Cuando hablamos de sinhogarismo (SH) estamos hablando de pobreza. La pobreza va más allá de la falta de ingresos y recursos para garantizar unos medios de vida sostenibles. Es un problema de derechos humanos1.
Según datos de Fèdération Européene d’Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abri (FEANTSA) se estima que en el 2024 había en Europa un total de 1.287.000 personas durmiendo a la intemperie, alojadas en albergues nocturnos o en alojamientos temporales2. En España, se estima en unas 37.000 el número de personas que no tienen acceso a una vivienda digna3.
El SH abarca una compleja diversidad de situaciones. Para unificar las tipologías de personas en situación de sin hogar (PSSH) y de exclusión residencial, en Europa se utilizan las categorías European Typology on Homelessness and Housing Exclusion (ETHOS4): 1) personas sin techo (sin ningún tipo de alojamiento, durmiendo a la intemperie), 2) personas sin vivienda (con un lugar donde dormir, pero de forma temporal, en instituciones o albergues), 3) personas que viven en vivienda insegura (en riesgo de exclusión grave debido a contratos inestables, desahucio o violencia doméstica) y 4) personas que viven en vivienda inadecuada (en caravanas, en campamentos ilegales, en viviendas no aptas o en condiciones de hacinamiento extremo).
El SH constituye un desafío, al encarnar la exclusión social extrema.
Las PSSH presentan un estado de salud deficiente5,6, un aumento de la mortalidad prematura7 (algunos estudios señalan que puede ser entre 3 y 13 veces superior a la de la población general)8 y una esperanza de vida inferior. El vivir en la calle o sin una vivienda digna, disminuye la expectativa de vida en varias décadas, y pone de manifiesto las pronunciadas desigualdades en salud de nuestra sociedad.
Las PSSH presentan una mayor carga de enfermedades6 como, enfermedades crónicas (EPOC, enfermedades cardiovasculares9, ICTUS, hepatopatía crónica, cáncer), enfermedades infecciosas y traumáticas, salud mental y consumos de sustancias adictivas.
Las PSSH, sobre todo las de larga duración, pueden experimentan niveles extremadamente altos de trimorbilidad (problemas físicos, mentales y consumo de sustancias, simultáneamente), de exposición a situaciones de violencia, agresiones y eventos traumáticos repetidos o prolongados y de trastornos relacionados con el trauma (incluyendo el trastorno por estrés postraumático y el trauma complejo)10, por lo que sus necesidades de salud suelen ser mayores que las de la población general.
Las mujeres en situación de sin hogar constituyen el subgrupo último de mujeres del espectro de la exclusión social. Hay estudios que indican una íntima vinculación con la violencia de genero (VG): del 56 al 71% de las mujeres sin hogar refieren sufrir o haber sufrido VG, el 60% haber sido víctimas de agresión o abuso sexual y el 31% haber sufrido maltrato físico en su infancia. La VG es la causa de su SH en una de cada 3. Es habitual que las mujeres en situación de sin hogar, que han sobrevivido a VG, queden excluidas de la atención especializada por parte de las redes de protección frente a la VG, sobre todo si pernoctan en la calle o en albergues y presentan necesidades complejas añadidas, como consumos activos y problemáticas de salud mental11. Estas mujeres y las PSSH en general, constatan «la ley de cuidados inversos» según la cual, las personas que más necesitan atención son la que tienen más dificultades para recibirla12.
La inseguridad habitacional es un determinante social de la salud crítico. En la atención primaria de salud (APS) se debería integrar la identificación de necesidades de vivienda como factor de riesgo para la salud13.
En las PSSH, el mal estado de salud se ve agravado por un acceso deficiente a la atención sanitaria. Es presumible que las circunstancias que han llevado a la persona a la situación de exclusión social y/o SH también influyan en la menor predisposición a acudir a visitas sanitarias, por diversos factores como14,15: 1) la urgencia en cubrir sus necesidades básicas (alimentación, higiene, donde pasar la noche y/o la seguridad) puede suponer el no priorizar su estado de salud, 2) la percepción de discriminación, estigmatización o prejuicios por parte de profesionales sanitarios, 3) barreras estructurales, burocráticas y organizativas como la sectorización de la atención sanitaria o la necesidad de empadronamiento y 4) la pobreza farmacéutica.
En resumen, estamos hablando de un colectivo de personas muy diverso, en situación de pobreza extrema, que pernoctan en las calles o en infraviviendas de nuestras ciudades y pueblos, con una elevada carga de enfermedades, una mortalidad prematura superior y una esperanza de vida inferior a la de la población general y que presentan un acceso deficiente a la atención sanitaria. Como profesionales de la salud debemos sentirnos interpelados y actuar.
El hecho de no tener acceso a una vivienda, a un hogar, afecta de manera directa y clara a la salud de las personas y determina la disminución de su esperanza de vida. Por ello, ha de ser primordial la regulación del acceso a la vivienda, como derecho previsto en la Constitución (Art. 47), así como la orientación de todas las políticas públicas hacia la garantía de este derecho16. Mientras, cabe recordar que esta misma noche, a pocos metros de nuestras camas, habrá personas que van a pasar frio, inseguridad, se mojarán si llueve, en definitiva, van a estar expuestas a inclemencias climatológicas e incluso humanas.
Hay que aplicar el concepto de disminución de daños y riesgos relacionados al hecho de no tener hogar. Es un razonamiento similar al que se desarrolló en el ámbito del consumo de drogas, cuando se propuso atender a los consumidores sin exigirles la abstinencia. No podemos garantizar de inmediato un domicilio digno, pero debemos actuar en cuestiones asumibles como la protección frente al frío y el calor, consignas donde dejar las pertenencias, acceso a la higiene, espacios de relación, salud, ropa y alimentación. Son elementos que nuestra sociedad —caracterizada por el exceso— posee en demasía y que pueden ser compartidos. Y, no menos importante, reclamar el compromiso de las instituciones. Bajo la argumentación de normas municipales sobre el uso del espacio público o el paisaje urbano, las PSSH a veces son maltratadas.
Como ya se ha comentado, las PSSH pueden presentan altos niveles de morbilidad física y mental, por lo que requieren servicios de salud más flexibles y accesibles17.
El marco sanitario adecuado de atención a las PSSH es la APS18,19.
Se debe garantizar una atención sanitaria normalizada, integrada social y sanitariamente con flujos de información compartida16, y donde se puedan incluir: a) equipos multidisciplinares de profesionales de APS, salud mental, servicios sociales, y de urgencias, farmacias comunitarias y entidades de la sociedad civil (asociaciones vecinales, organizaciones no gubernamentales) y b) circuitos de coordinación entre los diversos niveles sanitarios (APS, urgencias y hospitalización), para poder realizar un seguimiento correcto y evitar las pérdidas.
La APS puede ofrecer una atención menos rígida y más adaptada a las necesidades de las PSSH mediante18: a) equipos sanitarios de calle para la atención in situ, si se requiere, b) centros sanitarios de baja exigencia (horarios menos rígidos, consigna para guardar las pertinencias), c) protocolos de diagnósticos y seguimientos adaptados a las PSSH (evitar desplazamientos, dietas factibles a la situación social, coordinar la recuperación en un entorno seguro y amigable tras ciertas pruebas diagnósticas) y d) pautas terapéuticas facilitadoras de cumplimiento (minimizar el coste farmacéutico, la necesidad de refrigeración, las vías no orales...).
Abordar los problemas de salud de las PSSH constituye un punto de partida desde el cual se puede apoyar a la persona en su transición hacia un estilo de vida más estable20.
