Evaluar el uso de fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) y fórmulas de arroz hidrolizado (FAH) para el manejo de la alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) en consultas de pediatría de atención primaria de España, poniendo especial atención en su impacto sobre la sintomatología digestiva.
DiseñoNOVA-ALLERGY fue un estudio ecológico, descriptivo y multicéntrico de ámbito nacional.
EmplazamientoConsultas de pediatría de atención primaria de 17 comunidades autónomas.
Participantes300 profesionales sanitarios (pediatría o medicina de familia y comunitaria).
IntervencionesCuestionario diseñado específicamente.
Mediciones principalesLos datos agregados procedieron de la experiencia de los sanitarios respecto a los últimos 6 lactantes que atendieron en sus consultas con sospecha o diagnóstico de APLV y recibieron una FEH y/o una FAH para su manejo.
ResultadosLos lactantes a los que se les prescribió una FEH o una FAH como primera opción tenían predominantemente una edad entre 0 y 6meses y una gravedad de síntomas leve-moderada. Los principales síntomas de APLV eran digestivos. En la visita de seguimiento, los lactantes mostraron mejoría de los síntomas digestivos, como sangre en heces, rechazo de la alimentación, disfagia, diarrea, vómitos, cólicos, distensión abdominal o regurgitación frecuente.
ConclusionesEn concordancia con recomendaciones de guías clínicas, las FEH son la primera opción de tratamiento para casos leves y moderados de APLV. No obstante, el presente estudio también confirma el uso de FAH como primera opción de tratamiento. Tanto las FEH como las FAH se asocian con una mejoría en la sintomatología digestiva de APLV.
To evaluate the use of extensively hydrolyzed formulas (eHF) and hydrolyzed rice formulas (HRF) for the management of cow's milk protein allergy (CMPA) in Pediatric consultations from Primary Care of Spain, paying special attention to their impact on digestive symptoms.
DesignNOVA-ALLERGY was an ecological, descriptive, and multicenter study of national scope.
LocationPediatric consultations from Primary Care across 17 Autonomous Communities in Spain.
Participants300 healthcare professionals (Pediatrics or Family Medicine).
InterventionsSpecifically designed questionnaire.
Main measurementsThe aggregated data derived from the experience of the healthcare professionals on their last 6 infants they attended in their consultations with suspicion or diagnosis of CMPA and received an eHF and/or HRF for its management.
ResultsInfants prescribed an eHF or HRF as the first option were predominantly between 0 and 6months of age and had mild-moderate symptom severity. Main symptoms of CMPA were digestive. At the follow-up visit, infants showed an improvement of the digestive symptoms, such as blood in stools, food refusal, dysphagia, diarrhea, vomiting, colic, abdominal distension, or frequent regurgitation.
ConclusionsIn accordance with recommendations from clinical guidelines, eHFs are the first treatment option for mild and moderate cases of CMPA. Nevertheless, this present study also confirms the use of HRFs as first treatment option. Both eHFs and HRFs are associated with an improvement of the digestive symptoms in CMPA.
La alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en lactantes y niños de corta edad, afectando en los países desarrollados entre el 0,5% y el 3,0% de los menores de cuatro años1,2. La APLV se produce por una respuesta inapropiada del sistema inmunitario frente a las proteínas de leche de vaca (PLV)3. Esta respuesta puede estar mediada o no mediada por anticuerpos de inmunoglobulinaE (IgE) o por mecanismos mixtos. La APLV mediada por IgE se caracteriza por una reacción inmediata, apareciendo a los pocos minutos de la ingestión de la leche4. Su sintomatología incluye síntomas cutáneos (en el 70-75% de los casos), gastrointestinales (13-34%), respiratorios (1-8%), alteraciones multiorgánicas (26%) e incluso anafilaxia (1-4%)4,5. Por el contrario, la APLV no mediada por IgE aparece de manera más tardía y su sintomatología es principalmente digestiva3. El abordaje ante un caso de sospecha o diagnóstico de APLV consiste en la dieta de eliminación6. En lactantes que se alimentan exclusivamente con leche materna se recomienda que la madre elimine de su dieta todos los productos que contengan PLV. En lactantes que no reciben leche materna de forma exclusiva y presentan síntomas leves o moderados, las guías clínicas internacionales, como la de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)6 o las guías DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) de la Organización Mundial sobre Alergia7, recomiendan, como primera opción de tratamiento, el uso de una fórmula extensamente hidrolizada (FEH) cuya eficacia haya sido demostrada en estudios clínicos bien diseñados. Para lactantes que rechazan o no toleran las FEH, así como en familias veganas, se han desarrollado fórmulas de arroz hidrolizado (FAH), las cuales también han demostrado ser eficaces y seguras en el tratamiento de la APLV3,8. Pese a la evidencia publicada que respalda la eficacia y la seguridad de las FEH9-11 y las FAH12-14 para el manejo de la APLV, los datos sobre su uso en la práctica clínica son muy limitados15-17.
Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar el uso de FEH y FAH para el manejo de la APLV en consultas de pediatría de atención primaria de España, poniendo especial atención en su impacto sobre la sintomatología digestiva.
Material y métodosDiseño del estudioNOVA-ALLERGY fue un estudio ecológico, descriptivo y multicéntrico en el que participaron profesionales sanitarios que atienden consultas de atención primaria de España (especialistas en pediatría o en medicina de familia y comunitaria) con experiencia en el manejo de la APLV. El estudio se basó en el análisis de la población en su conjunto (datos agregados) y no en la información individual de los pacientes. Ningún dato se extrajo de las historias clínicas de los pacientes. Los datos agregados procedieron del conocimiento y la experiencia de los profesionales sanitarios y fueron recopilados a través de un cuestionario diseñado específicamente para tal finalidad. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España).
Objetivo principal y secundariosLa principal finalidad del estudio fue describir el uso de los FEH y FAH por parte de los profesionales sanitarios que atienden consultas de atención primaria. Los objetivos secundarios, que también contribuyeron para responder al objetivo principal, fueron: describir el diagnóstico y manejo nutricional en lactantes con sospecha o diagnóstico de la APLV; caracterizar el perfil sociodemográfico y clínico de los lactantes con sospecha o diagnóstico de APLV que recibieron una FEH o una FAH, y finalmente determinar la evolución sintomática de la APLV, especialmente los síntomas digestivos.
CuestionarioSe desarrolló un cuestionario de obtención de datos de elaboración propia por parte del equipo investigador. Las preguntas del cuestionario hicieron referencia a los datos agregados de los últimos 6 lactantes que atendieron en sus consultas con sospecha o diagnóstico de APLV y recibieron, para su manejo, una FEH y/o una FAH. El cuestionario constó de 47 ítems y recabó información sobre el médico participante (5 ítems), el diagnóstico y manejo nutricional de la APLV (8 ítems), las características sociodemográficas y clínicas de los lactantes con sospecha o diagnóstico de APLV que recibieron una FEH como primera opción (12 ítems), una FAH como primera opción (11 ítems) o una FAH como segunda o posterior opción (11 ítems). El cuestionario se muestra en el material suplementario. Los profesionales sanitarios participantes completaron el cuestionario a través de una plataforma en internet desarrollada específicamente para tal fin. El esquema del estudio se presenta en la figura 1.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describen con frecuencias absolutas y relativas (%), mientras que las continuas, con la media y la desviación estándar (DE). Todos los análisis descriptivos se realizaron mediante el programa estadístico R, versión 4.3.1 (r-project.org).
ResultadosProfesionales sanitarios participantesEntre febrero y julio de 2024 un total de 300 profesionales sanitarios de consultas de pediatría de atención primaria de 17 comunidades autónomas participaron en el estudio (Tabla suplementaria 1). La lista completa de participantes se encuentra en el material suplementario. El 49,3% de los profesionales sanitarios contaba con más de 15años de experiencia en consultas de pediatría.
Diagnóstico y manejo nutricional de la APLVEl 80,0% de los profesionales sanitarios atendió en el último mes entre 1-5 casos que finalmente fueron diagnosticados como APLV. Los principales síntomas de sospecha de APLV fueron la irritabilidad (indicado por el 82,7% de profesionales sanitarios), sangre en heces (71,3%), regurgitación frecuente (63,3%), cólicos (63,3%), rechazo de la alimentación (63,0%), llanto persistente (61,7%) y vómitos (56,7%, fig. 2). La prueba diagnóstica más utilizada para establecer el diagnóstico de APLV fue la prueba de exclusión, realizada en una media del 80,9% de los casos, seguida de la prueba de exposición oral controlada (36,8%) y la prueba específica de IgE (26,1%; Tabla suplementaria 2).
Uso de una FEH o FAH como primera opción en el manejo nutricional de la APLV
Los lactantes a los que se les prescribió una FEH o una FAH como primera opción en el manejo nutricional de la APLV tenían predominantemente una edad entre 0 y 6meses (indicado por el 81,9% y el 73,1% de los profesionales sanitarios, respectivamente) y una gravedad de síntomas leve-moderada (96,5% y 96,3%; tabla 1). Los principales síntomas que presentaban eran digestivos (83,7% y 67,7%) y cutáneos (30,9% y 24,1%). Tras la prescripción de la FEH o la FAH como primera opción, el 81,3% y el 81,7% de los lactantes, respectivamente, realizó la visita de seguimiento en menos de un mes. En ella, los lactantes mostraron mejoría de los síntomas digestivos, como sangre en heces (91,4% y 90,2%), rechazo de la alimentación (88,1% y 89,7%), disfagia (85,2% y 86,1%), diarrea (85,0% y 86,3%), vómitos (84,8% y 87,6%), cólicos (83,5% y 84,4%), distensión abdominal (82,8% y 86,0%) o regurgitación frecuente (82,4% y 83,7%; fig. 3). El 27,4% de los lactantes que recibieron una FEH como primera opción no presentaron mejoría en los síntomas digestivos y, sobre estos, el 83,7% de los profesionales sanitarios recomendó el uso de una FAH. En el caso de los lactantes que recibieron una FAH como primera opción, el 39,3% no presentaron mejoría en los síntomas digestivos.
Perfil de los últimos 6 lactantes con sospecha o diagnóstico de APLV que recibieron una FEH o FAH como primera opción y de la FAH como segunda/posterior opción para el manejo nutricional de la APLV
| FEH como primera opción | FAH como primera opción | FAH como segunda/posterior opción | |
|---|---|---|---|
| Grupo de edad, % medio de pacientes (DE) | |||
| 0-6 meses | 81,9 (20,5) | 73,1 (31,3) | 69,4 (33,5) |
| 7-12 meses | 15,9 (17,9) | 22,3 (27,1) | 25,6 (29,1) |
| 13-24 meses | 1,7 (5,9) | 3,6 (11,1) | 4,1 (12,6) |
| Mayor de 24 meses | 0,4 (3,0) | 1,0 (6,3) | 0,8 (5,6) |
| Sexo, % medio de pacientes (DE) | |||
| Niños | 55,9 (16,9) | 58,0 (19,9) | 56,2 (20,5) |
| Niñas | 44,1 (16,9) | 42,0 (19,9) | 43,8 (20,5) |
| Gravedad de síntomas, % medio de pacientes (DE) | |||
| Leve | 64,5 (27,4) | 63,6 (34,7) | 64,2 (33,4) |
| Moderada | 32,0 (25,4) | 32,7 (32,1) | 33,1 (32,0) |
| Grave | 3,5 (9,2) | 3,7 (13,3) | 2,7 (9,7) |
| Tipo de síntomas, % medio de pacientes (DE) | |||
| Digestivos | 83,7 (20,9) | 67,7 (36,2) | 68,1 (34,9) |
| Cutáneos | 30,9 (27,2) | 24,1 (27,9) | 23,9 (27,4) |
| Inespecíficos | 24,1 (33,5) | 17,6 (29,6) | 17,0 (27,7) |
| Respiratorios | 7,6 (14,1) | 6,3 (14,6) | 7,3 (14,9) |
| Anafilaxia | 1,3 (4,7) | 1,8 (10,1) | 0,9 (4,4) |
APLV: alergia a las proteínas de leche de vaca; DE: desviación estándar; FAH: fórmula de arroz hidrolizado; FEH: fórmula extensamente hidrolizada.
Síntomas digestivos que presentaron una mejoría en la primera visita de seguimiento tras la administración de la FEH o FAH como primera opción y de la FAH como segunda/posterior opción para el manejo nutricional de la APLV.
* Calculado sobre los lactantes que presentaban síntomas en el momento del diagnóstico en: sangre en heces (n=205 en FEH como primera opción, n=126 en FAH como primera opción y n=112 en FAH en segunda/posterior opción), rechazo de la alimentación (n=197, n=188, n=178), disfagia (n=50, n=57, n=53), diarrea (n=193, n=146, n=150), vómitos (n=189, n=151, n=165), cólicos (n=250, n=193, n=207), distensión abdominal (n=183, n=157, n=158), regurgitación frecuente (n=240, n=185, n=205), reflujo gastroesofágico (n=198, n=144, n=150), estreñimiento (n=105, n=78, n=88).
APLV: alergia a las proteínas de leche de vaca; FAH: fórmula de arroz hidrolizado; FEH: fórmula extensamente hidrolizada.
Los lactantes a los que se les prescribió una FAH como segunda o posterior opción también tenían mayoritariamente una edad entre 0 y 6meses (69,4%) y una gravedad de síntomas leve-moderada (97,3%), especialmente digestivos (68,1%) y cutáneos (23,9%; tabla 1). En la visita de seguimiento, los lactantes mostraron mejoría de los síntomas digestivos, especialmente sangre en heces (94,4%), rechazo de la alimentación (91,5%), diarrea (91,2%) o vómitos (91,2%; fig. 3). El 41,6% de los lactantes que recibieron una FAH como segunda o posterior opción no presentaron mejoría en los síntomas digestivos.
Satisfacción con el uso de FEH y FAH para el manejo nutricional de APLVLa mayoría de profesionales sanitarios se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el uso de la FEH (99,7%) y FAH (93,0%) como primera opción o de la FAH como segunda o posterior opción (95,7%) para la mejoría de síntomas digestivos de APLV (Tabla suplementaria 3). Las principales características de las FEH que los profesionales sanitarios consideraron que repercuten finalmente sobre la mejoría sintomática del lactante fueron el grado de hidrolización (92,3%), el tipo de proteína hidrolizada (71,0%), las características organolépticas (56,7%) y la presencia de espesantes (21,3%; Tabla suplementaria 4). Las características que consideraron para recomendar una FAH como primera o segunda/posterior opción para el manejo de la APLV fueron la gravedad de los síntomas (43,7% en ambas situaciones), las características organolépticas (38,7% y 43,0%, respectivamente) y por petición de la familia (14,0% y 3,0%; Tabla suplementaria 5).
DiscusiónDiversos estudios han demostrado la eficacia de las FEH9-11 y las FAH12-14 para el manejo de la APLV. Por ejemplo, un estudio prospectivo, observacional realizado en Francia (estudio EVA) determinó la evolución de los síntomas relacionados con la APLV tras la administración de una FEH a base de suero en 207 lactantes de 0 a 3años11. Los síntomas más frecuentes fueron el llanto (70,5%), la regurgitación (64,3%) y la presencia de heces anormales (64,3%). Tras 3-5 semanas de alimentación con la FEH (n=135), los lactantes mostraron una disminución significativa en el número de síntomas (media: 2,8 en la visita basal versus 1,4 en la visita de seguimiento)11. Además, se observó una disminución significativa de casos con sangrado rectal (−9,6%) y de eccema atópico (−8,9%). Recientemente, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado (ensayo GRITO) comparó el crecimiento de 105 lactantes con APLV (de hasta 10meses de edad) tras 12meses de administración con una FAH o con una FEH14. No se encontraron diferencias significativas entre grupos respecto al peso, talla, índice de masa corporal, perímetro craneal y otras variables antropométricas. Ambos grupos reportaron mejoría en los síntomas de APLV evaluados, como el número de deposiciones al día, cólicos y regurgitaciones14. Además, el 72,2% de los lactantes que recibieron la FAH y el 53,6% de los que recibieron la FEH desarrollaron tolerancia a la PLV durante los meses de seguimiento.
Actualmente, los datos sobre el uso de FEH y FAH para el manejo de la APLV en la práctica clínica son muy limitados15-17. Un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional y multinacional (Bélgica, Alemania, República Checa y Reino Unido), en el que participaron 84 profesionales sanitarios y 268 lactantes (de 0 a 18meses), evaluó el diagnóstico y manejo de la APLV16. En la visita basal, la puntuación media de la herramienta CoMiSS™ fue de 11,1. En ese momento, los profesionales sanitarios prescribieron una FEH a una media del 30,6% de los lactantes (30,7% y 30,5% de aquellos con una puntuación CoMiSS™ <12 y ≥12, respectivamente)16. La tasa de prescripción varió entre países: Bélgica (54,8%), Alemania (27,8%), Reino Unido (25,5%) y República Checa (8,3%). Tras 3semanas de alimentación con la FEH, la puntuación media CoMiSS™ disminuyó a 4,216. Los lactantes que recibieron una FEH mostraron una reducción de 6,0 puntos en la puntuación media CoMiSS™. A su vez, una encuesta, desarrollada para determinar el conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento de la APLV en un grupo de 121 especialistas en gastroenterología pediátrica de 15 países de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, reportó que el 89% de los lactantes no alimentados con leche materna inició en primera línea un tratamiento con FEH, el 9% con fórmula con aminoácidos, el 1% con fórmula de soja y el 1% una FAH15. Finalmente, otra encuesta, diseñada para conocer la opinión de 222 pediatras de atención primaria y hospitalaria sobre la prevención y el manejo de la APLV en España, reveló que las FEH son la opción preferida para el manejo nutricional de lactantes, tanto menores como mayores de 6meses con APLV mediada por IgE (91,0% y 88,7% de los participantes, respectivamente) y no mediada por IgE (88,3% y 79,3%)17.
Nuestro estudio actual aporta nuevos datos sobre el uso de FEH y FAH tanto en primera línea como FAH en segunda o posterior línea para el manejo nutricional de la APLV en España, destacando la mejoría en la sintomatología digestiva de los lactantes. En concordancia con las recomendaciones de guías clínicas (ESPGHAN y DRACMA)6,7, nuestro estudio corrobora que la primera opción de tratamiento para casos leves y moderados de APLV son las FEH. Estas mismas guías no descartan el uso de FAH en primera opción para el manejo de la APLV, lo que también queda reflejado en nuestros datos. Un beneficio adicional de las FAH es su mejor palatabilidad en comparación con las FEH, lo que facilita su aceptación por parte de los lactantes8, así como la idoneidad para familias veganas18.
La principal limitación del presente estudio proviene de la naturaleza subjetiva de los datos, que fueron proporcionados como datos agregados (metodología ecológica) y basados en la experiencia clínica de los profesionales sanitarios de atención primaria, sin incluir información extraída de las historias clínicas. Como consecuencia, los datos podrían estar influenciados por un sesgo de recuerdo. Por otro lado, la metodología ecológica no es adecuada para realizar comparaciones estadísticas entre grupos (por ejemplo, mejoría de sintomatología digestiva entre puntos temporales, entre tratamientos o considerando características de los profesionales sanitarios o de los pacientes). Además, esta metodología no permite establecer causalidades, ahondar en adherencia al tratamiento, aseverar cuál es el mejor tratamiento o cuantificar la prevalencia de la APLV. Sin embargo, los estudios ecológicos son un tipo de diseño observacional en epidemiología y se utilizan como generadores de hipótesis debido a su simplicidad, rapidez, bajo coste y un análisis relativamente sencillo de realizar19. Por esta razón, nuestros resultados deben considerarse como un primer paso para comprender el manejo actual de la APLV, así como el uso de FEH y FAH en consultas de pediatría de atención primaria de España. Otra limitación del estudio proviene del cuestionario empleado, que no ha sido validado previamente en la población de estudio y por tanto se desconoce su validez interna (alfa de Cronbach, índice de correlación) y su validez externa, lo que reduce su aplicabilidad en otras poblaciones o ámbitos y, consecuentemente, disminuye la robustez del estudio. No obstante, el cuestionario fue diseñado en base a la experiencia clínica del equipo investigador para cumplir específicamente con el objetivo principal del estudio.
ConclusionesEl estudio NOVA-ALLERGY ofrece información detallada sobre el manejo de la APLV por los profesionales sanitarios de atención primaria de España. En concordancia con recomendaciones de guías clínicas, las FEH son la primera opción de tratamiento para casos leves y moderados de APLV. No obstante, el presente estudio también confirma el uso de FAH como primera opción de tratamiento. Tanto las FEH como las FAH se asocian con una mejoría en la sintomatología digestiva de APLV.
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Para el manejo de la alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) las guías clínicas internacionales recomiendan como primera opción el uso de una fórmula extensamente hidrolizada (FEH) cuya eficacia haya sido demostrada en estudios clínicos bien diseñados.
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Para lactantes que rechazan o no toleran las FEH, así como en familias veganas, se han desarrollado fórmulas de arroz hidrolizado (FAH), las cuales también han demostrado ser eficaces y seguras en el tratamiento de la APLV.
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Pese a la evidencia publicada que respalda la eficacia y la seguridad de las FEH y FAH para el manejo de la APLV, los datos sobre su uso en la práctica clínica son muy limitados.
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Nuestro estudio ofrece información detallada sobre el manejo de la APLV por los profesionales sanitarios de pediatría de atención primaria de España.
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En concordancia con las recomendaciones de guías clínicas, las FEH son la primera opción de tratamiento para casos leves y moderados de APLV. No obstante, el presente estudio también confirma el uso de FAH como primera opción de tratamiento.
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Tanto las FEH como las FAH se asocian con una mejoría en la sintomatología digestiva de APLV.
Este estudio ha sido financiado por Ferrer Internacional, S.A. La redacción médica ha sido proporcionada por Evidenze Health España S.L.U. y financiada por Ferrer Internacional, S.A.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España), en su reunión del día 24/01/2024, acta 1.2/24, Código Interno: ECL.24/064.
Conflicto de interesesCR-J declara que no tiene ningún conflicto de intereses.
La lista completa de profesionales sanitarios participantes en el estudio NOVA-ALLERGY es: Lidia Inisterra Viu, Francisco J. Jerez Marzan, Ana M. Martínez Nogueiras, Verónica Cabo Jiménez, Elena García Muñoz, María Reyes Mazas, Antonio D. Hidalgo Santos, Ester Verdejo Giménez, Belén Collado, Ana Palmero Miralles, Dayana García Arufe, Ediltrudy Jiménez Cabrera, Mariel Navarro Paterna, Raquel Ares Paredes, Lucía Barahona Rondon, Aldo A. Raviolo, Jose F. Colinas Herrero, María Chiné Segura, Carolina I. Boccardo, Blanca González-Haba Martínez, Ana M. Marco de Lucas, Mariano C. Bujosa Ripoll, Julia Fujkova, Sandra Rodilla Valenzuela, Mario Gato Moreno, Nieves San José Calleja, Carlos Gatius Tonda, Isabel M. Ceballos Rodríguez, Patricia Gimeno Pita, Arantxa Mosquera Gorostidi, María A. Ros Forés, Lidia Martínez Virumbrales, Raquel Plasencia Atienza, Raquel Hernández Martín, Juan M. Capelo Míguez, Silviya Stepanivna Slyvka Stetsovych, Maria M. Matilla Barba, Xavier Soler Barcelo, Lucía Navarro Maín, Maria Fresco Vilches, José Ramallo Hermo, Blanca Borras Mullor, Gema García Ron, Isabel Zarco Duarte, Elena Maiques Magraner, Marcelo F. Ponce Sánchez, Paula Marín Oliván, Fabiola Edith Stoppel, Olga M. Bueno, Juan J. Ventura Juara, Nekane Abasolo Olivares, Vanessa Grado, Ana I. Grau Garcia, Paula González, M. Candelaria Hernández Guillama, Santiago García-Monge Santidrian, María L. López Salvatierra Castillo, Irene Cebrián, Marta Martín Izquierdo, Mercedes Alonso Cristobo, Ramon Riera Salinas, Ana Luque Garrocho, Ana Alonso Clavero, Gloria Perez Mies, Juan Ramis Tarongi, Daniel R. de la Rosa Pimentel, Kinda Altali Alhames, Antonio García Suarez, Antonia Diez Huerta, Beatriz Ambrojo López, Maria González Pelegrina, Maria Cabiro Echeverria, Monica C. Casas Saaz, Lorena Braviz Rodríguez, Karina Hernández Hernández, Daniela Efemenco, Beatriz Ruiz Derlinchán, Nuria Barros Gallego, Javier Ochoa Brezmes, Pedro Cantero Santamaría, Maria L. de Luna Armenteros, Roberto F. Perez Moure, Niurka Velazco González, Antonia Romero Romero, Alba M. Fernández Rey, Pablo Cid Galache, Danae Cuadrado García, Fernando M. Ruiz Salas, Enrique Prados Bueno, Amadora Moral Martos, Cynthia Crespo Mora, Laura Fernández Fernández, Juan R. Barrera Barea, Salvador Gil Sánchez, Monica Baeza Velasco, José L. Ramos Domínguez, Sandra Klear Luzuriaga, Maria del Mar Junco Piñeiro, Montse Vendrell Voltas, Elena Agüero Sánchez, Francisco J. Recio Valcarce, María C. Jiménez Hernando, Elena Prieto Fernández, Elena Paredes González, Antonio J. Domínguez Pérez, Maria F. García Diaz, Esther García Serrano, Laura Domínguez Piriz, Carmen M. del Águila Grande, Pablo J. Ercoli, Amalia Cruz Rodríguez, Blanca Hernández Macho, Alba Corrales Santos, Joaquín Figueroa Alchapar, Manuel Mendoza, Lorena Pastor Ferrandiz, Tomas Taranti, Cristina García Nardiz, Jenifer Roldan Abad, Virginia Naranjo Cano, Raquel Gil Piquer, Carmen Martínez Morante, Jesús Lebrón Martín, Diana Corrales Medina, Ayham Alshweki, Ana B. García Romero, Ana M. Benito Cornejo, Rafael Jiménez Pizarro, Nahuel Serrat, Irene Alias Hernández, Roberto Rodríguez López, Joanna Martínez Moya, Antonio Almagro Tello, Isabel S. Casas Gallegos, Susana Domínguez Rovira, María de Gracia Bueno Rodríguez, Jorge A. Villarruel, Fernando Galán, Sandra García Barba, María M. Casero González, Jhaneth Guerra Vilca, Ines Porcar, Laurentina Carvallo Valencia, José I. Téllez Pérez, Araceli Quevedo Via, Georgina Catasús Miró, Ysandra del Valle Fuenmayor Ramirez, Ali Musa Ayesh, José M. Mengibar Garrido, Sandra Mayola Mari, Nieves M. Portero García, Miriam García Fernández, Francisco J. Bru Jaén, Gustavo Meneses del Castillo, Marcos Tura Borras, Odalys Iglesias Irure, Aurora Alonso Álvarez, María V. Sánchez López, Francisco Álvarez Caro, Oscar Manrique, Miguel A. Morcillo López, Ana Lopez de Aguileta Ibisate, Fabriella Quesada Sequeira, María Cruz Gómez-Limón Rivera, Paloma I. Martín Rodríguez, Deborah Ramírez Gomez, Jean Carlos Martis, Jessica Muguruza Aguado, Sandra Serrano Perdomo, Maria Rosa Silvestre, Rocio Fernández Palacios, Miguel Laureano Zarza, Desiderio Reyes Suarez, Gustavo D. Egues Cachau, Cristian C. Alderete Ayala, Fanny J. Suárez Mejia, José M. Molina Jiménez, Renata Frezza, María C. Montes Mendoza, Juana Ventura de León, Carolina Alonso Schwinch, Montserrat Arias Blanes, Estanila Herasme Felipe, Patricia Villegas Villegas, Pere Domènech Terricabras, María A. Sarría Marcano, Gleila Sid-Ahmed El-khayat, Patricio A. di Ruggiero, Justo de Alba Moreno, Eduard Saltor Torrent, Luis H. Sosa Santana, Victor Sanmartín Sánchez, Nayra Dopazo, Ana García Ruiz, Marlen Lopez, Náyade Izquierdo Reyes, Lismar del Valle Rojas Castillo, Ania González, Sonia Liberatore Rodríguez, Yuri I. Álvarez Álvarez, Samuel Campuzano Martín, Miriam Barroso García, Yéssica Rodríguez Santana, María del Cristo Hernández Castellano, Judit Hernández Hernández, María Ángeles López Mateos, Ivett Morales Arteaga, Isabel Botana del Arco, Félix Dabrio Achabal, Alfonso Lendínez Jurado, Daniel Vila Pérez, Mercedes López Campos Bodineau, María I. Arias Sánchez, Evelyn Santos Cordova, Tania Rodríguez Lorenzo, Josegny del Valle Nuñez Mata, Elena M. García Feria, Xavier Escodan Acosta Fernández, Zeyla Pérez Castilla, Marta López García, Luz Vianela Solano Suero, Héctor Cruz Oliver, Antonio Causanilles Oller, Eglee Díaz Hernández, Zaida Fernández Soto, Nerea Ibáñez González, Ana M. Crespo Alonso, Manuel A. Teruel Benítez, Andrea López Yáñez, Ramon Valdés Carrillo, Isbelia B. Alcalá Ramírez, Aurora Sánchez González, Johanna Martínez Osorio, Ana Carnicero Iglesias, Maria J. Domínguez Pérez, Silvia Rodríguez, Marta Lorenzana Iglesias, Noorelain del Valle de León, Alba Palacios, Pedro Rojas, Paula Dacosta Tapia, Olalla Otero Vaccarello, María D. Garcia Iglesias, Mónica A. Giuliano Cuello, Carmen Calavia Moreno, Yisel de la Caridad Ley Calero, Mónica López Campos, Irene Sánchez Vicente, Carolina Castaño Vicente-Gella, Miriela Hechavarria García, Rosalia Piñeiro Martín, José I. García Burriel, Emma López Rubio, Maria C. Carral Sexto, Rebeca Sáez, Mohmoud Mohmed Ahmed Mohmed Ali, María A. Ayesa Naudin, Silvia A. González Cerrato, Eugenia Englert Granell, Marisela Roure Vásquez, Cristina López Muinelo, Ainhoa Muguruza, Aránzazu Olloqui Escalona, Raquel Gómez Manero, Lucía Rial Hermida, José C. Bastida Azpiazu, Marta Peña Rodríguez, José L. León Falconi, David García Font, Isabel Galindo Prieto, Faustino Sánchez Miramón, Lucía Linares Silveria, Sergio Juan Belloc, Silvana A. García Sarraillé, Lizeth E. Orellano Sierra, Paloma Ruiz del Árbol Sánchez, Miriam Blanco Rodríguez, Marta Muñoz Hernández, Teresa Cacharrón Carames, M. Nieves Torres Saavedra, Iván Abreu Yanes, Alberto Fernández de la Fuente, José J. Larreina Córdoba, Isabel Lafuente Santodomingo, José P. León Jiménez, Guillermo Reyes Abreu, Ana M. López García, Jaime A. Rodríguez Quintosa, David Sánchez Arango, Juliet Pérez Cabrera, José A. Macías Pingarrón, Néstor Luis Aiello, María T. Porter Almaraz, Débora Gómez Díaz, María I. Pérez Martínez, Yenia Rey Shilling, Arantxa Gil Cabañas, Cintia Cristina Ago e Ysabel Ochoa.
