El objetivo de este estudio es valorar la variabilidad en las prevalencias de exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) en España estimadas con distintas fuentes.
DiseñoEstudio que compara las prevalencias de exposición al HAT utilizando datos de encuestas.
LugarEspaña, con análisis específico en Galicia y Cataluña.
ParticipantesPoblación general de 16 y más años incluida en las siguientes encuestas: Encuesta Nacional de Salud (ENSE), Sistema de Información sobre Conductas de Riesgo de Galicia (SICRI) y Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA), correspondientes a seis ediciones de cada una.
IntervencionesSe seleccionaron preguntas que valoran la exposición al HAT en la ENSE, SICRI y ESCA.
Medidas principalesSe estimaron prevalencias de exposición al HAT tras homogeneizar la definición de exposición. Para comparar las prevalencias estimadas con las fuentes se calcularon las diferencias absolutas acompañadas de su intervalo de confianza del 95% (IC 95%).
ResultadosEn Galicia, al comparar ENSE y SICRI, las diferencias absolutas en las prevalencias superaron los diez puntos porcentuales en cinco de seis ediciones. En Cataluña, al comparar ENSE y ESCA, las diferencias variaron entre 1,5 y 14,2 puntos. El análisis de los IC 95% de las diferencias absolutas reflejó que para Galicia y Cataluña las diferencias fueron significativas en cuatro y en cinco de los seis años comparados, respectivamente.
ConclusionesEn España, se observan grandes diferencias en la estimación de la prevalencia de exposición al HAT en función de la fuente de datos. Estas diferencias son mayores cuanto menos específico es el ámbito estudiado. Las encuestas autonómicas reflejan mayores prevalencias de exposición al HAT.
The aim of this study was to assess the variability in the prevalence of secondhand smoke (SHS) exposure in Spain estimated from different sources.
DesignStudy comparing the prevalence of exposure to SHS using survey data.
LocationSpain, with specific analysis in Galicia and Catalonia.
ParticipantsGeneral population aged 16 and over included in the following surveys: National Health Survey (NHS), Galicia Risk Behavior Information System (SICRI), and Health Survey of Catalonia (ESCA), corresponding to six editions of each.
InterventionsQuestions assessing exposure to SHS were selected from the NHS, SICRI and ESCA.
Main measuresPrevalence of SHS exposure as estimated after homogenizing the definition of exposure. To compare the prevalences estimated with two sources, the absolute differences between them were calculated together with their 95% confidence interval (95%CI).
ResultsIn Galicia, when comparing ENSE and SICRI, the absolute differences in SHS exposure prevalences exceeded 10 percentage points in five of six editions. In Catalonia, when comparing ENSE and ESCA, the differences ranged from 1.5 to 14.2 points. The 95%CI analysis of the absolute differences showed that for Galicia and Catalonia the differences were significant in four and five of the six years compared, respectively.
ConclusionsIn Spain, large differences are observed in the estimation of SHS exposure prevalence depending on the data source. These differences are greater the less specific the area studied. The regional surveys reflect higher prevalences of exposure to SHS.
Conocer cuántas personas están expuestas al humo ambiental de tabaco (HAT) es esencial para diseñar, planificar y evaluar políticas de control de tabaquismo que protejan a la población frente a este factor de riesgo para la salud.
Una de las formas más utilizadas para valorar y cuantificar la exposición al HAT en una población son las encuestas de salud1. En España, se realizan encuestas de salud poblacionales a nivel nacional y autonómico que incluyen en sus cuestionarios preguntas que permiten estimar la prevalencia de exposición al HAT. La Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) y la Encuesta Europea de Salud en España (EESE) son la principal fuente de información para conocer esta prevalencia en la población española2,3. Además de aportar datos a nivel nacional, la ENSE/EESE también permite obtener estimaciones representativas por sexo o por grupo de edad para las comunidades autónomas (CC. AA.), pero no por sexo y edad conjuntamente. Algunas CC. AA., como Galicia o Cataluña, tienen sistemas propios de vigilancia que les permiten disponer de información representativa sobre determinantes de la salud por sexo y edad con una periodicidad menor que la ENSE/EESE.
Estudios previos han identificado una importante variabilidad en la definición de la exposición al HAT en las diferentes encuestas llevadas a cabo en España. Esta variabilidad se debe a la consideración de diferentes ámbitos de exposición y diferentes periodos para la evocación del recuerdo4,5. Hasta este momento, en España no se ha valorado si las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT derivadas de las encuestas nacionales y autonómicas son similares.
El objetivo de este estudio es valorar la variabilidad en las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT en Galicia y Cataluña cuando se comparan las estimaciones derivadas de encuestas nacionales y autonómicas.
MétodosEn este estudio se trabajó con tres fuentes de información: la ENSE y la EESE (tratadas como una única encuesta por su similitud metodológica, referidas de ahora en adelante como ENSE), el Sistema de Información sobre Conductas de Riesgo de Galicia (SICRI) y la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA)2,3,6,7. La metodología de cada una de las encuestas se describe en el Anexo 1 del Material Suplementario.
La ENSE incluye preguntas sobre la exposición al HAT desde 2006. Así, se extrajeron las preguntas relativas a la exposición al HAT incluidas en 2006, 2009, 2011, 2014, 2017 y 2020. Las preguntas del SICRI y de la ESCA se extrajeron para los mismos años, excepto en 2009 y 2020. En 2009, se extrajeron las preguntas de la edición de 2010 tanto del SICRI como de la ESCA, por no disponer de datos en 2009. En 2020, se extrajeron las preguntas de la edición de 2018 del SICRI, por no disponer de datos en 2020. Las preguntas extraídas de cada encuesta en cada año analizado se pueden consultar en el Anexo 2 del Material Suplementario
Debido a que las preguntas y opciones de respuesta eran diferentes entre las encuestas, se estableció una definición común de exposición al HAT con los criterios que se detallan en el Anexo 3 del Material Suplementario
Por último, se estimaron las prevalencias de exposición al HAT en Galicia, derivadas de la ENSE y del SICRI, y en Cataluña, derivadas de la ENSE y de la ESCA, en global y por sexo. Estas prevalencias se acompañaron de sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para cada año de estudio, se estimaron prevalencias en distintos ámbitos: 1) casa, 2) fuera de casa y del trabajo, 3) lugar de trabajo, 4) transporte y lugares cerrados y 5) lugares cerrados.
Para comparar las prevalencias de exposición al HAT estimadas con dos encuestas distintas (ENSE vs SICRI en Galicia y ENSE vs. ESCA en Cataluña) se calcularon diferencias absolutas, que se acompañan de su IC95% obtenido por el método de Wald. Para ello, se asumió que las fuentes de información son independientes, por lo que la varianza de la diferencia entre las estimaciones de prevalencia es igual a la suma de las varianzas. Dado que el error estándar (SE) es igual a la raíz cuadrada de la varianza, al aplicar el método de Wald el IC 95% de la diferencia se obtuvo como: IC 95%=diferencia±1,96 * SE. Se interpretó que no existían diferencias significativas cuando el IC 95% de la diferencia contenía el cero. Las comparaciones se hicieron en global y por sexo en cada uno de los ámbitos valorados. Tanto el análisis estadístico como las figuras se realizaron con Stata v.17.0 (StataCorp LLC; 2021).
ResultadosLas prevalencias de exposición al HAT estimadas para Galicia con datos de la ENSE muestran diferencias superiores a los diez puntos porcentuales en al menos un ámbito de exposición con respecto a las calculadas con datos del SICRI en cinco de los seis años comparados. En 2009, se observaron las diferencias más bajas para los ámbitos de exposición casa (ENSE: 22,0%; IC 95% 19,3-24,9 vs. SICRI: 19,2%; IC 95% 18,2-20,1) y trabajo (ENSE: 10,7%; IC 95% 8,1-14,1 vs. SICRI: 13,7%; IC 95% 12,5-14,8) (fig. 1). La mayoría de las diferencias entre las prevalencias estimadas con estas dos encuestas resultaron significativas tanto en global como por sexo (fig. 2). La mayor diferencia se observó en 2017 para el ámbito lugares cerrados, donde a partir de los datos de la ENSE se estimó la exposición en hombres en un 7,5% (IC 95% 5,4-10,3) y en mujeres en un 13,2% (IC 95% 10,4-16,6); mientras que a partir del SICRI estas prevalencias se estimaron en un 30,7% (IC 95% 29,2-32,1) y un 28,8% (IC 95% 27,3-30,2), respectivamente (fig. 1). En 2009, se observaron las menores diferencias por sexo en las estimaciones de prevalencia (fig. 2).
Prevalencias de exposición al humo ambiental de tabaco en Galicia, por sexo, ámbito de exposición y año estimadas a partir de la ENSE y del SICRI, acompañadas de su IC 95%.
ENSE: Encuesta Nacional de Salud y Encuesta Europea de Salud en España; SICRI: Sistema de Información sobre Conductas de Riesgo de Galicia.
Diferencias absolutas entre las prevalencias de exposición al humo ambiental de tabaco en Galicia estimadas a partir de la ENSE y del SICRI, en función del sexo, ámbito de exposición y año, acompañadas de su IC 95%.ENSE: Encuesta Nacional de Salud y Encuesta Europea de Salud en España; SICRI: Sistema de Información sobre Conductas de Riesgo de Galicia.
Las prevalencias de exposición al HAT estimadas para Cataluña con datos de la ENSE muestran diferencias con respecto a las estimadas con la ESCA. Estas diferencias varían entre 1,5 y 14,2 puntos porcentuales y se observan tanto en global como en función del sexo (fig. 3). Así, de los 11 IC 95% de las diferencias entre estimaciones globales de prevalencia de exposición al HAT uno incluía el cero. Esta diferencia corresponde a la edición 2009 y al ámbito trabajo (diferencia: 1,5 IC 95% -1,1 a 4,1) (fig. 4). En hombres, la mayor diferencia se observó en 2006 para el ámbito fuera de casa y del trabajo, donde a partir de la ENSE se estimó la prevalencia de exposición en un 36,8% (IC 95% 32,7-41,2) y a partir de la ESCA en un 52,6% (IC 95% 51,2-53,9). En mujeres, la mayor diferencia se observó en 2011 en el ámbito transporte y lugares cerrados, donde a partir de la ENSE se estimó la prevalencia de exposición en un 0,9% (IC 95% 0,4-2,0) y a partir de la ESCA en un 14,1% (IC 95% 12,7-16,3) (fig. 3). Las menores diferencias por sexo entre estimaciones de prevalencia se observaron en 2009 (fig. 4).
Diferencias absolutas entre las prevalencias de exposición al humo ambiental de tabaco en Cataluña estimadas a partir de la ENSE y de la ESCA, en función del sexo, ámbito de exposición y año, acompañadas de su IC 95%.ENSE: Encuesta Nacional de Salud y Encuesta Europea de Salud en España; ESCA: Encuesta de Salud de Cataluña.
Los resultados obtenidos en este estudio muestran que existe variabilidad entre las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT obtenidas a partir de la ENSE y las obtenidas a partir del SICRI y de la ESCA en prácticamente cualquiera de los años y ámbitos analizados, en global y por sexo. Las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT derivadas de las encuestas autonómicas son más altas. Las menores diferencias entre estimaciones se observaron cuando las encuestas nacionales incluyeron preguntas concretas sobre la exposición en casa y en el trabajo. A partir de 2014, cuando la ENSE deja de incluir ámbitos concretos para valorar la exposición al HAT e introduce una pregunta que valora la exposición en global en lugares cerrados, aparecen las diferencias más importantes entre estimaciones.
La monitorización de las conductas poblacionales a partir de información aportada por encuestas permite informar a los decisores autonómicos sobre cambios en los determinantes de la salud de su población. Esto es especialmente relevante cuando se valoran determinantes cuya prevalencia está asociada a la legislación, como ocurre con la exposición al HAT. Las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT permiten concluir si una medida legislativa tiene impacto o no a nivel poblacional. Así, estudios previos evaluaron el impacto de las leyes de control de tabaquismo en España de 2005 y 2010 a través del análisis de la evolución de las prevalencias de exposición al HAT, tanto a nivel nacional como autonómico8–12. A la vista de estos resultados, conocer el impacto real de las medidas legislativas en la prevalencia de exposición al HAT puede resultar complejo debido a la variabilidad observada en las prevalencias de exposición en función de la fuente de datos analizada.
En el ámbito de la epidemiología del tabaquismo, y más concretamente en el de la exposición al HAT, la ausencia de consenso en la definición de exposición al HAT dificulta la interpretación de los resultados derivados de encuestas. Mantener una definición estable de exposición al HAT en las diferentes ediciones de una encuesta permite identificar cambios en el indicador, con independencia de si este capta adecuadamente qué es estar expuesto. Sin embargo, cuando una encuesta introduce cambios en las preguntas o en las opciones de respuesta, es difícil saber si los cambios en la prevalencia estimada se deben a cambios en la exposición o a cambios en el instrumento de valoración. El principal reto al que nos enfrentamos al comparar las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT derivadas de encuestas nacionales y de encuestas autonómicas es el cambio en la formulación de las preguntas sobre exposición de las encuestas nacionales. La ENSE, a lo largo de sus ediciones, pasó de valorar la exposición al HAT en ámbitos específicos como casa, trabajo y fuera del trabajo, a valorar únicamente una exposición global refiriéndose a lugares cerrados2,3. Por su parte, las encuestas autonómicas de Galicia y Cataluña han mantenido los mismos literales a lo largo de sus ediciones 6,7. El cambio en las preguntas en la ENSE hace que la comparación no se pueda realizar de forma homogénea para todos los años analizados.
La ENSE, en 2006, 2009 y 2011, incluyó una pregunta centrada en estimar la prevalencia de exposición al HAT en casa2,3. Aunque la ENSE, el SICRI y la ESCA formulan esta pregunta incluyendo distintas matizaciones, las diferencias en las estimaciones son mínimas. En este punto, podemos pensar que identificar el ámbito al que se refiere la exposición, en este caso «casa», es fundamental, mientras que aspectos como preguntar si la persona encuestada convive con fumadores o no tiene menos impacto.
La variabilidad en la estimación de las prevalencias de exposición al HAT también es menor cuando se valora de forma concreta el ámbito del trabajo. La ENSE, en 2009 y 2011, incluyó una pregunta orientada a estimar la prevalencia de exposición en el trabajo2,3. Al igual que ocurre cuando se valora la exposición en casa, las tres encuestas incluyen preguntas diferentes para valorar la exposición al HAT en este ámbito. Así, la ENSE y el SICRI se centran en preguntar por la frecuencia de exposición y la ESCA en preguntar por la presencia de compañeros/as que fuman cerca de la persona encuestada. Sin embargo, en todas las preguntas se identifica el ámbito de la exposición, en este caso «trabajo», lo que puede facilitar a la persona encuestada el recuerdo de su exposición en un entorno específico. Una cuestión que puede influir en la comparación de las prevalencias de la ENSE y el SICRI es que en esta última encuesta las preguntas hacen referencia al lugar de trabajo o estudios, y van dirigidas a personas que trabajan o estudian.
La variabilidad aumenta cuando se compara la prevalencia de exposición al HAT en un ámbito general definido como «lugares cerrados». La ENSE, en sus ediciones de 2014, 2017 y 2020, realiza una única pregunta que valora la exposición en lugares cerrados2,3. Para estimar la prevalencia de exposición en Galicia, a partir de los datos del SICRI, se creó el indicador de prevalencia de exposición en lugares cerrados a partir de preguntas que valoran la exposición en ámbitos cerrados concretos, que incluían casa, trabajo, coche privado o el interior de establecimientos de hostelería. En Cataluña, se creó este indicador únicamente a partir de la exposición en casa, ya que es el único ámbito analizado en esta encuesta que se puede asumir que es cerrado. Al analizar los resultados se observó que, en Galicia, donde se tuvieron en cuenta más escenarios para crear el indicador de exposición en el ámbito lugares cerrados, la variabilidad al comparar las estimaciones derivadas de la ENSE y del SICRI fue mayor que en Cataluña. Esto nos hace pensar si preguntar por una exposición que sucede en varios ambientes está capturando de forma más precisa la exposición. Esto va en consonancia con las recomendaciones de evaluar la exposición al HAT en escenarios específicos como en casa, en el trabajo, en lugares de ocio o en el transporte privado13. Por otro lado, cabe decir que en el ámbito «transporte y lugares cerrados» valorado por la ENSE en las ediciones 2009 y 2011, las posibles diferencias pueden deberse a que en el SICRI solamente se incluyen lugares de ocio y en la ESCA no se especifica los ámbitos que se incluyen bajo esta etiqueta.
Además del ámbito de exposición, otro aspecto que puede explicar las diferencias observadas en las prevalencias es el marco temporal al que hace referencia la exposición. El SICRI pregunta por la exposición en la última semana, mientras que la ENSE y la ESCA preguntan de forma general sin una referencia concreta de marco temporal. Cabe resaltar que los expertos recomiendan que haya un marco temporal de referencia al preguntar por la exposición al HAT y que este sea los últimos siete días13.
La limitación más importante de este estudio deriva de la necesidad de homogeneizar las definiciones de exposición al HAT a partir de diferentes preguntas para poder comparar las estimaciones de prevalencia obtenidas a partir de las diferentes encuestas. Esta homogeneización se hizo de forma reflexiva e involucrando a investigadores expertos en tabaquismo y en demoscopia. Otra limitación es que la forma de obtención de información de la ENSE ha variado a lo largo del tiempo. Así, no fue hasta 2020 cuando la información se obtuvo mediante encuestas telefónicas. El SICRI siempre obtuvo la información por medio de encuestas telefónicas y la ESCA por encuestas cara a cara realizadas en el domicilio. En este punto destaca que, en 2009, cuando la ENSE era presencial pero las preguntas sobre exposición al HAT estaban referidas a ámbitos concretos, las diferencias entre las estimaciones de prevalencia fueron mínimas. Esto nos hace pensar que la forma de aplicación del cuestionario podría tener poco impacto en la estimación de la prevalencia de exposición al HAT. La mayor fortaleza de este estudio es que la información que se ha comparado es representativa de una misma zona geográfica y que fue obtenida en el mismo momento temporal.
ConclusiónExiste una variabilidad en las estimaciones de la prevalencia de exposición al HAT entre la ENSE, el SICRI y la ESCA; estas diferencias son relevantes a partir del momento en que la ENSE aborda la prevalencia de exposición con una pregunta que valora la exposición en lugares cerrados de forma general. La prevalencia de exposición al HAT es más alta en las encuestas realizadas a nivel autonómico, donde las estimaciones derivan de preguntas en las que se detalla el lugar de exposición para el que se evoca el recuerdo. Las diferencias son más marcadas en la comunidad autónoma de Galicia al comparar las estimaciones obtenidas con la ENSE y con el SICRI, especialmente cuando se valora la exposición en lugares cerrados en general. Preguntar por ámbitos específicos puede facilitar el recuerdo de la exposición. Las encuestas de salud están saturadas de preguntas y esto puede hacer que para valorar un factor de riesgo se incluyan pocas preguntas. Es por ello por lo que hacer preguntas que permitan aproximar la prevalencia y mantenerlas junto con sus opciones de respuesta a lo largo de las ediciones es fundamental. Además, es recomendable disponer de un conjunto de preguntas estándar que permita caracterizar la exposición al HAT.
Existe una importante variabilidad en las preguntas de las encuestas nacionales y autonómicas que valoraran la prevalencia de exposición al HAT en España. Esto plantea la necesidad de conocer si el uso de diferentes preguntas implica que se produzcan diferencias en la prevalencia de exposición a este factor de riesgo.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Este estudio presenta por primera vez una comparación de las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT, comparando datos de la ENSE de España con dos encuestas autonómicas de Galicia y Cataluña.
¿Cuáles son las implicaciones de los resultados obtenidos?Las estimaciones de prevalencia de exposición al HAT difieren entre las encuestas, especialmente si no se especifica el ámbito de exposición, lo que evidencia las dificultades a la hora de comparar prevalencias derivadas de distintas fuentes de información.
Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (referencia: PI22/00727) y cofinanciado por la Unión Europea.
Consideraciones éticasEste estudio no involucra experimentación con seres humanos ni con animales, por lo que no se requirió aprobación por parte de un comité de ética.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de interés relacionado con el contenido de este artículo.
