Las vacunaciones son una de las intervenciones de salud pública más eficaces, ya que reducen significativamente la incidencia, la gravedad y la carga económica de numerosas enfermedades infecciosas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la vacunación previene aproximadamente entre 3,5 y 5 millones de muertes al año por enfermedades como la difteria, el tétanos, la tos ferina, la gripe y el sarampión1.
Las vacunas se aplican con la implementación del calendario vacunal, recomendaciones vacunales según edad y sexo y otras según condiciones personales (enfermedades crónicas, viajes, profesión, etc.). Es una actividad preventiva que se debe hacer a lo largo de toda la vida2. El objetivo de la aplicación de los calendarios vacunales es alcanzar la mayor cobertura posible a la población diana a la que va dirigida para disminuir el riesgo frente a la infección natural y en algunos casos, además, proteger a los susceptibles no vacunados En España, el primer calendario vacunal infantil se implantó en 1975, evolucionando en la actualidad al calendario vacunal para toda la vida3.
¿Son obligatorias las vacunas en España? Situación actual, legislación y excepcionalidadEn España, la Ley General de Sanidad de 1986 eliminó la obligatoriedad de las vacunas en España. Se mantiene un enfoque de recomendación, donde las comunidades autónomas gestionan el calendario vacunal. Por tanto, el ordenamiento jurídico no incorpora explícitamente el deber de vacunarse frente a ninguna enfermedad. La Ley 41/2002 de autonomía del paciente consagra el derecho a decidir libremente sobre las intervenciones sanitarias propuestas, concibiendo la vacunación como actuación recomendada, no impuesta4,5.
Sin embargo, este principio no es absoluto. La Ley Orgánica 3/1986 de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública faculta a las autoridades para adoptar medidas de prevención cuando lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad, y el artículo 9.2 de la Ley 41/2002 permite además actuar sin consentimiento ante un riesgo para la salud pública5. Por otro lado, la Ley 22/1980, vigente, aunque de problemática aplicación, habilita al Gobierno a declarar vacunaciones obligatorias en situación epidémica6.
Cualquier imposición debe superar un juicio de proporcionalidad y disponer de cobertura legal específica4,7,8. La única sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (STEDH) sobre vacunación obligatoria avaló medidas de protección poblacional que interfieran en la integridad física cuando persigan objetivos legítimos de salud pública y sean necesarias en una sociedad democrática9, con especial relevancia para la vacunación infantil8,9.
España mantiene altas coberturas vacunales sin obligación general, sustentando un modelo voluntario reforzado con educación sanitaria7,8. La pandemia por COVID-19 evidenció, no obstante, las lagunas del marco normativo. Diversos autores abogan por reformas legislativas que precisen las condiciones y consecuencias de la no vacunación en situaciones excepcionales5,7,8. Desde Atención Primaria conocer este marco es esencial para informar a la ciudadanía y orientar decisiones en escenarios de baja cobertura o emergencia sanitaria.
Situación en Europa y en otros paísesEn el ámbito europeo e internacional, no existe un modelo único. En Europa 12 países han optado por imponer la vacunación obligatoria a determinados grupos etarios, mientras que la mayoría, 17 países (como España, Portugal, Grecia y Países Escandinavos), ha mantenido estrategias de recomendación sin obligatoriedad10–12 (tabla 1).
Países europeos con vacunas obligatorias a fecha de 2024
| País | Vacunas obligatorias | Notas adicionales |
|---|---|---|
| Alemania | Sarampión | Única vacuna obligatoria, requerida para el acceso a centros educativos |
| Bélgica | Poliomielitis | Es la única vacuna obligatoria por ley en el país |
| Bulgaria | Pediatría: todasAdultos: tétanos y difteria | Incluye las vacunas básicas del calendario infantil |
| Croacia | Pediatría: todasAdultos: tétanos | Incluye la vacuna antineumocócica desde 2019 |
| Eslovaquia | Pediatría: todas (excepto BCG y varicela)Adultos: tétanos y difteria | Sistema de obligatoriedad estricto para la infancia |
| Eslovenia | Pediatría: todas (excepto neumococo) | Uno de los sistemas con mayor número de vacunas por ley |
| Francia | Pediatría: todas (excepto BCG) y añade meningococo | Obligatorias para niños nacidos a partir de 2018 para acceder a servicios colectivos |
| Hungría | Pediatría: todas (excepto Hep B) | Sistema basado históricamente en la obligatoriedad |
| Italia | Pediatría: todas (excepto BCG y neumococo) | Ampliado de 4 a 10 vacunas en la reforma de 2017 |
| Letonia | Pediatría: todas (añade rotavirus)Adultos: tétanos y difteria | Calendario infantil obligatorio por ley |
| Malta | Pediatría: difteria, tétanos, poliomielitis | Son las tres únicas requeridas legalmente |
| Polonia | Pediatría: todas (añade rotavirus)Adultos: tétanos y difteria | Incluye la vacuna antineumocócica desde 2017 |
| República Checa | Pediatría: todas (excepto neumococo)Adultos: tétanos, Hep B, Hep A y triple vírica: sarampión, rubeola, parotiditis | Obligatoriedad legal para las inmunizaciones infantiles principales |
La vacuna frente a la poliomielitis es la que más países exigen (12 en total). La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) es obligatoria en 11 países. Y en la última década, Francia, Italia y Alemania han aumentado sus requisitos legales de obligatoriedad debido al aumento de incidencia de enfermedades prevenibles.
Es importante destacar que, aunque en países como España o Portugal las vacunas no sean obligatorias por ley, se alcanzan elevadas coberturas de vacunación similares o incluso superiores a las de países con obligatoriedad, debido principalmente a la confianza pública en el sistema sanitario13.
A partir de 2024, 13 países tenían al menos una vacuna pediátrica obligatoria, siendo Francia, Hungría y Letonia los que requerían todas menos una. En contraste, 17 países no tenían vacunaciones obligatorias, basándose únicamente en recomendaciones. Entre 2014 y 2024, 6 países (Croacia, Francia, Alemania, Hungría, Italia y Polonia) introdujeron o ampliaron la vacunación obligatoria12.
Ventajas e inconvenientes de la obligatoriedadOrganismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) sostienen que la obligatoriedad puede considerarse ética y legalmente aceptable cuando concurren varios elementos: alta transmisibilidad de la enfermedad, gravedad clínica o mortalidad significativa, existencia de una vacuna segura y eficaz, necesidad de alcanzar inmunidad colectiva, fracaso de estrategias voluntarias o protección de personas vulnerables que no pueden vacunarse. Además, debe cumplir los principios de necesidad, proporcionalidad, transparencia, equidad y confianza pública14.
Las ventajas de la vacunación obligatoria serían el preservar el principio de justicia y bien común (no vacunarse puede perjudicar a terceros vulnerables); mejorar la inmunidad colectiva ya que las altas coberturas reducen la circulación del patógeno, asegurar la protección de menores, los niños no deciden; el Estado puede intervenir para proteger su salud y la referencia de precedentes históricos exitosos de estrategias colectivas eficaces como la polio y viruela10,11,13.
Se constatan diferencias en la carga de la enfermedad entre países, así como la cultura legal y sanitaria de cada uno que no deben ignorarse, siendo estos factores y las diferencias sociales a veces más significativos que los riesgos y carga de la enfermedad. Así mismo, las sanciones por no inmunizar varían ampliamente, desde la ausencia de sanciones hasta la pérdida de acceso a los servicios sociales (escolarización), multas económicas y otras consecuencias legales12,13.
En efecto, en países de nuestro entorno como Italia y Francia, determinadas vacunas son obligatorias, como el sarampión, polio o hepatitis B debido a caídas en las coberturas y la aparición de brotes. Los grupos más afectados son los niños y los sanitarios. Con esta medida se constata un aumento de las coberturas vacunales en la infancia12.
Los inconvenientes o cuestiones discutibles son: cuestionar la autonomía personal, pues la vacunación implica una intervención médica sobre personas sanas. El choque entre los ámbitos privado y público a veces no es fácil de gestionar. El riesgo incrementado de desconfianza social, ya que la obligatoriedad puede aumentar la reticencia vacunal. Y la proporcionalidad, donde la coerción debería ser el último recurso. Además, en algunos países, y dado que las vacunas no garantizan la efectividad y seguridad total, puede suponer problemas médico-legales por responsabilidad patrimonial de la administración o la necesidad de legislar un sistema de compensación de daños14,15.
Países como Suecia, Portugal o España con una vacunación voluntaria tienen coberturas vacunales altas basadas en la credibilidad de sistema sanitario y acceso al mismo en igualdad de condiciones. A resaltar el papel de los profesionales sanitarios y las campañas de educación sanitaria que tienen por objetivo el convencimiento a la ciudadanía de la importancia de las vacunas13.
ConclusionesLa obligatoriedad de algunas vacunas estaría justificada en escenarios de caída de coberturas, o brotes y en grupos muy selectivos como son los niños y los sanitarios, mientras que los sistemas sanitarios con alta confianza social pueden alcanzar resultados equivalentes mediante estrategias voluntarias robustas.
Debemos destacar que las personas clave para la aceptación de las vacunas y aclarar las dudas sobre aspectos de seguridad y eficacia que justifique su administración son los sanitarios, que actúan como modelos de confianza cuyos consejos siguen los padres, tutores y pacientes.
Dado que en nuestro país hay una aceptación alta de las vacunas, con buen cumplimiento de los calendarios y altas coberturas, somos partidarios de mantener la voluntariedad.
