado a otras afecciones. El objetivo es analizar la prótesis Castor™ / Cratos™ desde nuestra experiencia inicial.
MétodosDescripción de prótesis Castor™ / Cratos™ y método de implante. Descripción y análisis de la experiencia en un solo centro desde mayo 2024 a octubre 2025.
ResultadosSe han implantado 7 dispositivos. La afección fue disección tipo B en 3 casos (2 subaguda, una crónica). Solo 2 pacientes se realizaron de forma urgente (en las primeras 72h), y ninguno emergente (primeras 24h). Se utilizó drenaje espinal profiláctico en 5 y monitorización con potenciales evocados en 2. El acceso principal fue femoral percutáneo en todos, sin complicaciones. El acceso del brazo izquierdo fue percutáneo en 4 casos y solo uno por vía radial. Se precisó 5 extensiones con endoprótesis aórticas adicionales, una extensión de la rama subclavia y 3 procedimientos adicionales endovasculares planificados. Se realizó clampaje de vena cava inferior en 6 casos y estimulación ventricular rápida en uno para el despliegue del dispositivo. En tomografía control postoperatoria inmediata hubo una endofuga tipo Ia, que desapareció en seguimiento. Hubo éxito procedimiento y ausencia mortalidad / daño medular / ictus en periprocedimiento/seguimiento en todos los pacientes.
ConclusionesEn nuestra corta experiencia, y coincidiendo con la literatura, Castor™ / Cratos™ es un dispositivo con rama seguro para el sellado parcial del arco, aunque son necesarios más estudios para reforzar los resultados a largo plazo.
Castor™ / Cratos™ (MicroPort®) is a single-branched thoracic endograft designed for partial aortic arch sealing. Although its instructions for use focus on type B aortic dissections, contemporary clinical practice has expanded its application to other pathologies. The objective of this study was to analyze the performance of the Castor™ / Cratos™ device based on our initial experience.
MethodsCharacteristics/implantation technique of the Castor™ / Cratos™ endograft and a single-center experience from May 2024 to October 2025 were described.
ResultsSeven devices were implanted. The underlying pathology was type B aortic dissection in three patients (two subacute, one chronic). Two patients required urgent procedures (within 72hours), and none required emergent intervention (within 24hours). Prophylactic cerebrospinal fluid drainage was used in five patients, and evoked potential monitoring in two. The primary femoral access was percutaneous in all cases. Left upper limb access was percutaneous in four cases and radial in one. Five additional aortic extensions, one subclavian branch extension, and three concomitant planned endovascular procedures were performed. Inferior vena cava endoclamping was used in six cases, and rapid ventricular pacing in one. One type Ia endoleak was identified on immediate postoperative computarized tomograghy, which resolved during follow-up. Technical success was achieved in all patients, with no periprocedural mortality, spinal cord injury, or stroke.
ConclusionsIn this limited initial experience, and in line with previous reports, the Castor™ / Cratos™ endograft appears to be a safe single-branched device for partial aortic arch sealing. Further studies with larger cohorts and long-term follow-up are required to confirm long-term results.
Castor™ / Cratos™ (MicroPort® Endovascular, Shanghai, China) es una plataforma de endoprótesis torácica con una rama integrada, ello permite aumentar la zona de sellado y la revascularización del tronco supraórtico diana, por otro lado, evita el riesgo de endofuga tipo III (en comparación a fenestraciones o ramas internas). Si bien las instrucciones de uso son para sellados en zona 2 con disecciones tipo B, esta plataforma se ha utilizado también en otras entidades patológicas, así como en zona 0-11,2.
Respecto al thoracic endovascular aneurysm repair (TEVAR) en zona 2 las actuales guidelines recomiendan la revascularización de la arteria subclavia izquierda (ASI) por mejorar los resultados de ictus, daño medular e isquemia miembro superior izquierdo3. El análisis pormenorizado de la anatomía ASI-arteria vertebral izquierda (AVI) y sus homólogas derechas, con la identificación de posibles variantes anatómicas es clave en la planificación de los procedimientos4. No obstante, en ciertas circunstancias dicha revascularización es aún más necesaria: hipoplasia / ausencia / oclusión de vertebral derecha, AVI terminal en arteria cerebelosa posteroinferior, bypass coronario permeable con mamaria izquierda o fístula arteriovenosa ipsilateral funcionante para diálisis5,6.
Frente a la revascularización de la ASI quirúrgica representada fundamentalmente por el bypass carótido / subclavio con excelentes resultados7,8, disponemos de opciones de revascularización endovascular más recientes, y cada una de ellas con sus pros y contras: prótesis fenestrada (customizada o in vitro), fenestración in situ (láser o aguja), prótesis con rama interna (retrógrada) o injerto paralelo (chimenea)6. En un reciente trabajo9 con casi 2.500 pacientes se muestra una disminución del stroke postoperatorio (2,6 vs. 4,8%) y complicaciones intrahospitalarias (20 vs. 27%) a favor de la revascularización endovascular.
El objetivo de este trabajo es analizar la plataforma Castor™ / Cratos™ a partir de nuestra experiencia inicial.
MétodosSe realiza una descripción de las características e implante de la plataforma de endoprótesis torácica Castor™ / Cratos™.
Se realiza un estudio descriptivo de la experiencia inicial de implantes Castor™ / Cratos™ desde mayo 2024 a octubre 2025 en nuestro centro. Se analizan varios grupos de variables preoperatorias (demográficas / clínicas, anatomía / afección aórtica), intraoperatorias (estrategia quirúrgica, accesos, técnicas procedimiento, dispositivo, resultado intraoperatorio), postoperatorias y de seguimiento.
Las variables cualitativas se expresan en frecuencia, las variables cuantitativas continuas en media (vs. moda) y/o rango.
ResultadosPlataforma Castor™ / Cratos™La endoprótesis (stents de nitinol, cobertura de woven polyester) está crimpada y cubierta por una camisa interna, además de su introductor externo. La rama protésica de la ASI está plegada hacia proximal con un capuchón que la atrapa conectado a la guía de tracción y sus 5mm más distales son descubiertos, así como integrada en el componente aórtico como un ente único. Finalmente hay una guía de disparo (trigger wire) que es la que permite la apertura de la prótesis cuando se retira. Múltiples radiomarkers en forma de 8 o círculos dispuestos en la prótesis y camisa interna, permiten la orientación de la rama ASI y la prótesis. Mayores detalles están descritos en un artículo previo6.
El implante, básicamente tiene 2 puntos controvertidos: corregir el cruce de las guías de la aorta y de la rama ASI, así como asegurar el posicionado de la rama ASI correctamente en ostium ASI. El implante tiene la necesidad de un through-and-through (T&T) fémoro / braquial, así como en caso de disecciones la confirmación con intravascular ultrasound (IVUS) de la posición de la guía en luz verdadera6.
Cratos™: diferencias respecto a Castor™La diferencia entre Castor™ y Cratos™ recae en el sistema de liberación y, en consecuencia, en algunos matices en el implante.
Modificaciones en el sistema de liberación (delivery):
- •
Punto rojo en delivery proximal, opuesto a rama ASI (fig. 1).
Figura 1.Sistema liberación CratosTM: A) Mango del sistema de liberación. Punto rojo (flecha corta) y puerto lateral (flecha larga) ubicados en posición opuesta a la rama ASI. B) Salida de guía de tracción (flecha) de capuchón ASI entre introductor externo y nariz, ello marca la posición de la rama ASI. C) Pull-back inicial del introductor externo, movimiento lento en dirección de la flecha blanca del mango (flecha). D) Pull-back final del introductor externo, movimiento rápido hacia distal (flecha). E) Posicionamiento flecha blanca del dial en el número correspondiente (flecha). F) Tracción anilla para activar la función correspondiente tras posicionamiento adecuado del dial en el número correcto. G) Tracción del dial (flecha) en lugar de una anilla para activar la función número 4 (retirada de la nariz del delivery hacia el introductor externo). H) Disposición del campo inguinal bilateral. Ingle derecha, acceso principal. Ingle izquierda (flecha), acceso venoso para balón Coda® 46mm (COOK Incorporated, Bloomington, IN, EE. UU.) para VCI, acceso arterial para catéter pigtail y guía 0,018” de protección contralateral. ASI: arteria subclavia izquierda; VCI: vena cava inferior.
- •
Cambio de seguros (Cratos™) a un dial numerado (Cratos™) del 1 al 4. Se debe ser cuidadoso en no rotar el sistema de liberación para que el operador vea el número correcto, ya que riesgo de rotar la prótesis.
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Posibilidad de control activo del pico de pájaro.
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Capuchón de la rama ASI puede salir por dentro de un introductor 6F, respecto al 8F en Castor™.
Modificaciones en el implante respecto a Castor™6:
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Se sube el delivery hasta cara posterior de ASI (fig. 2).
Figura 2.Implante dispositivo CratosTM (I): A) Potenciales maniobras coadyuvantes para procedimiento: marcaje de tronco celíaco con Guía Rosen (Cook) 0,035” (flecha). B) Potenciales maniobras coadyuvantes para procedimiento: angiografía con CO2 para identificación de tronco celíaco (flecha). C) Montaje de T&T braquio-femoral en aorta ascendente con lazo Indy® (COOK Incorporated, Bloomington, IN, EE. UU.). D) Guía de tracción ASI entrelazada (flechas), alrededor de nariz del sistema liberación. E) Extracción del sistema liberación a zona recta en ATD para recolocación, radiomarcador «8» de la camisa interna girando (flecha). ASI: arteria subclavia izquierda; ATD: aorta torácica descendente; T&T: through-and- through; VCI: vena cava inferior.
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Tras comprobar que la posición de la guía de tracción de ASI y posición de rama ASI es correcta, se retira el introductor externo en un movimiento lento y otro más rápido (mango azul con flecha direccional) (fig. 3).
Figura 3.Implante dispositivo Cratos™ (II): A) CratosTM normoposicionada para iniciar el pull-back del introductor externo (flecha larga), que se realiza en proximidad de ASI (flecha corta), a diferencia de CastorTM. B) CratosTM normoposicionada para iniciar el pull-back del introductor externo (flecha larga), que se realiza en proximidad de ASI (flecha corta), con apoyo de Fusión marcando ostium ASI (flecha larga). C) Retirada de parte floppy de guía Lunderquist® 300mm (COOK, Bloomington, IN, EE. UU.) hacia la nariz (flecha larga) favorece el posicionamiento del catéter liberador en curvatura menor (flechas cortas), permitiendo activar el control del pico de pájaro. D) Con la activación del dial número 4, se retira la nariz / catéter liberador hacia el introductor externo. E) Angiografía control con posicionamiento óptimo de radiomarcadores (en este caso, plataforma de liberación CastorTM): «8» curvatura menor (flecha larga), círculos base de la rama ASI (flecha mediana), círculos extremo distal cubierto de rama ASI (flecha corta). ASI: arteria subclavia izquierda.
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Al traccionar de la anilla en posición dial 1 permite retirar la camisa interna.
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Se avanzan las 2 cabezas (aórtica y subclavia) de la prótesis y se verifica con angiografía el origen de la ASI. En dicho momento bajo hipotensión se procede a traccionar de la anilla en dial 2 para el despliegue protésico y contacte a pared aórtica.
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Se tracciona de la guía del capuchón de rama ASI para liberarla.
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Si se quiere activar el control del pico de pájaro, se retira la guía rígida hasta que la zona floppy quede a nivel de la nariz. En dicho momento, traccionando suave de todo el delivery, gracias a unas suturas que quedan enganchadas al borde proximal de la prótesis (en cara opuesta a la rama), se consigue movilizar hacia distal la porción inferior de la prótesis (realmente la opuesta a la rama ASI). Al traccionar al menos 20cm de la anilla del dial 3, se finaliza dicho control activo (ya que se retira la guía correspondiente que lo permite). Se recolocaría la guía rígida en su posición inicial en aorta ascendente (fig. 3).
- •
Finalmente, en el dial 4, traccionando del borde distal del delivery llevamos la nariz al introductor externo, para sacarlo todo en bloque por el acceso vascular (fig. 3).
Se intervinieron 7 pacientes varones (5 Castor™ y 2 Cratos™). El procedimiento se realizó de forma electiva en 5, y ninguno de forma emergente (tablas 1-5).
Datos demográficos / clínicos. Datos anatómicos / afección aórtica
| Bloque | Variables | Resultado |
|---|---|---|
| Datos demográficos / clínicos | Edad (años) | 64 (53-85) |
| Sexo varón | 7 (100%) | |
| Intervenciones aórticas previas | 1 (14%) | |
| Anatomía / afección | Afección aórtica tipo / disección | 3 (43%) |
| Afección aórtica temporalidad / crónica | 4 (57%) | |
| Criterio temporal procedimiento / electivo | 5 (71%) | |
| Arco tipo 3 / arco bovino | 3 (43%) / 5 (71%) | |
| Arterias vertebrales (codominancia, origen normal) | 7 (100%) | |
| Longitud ostium ASI-AVI (mm) | 40 (30-55) | |
ASI: arteria subclavia izquierda; AVI: arteria vertebral izquierda.
Intervención quirúrgica: estrategia y accesos
| Bloque | Variables | Resultado |
|---|---|---|
| IQ estrategia | Anestesia general | 7 (100%) |
| Drenaje LCR | 5 (71%) | |
| Monitorización PEM/PESS | 2 (29%) | |
| Control presión / balón VCI | 6 (86%) | |
| IVUS | 6 (86%) | |
| FUSION | 6 (86%) | |
| CO2 | 6 (86%) | |
| Proyección trabajo ASI | OAI 46-69 CRAN 11-CAU 13 | |
| Posición brazos / plegados | 4 (57%) | |
| IQ accesos | Acceso principal / AFCD | 5 (71%) |
| Acceso principal / percutáneo | 7 (100%) | |
| Guía protección acceso principal | 6 (86%) | |
| Acceso MSI / humeral abierto | 3 (43%) | |
AFCD: arteria femoral común derecha; ASI: arteria subclavia izquierda; IQ: intervención quirúrgica; IVUS: intravascular ultrasound; LCR: líquido cefalorraquídeo; MSI: miembro superior izquierdo; PEM/PESS: potenciales evocados motores / potenciales evocados sensitivos; VCI: vena cava inferior.
Intervención quirúrgica: procedimiento, dispositivo, resultado intraoperatorio
| Bloque | Variables | Resultado |
|---|---|---|
| IQ procedimiento | PLZ - zona 2 | 7 (100%) |
| DLZ - longitud a TC (mm) | 72 (5-140) | |
| Longitud a cubrir-CL modificado (mm) | 258 (150-355) | |
| Necesidad endoprótesis adicionales | 5 (71%) | |
| Necesidad extensión rama ASI | 1 (14%) | |
| Plataforma T&T (introductor 8Fx90+catéter 125cm) | 5 (71%) | |
| Lazo T&T (AoAs / Indy®-Cook) | 6 (86%) | |
| Necesidad maniobras / guías entrelazadas | 6 (86%) | |
| Necesidad maniobras / alineamiento rama ASI | 6 (86%) | |
| Procedimientos concomitantes planeados | 3 (43%) | |
| Procedimientos concomitantes imprevistos | 2 (29%) | |
| Dispositivo MicroPort® | Modelo Castor™ | 5 (71%) |
| Diametro proximal (mm) | 34-42 | |
| Diametro distal (mm) | 28-42 | |
| Diámetro rama ASI (moda, rango) (mm) | 12 (10-14) | |
| Longitud del injerto (mm) | 150-200 | |
| Longitud de rama ASI 25mm | 7 (100%) | |
| Longitud pre-rama ASI 10mm | 5 (71%) | |
| IQ resultado | Éxito técnico intraprocedimiento | 7 (100%) |
| Complicaciones intraoperatorias | 0 (0%) | |
| ExIOT en quirófano | 7 (100%) | |
AoAs: aorta ascendente; ASI: arteria subclavia izquierda; CL: center-line; DLZ: distal landing zone; ExIOT: extubación; IQ: intervención quirúrgica; PLZ: proximal landing zone: T&T: through-and-through; TC: tronco celíaco.
Postoperatorio y seguimiento
| Bloque | Variables | Resultado |
|---|---|---|
| Postoperatorio | Estancia en la UCI (días) | 1,9 (1-3) |
| Estancia hospitalaria post-IQ (días) | 8,3 (3-21) | |
| Complicaciones postoperatoriasa | 6 (86%) | |
| Éxito TAC postoperatorio en el ingreso | 6 (86%) | |
| Daño medular postoperatorio | 0 (0%) | |
| Muerte intrahospitalaria | 0 (0%) | |
| Seguimiento (general) | Reingreso precoz (<30 días) | 0 (0%) |
| Tiempo seguimiento (meses) | 8 (2-18) | |
| Estado clínico asintomático (último seguimiento) | 5 (71%) | |
| Mortalidad en seguimiento | 0 (0%) | |
| TAC completa en el seguimiento | 2 (29%) | |
| Seguimiento (específico) | Complicaciones (de novo relacionadas procedimiento) | 1 (14%) |
| Eventos aórticos | 0 (0%) | |
| Endoleak resuelto | 1/1 (100%) | |
| Endoleak secundario | 0 (0%) | |
| Nuevos procedimientos aórticos / reintervención | 1 (14%) | |
| Eventos no aórticos significativos (no relacionados) | 1 (14%) | |
IQ: intervención quirúrgica; TAC: tomografía axial computarizada; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Datos significativos de los casos clínicos
| Bloque | Variables | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | Caso 5 | Caso 6 | Caso 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Historia clínica | Edad (años) | 54 | 59 | 53 | 70 | 79 | 74 | 85 |
| Datos clínicos especiales | FEVI 30-35% | Cocaína, IRA-3mg/dl | Cocaína | Horton | IRC-1,9mg/dl | Paraparesia | No | |
| Anatomía /afección | Afección aórtica / tipo | Aneurisma Sacular | Tb, E3, M3+ | Tb, E3, M3- | Tb, E3, M3− /ATA-1 | UPA ATD múltiple | Aneurisma ATD | Aneurisma sacular |
| Afección aórtica / temporalidad | Crónica | Subaguda | Subaguda | Crónica | Aguda | Crónica | Crónica | |
| Criterio temporal IQ | Electivo | Electivo | Urgente (<72h) | Electivo | Urgente (<72h) | Electivo | Electivo | |
| IQ procedimiento | Procedimientos concomitantes planeados | N | N | N | Angioplastia septo | Stent AICD | Coils / extensión ASI | N |
| Procedimientos imprevistos | N | N | Reparación a.humeral | N | N | N | N | |
| IQ Dispositivo MicroPort® | Modelo | Castor™ | Castor™ | Castor™ | Castor™ | Castor™ | Cratos™ | Cratos™ |
| Diámetro proximal (mm) | 34 | 36 | 36 | 38 | 38 | 40 | 42 | |
| Diámetro distal (mm) | 28 | 30 | 30 | 32 | 32 | 40 | 36 | |
| Diámetro rama ASI (mm) | 12 | 10 | 12 | 12 | 12 | 14 | 12 | |
| Longitud del injerto (mm) | 150 | 200 | 150 | 200 | 150 | 200 | 200 | |
| Longitud rama ASI 25mm | 25 | 25 | 25 | 25 | 25 | 25 | 25 | |
| Longitud pre-rama ASI (mm) | 10 | 10 | 10 | 10 | 5 | 5 | 15 | |
| Postoperatorio | Estancia en la UCI (d) | 1 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Estancia post-IQ (d) | 5 | 7 | 10 | 3 | 21 | 7 | 5 | |
| TAC ingreso | Éxito | Éxito | Éxito | Éxito | EL-Ia | Éxito | Éxito | |
| Seguimiento (general) | Tiempo sgto (m) | 18 | 16 | 2 | 9 | 8 | 2 | 2 |
| Estado clínico (último sgto) | Asintom | Asintom | Cansancio / Dorsalgia | Asintom | Asintom | Asintom | Cansancio / memoria | |
| Mortalidad | N | N | N | N | N | N | N | |
| Seguimiento (específico) | Complicaciones (novo por IQ) | N | N | N | N | dSINE | N | N |
| Endoleak resuelto | NP | NP | NP | NP | S | NP | NP | |
| Reintervención aórtica | N | N | N | S (F/BEVAR 5m) | N | N | N | |
| Eventos no relacionados | N | N | Nefrectomía parcial (7m) | N | N | N | N | |
a.humeral: arteria humeral; AICD: arteria ilíaca común derecha; ASI: arteria subclavia izquierda; asintom: asintomático; ATD: aorta torácica descendente; d: días; dSINE; distal stent graft-induced new-entry; EL-Ia: endoleak Ia; F/BEVAR: fenestrated/branched endovascular aneurysm repair; FEVI: fracción eyección ventrículo izquierdo; IQ: intervención quirúrgica; IRA: insuficiencia renal aguda / creatinina mg/dl; IRC: insuficiencia renal crónica / creatinina mg/dl; m: meses; MSI: miembro superior izquierdo; N: no; NP: no procede; PEM/PESS: potenciales evocados motores / potenciales evocados sensitivos; sgto: seguimiento; TAC: tomografía axial computarizada; TEM: clasificación de disección aórtica; UCI: unidad cuidados intensivos.
Un paciente estaba ingresado por urinoma poscirugía prostática con infección local cuando fue intervenido; la estancia posquirúrgica demoró 21 días. Los 2 pacientes con disección tipo B en fase subaguda eran menores de 60 años y con historia de consumo de cocaína. La otra disección tipo B, en fase crónica, tenía diagnóstico previo de enfermedad de Horton (arteritis de la temporal).
Intervención quirúrgicaEstrategiaTodos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general, se selló proximalmente en zona 2 y el acceso principal fue percutáneo con doble Perclose ProGlideTM (Abbott Vascular, Redwood City, EE. UU.) para un perfil externo del dispositivo de 24F. Herramientas coadyuvantes como IVUS, Fusion o CO2 fueron utilizadas en 86% de los casos (fig. 4). El CO2 se usó para purgado de la prótesis y/o angiografías en aorta abdominal o de miembros inferiores, con el fin de disminuir el uso de contraste yodado.
IVUS verificando normoposición de guía en VL previo a implante endoprótesis en disección aorta tipo B subaguda (caso 3): A) IVUS a nivel aorta torácica distal. B) IVUS a nivel de tronco celíaco. VL casi colapsada. C) IVUS a nivel de arteria mesentérica superior. D) IVUS a nivel de arterias renales, ambas saliendo de VL. Arteria renal derecha (flecha larga), vena renal izquierda (flecha corta). E) Tomografía axial computarizada en el postoperatorio inmediato: reconstrucción 3D (volume rendering). Origen de troncos viscerales desde VL y adecuada expansión VL. Arco bovino. IVUS: intravascular ultrasound; VL: verdadera luz.
En 5 casos se colocó drenaje líquido cefalorraquídeo profiláctico (24h antes), se cerró 24h después, para ser retirado a las 36-48h postoperatorias.
En todos los casos se hizo control rápido de tensión arterial con oclusión de vena cava inferior con balón en 6 y estimulación ventricular rápida con marcapasos provisional en uno (por fracaso de maniobra anterior).
AccesosEl acceso al miembro superior izquierdo se realizó en 3 ocasiones por vía humeral percutánea para colocar introductor 8F, de ellas en una ocasión se revisó la arteria humeral por trombosis local precisando trombectomía y angioplastia con parche venoso, y otra presentó una fístula arterio-venosa asintomática (vigilancia clínica). En otras 3 pacientes se efectuó un acceso humeral abierto (8F), y en el útimo un acceso radial percutáneo (6F), todos sin complicaciones de dichos accesos.
ProcedimientoLa extensión de la endoprótesis Castor™ / Cratos™ a nivel distal aórtico con 1 o 2 módulos adicionales fue más frecuente (71%) respecto a la extensión de rama ASI (14%). En casi todos los casos (86%) hubo que realizar maniobras para guías entrelazadas o para alinear la rama ASI.
Se realizaron procedimientos concomitantes planificados en 3 casos. Se optimizó una fenestración del septo con balón 12mm previo a endoprótesis fenestrada para facilitar el acceso a la arteria renal derecha (caso 4). Se colocó un stent cubierto en arteria iliaca común derecha por aneurisma sacular de la misma (caso 5). Se embolizó con coils una rama anómala mediastínica de la ASI en zona de sellado de rama ASI, así como se extendió distalmente rama ASI por irregularidades de diámetros (fig. 5).
Procedimientos endovasculares adicionales: Caso 4: Disección tipo B crónica, estadío torácico previo a F/BEVAR. A) Tomografía axial computarizada preoperatoria. Fenestración (flecha) calcificada en septo correspondiente a ostium original de arteria renal derecha. B) Fusión para marcaje de ostia viscerales y fenestración de septo. Uso IVUS (flecha corta) para comprobar guía en FL (flecha larga). C) Angioplastia con balón 12×20mm (flecha larga) sobre guía Rosen 0,035” cruzando de VL a FL (flechas cortas) a nivel de fenestración de septo para optimización de la misma. Caso 5: D) Origen anómalo (flecha) de vaso mediastínico a 1cm de ostium ASI. E) Extensión distal de rama ASI con Gore® Viabahn® VBX stent balón-expandible 11/39mm (flecha). F) Embolización con coils de rama mediastínica (flecha corta), extensión de rama ASI con stent cubierto (flecha larga). ASI: arteria subclavia izquierda; FL: falsa luz; F/BEVAR: fenestrated/branched endovascular repair; IVUS: intravascular ultrasound; VL: verdadera luz.
Como procedimientos concomitantes planificados cabe destacar la reparación humeral quirúrgica ya descrita y la necesidad de hinchado de balón de 10×40mm en arteria femoral del acceso principal para control exitoso del sangrado tras cierre percutáneo (utilizando la guía de protección contralateral 0,018”).
Dispositivo y resultado procedimientoRespecto al dispositivo implantado, lo más frecuente fue un diámetro de rama ASI de 12mm (71%), longitud de 25mm (100%) y 10mm de distancia a la porción inicial de la endoprótesis (71%).
Se consiguió el éxito técnico intraprocedimiento (no endoleaks tipos I/III, no complicaciones graves) y la extubación en quirófano en todos los pacientes.
Postoperatorio y seguimientoEn el postoperatorio, 3 pacientes presentaron síndrome postimplante, uno cefalea posdrenaje espinal y otro, miopatía generalizada (estancia prolongada). En todos los pacientes se realizó TAC de control previo al alta, se consideró éxito si no había endofugas tipos I/III ni migración / complicación endoprótesis; la existencia de endofuga retrógrada en las disecciones no fue considerado fracaso. En solo un paciente se apreció endofuga tipo Ia (caso 5); en la TAC de control un mes más tarde había desaparecido con inicio de remodelado del saco aneurismático (fig. 6).
Endofuga inicial tipo Ia (caso 5): A) Angiografía en proyección de trabajo ASI tras implante Castor™, sin endofuga aparente. Prótesis ligeramente rotada, ya que se visualiza el 8 de la curvatura menor no perfectamente alineado. B) Tomografía axial computarizada postoperatorio inmediato: endofuga Ia con relleno del saco aneurismático. C) Tomografía axial computarizada en seguimiento (un mes): ausencia endofuga Ia. D) Tomografía axial computarizada en seguimiento (un mes): reconstrucción 3D (volumen rendering).
No hubo mortalidad o daño medular en el postoperatorio ni en el seguimiento, ni como reingresos en el primer mes.
El tiempo de seguimiento medio fue 8 meses (2-18 meses). Solo 2 pacientes tienen TAC completa de aorta más allá de la TAC del postoperatorio inmediato, si bien 2 más tienen una TAC no completa del aórtico. Se ha visualizado un distal stent-induced new entry (dSINE) pequeño, de momento en vigilancia (caso 5). Se completó un segundo estadío planificado con endoprótesis toracoabdominal (3 fenestraciones, una rama interna) a los 5 meses en un solo paciente (caso 4), el cual presentó daño medular parcial tardío con recuperación completa. Ha habido una nefrectomía parcial a los 6 meses por tumor renal localizado. No se ha registrado ningún evento aórtico inesperado.
DiscusiónExisten varios aspectos a propósito de la plataforma CastorTM / CratosTM, que solo se mencionarán ya que fueron más extensamente comentados en artículo previo6. En primer lugar, el cambio progresivo de paradigma hacia la revascularización endovascular de los troncos supraórticos, lo cual exige un análisis exhaustivo anatómico de los mismos. En segundo lugar, una tendencia actual a evitar el drenaje espinal profiláctico10, si bien en la serie hubo 5 casos, todos por coberturas mayores de 200mm (220-355mm) y distancia a tronco celíaco menor o igual a 50mm (5-50mm). En tercer lugar, la aplicación CastorTM / CratosTM en la disección tipo B aguda / subaguda9,11, especialmente cuando la distancia del ostium ASI a la puerta de entrada es <15mm o si hay disección retrógrada hacia la ASI. En cuarto lugar, a pesar de la heterogeneidad de datos en múltiples estudios5,8,12 con CastorTM, se podría perfilar unos buenos resultados precoces y a 5 años en disección tipo B aguda / subaguda, con éxito técnico 97,5%, mortalidad quirúrgica <1%, buen remodelado de ATD y permeabilidades rama ASI del 93-100% a 5-6 años. En quinto lugar, ciertas consideraciones en el implante como el exigente perfil de acceso (24F, diámetro externo dispositivo); evitar las guías entrelazadas y conseguir la normoposición rama ASI; la utilidad del control rápido13 de gasto cardíaco y tensión arterial representadas fundamentalmente en nuestra serie por el clampaje de vena cava inferior con balón. En sexto lugar, el potencial uso mediante modificaciones de la prótesis (physician modified)14 en origen anómalo de AVI desde arco aórtico (2,5-8,5% de la población4), o su uso para sellados en zona 0 y 11,2. En séptimo lugar, la comparación con otros dispositivos de rama15off-the-self o custom-made del mercado, donde la principal diferencia es la integración de la rama ASI al cuerpo aórtico eliminando el riesgo de endofuga IIIc.
Sistema de liberación: CastorTM vs. CratosTMEl implante con CratosTM, aunque todavía con poca trayectoria, simplifica el procedimiento, especialmente en las maniobras de cruce guías y alineación de rama ASI. El uso del control activo para evitar el pico de pájaro es una potencial gran ventaja, si bien hay que tener en cuenta que esto trabaja en la zona opuesta a la rama ASI, por tanto, si la prótesis está algo rotada, la corrección se realizará en la cara lateral de la aorta, en lugar del suelo del arco, como ocurrió en el caso 6 de nuestra serie (afortunadamente sin endoleak, aunque precisará ver evolución en seguimiento). La CastorTM / CratosTM permite cierto error en la rotación de la prótesis por la adaptabilidad de la rama ASI a cierta angulación, pero si se quiere realizar el control activo del pico de pájaro conviene alinearla a la máxima perfección.
En el caso 7, con dispositivo CratosTM, el primer stent se abrió de forma oblicua, en lugar de ortogonal a la aorta, perdiendo parte del landing proximal en curvatura menor, sin ser modificada la longitud de sellado en curvatura mayor. No conocemos una explicación exacta a dicho comportamiento, ya que se realizó hipotensión controlada con clampaje de vena cava inferior efectivo para evitar efecto vela; aunque cabe destacar que existía un pequeño bulge calcificado en el suelo del arco; por otro lado, no se visualizó endofuga en el procedimiento ni en la TAC postoperatoria inmediata. Esto exigirá un seguimiento más exhaustivo del paciente ante un mayor riesgo de sellado inadecuado a largo plazo; afortunadamente era un aneurisma sacular, lo cual pudiera ser más favorable en la evolución.
Por otro lado, la CratosTM permite un acceso percutáneo radial izquierdo con 6F, como se realizó en último caso. Ello puede disminuir las complicaciones a nivel de arteria humeral e ir a acceso percutáneo simplificando el procedimiento. Por otro lado, se precisaría catéter de 135 o mejor de 150cm de largo, para el T&T, ya que aproximadamente, el introductor 6F×90cm llega a nivel de diafragma y un catéter de 125cm a nivel de ilíaca. En el caso 7 se utilizó un catéter CXI® 4F×150cm (Cook, Bloomington, IN, EE. UU.), y una guía blanda Glidewire® 400mm (Terumo Medical Corp., Somerset, New Jersey, EE. UU.) para mayor comodidad.
Comentarios adicionales de la serieLa extensión de las indicaciones, a loa pacientes sin disección tipo B aguda / subaguda, parece tener sentido por las potenciales ventajas de su rama integrada, no obstante, se ha de tener prudencia, ya que no recogido en instrucciones de uso.
Actualmente el tratamiento endovascular de la ATD es de primera elección3 si anatomía favorable (excepto conectivopatías e infecciones). Cada vez más se van buscando sellados más agresivos para asegurar un mejor resultado a largo plazo, y existe una perspectiva cada vez mayor de hacerlo todo endovascular y percutáneo. Todo ello hace que el uso de las prótesis simples en el sellado proximal van dejando cada vez más espacio las prótesis complejas (con ramas y/o fenestraciones) para el arco, como puede ser el caso de CastorTM / CratosTM.
Limitaciones del estudioEs una experiencia inicial, con número pequeño casos, con variabilidad en entidad y cronología de la afección aórtica, así como seguimiento muy corto. Ello genera una importante limitación del estudio para poder extraer conclusiones extrapolables y robustas.
ConclusionesEn nuestra limitada experiencia, y coincidiendo con la literatura, Castor™ / Cratos™ es una plataforma con rama integrada útil para el sellado parcial del arco, aunque más estudios son precisos para reforzar los resultados a largo plazo, así como sus indicaciones potenciales ampliadas.
El conocimiento y la realización de todos los pasos de su liberación durante el implante es esencial para el correcto posicionamiento de la prótesis.
Contribución de los autoresTodos los autores han contribuido a: 1) la concepción y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos, 2) el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual y 3) la aprobación definitiva de la versión que se presenta.
Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado de los pacientes por escrito para la publicación del artículo.
Uso inteligencia artificialNo uso de inteligencia artificial en el artículo
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al equipo de Enfermería de Cirugía Cardiovascular (instrumentistas, perfusionistas, sala de hospitalización), servicio de Anestesia-Reanimación, Neurofisiología, Angiología y Cirugía Vascular y a todo el equipo quirúrgico de Cirugía Cardiovascular, por la dedicación y el gran esfuerzo que realizan a diario en la atención de la enfermedad aórtica compleja.
