La cirugía refractiva del cristalino exige una precisión biométrica superior a la cirugía de catarata convencional, especialmente cuando se implantan lentes intraoculares (LIO) «premium». Aunque las fórmulas modernas alcanzan resultados cada vez más precisos y comparables entre sí en ojos con córneas regulares, persiste un error refractivo residual condicionado, en gran medida, por la forma en que el modelo biométrico representa el sistema óptico pseudofáquico. Se realizó una revisión narrativa estructurada, siguiendo recomendaciones PRISMA para revisiones no sistemáticas. Se revisaron PubMed, Scopus y Web of Science hasta marzo de 2026. Se incluyeron estudios en inglés y español con relevancia clínica o conceptual sobre cálculo de potencia de LIO, biometría ocular, potencia corneal, posición efectiva de la lente (ELP), córneas alteradas, lentes tóricas y geometría de la LIO. La evidencia revisada identificó cuatro determinantes principales del error refractivo residual: la potencia corneal como estimación dependiente del modelo queratométrico; la pérdida de validez de dicho modelo en córneas alteradas; la ELP como magnitud anatómica y óptica; y la geometría específica de la LIO como fuente de sesgo dependiente del implante. En córneas normales, las limitaciones de los modelos convencionales suelen quedar parcialmente compensadas por la optimización de constantes y el rendimiento de las fórmulas actuales. Sin embargo, en córneas alteradas, biometrías extremas o determinadas potencias y diseños de LIO, los supuestos simplificados del cálculo convencional pierden validez y pueden traducirse en un deterioro directo de la precisión refractiva final. La mejora futura no dependerá solo de nuevas fórmulas, sino de modelizar mejor el sistema pseudofáquico, integrando potencia corneal total, ELP óptica, geometría real de la LIO, trazado de rayos e inteligencia artificial.
Refractive lens surgery requires higher biometric precision than conventional cataract surgery, particularly when “premium” intraocular lenses (IOLs) are implanted. Although modern formulas achieve increasingly accurate and comparable results in eyes with regular corneas, residual refractive error persists, largely determined by how the biometric model represents the pseudophakic optical system. A structured narrative review was conducted, following PRISMA recommendations for non-systematic reviews. PubMed, Scopus, and Web of Science were searched up to March 2026. Studies in English and Spanish with clinical or conceptual relevance to IOL power calculation, ocular biometry, corneal power, effective lens position (ELP), altered corneas, toric lenses, and IOL geometry were included. The reviewed evidence identified four main determinants of residual refractive error: corneal power as an estimate dependent on the keratometric model; the loss of validity of this model in altered corneas; ELP as both an anatomical and optical parameter; and the specific geometry of the IOL as a source of implant-dependent bias. In normal corneas, the limitations of conventional models are often partially compensated by constant optimization and the performance of current formulas. However, in altered corneas, extreme biometries, or certain IOL powers and designs, the simplified assumptions of conventional calculations lose validity and may directly impair final refractive accuracy. Future improvements will depend not only on new formulas but also on better modeling of the pseudophakic system, integrating total corneal power, optical ELP, actual IOL geometry, ray tracing, and artificial intelligence.
La cirugía del cristalino ha evolucionado desde un procedimiento predominantemente rehabilitador hacia una intervención con un objetivo marcadamente refractivo. La implantación de lentes intraoculares (LIO) «premium» (multifocales, foco extendido, tóricas) ha elevado el nivel de exigencia refractiva más allá de los estándares tradicionales de la cirugía convencional de catarata. En este contexto, la proporción de ojos dentro de±0,50 D ya no constituye el único referente clínico, y la optimización del equivalente esférico (EE) hacia rangos cercanos a±0,25 D adquiere una relevancia creciente en cirugía facorrefractiva1–5.
Durante la última década se han consolidado múltiples fórmulas de nueva generación, como Barrett Universal II, Kane, Olsen, EVO 2.0, PEARL-DGS o Hill-RBF, que integran un número creciente de parámetros biométricos. Cuando se optimizan adecuadamente las constantes, los estudios comparativos muestran niveles de precisión muy similares entre estas fórmulas de última generación en ojos vírgenes con córneas regulares, lo que sugiere una convergencia progresiva del rendimiento entre modelos matemáticos contemporáneos4–8. En paralelo, la biometría óptica ha permitido alcanzar niveles de precisión refractiva impensables hace dos décadas: frente a los estándares históricos del NHS, que situaban el objetivo en al menos un 55% de ojos dentro de±0,50 D y un 85% dentro de±1,0 D9, las series actuales muestran porcentajes cercanos al 80–90% dentro de±0,50 D en ojos con córneas regulares y biometría fiable, con medianas de error absoluto (MedAE) en torno a 0,25–0,30 D cuando se emplean constantes optimizadas y mediciones de alta calidad4,6,7,10,11.
Sin embargo, estos resultados deben interpretarse según el contexto clínico. En lensectomía refractiva con LIO de visión simultánea (SVL), la tolerancia funcional al error refractivo es significativamente menor que con lentes monofocales. Desviaciones que podrían resultar aceptables en cirugía convencional pueden desorganizar el equilibrio entre focos, aumentar los fenómenos disfotópsicos y comprometer la calidad visual subjetiva, con repercusión directa sobre la satisfacción del paciente1,3. Por ello, el objetivo clínico en cirugía refractiva del cristalino suele situarse en rangos más estrictos que en la cirugía de catarata convencional, con metas cercanas a±0,25D de EE y cilindro residual mínimo.
En este escenario, el margen adicional de mejora en la precisión refractiva depende cada vez menos del algoritmo aislado y más de cómo se representa el sistema óptico ojo-lente. La interacción entre la geometría corneal, la estimación de la posición efectiva de la lente (ELP), la geometría física de la LIO y los sesgos asociados al fenotipo biométrico parece constituir el principal determinante de la variabilidad residual del resultado refractivo12–15. En paralelo, han surgido estrategias orientadas a refinar esta representación óptica, como la incorporación explícita de la superficie posterior corneal, el uso de métricas de potencia corneal total, los modelos de lente gruesa y el trazado de rayos. No obstante, la evidencia disponible indica que estas aproximaciones ofrecen beneficios clínicos limitados en córneas normales y adquieren mayor relevancia cuando la geometría corneal se desvía del patrón fisiológico, como ocurre tras cirugía refractiva corneal, en ectasias o en determinadas queratoplastias4,16–18.
Así, el límite actual de precisión refractiva no depende solo de la fórmula utilizada, sino de cómo el modelo biométrico representa el sistema óptico pseudofáquico en su conjunto. Factores como la caracterización de la potencia corneal, la estimación de la ELP y la geometría óptica específica de la LIO pueden introducir sesgos estructurales que condicionan el resultado refractivo final14,15. Este marco justifica analizar de forma separada los principales determinantes ópticos del cálculo biométrico y profundizar en su descripción y posibles áreas de mejora futura.
Material y métodosSe realizó una revisión narrativa estructurada de la literatura, con enfoque temático, siguiendo recomendaciones PRISMA para revisiones no sistemáticas. La búsqueda se efectuó en PubMed, Scopus y Web of Science hasta marzo de 2026, utilizando combinaciones de términos relacionados con los determinantes ópticos del cálculo de la potencia de la LIO en la cirugía refractiva del cristalino: biometría ocular, potencia corneal, ELP, lentes tóricas, cirugía refractiva corneal, queratocono, queratoplastia endotelial, parámetros biométricos y lensectomía refractiva.
Se incluyeron estudios en inglés y español con relevancia clínica o conceptual para la predicción de potencia de LIO y los factores ópticos o biométricos que influyen en la refracción posoperatoria. Se excluyeron casos aislados, duplicados, comunicaciones sin resultados clínicos relevantes y trabajos exclusivamente técnicos sin implicación refractiva. La selección final de los artículos fue revisada y consensuada por los tres coautores de la publicación.
Dado el carácter narrativo del estudio, no se realizó metaanálisis ni evaluación formal del riesgo de sesgo. La evidencia se jerarquizó de forma pragmática, priorizando revisiones sistemáticas y de referencia, estudios comparativos, series clínicas amplias con resultados refractivos, trabajos metodológicos con aplicabilidad clínica directa y artículos históricos o conceptuales necesarios para contextualizar fundamentos ópticos. La síntesis se realizó de forma cualitativa y temática.
ResultadosLa evidencia revisada permitió ordenar los determinantes del error refractivo residual en torno a la representación óptica del sistema pseudofáquico. La potencia corneal constituye un elemento central de este sistema, pero introduce un grado variable de incertidumbre al no ser una medición directa de la potencia total de la córnea, sino una estimación dependiente del modelo queratométrico empleado. En córneas regulares, estas aproximaciones mantienen un rendimiento clínico robusto, sin embargo, tras cirugía refractiva corneal, en queratocono o en córneas trasplantadas, las hipótesis del modelo convencional pierden validez y el error estructural adquiere mayor impacto refractivo. Además, la ELP no puede interpretarse únicamente como una variable anatómica, sino también como una magnitud óptica condicionada por la relación entre la córnea, el implante y sus planos principales. Finalmente, la geometría específica de la LIO, especialmente en determinados diseños y potencias elevadas, emerge como una fuente adicional de sesgo refractivo dependiente del implante. Estos hallazgos justificaron estructurar la discusión en cuatro ejes principales: potencia corneal, córneas alteradas, representación óptica de la ELP y geometría de la LIO.
DiscusiónPotencia corneal: un límite estructural del cálculo biométricoFundamentos ópticos de la potencia cornealLa córnea constituye el principal elemento refractivo del sistema ocular y uno de los determinantes críticos en el cálculo de la potencia de la LIO. A pesar de los avances en biometría óptica, la literatura revisada muestra que la potencia corneal utilizada en la práctica clínica sigue siendo, en gran medida, una estimación derivada de un modelo óptico simplificado y no una magnitud directamente medida16.
La queratometría clásica estima la potencia corneal a partir del radio de curvatura de la superficie anterior mediante un índice queratométrico efectivo:
donde nk representa el índice queratométrico y ra el radio de la superficie anterior.
Este índice, tradicionalmente fijado en 1.3375, permite convertir la curvatura anterior en dioptrías, pero no corresponde a una propiedad física del tejido corneal. Actúa como una constante empírica que incorpora implícitamente la contribución de la superficie posterior y del espesor corneal19. Estudios recientes han demostrado que el valor teórico de este índice es inferior, situándose en torno a 1.329–1.33120, lo que refuerza su naturaleza como índice efectivo más que como constante física real. Este planteamiento se sustenta en la asunción de una relación relativamente estable entre las superficies anterior y posterior de la córnea21.
Limitaciones del modelo queratométrico y error estructuralDesde el punto de vista físico, la córnea es un sistema óptico de lente gruesa, cuya potencia total depende de ambas superficies y de su separación:
donde ra y rp representan los radios de curvatura anterior y posterior, t el espesor corneal, y na, nc y nv los índices de refracción de los medios implicados.
Sin embargo, la queratometría clásica reduce este sistema a un modelo de lente delgada equivalente. Esta simplificación hace posible una aplicación clínica robusta, pero introduce una discrepancia estructural entre el modelo y la realidad óptica. Modelos más completos, como los basados en lente gruesa o en trazado de rayos, permiten representar con mayor fidelidad la contribución de ambas superficies corneales, y estudios comparativos han demostrado diferencias de hasta 0,6 D respecto a los modelos gaussianos simplificados22.
La consecuencia es un error estructural, derivado de la propia formulación del modelo y no de la imprecisión de la medición21. Este error puede expresarse conceptualmente como:
donde ΔP representa el error de estimación de la potencia corneal y PT la potencia corneal total derivada de un modelo que considera ambas superficies y el espesor corneal. En términos clínicos, este error actúa como un límite intrínseco a la precisión refractiva alcanzable.
Métricas modernas y relevancia clínicaEl desarrollo tecnológico ha permitido la aparición de métricas que intentan aproximarse mejor a la potencia corneal real. Mientras que la queratometría simulada (SimK) mantiene el paradigma clásico basado en la superficie anterior, la Total Keratometry (TK) incorpora información de ambas superficies mediante biometría con OCT (Optical Coherence Tomography), y métricas como Total Corneal Refractive Power (TCRP) o Total Corneal Power (TCP) utilizan modelos de lente gruesa derivados de tomografía corneal.
Los estudios comparativos revisados muestran que, en córneas normales, la queratometría convencional tiende a sobreestimar la potencia corneal entre 0,7 y 1,5 D con respecto a métricas de potencia total23. Asimismo, la evidencia disponible indica que SimK, TK y TCRP presentan una alta correlación entre sí, pero también offsets sistemáticos que impiden considerarlas intercambiables sin una recalibración adecuada24,25. En consecuencia, una buena correlación no implica equivalencia clínica. Estos hallazgos refuerzan la idea de que la potencia corneal no es una magnitud universal, sino una variable dependiente del modelo óptico y de la tecnología de medición empleada.
En conjunto, la literatura revisada coincide en que, en ojos con córneas regulares, el impacto clínico de estas diferencias suele ser limitado. Aunque TK proporciona una representación más anatómicamente fiel de la potencia corneal, las diferencias en el error refractivo medio entre K y TK suelen ser pequeñas, y los porcentajes de ojos dentro de±0,50 D del objetivo son comparables26–29. Esto sugiere que las fórmulas modernas compensan al menos parcialmente las limitaciones del modelo queratométrico mediante optimización de constantes e integración de múltiples variables biométricas (figs. 1 y 2).
Rendimiento del modelo en córneas alteradas
La evidencia revisada muestra que el buen comportamiento del modelo queratométrico en córneas normales depende de que sus hipótesis se mantengan razonablemente válidas. Cuando esto no ocurre, el error estructural deja de ser compensable y pasa a ser el principal determinante del error refractivo.
Cirugía refractiva cornealLa cirugía refractiva corneal es el paradigma de la invalidación del índice queratométrico estándar. Modifica tanto la medida como el cálculo de la potencia corneal y altera, además, el uso de K como predictor de la ELP. Los estudios disponibles muestran que esta situación genera dos fuentes principales de error: un error queratométrico, derivado de la alteración de la relación entre superficies, y un error en la estimación de la ELP, porque una K alterada sigue alimentando una predicción de posición efectiva basada en supuestos ya no válidos.
Tras ablaciones miópicas, el aplanamiento de la cara anterior incrementa el ratio A/P, provocando una sobrestimación de la potencia corneal y un sesgo hipermetrópico30,31. Las estrategias actuales incluyen fórmulas que no utilizan K en la predicción, fórmulas doble-K, ajustes empíricos de K, incorporación de medida de cara posterior o potencia total y trazado de rayos. Es importante recordar que no toda potencia corneal total es intercambiable con K, y que su uso debe ser coherente con la lógica interna de la fórmula aplicada.
Queratocono y córneas irregularesEl queratocono introduce una alteración progresiva y heterogénea de la geometría corneal: aumento de curvatura anterior y posterior, adelgazamiento, desplazamiento del ápex, incremento del astigmatismo y aumento de aberraciones de alto orden32,33. Todo ello compromete la precisión de las medidas y dificulta la obtención de una refracción fiable. Como consecuencia, los estudios comparativos muestran que tanto las fórmulas clásicas como las modernas presentan una precisión claramente inferior a la observada en ojos normales, con menos del 50% de ojos dentro de±0,5 D en muchas series34–36.
Fórmulas específicas como Kane Keratoconus o Barrett True-K KC mejoran el rendimiento al modificar la influencia de la córnea y de la ELP37–39, pero la precisión sigue siendo subóptima, especialmente en casos avanzados. En córneas muy irregulares cobra especial interés el uso de sistemas de trazado de rayos que modelicen el sistema óptico completo y no solo busquen la emetropía, sino la mejor calidad visual posible en sistemas ópticos descentrados40.
Queratoplastia endotelialLas queratoplastias endoteliales inducen cambios complejos en la geometría corneal, con tendencia a producir error predictivo hipermetrópico41,42. La literatura ha descrito correlaciones entre este desplazamiento refractivo y parámetros preoperatorios como la paquimetría relativa, la densitometría o el ratio A/P43,44. En la práctica clínica, la estrategia más extendida consiste en desplazar el objetivo refractivo hacia la miopía y, en algunos casos, combinarlo con optimización de constantes o fórmulas de regresión42,44–46. Aun así, los resultados siguen siendo claramente inferiores a los obtenidos en córneas normales.
Astigmatismo posterior y lente intraocular tóricasEl cálculo histórico de LIO tóricas basado exclusivamente en la superficie anterior condujo a errores sistemáticos por ignorar la contribución de la cara posterior, cuyo efecto neto suele ser ATR47. Los estudios que comparan astigmatismo posterior estimado frente a medido han mostrado resultados variables48–50. En ojos normales y con astigmatismo WTR, la estimación suele ser suficiente; sin embargo, en casos con astigmatismo ATR, astigmatismo posterior elevado o córneas alteradas, resulta preferible utilizar medidas reales de la cara posterior51.
Posición efectiva de la lente óptico y representación del sistema pseudofáquicoLa estimación de la ELP constituye uno de los principales determinantes del resultado refractivo tras la implantación de una LIO. Aunque la biometría moderna mide con precisión longitud axial, queratometría o espesor del cristalino, la ELP continúa siendo en la mayoría de las fórmulas una variable estimada y, por tanto, una fuente relevante de incertidumbre4,6–8.
Desde el punto de vista óptico, el parámetro relevante no es solo la localización anatómica de la lente, sino la posición de sus planos principales en relación con la córnea. Los modelos de lente gruesa permiten representar mejor esta configuración, considerando explícitamente las superficies refractivas de la córnea y de la LIO52. Esta distinción es especialmente importante en lentes de alta potencia o con espesores ópticos significativos, donde pequeñas variaciones en la posición efectiva de los planos principales pueden traducirse en cambios refractivos clínicamente relevantes53,54.
En extremos biométricos, parte de la variabilidad atribuida a la ELP puede reflejar no solo imprecisión anatómica, sino limitaciones en la representación óptica del sistema pseudofáquico53–57. Además, la potencia nominal de una LIO no describe completamente su comportamiento: la distribución de potencia entre las superficies, el espesor central y el índice refractivo del material determinan la posición de los planos principales y, por tanto, la potencia efectiva del sistema ocular12,58. A ello se añaden factores biomecánicos no cuantificables de forma rutinaria, como la tensión zonular o la geometría real del saco capsular59.
Geometría de la lente intraocular y sesgos dependientes de potenciaMás allá de la potencia corneal y de la ELP, la evidencia reciente sugiere que parte del error refractivo residual depende también de la geometría específica de la LIO y de su variación a lo largo del rango de potencias etiquetadas14,60. En un análisis de más de 12.000 ojos implantados con un único modelo de LIO, Olsen y Melles demostraron un patrón sistemático de error predictivo en función de la potencia implantada, incluso tras optimización de constantes60. Este hallazgo indica que la potencia nominal no garantiza equivalencia óptica estructural dentro de un mismo modelo de LIO.
Las modificaciones industriales de curvaturas y espesores necesarias para generar distintas potencias alteran la posición efectiva de los planos principales. En modelos basados en simplificaciones geométricas, esta variabilidad puede traducirse en un sesgo sistemático dependiente de potencia que no se corrige mediante la optimización global de constantes. En esta línea, Eom et al. demostraron que la distancia entre el háptico y el plano principal objeto de la lente puede correlacionarse mejor con el error refractivo que la posición del plano principal aislado, reforzando la distinción entre ELP anatómica y ELP óptica52.
Como aproximación pragmática, se han propuesto las Prediction Modifications (PMODs), ajustes empíricos dependientes de potencia diseñados para neutralizar sesgos sistemáticos residuales dentro de un mismo modelo de LIO. En grandes series multicéntricas, la aplicación de PMODs ha reducido de forma significativa el error medio y el error absoluto en lentes de alta potencia14,61. Conviene subrayar que los PMODs no sustituyen a la optimización clásica de constantes, sino que actúan como una corrección adicional frente a un sesgo estructural residual que persiste incluso tras dicha optimización. Aunque la evidencia procede fundamentalmente de estudios retrospectivos, estos hallazgos refuerzan la hipótesis de que una parte del error refractivo residual depende de la interacción entre geometría de la LIO y modelo óptico.
ConclusionesLa precisión refractiva en cirugía refractiva del cristalino ha mejorado de forma muy significativa, pero el margen actual de progreso depende menos de nuevas fórmulas aisladas y más de la calidad con la que representamos el sistema óptico pseudofáquico. La potencia corneal, la ELP y la geometría de la LIO no son variables independientes, sino elementos interdependientes dentro de un mismo modelo óptico.
En córneas normales, los modelos biométricos actuales ofrecen un rendimiento clínico sólido y sus limitaciones pueden quedar parcialmente amortiguadas por la optimización de constantes y por la convergencia de las fórmulas contemporáneas. Sin embargo, en córneas alteradas, biometrías extremas y determinados diseños de LIO, los supuestos simplificados que sustentan gran parte del cálculo convencional pierden validez, y sus limitaciones se traducen de forma directa en el error refractivo posquirúrgico.
La mejora futura del cálculo de la LIO exigirá integrar métricas de potencia corneal más fieles, una representación óptica más precisa de la ELP y una caracterización real de la geometría de la lente implantada. En este contexto, la potencia corneal total, el trazado de rayos y los modelos basados en inteligencia SVL no deben entenderse como alternativas excluyentes, sino como herramientas complementarias dentro de una misma evolución conceptual.
En última instancia, el siguiente salto en precisión no dependerá solo de medir mejor, sino de modelizar mejor. Esto implica abandonar, cuando sea necesario, aproximaciones excesivamente simplificadas y avanzar hacia modelos más coherentes con la óptica real del ojo pseudofáquico.
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