Introducción
En estudios de ámbito internacional se informa acerca de la morbilidad psiquiátrica comparada entre los sexos1,2. En España, investigaciones epidemiológicas indican que entre las mujeres se diagnostican con mayor frecuencia trastornos relacionados con la ansiedad y la depresión, y entre los varones situaciones de abuso de sustancias tóxicas y trastornos de la personalidad3-6. Los problemas de salud mental detectados en atención primaria se sitúan en torno al 35% y se centran en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y la depresión8,9. Sin embargo, la prescripción y el consumo de psicofármacos no afecta por igual a toda la población. Hay grupos especialmente afectados, como las mujeres, las personas ancianas y las personas con enfermedades crónicas10. A su vez, entre las mujeres hay grupos de riesgo, que han sido identificados en Grecia y Portugal por Skodra11 como mujeres ancianas, casadas y cuidadoras de la familia. En España, Soler Vila et al12 dibujan el perfil de la persona consumidora de antidepresivos como una mujer en torno a los 50 años, ama de casa, que vive en pareja, con estudios primarios y nivel socioeconómico bajo.
Por otro lado, en investigaciones en las que se analizan los elementos que favorecen la prescripción diferencial entre varones y mujeres se pone de manifiesto la importancia que adquieren las creencias asociadas con el sexo, tanto en la relación médico-paciente13 como en la prescripción de medicamentos10,14. Teniendo en cuenta estas aportaciones, la presente investigación se centró en 2 objetivos: por un lado, conocer la opinión de los prescriptores en relación con los factores que influyen en la prescripción diferencial y en sus propuestas para disminuir la prescripción de psicofármacos y, por otro, analizar los discursos de los especialistas tratando de mostrar los posibles sesgos de género implícitos.
Participantes y metodología
Se realizó una investigación cualitativa llevada a cabo mediante el método fenomenológico, apropiado para conocer opiniones, percepciones y discursos. Los sujetos de estudio son los prescriptores de psicofármacos que trabajan en servicios públicos de las comunidades de Andalucía, Madrid y País Vasco. El trabajo de campo se realizó durante los años 2002 y 2003 mediante entrevistas semiestructuradas.
La muestra es intencional y los criterios de segmentación fueron: comunidad, edad, sexo, especialidad médica y lugar donde se ubica el centro de trabajo. La contactación se llevó a cabo a través de profesionales sanitarios, quienes buscaron a las personas que reunían las características de los perfiles y solicitaron su colaboración. Las entrevistas fueron realizadas por los investigadores, grabadas con el consentimiento de las personas entrevistadas y trascritas por profesionales especializados.
Se realizó un total de 34 entrevistas (tabla 1). El trabajo de campo se dio por finalizado cuando la información aportada en las entrevistas ya estaba recogida en las categorías de análisis consensuadas o en las categorías emergentes, es decir, cuando no aportaban nuevos conceptos para el análisis.
El proceso de análisis se realizó en 2 niveles: análisis de contenido ayudado por el software NVIVO 2.0 y considerando los niveles sintáctico, semántico, pragmático15,16 y análisis del discurso17 desde la perspectiva de género. La perspectiva teórica que nace en las ciencias sociales incorpora como herramienta el concepto de género. A diferencia del sexo, relacionado con las características biológicas de las personas, el género hace referencia a un sistema de relaciones sociales, simbólicas y psíquicas que sitúa de forma diferente a las mujeres con respecto a los varones18. Se entiende el género como una construcción social, histórica y contingente que penetra todas las dimensiones de la vida social, tanto públicas como privadas19,20.
Las categorías de análisis se consensuaron entre los miembros del equipo según los objetivos planteados y se crearon categorías emergentes a partir del análisis de los textos.
El proceso de triangulación y consenso entre los investigadores se realizó para elaborar el guión de preguntas (tabla 2), crear las categorías originales y estructurar las categorías emergentes (tabla 3). Durante el trabajo de campo se crearon cuadernos de campo de cada comunidad que favorecieron la discusión y el análisis.
Para minimizar el sesgo de deseabilidad y unificar la información aportada a los entrevistados, cada entrevista se iniciaba con el contrato comunicativo (tabla 2).
Resultados y discusión
Factores asociados con el consumo diferencial de psicofármacos
Los prescriptores encuentran que en sus consultas se ha producido un incremento de enfermos con diagnósticos de ansiedad y depresión. El incremento afecta de forma desigual a los varones y a las mujeres, tanto en la forma que adopta la enfermedad como en la forma de presentar los síntomas. Los profesionales consideran que hay una asociación entre el consumo de psicofármacos y el sexo. Sin embargo, no consideran que el sexo por sí solo sea factor de riesgo, sino que debe actuar con otras variables, como la edad, el nivel socioeconómico y las expectativas sociales.
La combinación de estas variables conforma perfiles de personas con mayor riesgo de presentar trastornos de ansiedad y depresión y, por tanto, de ser consumidoras de psicofármacos.
En el conjunto de las entrevistas podemos distinguir algunos perfiles de pacientes reconocidos en las 3 comunidades; asimismo, en algunas personas entrevistadas se reconocen nuevos perfiles emergentes (tabla 4).
Propuestas para disminuir la prescripción de psicofármacos
Entre los profesionales entrevistados está muy generalizada la opinión de que en el actual modelo de atención sanitaria, caracterizado por la escasez de tiempo y el gran número de pacientes, no pueden plantearse terapias alternativas, aunque consideran que resultarían muy adecuadas. Para minimizar la creciente oferta y demanda ofrecen 4 ejes de actuación. Para disminuir la oferta de psicofármacos realizan 2 propuestas: por un lado, consideran necesario mejorar la formación de los profesionales de atención primaria en salud mental, sobre todo en diagnosis y psicoterapia y, por otro, creen que se debe rebajar la presión asistencial. Para disminuir la demanda apuestan por mejorar la coordinación con los servicios sociosanitarios, aumentar la prescripción de tratamientos alternativos a la medicación y potenciar intervenciones que faciliten el cambio de las condiciones de vida (tabla 5).
Sesgos de género en la prescripción diferencial de psicofármacos
El análisis crítico del discurso pone de manifiesto la ideología que subyace en el discurso de algunos prescriptores. Las creencias ideológicas asociadas con la debilidad de las mujeres generan una valoración desigual ante los mismos problemas de salud. Cuando la persona que consulta es un varón, se considera que su caso es más importante y más grave que cuando consulta una mujer. Así lo ha manifestado una profesional de la muestra: «A lo mejor a un varón le hago más caso porque pienso que es más serio. Cuando viene un varón con un problema de ésos, es más serio» (Madrid, médica de familia, menor de 45 años).
En otro fragmento del discurso de otro profesional encontramos el estereotipo de género que subyace y que influye en la forma de identificar y diagnosticar enfermedades como la ansiedad y la depresión:
Pregunta: Lo que quiero preguntarte es que si son los mismos síntomas, las mismas enfermedades en varones o en mujeres, o no.
Respuesta: No, no, yo creo que hay una psicopatología propia de la vivencia y de la subjetividad femenina que no tiene nada que ver con la del varón.
P: ¿Y dónde verías tú esas diferencias en lo que vas encontrando?
R: Hay diferencias; por ejemplo, las mujeres se deprimen después del parto, son las depresiones posparto. Tenemos la menopausia, cosa que no tiene el varón, pues son trastornos típicos de la menopausia y todo lo que conlleva la pérdida de la menstruación, son patologías, psicopatologías (...); después nos encontramos también con la típica depresión de nido vacío cuando la mujer se encuentra que los hijos han salido de la casa, y ¿qué más nos podemos encontrar típico de la mujer también?, aparte de estas cosas... la menopausia, la del nido vacío, lo de la posparto y la del ama de casa... (Madrid, médica de familia mayor de 45 años).
Encontramos un sesgo de género en la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica que es fruto de las características biológicas de la mujer y no una consecuencia de los roles y comportamientos sociales. En el texto se aprecia la confusión de la prescriptora entre la causa y el origen del problema y sus consecuencias, al considerar biológico-natural lo que no es más que el efecto de un contexto histórico y social determinado21.
Conclusiones
Los perfiles que refieren los profesionales coinciden con los descritos en la bibliografía epidemiológica. Sin embargo, queremos destacar los nuevos perfiles emergentes, como los de emigrantes y mujeres jóvenes, que no aparecen recogidos en la revisión que hemos realizado.
Los profesionales identifican una serie de factores relacionados con el consumo afines a determinadas situaciones económicas y sociales, y otros que tienen que ver con el cumplimiento de los roles femeninos tradicionales, como el cuidado de la familia y la forma de afrontamiento y evaluación de los conflictos. En este mismo sentido, algunas autoras han ahondado en la relación entre el tipo de afrontamiento de conflictos aprendidos en la socialización de género y el consumo de psicofármacos22-24.
Nos resulta significativo constatar el discurso de algunos profesionales en los que aparece una minimización de la importancia asignada a los malestares de las mujeres y una maximización de la misma afección cuando se presenta en los varones. Estos resultados también han sido puestos de manifiesto por Moreno Luna et al en una investigación llevada a cabo con metodología cuantitativa25.
Desde nuestro equipo de investigación entendemos que para minimizar los estereotipos y sesgos de género en el diagnóstico y la prescripción de psicofármacos es necesaria la formación de los clínicos en cuestiones relacionadas con la influencia de los factores culturales y de género en el proceso de construcción de las identidades.
Finalmente, consideramos que una idea clave para entender la prescripción diferencial hacia las mujeres es el concepto acuñado en ciencias sociales de «profecía de la autorrealización o autocumplida»26, según el cual en las mujeres es más probable que se prescriban estos fármacos porque son estudiadas desde la bibliografía médica como «más necesitadas». En el grado en que se percibe y se espera un determinado comportamiento, se diagnostica y se trata en la misma línea. Esto, a su vez, influye en los actores, que se comportan y se constituyen como tales. La profecía autocumplida comporta un doble efecto perverso: por un lado, infravalora o minusvalora las enfermedades psiquiátricas de las mujeres y, por otro, confiere un estado patológico a malestares sociales y favorece su medicalización.
Agradecimientos
A todos los profesionales que realizaron la labor de contactación, a los que nos prestaron su voz y, muy especialmente, a Sandra Pinzón Pulido, Antonio Frías Osuna y Juan José Merino.
