El siguiente caso ilustra cómo una intervención preventiva técnicamente correcta puede desencadenar una cascada de eventos adversos cuando se aplica sin considerar el contexto individual de la paciente.
Mujer, 84 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Acude al centro de salud a control por diabetes, hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica. Aplicando las recomendaciones de la nueva guía de práctica clínica (GPC) del manejo de la diabetes, su médica de familia añade un nuevo fármaco para optimizar el nivel de HbA1c y prevenir complicaciones. Poco después, la paciente refiere debilidad y sensación de mareo. Se cae y se rompe la cadera. Durante el ingreso presenta un episodio de delirio agudo, etiquetado como demencia. Al alta le añaden otro fármaco, que le causa pérdida de apetito. La paciente no recupera la capacidad funcional ni la autonomía previas. Su estado de fragilidad condiciona una segunda caída, complicada con un traumatismo craneoencefálico y hemorragia intracraneal. Fallece pocos días después.
Es muy probable que situaciones similares se estén repitiendo cada día, en cientos de consultas de atención primaria, sin que nadie las registre como lo que son: intervenciones innecesarias que causan daños evitables1.
Este caso nos muestra, por un lado, que parte del daño asociado a la asistencia sanitaria no proviene de hacer mal las cosas, sino de hacer bien cosas que no son necesarias; y por otro, que las GPC no están diseñadas para pacientes reales y suelen inducir a la sobreactuación. Aunque de forma aislada ninguna intervención ha provocado la muerte de la paciente, aplicar de forma acrítica las recomendaciones de la nueva guía ha conducido a un desenlace fatal2.
Como dijo Madame Roland en 1793, camino del patíbulo, «Libertad, ¡cuántos crímenes se cometen en tu nombre!». Hay valores tan incuestionables —la libertad, la prevención— que se convierten en coartada para no evaluar lo que se hace en su nombre. Ocurre con la prevención, que se percibe por definición como algo bueno: prevenir es prudente, es responsable, es cuidar. Aunque ninguna intervención sanitaria está libre de riesgos, cuestionar una intervención preventiva es especialmente complicado: su halo de bondad la protege de un escrutinio que otras decisiones clínicas sí reciben.
Resulta contraintuitivo pensar que las intervenciones preventivas pueden dañar3,4. Hasta tal punto que una actitud prudente —plantear que la mejor opción es «no prevenir»— puede interpretarse como falta de pericia, incompetencia o incluso desidia. ¿Quién quiere ser el médico del «No Hacer»?
Las GPC no sustituyen al juicio clínico: lo orientan. El médico de familia debe contextualizar y ajustar las recomendaciones a las características, valores y prioridades de cada paciente. Como en la confección de un traje, las guías proporcionan el patrón; y la práctica clínica, basada en la relación longitudinal y el conocimiento del paciente, lo ajusta a medida.
Las GPC están hechas para el manejo óptimo de enfermedades, no para atender a pacientes reales. Cada sociedad científica vela por las suyas con la convicción de que sus recomendaciones, enfocadas a una enfermedad aislada, son prioritarias. El problema surge en la consulta real: una persona con 5 diagnósticos activos, cada uno con sus diferentes recomendaciones, y nadie que haya evaluado qué ocurre cuando se aplican todas a la vez. Boyd et al. lo demostraron con una simulación en la que una paciente de 79 años, con 5 enfermedades crónicas, debería recibir, según las recomendaciones de las GPC, entre 12 y 19 fármacos diarios, con indicaciones que se contradecían entre sí5. La aplicación de las diferentes guías en paralelo genera conflictos terapéuticos que comprometen la atención integral que precisa el paciente. Además, las GPC arrastran las limitaciones de los ensayos clínicos en los que se basan: poblaciones seleccionadas, pacientes con una sola enfermedad, rango de edad acotado, sin polimedicación y sin fragilidad6. Estos no son los pacientes que atendemos en las consultas.
La prevención cuaternaria —conjunto de acciones destinadas a identificar a los pacientes en riesgo de sobremedicalización y protegerlos de intervenciones médicas innecesarias7— no es una propuesta de hacer menos, sino de hacer mejor. Implica evaluar de forma explícita el balance beneficio/riesgo de cada intervención para cada paciente; obliga a reconocer la incertidumbre como parte inherente de la práctica clínica, y legitima la decisión de no intervenir cuando está justificada. En definitiva, la prevención cuaternaria nos ayuda a tratar al paciente que tenemos delante, no al que describe la guía8.
Integrar la prevención cuaternaria en las actividades preventivas supone un cambio de paradigma que afecta a gestores, docentes, clínicos y pacientes9. Los gestores deben revisar los indicadores que premian el volumen de actividad independientemente de sus resultados y reducir los incentivos que favorecen la sobreintervención10; los docentes, corregir una formación que enseña a hacer, pero no a decidir cuándo es mejor «no hacer»11; los clínicos, incorporar la evaluación explícita del balance beneficio/riesgo a cada decisión preventiva y legitimar, cuando está justificada, la opción de no intervenir12,13; y los pacientes, debidamente informados, participar en las decisiones que les afectan directamente.
Una decisión puede ser clínicamente razonable y ajustada a la evidencia disponible y, sin embargo, causar daño al paciente. Este tipo de daño rara vez aparece en los registros de eventos adversos: porque no es fácil de detectar y porque nadie lo codifica como tal cuando cada decisión tomada de forma aislada podía estar justificada. Eso es exactamente lo que la prevención cuaternaria trata de evitar.
Consideraciones éticas y consentimiento informadoNo proceden.
Autoría y uso de IADeclaro no haber utilizado la IA para la elaboración de este manuscrito.
FinanciaciónNinguna.
