La prescripción de medicamentos es uno de los actos clínicos más frecuentes en atención primaria (AP) y, al mismo tiempo, uno de los procesos asistenciales con mayor complejidad y mayor riesgo potencial para la seguridad del paciente (SP)1. Prescribir no consiste únicamente en seleccionar un fármaco, sino en integrar evaluación clínica, toma de decisiones compartidas, conciliación terapéutica, revisión periódica del tratamiento y, cuando procede, deprescripción. Se trata de un proceso clínico longitudinal, estrechamente vinculado a la continuidad asistencial con el profesional de medicina de familia y el equipo de AP.
En nuestro contexto sanitario marcado por el envejecimiento poblacional, la multimorbilidad, la polifarmacia, la creciente presión asistencial, y la reconfiguración del equipo de AP hacia dinámicas de colaboración y responsabilidad compartida en la gestión terapéutica, la prescripción segura de medicamentos evoluciona de ser un acto individual hacia ser el resultado del trabajo coordinado de estos equipos. Los profesionales de medicina de familia, enfermería y farmacia aportan competencias complementarias que, bien integradas, refuerzan la protección ante los riesgos asociados al uso de medicamentos2,3.
De la prescripción individual a la prescripción como proceso compartidoPara abordar este debate es clave diferenciar, por un lado, la prescripción médica como acto facultativo autónomo ligado al diagnóstico clínico y exclusivo de médicos, odontólogos y podólogos en su área. Y por otro, la del proceso de indicación, uso y autorización de dispensación colaborativa de medicamentos vinculada a otras profesiones sanitarias no médicas.
Desde finales de los años noventa, numerosos países a nivel mundial han desarrollado reformas que permiten a enfermeras y farmacéuticos de AP prescribir determinados medicamentos bajo distintos modelos regulatorios de prescripción. Una revisión Cochrane de 2016 respalda la prescripción por parte de enfermería y farmacia como una estrategia segura y eficiente para mejorar el acceso a los tratamientos y el control de enfermedades crónicas, sin comprometer la seguridad del paciente4.
En Europa se ha promovido dos formas de prescripción. De una parte, la prescripción autónoma o independiente en la que los profesionales sanitarios no médicos indican y autorizan la dispensación de medicamentos sujeta a restricciones definidas. Para ello, es requisito ser titular de la correspondiente acreditación emitida por el órgano regulador del país. De otra parte, la prescripción colaborativa en la que los profesionales sanitarios no médicos indican y autorizan la dispensación conforme a protocolos o guías de práctica clínica elaborados y validados por una entidad acreditadora, con la colaboración o supervisión de los profesionales de medicina.
Estas reformas han estado impulsadas por factores estructurales, como la escasez de médicos, especialmente en áreas rurales, el aumento de enfermedades crónicas que requieren una prescripción a largo plazo, el reparto de tareas en los equipos multiprofesionales de AP y la mejora de la formación universitaria de las profesiones sanitarias en AP, particularmente de enfermería. En la tabla 1 se describe la evolución de la situación en Europa sobre la prescripción no médica en AP5,6.
Descripción de la prescripción por profesionales sanitarios no médicos en atención primaria en Europa
| Año de adopción | País | Profesión | Tipo de prescripción y requisitos |
|---|---|---|---|
| 1992 | Reino Unido | Enfermería | Prescriptores complementarios (1992) e independientes (2006): Derechos totales. Requiere curso aprobado por el NMC (30-45 créditos, aprox. 6 meses) |
| 1994 | Suecia | Enfermería | Enfermera Colegiada (EC): Grado/Bachelor universitario (180 ECTS) |
| 2002 | Noruega | Enfermería | Especialista en Salud Pública: Grado/Bachelor más 60 ECTS de especialización |
| 2006 | Reino Unido | Farmacia | Prescriptor Independiente (PIP): Curso universitario acreditado (aprox. 45 créditos)+registro en el GPhC. Derechos totales en atención primaria |
| 2007 | Irlanda | Enfermería | Enfermera prescriptora: EC más programa educativo adicional aprobado (20-40 ECTS para certificado o Máster EPA) |
| 2009 | Dinamarca | Enfermería | EC: Grado con un «clúster» de 30 ECTS en tratamiento médico y prescripción |
| 2010 | Finlandia | Enfermería | Enfermera prescriptora: EC con formación de posgrado de 45 ECTS. Reforzado en 2021 para atención primaria |
| 2012 | Países Bajos | Enfermería | Enfermera Especialista: Máster en Práctica Avanzada (120 ECTS). Especialistas en diabetes/oncología requieren curso de 2,5 ECTS |
| 2012 | Chipre | Enfermería | Enfermera de Práctica Avanzada: Título de Máster (especialidades varias) que incluye Farmacología Avanzada (6 ECTS) |
| 2015 | Polonia | Enfermería | Sistema de dos niveles: Máster (prescripción independiente) o Grado (prescripción por protocolo)+curso de especialización y examen nacional |
| 2015 | España | Enfermería | EC: Grado con 1 año de experiencia o formación específica. Prescripción basada en protocolos nacionales y guías |
| 2016 | Estonia | Enfermería | Enfermera de Familia: Colaborativa. Desde 2018, independiente para lista limitada (crónicos) tras 120h de formación |
| 2017 | Suiza (Vaud) | Enfermería | Enfermera Especialista: Nivel Máster (Infirmier practicien spécialisé) |
| 2019 | Suiza | Farmacia | Independiente limitada: Diploma federal más formación específica. Prescripción de dolencias comunes y renovación de crónicos |
| 2019 | Francia | Enfermería | Práctica Avanzada (IPA): Título estatal (Máster, 120 ECTS)+3 años de experiencia. Renovación/adaptación en patologías crónicas |
| 2023 | Francia | Farmacia | Por Protocolo: Autorizados a prescribir antibióticos para cistitis y anginas tras realizar un test de diagnóstico rápido (TROD) |
| 2024/25 | Irlanda | Farmacia | Condiciones comunes: Prescripción independiente para 8 afecciones (p.ej., herpes zóster, conjuntivitis, infecciones urinarias) tras formación específica |
NMC: Nursing and Midwifery Council; EC: enfermera colegiada; ECTS: European Credit Transfer and Accumulation System; PIP: prescriptor independiente; GPhC: General Pharmaceutical Council; EPA: enfermera de práctica avanzada; IPA: infirmier(ère) en pratique avancée; TROD: Test Rapide d’Orientation Diagnostique.
Fuente: Elaboración propia a partir de la información de Maier5 y Walpola et al.6.
En cuanto a la responsabilidad legal y civil, en países como el Reino Unido, Irlanda y los Países Bajos se han implementado modelos de prescripción independiente donde enfermeras y farmacéuticos asumen la responsabilidad plena de manera equiparable a los médicos. Sin embargo, en el resto de los países europeos, incluyendo España, predomina un modelo de responsabilidad compartida o delegada, requiriendo supervisión médica o la adhesión a protocolos estrictos validados y actualizados que se aplican una vez existe un diagnóstico médico para el paciente. En este caso, la seguridad jurídica del prescriptor sanitario no médico no reside en el diagnóstico, que permanece como competencia médica, sino que se apoya críticamente en la adhesión estricta a las guías de práctica clínica y protocolos validados por la autoridad sanitaria.
El modelo español: prescripción colaborativa y sus retos de implementaciónEn España, se ha avanzado en la regulación y progresiva implementación de la prescripción enfermera en los equipos de AP, bajo un modelo colaborativo. El Real Decreto Legislativo 1/2015 mantiene la prescripción como acto propio de médicos, odontólogos y podólogos, pero reconoce espacios de competencia compartida, en el marco de la atención integral, para enfermería y, en un futuro, para fisioterapia7. El Real Decreto 954/20158 regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos por parte de enfermería, tanto de forma autónoma (medicamentos no sujetos a prescripción médica) como colaborativa o protocolizada para medicamentos sujetos a prescripción médica, previa acreditación y bajo guías de práctica clínica consensuadas, con el apoyo/supervisión del profesional de medicina de familia.
Desde 2022, el Ministerio de Sanidad ha validado guías nacionales de prescripción enfermera para procesos clínicos prevalentes en AP, como hipertensión arterial, diabetes9, fiebre10 y deshabituación tabáquica11. Sin embargo, la implementación de éstas en cada comunidad autónoma ha sido heterogénea. Según el análisis de Canet-Vélez et al., factores como la falta de indicadores de seguimiento, la necesidad de una formación continua en farmacología y la resistencia en la clarificación de roles interprofesionales limitan su alcance. Para avanzar en este modelo, resulta imprescindible que las instituciones garanticen un mayor apoyo organizativo y reconozcan la responsabilidad clínica asumida por las enfermeras prescriptoras. Las diferencias en los procesos de acreditación, la definición de procedimientos de aplicación y la carga burocrática son barreras para su implementación12.
La prescripción colaborativa puede mejorar la eficiencia del sistema y reducir derivaciones innecesarias, pero exige una planificación rigurosa en términos de formación farmacológica, protocolos de prescripción que promuevan el uso seguro de medicamentos, experiencia clínica compartida, particularmente para el manejo de los pacientes crónicos. Además, en nuestro país, debemos resaltar que la colaboración con los farmacéuticos de AP en la revisión de la medicación es un elemento clave para el uso seguro de la medicación en AP.
Prescripción multiprofesional y estrategia de seguridad del pacienteLa Estrategia Nacional de Seguridad del Paciente del SNS 2025-2035, así como el Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 de la OMS, sitúan la seguridad en el uso de la medicación como una prioridad estratégica. Ante la prescripción por parte de profesionales sanitarios no médicos es necesario avanzar hacia la estandarización de los procesos de acreditación de prescriptores, los protocolos de prescripción y la cultura de uso seguro de medicamentos en los equipos de AP, garantizando que todo acto prescriptor sea trazable y auditable en la historia clínica electrónica y permita identificar las incidencias para poder aprender y mejorar.
Además, la evolución legislativa en la Unión Europea refleja una tendencia hacia modelos de prescripción autónoma basados en la formación de posgrado. Un hito reciente en esta trayectoria es la Directiva delegada (UE) 2024/782, que actualiza los requisitos mínimos de formación para enfermeras de cuidados generales, dentistas y farmacéuticos. Si bien esta directiva no otorga per se la facultad prescriptora —competencia que permanece bajo la soberanía de cada Estado miembro—, su importancia radica en el reconocimiento formal de competencias avanzadas en toma de decisiones clínicas.
ConclusiónLa prescripción de medicamentos para pacientes atendidos en equipos multidisciplinares de AP representa una oportunidad clínica y organizativa para mejorar la seguridad del paciente, la calidad asistencial y la eficiencia del sistema sanitario, pero también un riesgo según cómo se gestione en los equipos. Avanzar hacia modelos de prescripción colaborativa no implica diluir responsabilidades, sino definirlas con mayor claridad, apoyándose en protocolos basados en la evidencia, sistemas de información compartidos y una cooperación entre roles profesionales. El reto principal no es solo normativo, sino cultural y formativo. Prescribir mejor implica trabajar mejor en equipo y consolidar una cultura de seguridad que entienda la prescripción como un proceso clínico longitudinal y compartido en el que cada profesional y el propio paciente son una defensa para reducir los riesgos asociados al uso de medicamentos.
Implicaciones para la práctica clínicaEl enfoque multidisciplinar en la prescripción de medicamentos en AP promueve una atención integral, y resulta clave para el uso seguro y eficiente de la medicación.
Los modelos de prescripción colaborativa multiprofesional permiten integrar la perspectiva de todos los actores, pero requieren de protocolos claros, formación acreditada y trazabilidad en la historia clínica electrónica.
Estos modelos multiprofesionales deben ir acompañados de una cultura de seguridad no punitiva que facilite el aprendizaje y de formación continuada transversal en el uso seguro de la medicación.
La participación de los farmacéuticos de AP sigue siendo clave para la revisión de tratamientos crónicos y la deprescripción segura.
La estandarización del proceso de prescripción colaborativa de los profesionales sanitarios no médicos, tanto a nivel estatal como en cada servicio autonómico de salud en España, es un requisito indispensable para garantizar un uso seguro de la medicación.
A Rosa Añel Rodríguez y a Jesús Palacio Lapuente por su revisión y aportaciones.
