Mujer de 57 años que acude a su médico de familia por dolor en muñeca derecha tras una caída hace 10 días. Refiere que fue valorada en Urgencias hospitalarias con radiografías sin objetivarse patología ósea y que persiste dolor muy intenso en articulación radiocarpiana con limitación a la movilización. Se revisa radiografía (fig. 1A) observándose, en la proyección posteroanterior, ensanchamiento anómalo del espacio escafolunar, siendo> 4mm (signo de Terry-Thomas positivo, límite normal ≤ 2mm) compatible con disociación escafolunar1. Se contacta vía telefónica con Traumatología, que decide ingreso urgente para reducción abierta con fijación con agujas de Kirschner (fig. 1B).
Cinco semanas después de la intervención, se retira la inmovilización con yeso y acude a nuestra consulta por edema, eritema y aumento de temperatura local en muñeca derecha con alodinia importante, compatible con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (fig. 2). Además, refiere episodios abruptos de dolor muy intenso de segundos de duración, no necesariamente relacionados con la movilización de la mano. Se inicia tratamiento analgésico, sin obtenerse mejoría ni con antiepilépticos (gabapentina, pregabalina), ni con opiáceos (tramadol, tapentadol) y se realizan por Traumatología bloqueos de los nervios mediano y cubital con muy pobre respuesta. La paciente realiza múltiples sesiones de fisioterapia y rehabilitación a lo largo de 18 meses de incapacidad temporal sin experimentar mejoría (con marcada limitación para cerrar la mano o extender los dedos) y, finalmente, se le concede incapacidad permanente total.
Las lesiones del ligamento escafolunar son una causa frecuente de dolor e inestabilidad en la muñeca y su diagnóstico en una radiografía es difícil1 y fácilmente puede pasarse por alto, como ocurrió en este caso. Es útil comparar con la muñeca sana, para detectar más fácilmente anormalidades o asimetrías1. En la proyección lateral, puede sugerir el diagnóstico un ángulo escafolunar superior a 60o o capitolunar superior a 30o1. Aunque la realización de radiografías de estrés puede poner de manifiesto una inestabilidad dinámica poco evidente en una radiografía estática, depende de la colaboración y tolerancia al dolor de los pacientes, manteniendo una sensibilidad diagnóstica bastante baja (40%)1. Dadas las importantes consecuencias de la disociación escafolunar y el alto porcentaje de falsos negativos en las pruebas de imagen2, es importante tener en mente esta posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor en la muñeca e impotencia funcional. Según algunos autores, la utilización de agujas de Kirschner ha mostrado mejores resultados en lesiones agudas, con peores resultados en lesiones de al menos tres meses de evolución o diástasis escafolunares superiores a 3mm2.
El SDRC (también conocido como atrofia de Sudeck y distrofia simpático refleja) es un dolor crónico e incapacitante de inicio tras un traumatismo, intervención quirúrgica o inmovilización de una extremidad, con predominio en mujeres (dos a cuatro veces más frecuente que en hombres)3. Un 80% de los pacientes experimentan mejoría en los primeros 18 meses, sin embargo, es raro que se observe mejoría en los meses posteriores4. Un 30-40% de los pacientes no se pueden reincorporar a sus puestos de trabajo y un 27-35% precisan adaptaciones en su puesto de trabajo3. Los síntomas son vasomotores (cambios en coloración de la piel), tróficos (piel brillante, cambios en el vello o las uñas), sensitivos, motores y sudomotores3. Es frecuente la aparición de dolor refractario difícil de controlar con terapias farmacológicas individualizadas y procedimientos intervencionistas3, siendo un pilar terapéutico determinante la rehabilitación4, la actividad física gradual (para mejorar los arcos de movilidad) y la terapia de exposición (para afrontar el miedo y la ansiedad por el dolor)3.
AutoríaTodos los autores han contribuido intelectualmente a este trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo. En su nombre, declaro que el trabajo es original y no ha sido previamente publicado ni está en proceso de revisión por ninguna otra revista.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasSe ha obtenido el consentimiento informado de la paciente y se han seguido los protocolos establecidos en el Sistema Extremeño de Salud para acceder a los datos de las historias clínicas, a fin de poder realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación para la comunidad científica.
Consentimiento informadoSe ha obtenido el consentimiento informado de la paciente a fin de poder realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación para la comunidad científica.
Uso de IAPara la elaboración de este manuscrito no se ha empleado IA.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la cátedra UEx-Semergen de Docencia e Investigación en Atención Primaria por cubrir el coste de esta publicación.
