Introducción
Entre los síndromes geriátricos, las caídas adquieren especial importancia por su frecuencia y gravedad. En los mayores de 64 años son causa de lesiones, discapacidades e incluso muerte, a la vez que comportan un elevado coste sanitario y social1,2. Las lesiones producidas por las caídas entre la gente mayor son más graves que las ocurridas en la población de otras edades, ocasionan más ingresos y estancias hospitalarias, períodos de rehabilitación más largos y mayor grado de dependencia y aumentan el riesgo de volver a caer.
En Cataluña, las causas externas son la séptima causa de mortalidad en los ancianos, y entre éstas, las caídas se sitúan en segundo lugar por orden de importancia3. En el año 2001, la tasa de mortalidad por caídas entre la población mayor de 64 años es de 20,8 defunciones por 100.000 habitantes de este grupo de edad (19,6 en varones y 21,6 en mujeres). Entre la gente mayor, más del 80% de las muertes por caídas corresponden a edades superiores a 74 años.
La fractura de cuello de fémur, problema frecuentemente relacionado con las caídas, es una importante causa de morbilidad, utilización hospitalaria y muerte en los ancianos. En Cataluña, en el año 2002 se produjeron, en la población mayor de 64 años, 7.790 ingresos hospitalarios por fractura de cuello de fémur, lo que supone un incremento por esta causa del 13% con respecto a los ocurridos en 2000. En este período se mantiene el predominio de las caídas en mujeres (77%)4.
Las proyecciones demográficas para Cataluña5 indican que a finales de la primera década del siglo xxi, alrededor de 1,2 millones de personas sobrepasarán los 65 años de edad. Para el año 2030, las estimaciones, considerando diferentes escenarios demográficos, indican que el porcentaje de población >= 65 años se situará entre el 20 y el 25% (18% en 2001). Como resultado del envejecimiento de la población, habrá un mayor número de personas vulnerables a las caídas y a las consecuencias que ocasionan.
En Cataluña, las políticas de salud para la población mayor de 64 años6-8 se basan en el reconocimiento de la importancia de un envejecimiento saludable, orientado a prevenir la enfermedad y la discapacidad, retardar la dependencia9 y comprimir la morbilidad10. El Plan de Salud de Cataluña propone, para el año 2010, reducir la morbimortalidad por caídas en la población >= 65 años (tabla 1).
La finalidad de este trabajo es dar a conocer la prevalencia declarada de caídas y analizar los factores asociados a ellas en la población no institucionalizada >= 65 años en Cataluña.
Pacientes y método
La Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) llevada a cabo en el año 200211 es un estudio transversal sobre población no institucionalizada de Cataluña según el padrón vigente y actualizado en el año 2002. La encuesta se realizó mediante entrevista personal entre octubre de 2001 y mayo de 2002. El muestreo realizado fue estratificado polietápico, con un tamaño muestral de 8.400 personas que, tras la ponderación correspondiente, es representativo de la población catalana. La muestra incluida en el análisis estadístico está constituida por 542 varones y 665 mujeres >= 65 años, correspondiente al número de individuos que tenían correctamente cumplimentadas las variables seleccionadas en el procedimiento aplicado.
La variable dependiente es la presencia de caídas durante el último año, obtenida con la pregunta: «¿Podría decirnos si durante los últimos 12 meses ha sufrido algún accidente que haya provocado alguna restricción en sus actividades habituales y/o que haya requerido asistencia sanitaria, y cuántas veces le ha pasado?». Los posibles ítems eran: caídas de un nivel más alto que otro (caídas de una escalera, de una silla, etc.) y caídas en un mismo nivel (caídas a ras de suelo), con respuestas sí/no/número de veces. Las variables independientes son el sexo, la edad, la clase social12 y la presencia de enfermedades crónicas y discapacidades (anexo 1 disponible en Internet). Se ha calculado la proporción estandarizada por edad (método directo) de sujetos en cada año de la encuesta (1994 y 2002), según la población de referencia (censo de 1991). La ESCA de 1994 se llevó a cabo con la misma metodología y utilizando la misma pregunta sobre caídas13. Se realizó el análisis de la ESCA 2002 para determinar los factores relacionados con caídas al mismo nivel o a distinto nivel (codificada sí/no) mediante el modelo de regresión logística. Se utilizó el procedimiento de pasos hacia adelante, partiendo de las variables que habían demostrado su relación con la variable dependiente de forma aislada: grupo de edad (65-69, 70-74, 75-79, 80-84, >= 85 años), sexo, nivel de estudios (no saber leer, primarios, secundarios, universitarios, otros), clase social (I-II, III, IV-V), número de discapacidades (ninguna, 1,2,3 o más), problemas de salud crónicos (ninguno,1, 2, 3 o más). A partir de los coeficientes estimados de los factores seleccionados por el procedimiento estadístico, se calcularon las odds ratio (OR) y el correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC del 95%).
Se realizó un segundo análisis de regresión logística para determinar cuáles eran las discapacidades más relevantes para predecir las caídas. De este modo, el número de discapacidades fue sustituido por las 10 discapacidades por separado (codificadas dicotómicamente). Los otros factores fueron idénticos a los del primer análisis. En ambos se incluyó la información muestral en la regresión logística mediante las opciones de que dispone el procedimiento «svytab» del programa estadístico STATA 8.0, para conseguir estimaciones correctas14.
Resultados
El 17,9% (IC del 95%, 15,7-20,0) de la población encuestada >= 65 años declara haber padecido una o varias caídas en el transcurso de los últimos 12 meses, observándose un aumento significativo en relación con los resultados obtenidos en la ESCA de 1994 (11,6%; IC del 95%, 10,4-12,9).
En general, la frecuencia de caídas aumenta a medida que los grupos son de mayor edad, tanto en varones como en mujeres. Son más habituales entre las mujeres, excepto en los grupos de edad superiores a los 80 años, en que la frecuencia de caídas es superior en los varones (tabla 2). En cuanto al nivel de estudios, los universitarios declaran en mayor proporción haber sufrido alguna caída (tabla 3). Según la clase social, los varones de las clases I y II (22,7%; IC del 95%, 14,2-31,2) y las mujeres de las clases IV y V (23,6%; IC del 95%, 19,7-27,5) son quienes manifiestan sufrir caídas con mayor frecuencia, mientras que tanto varones como mujeres de la clase III (9,5%; IC del 95%, 4,4-14,6, y 12,9%; IC del 95%, 7,4-18,5, respectivamente) presentan un porcentaje menor. En relación con las enfermedades crónicas, a partir de padecer 3 o más se incrementan significativamente las caídas en ambos sexos. En cuanto a las discapacidades, la frecuencia de caídas es mayor a medida que aumenta su número (tabla 4). En relación con las enfermedades crónicas, el 2,7% de los varones y el 17,2% de las mujeres declaran padecer osteoporosis.
En el análisis de regresión logística (tabla 5) se partió de las variables asociadas a la declaración de haber sufrido alguna caída: edad, sexo, nivel de estudios, clase social, padecer enfermedades crónicas y discapacidades. Sin embargo, la influencia de la edad y la clase social en el hecho de padecer caídas se reduce una vez incluidas las demás variables y no resulta significativa. Ser mujer, haber cursado estudios universitarios, padecer 3 o más enfermedades crónicas y/o 2 o más discapacidades incrementa la probabilidad de sufrir caídas. En relación con las discapacidades, se observa que la limitación grave del oído, los problemas de movilidad (salir de casa si no se va acompañado) y las limitaciones del movimiento (necesidad de barandas u otros instrumentos) son las que muestran un efecto significativo (p < 0,05).
Discusión
En nuestro trabajo hallamos diferencias en cuanto a la prevalencia de caídas en la población >= 65 años que vive en la comunidad, con respecto a otros estudios que, en general, muestran cifras superiores15-18, con una prevalencia de caídas que se situaría alrededor del 30% y, en algunos casos, también inferiores19,20. Las diferencias halladas en la frecuencia de caídas pueden ser debidas a la formulación de la pregunta del cuestionario, que en nuestro caso se refería solamente a las caídas que habían ocasionado restricción de la actividad habitual o habían requerido atención médica.
Entre las limitaciones de este trabajo hay que considerar las propias de un estudio transversal, como es el posible sesgo de memoria en las respuestas, ya que se pregunta sobre caídas ocurridas durante el último año. Además, la información que proporciona la ESCA no permite determinar si las enfermedades crónicas y/o las discapacidades declaradas son anteriores o posteriores a la caída. Por último, la ESCA no incluye a la población institucionalizada, que es la que presenta una mayor prevalencia de caídas21,22.
El perfil de las personas que declaran haber caído es similar al que describen los estudios consultados; así, son más frecuentes en las mujeres, aumentan con la edad y las enfermedades crónicas23 e incapacidades. Hay consenso en que las caídas pueden ser el resultado de la interacción de muchos factores y el riesgo de caer es más elevado a medida que aumenta el número de factores que presenta el individuo1. Una reciente revisión de 16 estudios sobre el riesgo de caídas ha establecido una clasificación en la que aparecen, de mayor a menor, los siguientes riesgos más comunes de sufrir caídas: debilidad muscular, historia de caídas anteriores, deficiencias al caminar, problemas de equilibrio, necesidad de utilizar aparatos, déficit visual, artritis, dificultades para realizar las actividades cotidianas, depresión, trastornos cognitivos y la edad24. Otro factor de riesgo es la polimedicación, y entre los fármacos implicados con más frecuencia se citan los hipnosedantes, los antidepresivos y los antipsicóticos25. También las condiciones del entorno urbano y doméstico, entre las que se hallan las viviendas inadecuadas, la inadaptación de los espacios públicos y el incumplimiento de las normas de seguridad vial, constituyen importantes factores de riesgo26.
La probabilidad de sufrir una caída por fractura se incrementa progresivamente con la disminución de la densidad mineral del hueso u osteoporosis. Se estima que el 3,4% de la población española mayor de 20 años presenta osteoporosis27. Las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force indican que a las mujeres >= 65 años se les practique el cribado de osteoporosis y, a partir de los 60 años, se realice en las que presentan riesgo de fractura por osteoporosis28.
La evidencia disponible sobre la eficacia y efectividad de las intervenciones diseñadas para minimizar o prevenir la exposición a factores de riesgo de caídas o fracturas no es concluyente. Así, en relación con el consejo para prevenir las caídas en la población anciana, aunque se recomienda esta actividad, no ha sido adecuadamente evaluada29; en cambio, sí se han hallado evidencias del beneficio del consejo en el caso de antecedentes de caída30.
La práctica de ejercicio físico en la población anciana es también un tema controvertido; por ello, se reconoce la necesidad de llevar a cabo estudios para determinar el tipo y la intensidad del ejercicio físico con el fin de optimizar la protección frente a las caídas e identificar a la población que más puede beneficiarse de él31,32. En este sentido, se consideran intervenciones posiblemente beneficiosas el fortalecimiento muscular y el reentrenamiento del equilibrio18.
El resultado de una revisión de ensayos clínicos aleatorizados y controlados señala que las caídas de las personas mayores pueden evitarse, y las intervenciones más eficaces son las multifactoriales en individuos de riesgo elevado3. Por otro lado, se han demostrado beneficios en intervenciones sobre el entorno y en la utilización de aparatos (andadores, barandas, rampas, etc.), que han aportado mejoras en la independencia funcional33.
El desarrollo de políticas orientadas a la prevención de las caídas implica tanto a los servicios sanitarios como a otros sectores sociales. La prevención debe consistir en identificar y modificar los posibles factores de riesgo intrínsecos (enfermedades y discapacidades), extrínsecos (medicación, ropas y calzado inadecuados) y ambientales (hogar, vía pública y medios de transporte)26,34. En el ámbito de la atención primaria y los servicios sociales, la identificación de las personas de mayor riesgo, especialmente a las que tienen antecedentes de caídas, el control de la medicación, la alimentación adecuada, la valoración de la audición, la visión y la movilidad, la detección de problemas podológicos y el consejo para el mantenimiento de la actividad física regular, así como la visita al domicilio para la valoración de los riesgos existentes en el hogar, son medidas que pueden aportar beneficios. Las políticas de urbanismo y vivienda35 desempeñan un papel determinante en la eliminación de riesgos y la introducción de medidas que faciliten la movilidad y autonomía. Por último, la educación e información a la población anciana, a sus familiares y a la población en general para el reconocimiento de los factores de riesgo de las caídas pueden contribuir a su disminución36.
Agradecimientos
A Antonio Salvà, Conxa Violan y Carme Lacasa por los valiosos comentarios y sugerencias que han hecho a este trabajo.
