El desarrollo de las técnicas de imagen ha supuesto un gran avance en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el incremento en su uso, que ha excedido al de cualquier otra prestación sanitaria en los últimos años, ha resultado en una utilización a veces desproporcionada que conlleva unos costes excesivos y dificulta que estas prestaciones se mantengan en unos márgenes sostenibles1,2.

Con el fin de promover un uso eficiente de los recursos disponibles, la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Society of Echocardiography (ASE) establecieron los criterios de uso apropiado (CUA) para la ecocardiografía, cuya última actualización se realizó en 2011. Este documento establece un total de 98 indicaciones relativas al uso de la ecocardiografía transtorácica (ETT). Estas indicaciones se clasifican como apropiadas (se espera que de su realización se derive una mejora en los resultados clínicos del paciente), inapropiadas (pueden resultar en un perjuicio para el paciente o un gasto injustificado para el sistema de salud) e inciertas3. Este documento se basa en la puntuación que un panel de expertos asigna a cada escenario clínico basándose no solo en la patología por la que se realiza el ecocardiograma, sino también en si ha existido un cambio clínico en el paciente, si se espera un posible cambio de actitud en función de los resultados y en si se trata de una prueba realizada para el diagnóstico inicial o, por el contrario, forma parte de un seguimiento rutinario.

Existen datos que indican que la rentabilidad diagnóstica de la ETT va estar influida por su categorización en apropiada, incierta o inapropiada, de tal forma que la probabilidad de encontrar hallazgos patológicos o con impacto sobre las decisiones clínicas resultará mayor en los estudios apropiados4.

Basándonos en los CUA establecidos por la ACCF y la ASE en 2011, nos planteamos el presente estudio con la intención de conocer la adecuación que en nuestro hospital existe a los CUA en la práctica diaria, y si la aparición de hallazgos se relaciona con el grado de adherencia a dichos criterios.

Se analizaron de forma prospectiva todas las solicitudes de ETT realizadas a pacientes adultos, hospitalizados y ambulatorios, en el laboratorio de pruebas funcionales de un hospital de primer nivel entre febrero y agosto del 2013. Las solicitudes fueron clasificadas en apropiadas, inciertas o inapropiadas de acuerdo con los 98 escenarios establecidos para la ETT3.

Se recogieron datos demográficos, así como información sobre síntomas de posible origen cardíaco, factores de riesgo cardiovascular, patologías cardíacas u otras comorbilidades relevantes asociadas, ecocardiogramas realizados previamente y servicio solicitante. Se analizaron todos los estudios realizados, valorando la existencia de hallazgos significativos en los ecocardiogramas de primera visita o de cambios significativos en los ecocardiogramas de revisión. En la tabla 1 se recogen los hallazgos y/o cambios considerados significativos de acuerdo con las recomendaciones existentes5-8. Se realizaron todos los estudios solicitados, independientemente del grado de indicación.

Las variables cuantitativas se expresan como la media ± desviación estándar. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes. El estudio de la relación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de la chi al cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística binaria paso a paso para identificar los predictores independientes de hallazgos significativos; fueron incluidas en dicho análisis todas aquellas variables con un valor de p ≤ 0,15, y se calcularon las odds ratio con sus intervalos de confianza del 95%. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Para la realización del análisis estadístico se utilizó el software IBM SPSS Statistics v.20.

Se analizaron un total de 1.485 solicitudes de ETT correspondientes a 1.452 pacientes, cuyas características basales se recogen en la tabla 2. El 56% de los pacientes incluidos disponían de una ETT previa (realizada en los 12 meses previos a la inclusión en 320 pacientes, de los cuales 115 presentaron una indicación inapropiada). La mayoría de los estudios fueron realizados a pacientes ambulatorios (80,3 vs. 19,7%), siendo en su mayoría solicitados por cardiólogos. En la tabla 3 se exponen los estudios realizados en función de los servicios solicitantes.

La indicación más frecuente para la realización de ETT fue el cribado de cardiopatía estructural, seguida de la evaluación de la función ventricular. En la figura 1 se muestran los motivos para la solicitud de un ecocardiograma en nuestra población.

Figura 1.

Motivos para la solicitud del ecocardiograma.

(0,27MB).

En relación con la adecuación a los CUA, se obtuvieron los siguientes resultados: 63,6% apropiados, 21,5% inapropiados y 12,7% inciertos. Un 2,2% de las solicitudes se consideraron no clasificables. La prevalencia de indicaciones inapropiadas fue mayor en pacientes ambulatorios que en hospitalizados (23,0% vs. 15,8%; p < 0,001). Los escenarios apropiados más frecuentes de forma global fueron la realización de ecocardiograma a pacientes con síntomas o condiciones potencialmente relacionadas con una etiología cardíaca (23% de las solicitudes), a pacientes con fibrilación auricular o taquicardias supraventriculares o ventriculares sostenidas o no sostenidas (5,4%) y el seguimiento rutinario de más de un año en pacientes con insuficiencia valvular nativa moderada a severa sin cambios en su estatus clínico o en el resto de exploraciones (5%). La indicación inapropiada más frecuente tanto a nivel global como en pacientes ambulatorios fue la evaluación rutinaria de la función ventricular en pacientes con enfermedad coronaria estable conocida y sin cambios en el estatus clínico o en la exploración (7,5% del total de estudios y 33% de los ecocardiogramas con indicación inapropiada). En los pacientes ingresados, las indicaciones inapropiadas más frecuentes fueron aquellas relacionadas con la sospecha de endocarditis, que en conjunto representaron un 5,8% de las peticiones (tabla 4). El porcentaje de indicaciones inapropiadas fue mayor en las solicitudes realizadas por cardiólogos que en las peticiones realizadas por no cardiólogos (28% vs. 19%, p < 0,05), aunque hubo una gran variabilidad en el porcentaje de indicaciones inapropiadas solicitadas por cada cardiólogo, oscilando entre el 4,8 y el 30%.

Se encontraron hallazgos significativos en un 30,9% de los pacientes. En la tabla 5 se muestran los resultados del análisis univariante. La probabilidad de encontrar hallazgos significativos resultó significativamente mayor en pacientes con una indicación apropiada para la realización del ecocardiograma (fig. 2), pacientes de mayor edad y pacientes con antecedentes de hipertensión. Por el contrario, los pacientes que ya se habían realizado un ecocardiograma previamente y los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica presentaron una menor incidencia de hallazgos.

Figura 2.

Relación entre la aparición de hallazgos significativos y la adecuación a los criterios de uso apropiado.

(0,14MB).

El análisis multivariante mostró como factores predictores independientes de la aparición de hallazgos significativos la existencia de una indicación apropiada para la realización del ecocardiograma, la realización del ecocardiograma por primera vez (los pacientes con ecocardiograma previo mostraron menos hallazgos), el antecedente de hipertensión arterial y la edad mayor de 66 años (tabla 6). A pesar de que la edad y el antecedente de hipertensión arterial fueron identificados como factores predictores de hallazgos independientes, un análisis por estratos previo a la realización del análisis multivariante permitió clasificarlos en realidad como factores modificadores del efecto, ya que si bien aumentaban la probabilidad de encontrar hallazgos significativos en los pacientes con indicación apropiada y en pacientes sin ecocardiograma previo; esto no sucedía en pacientes con indicación inapropiada ni en pacientes a los que ya se había realizado un ecocardiograma (tabla 7).

En los últimos años, se ha producido un incremento significativo en el uso de las técnicas de diagnóstico por la imagen en el campo de la cardiología. Pearlman et al. demostraron que entre 1999 y 2004 se produjo entre los beneficiarios del Medicare un incremento anual del 10% en las prestaciones relacionadas con la ecocardiografía, lo que supuso un incremento en los gastos relacionados con la ecocardiografía de un 7,7%2. A pesar de que una estrategia basada en la indicación de la ETT en función de los CUA no podría evitar el incremento ni en el número de ecocardiogramas realizados ni en los costes relacionados con estos, sí podría contribuir a reducir los mismos, al menos en parte9.

Nuestro estudio presenta un alto porcentaje de indicaciones inapropiadas, lo que a su vez implica una disminución en el número de indicaciones apropiadas. El porcentaje de indicaciones apropiadas descrito en estudios similares en la literatura oscila entre el 71 y el 97%, mientras que las indicaciones inapropiadas oscilan entre el 2 y el 29%4,10-14. El porcentaje de estudios inapropiados varía en función de la población seleccionada, de forma que suele existir un mayor número de solicitudes inapropiadas en pacientes ambulatorios que en pacientes ingresados, al igual que sucede en nuestra muestra10,13. El alto porcentaje de pacientes ambulatorios en nuestro estudio puede haber influido de forma significativa en el alto número de indicaciones inapropiadas. Hasta donde llega nuestro conocimiento, el único estudio realizado en nuestro país en el que se valoró la adherencia a los criterios de uso apropiado propuestos en el año 2011 arrojó una cifra de estudios inapropiados del 29%, siendo realizado únicamente en pacientes ambulatorios14, lo cual sitúa nuestros datos dentro de lo que podría ser la realidad de nuestro entorno.

Gurzun y Ionescu demostraron recientemente que los cardiólogos presentaban porcentajes de indicaciones apropiadas inferiores, aunque no de forma estadísticamente significativa a los de otros especialistas médicos o a los médicos de atención primaria13. En nuestro caso, sucedió algo similar con una mejor relación entre estudios apropiados e inapropiados cuando la solicitud era realizada por un «no cardiólogo» (81%/19% vs. 72%/28%). Estos datos han de ser tomados con cautela pues, dadas las características de nuestro centro, la mayoría de los estudios solicitados por «no cardiólogos» correspondían a pacientes ingresados, mientras que los solicitados por cardiólogos correspondían a pacientes ambulatorios. Además, existió una gran variabilidad en el porcentaje de estudios inapropiados en función del cardiólogo solicitante.

Aunque el número de hallazgos catalogados como significativos fue bajo en nuestro estudio, su aparición estuvo influida de forma clara por la existencia de una indicación apropiada y por la ausencia de estudios ecocardiográficos previos en el paciente. Otros factores, como la edad o la hipertensión arterial, aumentaron la probabilidad de encontrar hallazgos significativos en estos pacientes. El hecho de que los pacientes con cardiopatía isquémica tuvieran una menor incidencia de hallazgos significativos está claramente influido por el alto porcentaje de indicaciones inapropiadas relacionadas con el seguimiento de pacientes con enfermedad coronaria estable. Aunque existen datos contradictorios, en general, la literatura confirma que los exámenes considerados apropiados con mayor frecuencia presentan hallazgos anormales o tienen un impacto sobre la actitud clínica que los estudios inapropiados4,15, estando por tanto en consonancia con los resultados obtenidos en nuestra población.

Aunque nuestros datos no son extrapolables al resto de los centros dadas las características de nuestro hospital (primer nivel) y la amplia variabilidad en la práctica clínica de los cardiólogos participantes, y aunque el estudio puede estar limitado por la ausencia de ciego a la hora de catalogar la adherencia a los CUA y la aparición de hallazgos, creemos que el conocimiento de la adherencia a los CUA y de dicha variabilidad puede ayudar a mejorar la eficiencia de las unidades de imagen cardíaca, más aún teniendo en cuenta la relación directa existente entre las indicaciones apropiadas y la aparición de hallazgos. Por otro lado, la realización excesiva de ecocardiogramas, u otras exploraciones complementarias, con indicación inapropiada, que en la mayoría de las ocasiones no arrojan hallazgos clínicamente relevantes, supone un incremento de los costes sanitarios que, a su vez, puede constituir una amenaza para la sostenibilidad del sistema público de salud. Finalmente, otro aspecto relevante a tener en cuenta sería la adecuación de los «ecocardiogramas no solicitados», especialmente aquellos «inapropiadamente no solicitados», es decir, pacientes a los que no se les ha solicitado una prueba que debería haberse realizado. Es este un parámetro de difícil evaluación, pero que sin duda también sería idóneo determinar para valorar la calidad de la asistencia al paciente cardiológico.

Existe un porcentaje elevado de ETT realizadas en nuestro medio que presentan una indicación inapropiada de acuerdo con los criterios CUA propuestos en el año 2011. La existencia de una indicación apropiada, especialmente en pacientes hipertensos y de mayor edad, y la ausencia de estudios ecocardiográficos previos fueron factores predictores independientes de la aparición de hallazgos significativos. Un uso racional de la ETT basada en los CUA parece razonable para optimizar los recursos disponibles.

Ninguno.