Analizar los determinantes clínicos y terapéuticos asociados a hemorragia clínicamente relevante en pacientes anticoagulados seguidos en atención primaria.
DiseñoEstudio observacional retrospectivo de base poblacional.
EmplazamientoCentros de atención primaria de Badalona Serveis Assistencials, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2024.
ParticipantesPacientes adultos con prescripción de antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales de acción directa.
IntervencionesNo se realizaron intervenciones; se analizaron datos registrados en la práctica asistencial habitual.
Mediciones principalesLa variable principal fue la hemorragia clínicamente relevante según criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis. Se realizaron análisis descriptivos, comparativos y regresión logística exploratoria ajustada por edad, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y polifarmacia extrema en pacientes con TFGe disponible. La enfermedad renal crónica se definió como TFGe<60ml/min/1,73m2 persistente durante al menos 3 meses.
ResultadosSe incluyeron 1.377 pacientes; 1.189 (86,8%) tenían fibrilación auricular. Se registraron 29 hemorragias (2,1%; IC 95%: 1,5-3,0). Los pacientes con hemorragia presentaron mayor edad (83,9 frente a 76,3 años; p<0,001), menor TFGe (57,6 frente a 68,1ml/min/1,73m2; p=0,006), más enfermedad renal crónica (56,0 frente a 32,6%; p=0,014) y más ingresos (0,91 frente a 0,25; p<0,001). En 986 casos completos, solo la edad mantuvo asociación independiente (OR ajustada 1,08 por año; IC 95%: 1,02-1,14; p=0,006).
ConclusionesLa edad fue el único factor asociado de forma independiente con la hemorragia. Los resultados son exploratorios por el bajo número de eventos y la disponibilidad incompleta de la función renal.
To analyze clinical and therapeutic determinants associated with clinically relevant bleeding in anticoagulated patients followed in primary care.
DesignPopulation-based retrospective observational study.
SitePrimary care centers of Badalona Serveis Assistencials, from January 1 to December 31, 2024.
ParticipantsAdult patients prescribed vitamin K antagonists or direct oral anticoagulants.
InterventionsNo interventions were performed; routinely recorded clinical data were analyzed.
Main measurementsThe primary outcome was clinically relevant bleeding according to International Society on Thrombosis and Haemostasis criteria. Descriptive and comparative analyses and exploratory logistic regression adjusted for age, estimated glomerular filtration rate (eGFR), and extreme polypharmacy were performed in patients with available eGFR. Chronic kidney disease was defined as eGFR<60ml/min/1.73m2 persisting for at least 3 months.
ResultsA total of 1,377 patients were included; 1,189 (86.8%) had atrial fibrillation. Twenty-nine bleeding events were recorded (2.1%; 95% CI: 1.5-3.0). Patients with bleeding were older (83.9 vs 76.3 years; p<0.001), had lower eGFR (57.6 vs 68.1ml/min/1.73m2; p=0.006), more chronic kidney disease (56.0 vs 32.6%; p=0.014), and more hospital admissions (0.91 vs 0.25; p<0.001). In 986 complete cases, only age remained independently associated (adjusted OR 1.08 per year; 95% CI: 1.02-1.14; p=0.006).
ConclusionsAge was the only factor independently associated with bleeding. The findings are exploratory because of the low number of events and incomplete renal function data.
La anticoagulación oral es una intervención esencial para prevenir el ictus cardioembólico y el tromboembolismo venoso, especialmente en pacientes con fibrilación auricular. Su beneficio clínico, sin embargo, debe equilibrarse con el riesgo de hemorragia, un desenlace potencialmente grave que condiciona morbimortalidad, ingresos hospitalarios y cambios terapéuticos. Este equilibrio es particularmente complejo en atención primaria, donde se atiende a pacientes de edad avanzada, multimorbilidad elevada, fragilidad y tratamientos concomitantes potencialmente interactuantes1–4.
La introducción de los anticoagulantes orales de acción directa modificó de forma sustancial el manejo de la anticoagulación frente a los antagonistas de la vitamina K. Los ensayos clínicos pivotales y los metaanálisis demostraron una eficacia al menos no inferior y una reducción consistente de la hemorragia intracraneal, aunque los resultados son más variables para otros tipos de sangrado y para poblaciones de mayor complejidad clínica5–9. En la práctica real, la seguridad del tratamiento no depende solo del fármaco prescrito, sino también de factores como la edad, la función renal, la adherencia, la fragilidad, la comorbilidad, la dosis utilizada y la posible confusión por indicación10–13.
La valoración del riesgo hemorrágico suele apoyarse en escalas como HAS-BLED y ATRIA, que incorporan variables de vulnerabilidad clínica como edad, hipertensión, antecedentes de sangrado, función renal o uso concomitante de fármacos. Estas escalas son útiles para ordenar el riesgo, pero no sustituyen la valoración longitudinal ni la reevaluación individualizada del paciente anticoagulado2,3. La enfermedad renal crónica es especialmente relevante porque altera el balance entre trombosis y sangrado, y condiciona la elección y la dosificación de los anticoagulantes4,13. De forma paralela, la polifarmacia incrementa el riesgo de interacciones, duplicidades, errores de conciliación y exposición a fármacos que favorecen el sangrado, como antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)14,15.
La atención primaria ocupa una posición estratégica en este escenario. La continuidad asistencial permite detectar cambios evolutivos en función renal, situación funcional, fragilidad, adherencia y medicación concomitante. Además, facilita la conciliación farmacológica tras ingresos o visitas a urgencias y la reevaluación periódica de la indicación anticoagulante1,4,16.
Pese a la abundante evidencia procedente de ensayos y bases de datos poblacionales, siguen siendo necesarios estudios locales de práctica real que describan qué factores se asocian al sangrado en pacientes anticoagulados atendidos en centros de salud. Esta información es especialmente útil en poblaciones envejecidas, con multimorbilidad y elevada carga farmacológica. El objetivo de este estudio fue analizar los determinantes clínicos y terapéuticos asociados a hemorragia clínicamente relevante en pacientes anticoagulados seguidos en atención primaria en Badalona, con especial atención a la edad, la función renal y la polifarmacia.
Material y métodosSe diseñó un estudio observacional retrospectivo de base poblacional en los centros de atención primaria de Badalona Serveis Assistencials. El periodo de observación comprendió del 1 de enero al 31 de diciembre de 2024. Se incluyeron pacientes de 18 o más años en seguimiento activo durante dicho periodo y con al menos una prescripción o dispensación de un anticoagulante oral: antagonistas de la vitamina K (acenocumarol o warfarina) o anticoagulantes orales de acción directa.
Las fuentes fueron la historia clínica electrónica ECAP, los módulos corporativos de laboratorio y los registros de prescripción y dispensación. El área de tecnologías de la información y la comunicación de Badalona Serveis Assistencials accedió a las bases corporativas y realizó una consulta parametrizada que incluyó diagnósticos, episodios, prescripción, dispensación, laboratorio, urgencias e ingresos. Antes de facilitar la información al equipo investigador, el área de tecnologías de la información y la comunicación sustituyó los identificadores personales por un código interno y depositó la base pseudonimizada en una carpeta segura de la intranet institucional. Los investigadores no tuvieron acceso a la clave de reidentificación.
La base analítica se estructuró a nivel paciente-año e integró información clínica, analítica, farmacológica y de utilización de recursos. El equipo investigador elaboró un diccionario de variables, revisó la coherencia de los dominios y documentó las reglas de derivación y las transformaciones aplicadas. El acceso de los investigadores se limitó a la base pseudonimizada proporcionada por el área de tecnologías de la información y la comunicación.
Se excluyeron pacientes con información insuficiente para valorar la variable principal, coagulopatías congénitas, enfermedades hematológicas con repercusión hemorrágica o hemorragias atribuibles a traumatismos u otras causas no relacionadas con la anticoagulación. La variable principal fue la hemorragia clínicamente relevante, tomando como referencia las definiciones de la International Society on Thrombosis and Haemostasis para hemorragia mayor y hemorragia clínicamente relevante no mayor17,18. La información estructurada no permitió una clasificación reproducible y completa de los 29 eventos por gravedad y localización; por ello se analizó el desenlace combinado y no se presentó un desglose detallado.
Se recogieron edad, sexo, motivo registrado para la anticoagulación, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), enfermedad renal crónica, fragilidad, peso, índice de masa corporal, exposición a cada anticoagulante, uso concomitante de antiagregantes, AINE e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS/IRSN), tabaquismo, consumo de alcohol y número de fármacos prescritos. La TFGe fue la informada por el laboratorio corporativo y estuvo disponible en 986 pacientes. La enfermedad renal crónica se definió como TFGe<60ml/min/1,73m2 persistente durante al menos 3 meses, de acuerdo con los criterios KDIGO19. La polifarmacia se categorizó como 0-4, 5-9 y ≥10 fármacos; para la comparación entre grupos y el modelo se empleó ≥10 frente a <10 fármacos, con el fin de limitar el número de parámetros y evitar celdas escasas ante solo 29 eventos. Las categorías de anticoagulante describieron exposición durante el año y podían solaparse si existió un cambio de tratamiento. El tiempo en rango terapéutico se contempló inicialmente para los antagonistas de la vitamina K, pero no se incluyó por disponibilidad incompleta y falta de registro homogéneo.
El análisis se realizó con IBM® SPSS® versión 21. Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar y las cualitativas como frecuencias y porcentajes. La proporción de hemorragia se acompañó de un intervalo de confianza del 95% calculado mediante el método de Wilson. Las comparaciones utilizaron chi cuadrado o test exacto de Fisher para variables categóricas y t de Student o pruebas no paramétricas para variables continuas, según procediera. Debido al reducido número de eventos, se especificó un modelo logístico parsimonioso y exploratorio con 3 variables de interés clínico: edad, TFGe continua y polifarmacia≥10 fármacos. El análisis fue por casos completos, incluyó a los 986 pacientes con TFGe disponible y no se imputaron datos faltantes. No se incorporaron más covariables para limitar el riesgo de sobreajuste; por tanto, no puede excluirse confusión residual. Se evaluaron la colinealidad y la estabilidad del modelo.
El estudio no implicó contacto directo con pacientes ni modificación de la práctica clínica habitual. El protocolo fue evaluado por el Comitè de Recerca de Badalona Serveis Assistencials y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del IDIAP Jordi Gol. El estudio se desarrolló conforme a los principios de la Declaración de Helsinki20. Dado el carácter retrospectivo del estudio y el uso de datos clínicos pseudonimizados, se obtuvo la exención del consentimiento informado.
ResultadosSe incluyeron 1.377 pacientes a quienes se había prescrito tratamiento anticoagulante oral. La edad media fue de 76,4±11,2 años y 761 (55,3%) eran varones. La fibrilación auricular constaba en 1.189 pacientes (86,8%), la trombosis venosa profunda/tromboembolismo venoso en 205 (15,0%) y la prótesis valvular en 42 (3,1%). Las exposiciones anticoagulantes se describen en la tabla 1. Al poder producirse cambios de tratamiento durante el año, las categorías farmacológicas no eran mutuamente excluyentes. Dado el reducido número de eventos y esta posible variación de la exposición, no se realizó una comparación inferencial entre anticoagulantes orales de acción directa y antagonistas de la vitamina K.
Características basales de la población estudiada (N=1.377)
| Variable | n | % | Media±DE |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 1.377 | 76,4±11,2 | |
| Sexo masculino | 761 | 55,3 | |
| Fibrilación auricular | 1.189 | 86,8 | |
| TVP/TEV | 205 | 15,0 | |
| Prótesis valvular | 42 | 3,1 | |
| Apixabán | 412 | 29,9 | |
| Rivaroxabán | 277 | 20,1 | |
| Edoxabán | 222 | 16,1 | |
| Dabigatrán | 168 | 12,2 | |
| Acenocumarol | 355 | 25,8 | |
| Warfarina | 37 | 2,7 | |
| TFGe, ml/min/1,73m2a | 986 | 67,8±18,8 | |
| Enfermedad renal crónicaa | 327 | 33,2 | |
| Polifarmacia 0-4 fármacos | 249 | 18,2 | |
| Polifarmacia 5-9 fármacos | 656 | 47,9 | |
| Polifarmacia≥10 fármacos | 451 | 32,9 | |
| Antiagregantes | 106 | 7,7 | |
| AINE | 147 | 10,7 | |
| ISRS/IRSN | 167 | 12,1 | |
| No fumadorb | 500 | 66,9 | |
| Exfumadorb | 131 | 17,5 | |
| Fumador activob | 116 | 15,5 | |
| Hemorragia clínicamente relevante | 29 | 2,1 | |
| Ingresos hospitalarios | 262 | 19,1 | 0,27±0,64 |
| Reingreso a 30 días | 31 | 2,3 | |
| Mortalidad intrahospitalaria | 7 | 0,5 |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DE: desviación estándar; ISRS/IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TVP/TEV: trombosis venosa profunda/tromboembolismo venoso.
La TFGe estuvo disponible en 986 pacientes (71,6%), con una media de 67,8±18,8ml/min/1,73m2; 327 (33,2%) cumplían el criterio de enfermedad renal crónica. Respecto a la carga farmacológica, 249 pacientes (18,2%) recibían 0-4 fármacos, 656 (47,9%) recibían 5-9, y 451 (32,9%) recibían≥10. El uso concomitante de antiagregantes, AINE e ISRS/IRSN fue del 7,7; 10,7 y 12,1%, respectivamente.
Se registraron 29 hemorragias clínicamente relevantes (2,1%; IC 95%: 1,5-3,0). No fue posible presentar un desglose reproducible por gravedad y localización con la información estructurada disponible. En comparación con los pacientes sin hemorragia, quienes presentaron el evento tenían mayor edad (83,9±9,0 frente a 76,3±11,1 años; p<0,001), menor TFGe (57,6±23,0 frente a 68,1±18,4ml/min/1,73m2; p=0,006), mayor frecuencia de enfermedad renal crónica (56,0 frente a 32,6%; p=0,014) y más ingresos hospitalarios (media 0,91 frente a 0,25; p<0,001). La polifarmacia≥10 fármacos fue numéricamente más frecuente con hemorragia (44,8 frente a 32,5%), sin alcanzar significación estadística (p=0,051). Tampoco se observaron diferencias en antiagregantes (6,9 frente a 7,7%; p=0,870), AINE (10,3 frente a 10,7%; p=0,954) o ISRS/IRSN (6,9 frente a 12,2%; p=0,383). La comparación entre los pacientes con y sin hemorragia se presenta en la tabla 2.
Características clínicas según presencia de hemorragia
| Variable | Sin hemorragia (n=1.348) | Con hemorragia (n=29) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media±desviación estándar | 76,3±11,1 | 83,9±9,0 | <0,001 |
| Sexo masculino, % | 55,1 | 62,1 | 0,456 |
| Fibrilación auricular, % | 86,9 | 82,8 | 0,184 |
| TVP/TEV, % | 14,9 | 13,8 | 0,670 |
| Prótesis valvular, % | 3,0 | 3,4 | 0,685 |
| TFGe (ml/min/1,73m2), media±desviación estándar | 68,1±18,4 | 57,6±23,0 | 0,006 |
| Enfermedad renal crónica, % | 32,6 | 56,0 | 0,014 |
| Polifarmacia≥10 fármacos, % | 32,5 | 44,8 | 0,051 |
| Antiagregantes, % | 7,7 | 6,9 | 0,870 |
| AINE, % | 10,7 | 10,3 | 0,954 |
| ISRS/IRSN, % | 12,2 | 6,9 | 0,383 |
| Ingresos hospitalarios, media | 0,25 | 0,91 | <0,001 |
| Reingreso a 30 días, % | 2,2 | 3,4 | 0,714 |
Los porcentajes se calcularon sobre los casos válidos. La enfermedad renal crónica se definió como TFGe<60ml/min/1,73m2 persistente durante al menos 3 meses. La polifarmacia se dicotomizó como≥10 frente a <10 fármacos para limitar el número de categorías ante el reducido número de eventos.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS/IRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; TVP/TEV: trombosis venosa profunda/tromboembolismo venoso.
El modelo logístico se realizó en 986 casos completos e incluyó edad, TFGe continua y polifarmacia≥10 fármacos. Solo la edad mantuvo asociación independiente con hemorragia clínicamente relevante (OR ajustada 1,08 por año; IC 95%: 1,02-1,14; p=0,006). La TFGe (OR 0,99; IC 95%: 0,97-1,01; p=0,391) y la polifarmacia≥10 fármacos (OR 1,63; IC 95%: 0,72-3,69; p=0,240) no se asociaron de forma independiente. La R2 de Nagelkerke fue de 0,081. Los resultados se muestran en la tabla 3 y el flujo del estudio en la figura 1.
Modelo multivariante para hemorragia clínicamente relevante (n=986)
| Variable | OR ajustada | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad (por año) | 1,08 | 1,02-1,14 | 0,006 |
| TFGe (ml/min/1,73m2) | 0,99 | 0,97-1,01 | 0,391 |
| Polifarmacia≥10 fármacos | 1,63 | 0,72-3,69 | 0,240 |
Modelo exploratorio de regresión logística ajustado por edad, TFGe y polifarmacia≥10 fármacos. Se realizó por casos completos en 986 pacientes con TFGe disponible, sin imputación de datos faltantes. R2 de Nagelkerke=0,081.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
En esta cohorte de pacientes anticoagulados seguidos en atención primaria, se registraron 29 hemorragias clínicamente relevantes, equivalentes al 2,1% de la muestra (IC 95%: 1,5-3,0). En el modelo exploratorio por casos completos, la edad fue el único factor asociado de forma independiente con el desenlace. La interpretación debe ser prudente por el pequeño número de eventos, el marcado desequilibrio entre los grupos y la capacidad explicativa modesta del modelo (R2 de Nagelkerke=0,081).
La frecuencia observada depende de la identificación retrospectiva de eventos con repercusión clínica. Los sangrados leves o no codificados pudieron quedar infrarrepresentados y la ausencia de un desglose reproducible por gravedad y localización impide caracterizar mejor la carga hemorrágica. Por ello, la estimación debe entenderse como la proporción de hemorragias clínicamente relevantes identificadas en los registros durante el periodo estudiado, y no como una tasa anual ajustada por tiempo individual de exposición.
La asociación con la edad es coherente con las escalas hemorrágicas y con estudios previos2,3,21. No obstante, la edad puede integrar dimensiones no medidas o incompletamente registradas, como fragilidad, comorbilidad, deterioro funcional y exposición farmacológica acumulada. En consecuencia, el resultado no permite atribuir causalidad a la edad ni descartar confusión residual.
En el análisis bivariante, el grupo con hemorragia presentó menor TFGe y mayor frecuencia de enfermedad renal crónica, definida como TFGe<60ml/min/1,73m2 persistente durante al menos 3 meses. Sin embargo, la TFGe continua no mantuvo asociación tras el ajuste. Este resultado puede estar condicionado por la correlación con la edad, la pérdida del 28,4% de la muestra en el análisis por casos completos y el bajo número de eventos. Aunque se confirmó la persistencia necesaria para definir enfermedad renal crónica, la ausencia de datos de función renal en una parte de la cohorte limita la precisión y puede introducir un sesgo de selección19.
El estudio describió la exposición a los distintos anticoagulantes, pero no realizó una comparación inferencial entre anticoagulantes orales de acción directa y antagonistas de la vitamina K. Con 29 eventos, posibles cambios de tratamiento durante el año y riesgo de confusión por indicación, una comparación simple podría resultar inestable o engañosa. Por tanto, estos datos no permiten establecer diferencias de seguridad entre fármacos. La evidencia previa sobre este aspecto procede de ensayos y estudios específicamente diseñados para comparar tratamientos7–12.
La polifarmacia≥10 fármacos fue más frecuente en términos numéricos entre los pacientes con hemorragia, pero la diferencia no alcanzó significación estadística y tampoco se mantuvo en el modelo. Del mismo modo, no se detectaron diferencias en el uso de antiagregantes, AINE o ISRS/IRSN. Estos resultados no demuestran ausencia de asociación: el pequeño número de eventos limita la precisión y favorece intervalos de confianza amplios. En consecuencia, la carga farmacológica debe interpretarse aquí como una variable exploratoria, sin atribuirle un efecto independiente14,15.
Los resultados permiten identificar una asociación estadística con la edad dentro de esta cohorte, pero no evalúan la eficacia de estrategias concretas de seguimiento, monitorización o deprescripción. Por ello, se han moderado las recomendaciones asistenciales y se evita derivar intervenciones organizativas directas de un estudio retrospectivo con pocos eventos. Las decisiones clínicas deben continuar basándose en la valoración individual y en las guías vigentes, no exclusivamente en este modelo.
Futuros estudios deberían adoptar diseños prospectivos y multicéntricos, acumular un mayor número de eventos y registrar de forma estandarizada la gravedad y localización del sangrado, el control de la presión arterial, la función renal longitudinal, el tiempo en rango terapéutico de los antagonistas de la vitamina K y los cambios de anticoagulante como exposiciones dependientes del tiempo. Esto permitiría comparar con mayor validez anticoagulantes orales de acción directa y antagonistas de la vitamina K, explorar interacciones con antiagregantes y AINE, y construir modelos con mejor ajuste de confusores.
Este estudio presenta varias limitaciones. Su diseño retrospectivo impide establecer causalidad y depende de la calidad del registro. Solo 29 de 1.377 pacientes presentaron hemorragia, con un importante desequilibrio entre grupos y una potencia limitada para el análisis multivariante. La TFGe estuvo disponible en el 71,6% y el modelo se realizó sin imputación en casos completos, lo que puede introducir un sesgo de selección. No se dispuso de información homogénea sobre cifras tensionales y control de la hipertensión, tiempo en rango terapéutico, gravedad y localización detallada de los sangrados, ni de suficientes eventos para comparar tipos de anticoagulante. Tampoco se pudieron incorporar todos los posibles confusores sin aumentar el riesgo de sobreajuste. Finalmente, la cohorte procede de un único entorno asistencial, lo que limita la extrapolación.
Entre las fortalezas destacan el carácter poblacional, el ámbito de atención primaria, el tamaño de la cohorte y la integración de fuentes clínicas, analíticas y farmacológicas. La transparencia sobre los datos faltantes, la naturaleza exploratoria del modelo y las variables no disponibles permiten delimitar con mayor precisión el alcance de los resultados.
ConclusionesEn esta cohorte, la edad fue el único factor asociado de forma independiente con la hemorragia en el modelo exploratorio (n=986). La menor TFGe y la mayor frecuencia de enfermedad renal crónica no persistieron tras el ajuste; la polifarmacia≥10 fármacos tampoco fue significativa. Con 29 eventos, datos renales incompletos y posible confusión residual, los hallazgos son generadores de hipótesis y no permiten comparar la seguridad de los anticoagulantes ni formular recomendaciones causales.
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La anticoagulación oral reduce el riesgo tromboembólico pero aumenta el riesgo hemorrágico, especialmente en pacientes de edad avanzada y con comorbilidad.
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La función renal, la presión arterial y la medicación concomitante forman parte de la valoración del riesgo hemorrágico.
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Los estudios de práctica real pueden complementar la evidencia de los ensayos, aunque están expuestos a datos faltantes y confusión residual.
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Se identificaron 29 hemorragias clínicamente relevantes (2,1%; IC 95%: 1,5-3,0) en 1.377 pacientes.
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Los pacientes con hemorragia fueron mayores y presentaron menor TFGe y mayor frecuencia de enfermedad renal crónica; solo la edad mantuvo asociación independiente en 986 casos completos.
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El bajo número de eventos, la disponibilidad de TFGe en el 71,6% y la ausencia de una comparación consistente por tipo de anticoagulante limitan la interpretación.
FRC participó en la redacción del manuscrito, la revisión crítica de su contenido y la búsqueda bibliográfica. LEMT contribuyó a la redacción del manuscrito, la revisión del contenido científico y la búsqueda y selección de la bibliografía. XBH supervisó y corrigió los aspectos metodológicos del estudio, colaboró en la elaboración y revisión de las tablas y realizó correcciones críticas del manuscrito. Todos los autores revisaron la versión final y aprobaron su envío.
FinanciaciónEste estudio no recibió financiación externa.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del IDIAP Jordi Gol (código de resolución 25/349-EOm). Se obtuvo la exención del consentimiento informado por tratarse de un estudio observacional retrospectivo con datos clínicos pseudonimizados.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónDurante la preparación de este manuscrito se utilizó ChatGPT como apoyo para la revisión lingüística, la organización del texto y la adaptación formal a las normas editoriales. Los autores revisaron y editaron todo el contenido, verificaron la exactitud de la información y asumen plena responsabilidad sobre la versión final.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen intereses financieros en competencia ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo.
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