El intercambio de lente refractiva (RLE) con lentes intraoculares (LIO) que corrigen la presbicia puede proporcionar altos niveles de independencia de gafas, pero es un procedimiento exigente. Pequeños errores refractivos residuales, inestabilidad de la superficie ocular, enfermedades corneales o maculares no diagnosticadas, malposición de la LIO relacionada con la cápsula y expectativas desajustadas son vías frecuentes de insatisfacción postoperatoria. La literatura sobre ópticas multifocales y de rango extendido se complementa actualmente con documentos de consenso y marcos de clasificación funcional que ayudan a estandarizar la terminología y reducir la toma de decisiones basada en el marketing.
Materiales y métodosEsta revisión narrativa tiene como objetivo definir indicaciones prácticas para el uso de LIO multifocales en RLE, aclarar casos límite, resumir el nivel de evidencia que respalda las recomendaciones actuales y presentar un algoritmo escalonado para el manejo de la insatisfacción. Se dio prioridad a declaraciones de consenso internacionales, revisiones sistemáticas/metaanálisis, estudios aleatorizados o comparativos, cohortes contemporáneas amplias y series de casos centradas en la insatisfacción, el fracaso de la neuroadaptación y el recambio de LIO. La literatura se organizó en torno a los términos intercambio de lente refractiva, lensectomía refractiva, lente intraocular multifocal, trifocal, profundidad de foco extendida, monofocal mejorada, disfotopsia, fracaso de la neuroadaptación y recambio de lente, con énfasis en la evidencia contemporánea disponible hasta enero de 2026.
ResultadosLa evidencia puede traducirse en dos flujos de trabajo aplicables en la práctica clínica. El primero es una vía de selección preoperatoria que comienza con los objetivos del paciente, prioriza la calidad óptica, trata el astigmatismo de forma agresiva y reserva las ópticas centradas en el rango para ojos y expectativas que puedan tolerar sus compromisos. El segundo es una vía de rescate centrada en los síntomas, basada en una secuencia estricta de intervención primero reversible y YAG en último lugar. Los casos límite se manejan mejor con una selección conservadora de categoría o posponiendo la cirugía. Series contemporáneas de recambio muestran que el fracaso persistente de la neuroadaptación puede tratarse con éxito ya sea mediante el cambio a ópticas monofocales o mediante el cambio a otra plataforma multifocal con un perfil óptico diferente, siempre que ya se hayan abordado la refracción, la enfermedad de la superficie ocular, la patología del segmento posterior y la posición de la LIO.
ConclusiónLas LIO multifocales siguen siendo valiosas en el RLE, pero el éxito depende más de la adecuada indicación y de la secuencia de manejo que de las denominaciones comerciales de las lentes. Un algoritmo estructurado, un asesoramiento claro y una documentación explícita de las opciones de rescate mejoran la seguridad, la claridad y la utilidad clínica en la práctica diaria.
Refractive lens exchange (RLE) with presbyopia-correcting intraocular lenses (IOLs) can provide high levels of spectacle independence, but the procedure is unforgiving. Small residual refractive errors, ocular surface instability, undiagnosed corneal or macular disease, capsule-related IOL malposition, and mismatched expectations are common pathways to postoperative dissatisfaction. The literature on multifocal and extended-range optics is now complemented by consensus documents and functional classification frameworks that help standardize terminology and reduce «marketing-driven» decision making.
Materials and methodsThis narrative review aims to define practical indications for multifocal IOL use in RLE, clarify borderline cases, summarize the level of evidence supporting current recommendations, and present a staged algorithm for management of dissatisfaction. Priority was given to international consensus statements, systematic reviews/meta-analyses, randomized or comparative studies, large contemporary cohorts, and focused case series dealing with dissatisfaction, neuroadaptation failure, and IOL exchange. The literature was organized around the terms refractive lens exchange, refractive lensectomy, multifocal intraocular lens, trifocal, extended depth of focus, enhanced monofocal, dysphotopsia, neuroadaptation failure, and lens exchange, with emphasis on contemporary evidence available up to January 2026.
ResultsThe evidence can be translated into two clinic-ready workflows. The first is a preoperative selection pathway that starts with patient goals, prioritizes optical quality, treats astigmatism aggressively, and reserves range-first optics for eyes and expectations that can tolerate their trade-offs. The second is a symptom-first rescue pathway built on a strict reversible-first and YAG-last sequence. Borderline eyes are best handled with conservative category selection or deferred surgery. Contemporary exchange series show that persistent neuroadaptation failure may be successfully managed either by exchange to monofocal optics or by exchange to another multifocal platform with a different optical profile, provided that refraction, ocular surface disease, posterior-segment pathology, and IOL position have already been addressed.
ConclusionMultifocal IOLs remain valuable in RLE, but success depends more on indication discipline and rescue sequencing than on lens marketing labels. A structured algorithm, clear counseling, and explicit documentation of rescue options improve safety, readability, and everyday clinical usefulness.
El intercambio de lente refractiva (refractive lens exchange [RLE]) consiste en la extracción del cristalino y el implante de una lente intraocular (LIO) para corregir el defecto refractivo y la presbicia en ausencia de catarata visualmente significativa. Desde el punto de vista conceptual y técnico, el RLE utiliza los mismos pasos quirúrgicos que la cirugía moderna de cataratas; la diferencia clave es la indicación. Esta distinción es importante porque los pacientes sometidos a RLE suelen ser más jóvenes, más exigentes desde el punto de vista visual y, a menudo, menos tolerantes a las concesiones en la calidad de visión. También pueden presentar un perfil de riesgo basal más elevado para determinadas complicaciones, por ejemplo, riesgo retiniano miópico, y sus expectativas pueden estar condicionadas por el marketing de la cirugía refractiva corneal más que por el asesoramiento propio de la cirugía de cataratas.
Las ópticas correctoras de la presbicia abarcan un amplio espectro: diseños multifocales y trifocales difractivos que dividen la luz en focos simultáneos, con rango completo de campo; diseños de rango extendido que amplían el rango funcional mientras intentan moderar los fenómenos fóticos, con rango parcial de campo u ópticas de profundidad de foco extendida (extended depth of focus [EDF]), así como soluciones orientadas prioritariamente a la calidad visual, como las lentes monofocales mejoradas combinadas con objetivos de visión combinada o minimonovisión. Las estrategias complementarias, como las ópticas de pequeña apertura y las plataformas ajustables en el postoperatorio, amplían aún más las opciones. El reto práctico no es la falta de tecnología, sino la complejidad de seleccionar la categoría adecuada para el paciente adecuado y manejar la insatisfacción cuando el resultado en la práctica real se aparta de las expectativas.
Dos avances han mejorado la capacidad del campo para hablar de estas lentes de forma coherente. En primer lugar, las declaraciones de consenso y las guías internacionales abordan ahora explícitamente el implante de LIO multifocales tanto en cirugía de cataratas como en lensectomía refractiva, y ofrecen un marco práctico para la selección de pacientes, el manejo perioperatorio y la resolución de problemas1. En segundo lugar, los trabajos de clasificación funcional basados en la evidencia pretenden describir las lentes según resultados que importan a los pacientes —rango de visión, contraste y perfil fótico—, en lugar de hacerlo por marca o descriptor de marketing2. Las revisiones prácticas se apoyan en este enfoque para simplificar la selección en el «laberinto de lentes» del mercado actual3.
MétodosSe diseñó la presente revisión narrativa con dos objetivos explícitos: 1)resumir cuándo son apropiadas las LIO multifocales en el RLE, y 2)convertir la literatura en un flujo de trabajo práctico de selección y rescate que pueda aplicarse en la práctica refractiva habitual de cataratas.
Como la revisión es narrativa y no sistemática, la literatura se priorizó en lugar de agruparse cuantitativamente. El mayor peso interpretativo se asignó a declaraciones de consenso y guías internacionales, revisiones sistemáticas/metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados o comparativos y grandes cohortes contemporáneas de RLE. Los estudios observacionales y las series de casos focalizadas se utilizaron para abordar temas en los que la evidencia de mayor nivel sigue siendo limitada, en particular disfotopsia, insatisfacción, fracaso de la neuroadaptación y recambio de lente. Los capítulos de libro y el material educativo por invitación se utilizaron únicamente para detalles operativos escasamente representados en la literatura revisada por pares y se identifican como basados en la práctica cuando corresponde.
La base de evidencia se organizó en torno a la literatura contemporánea disponible hasta enero de 2026, con énfasis en la última década y en trabajos seminales anteriores sobre insatisfacción. Los términos clave utilizados para identificar y agrupar la literatura fueron intercambio refractivo del cristalino, lensectomía refractiva, lente intraocular multifocal, trifocal, profundidad de foco extendida, monofocal mejorada, disfotopsia, fracaso de la neuroadaptación, insatisfacción y recambio de lente.
Para aclarar la distinción entre métodos y resultados, los marcos de clasificación, los criterios de selección, la planificación quirúrgica, las estrategias de recambio y las herramientas de implementación se presentan a continuación como resultados de la síntesis de la literatura, y no dentro de la sección de Métodos. No se intentó realizar un metaanálisis formal ni un diagrama de flujo de estudios al estilo PRISMA, porque el propósito de la revisión es ofrecer orientación narrativa para la toma de decisiones clínicas.
ResultadosFamilias de LIO multifocales en el RLEQué significan las categorías en la clínica. En la práctica, la mayoría de las decisiones de selección implican elegir una categoría más que un modelo específico.
Rango completo de campo. Multifocal difractiva (prioridad al rango).
Estos diseños dividen la luz en múltiples focos simultáneos y pueden ofrecer un rendimiento sólido en visión cercana e intermedia, con alta independencia de las gafas. La contrapartida es una mayor probabilidad de fenómenos fóticos y una posible reducción del contraste, que varían según el diseño y los factores del paciente (fig. 1A). Estas LIO exigen una excelente calidad óptica: superficie ocular estable, córnea regular y mácula sana. También requieren precisión quirúrgica refractiva. En un estudio comparativo aleatorizado de implantación bilateral de TECNIS Synergy (ZFR00V) frente a AcrySof PanOptix (TFNT00), ambas LIO proporcionaron un amplio rango de visión, especialmente en distancias cercanas, y mostraron un rendimiento mesópico aceptable en esa población de estudio4. Estos datos respaldan ofrecer ópticas con prioridad al rango a candidatos adecuados, manteniendo al mismo tiempo un asesoramiento conservador sobre la disfotopsia y la posibilidad real de una mejora escalonada.
A)LIO trifocal difractiva utilizada para la corrección de la presbicia en el RLE: la óptica contiene habitualmente una estructura difractiva central diseñada para proporcionar focos de lejos, intermedio y cerca (FineVision, BVI Medical). B)LIO EDF/ejemplo de rango parcial de campo (EDF): LIO destinada a ampliar la profundidad de campo con un perfil fótico orientado a la calidad (Symfony, Johnson & Johnson). C)Monofocal mejorada: LIO diseñada para mejorar la función intermedia manteniendo un perfil fótico similar al de una monofocal (Isopure/BVI Medical). La cápsula muestra opacificación capsular posterior.
Rango parcial de campo. Rango extendido o ampliado de campo (equilibrio entre rango y calidad) Las lentes de profundidad de foco extendida (EDF) amplían la profundidad de foco en lugar de crear múltiples focos discretos, y muchos pacientes experimentan menos halos difractivos clásicos (fig. 1B). No obstante, la EDF no corresponde a un único diseño óptico; el rendimiento varía entre modelos. En el RLE, las categorías EDF suelen elegirse para pacientes que priorizan la conducción nocturna y el contraste, pero que aun así desean un mejor rendimiento intermedio y una independencia parcial de las gafas. En el asesoramiento, debe evitarse prometer en exceso la función de cerca; muchos pacientes con EDF seguirán utilizando gafas de lectura para letra pequeña u otras tareas de cerca.
Monofocal o monofocal mejorada (prioridad a la calidad, refuerzo intermedio)Las lentes monofocales mejoradas tienen como objetivo mejorar la función intermedia en comparación con las monofocales estándar, manteniendo al mismo tiempo un perfil fótico similar al de una monofocal (fig. 1C). Son especialmente valiosas en el RLE cuando se sospecha baja tolerancia a la disfotopsia o cuando la calidad óptica es limítrofe. También pueden combinarse con minimonovisión u objetivos de visión combinada para lograr visión cercana funcional en muchas actividades, preservando al mismo tiempo el confort nocturno.
Estrategias de pequeña apertura (complemento y rescate)Las ópticas de pequeña apertura pueden ampliar la profundidad de foco y enmascarar aberraciones corneales (fig. 2). Pueden utilizarse como estrategias primarias en casos seleccionados o como opciones complementarias/de rescate. Los datos de viabilidad de un nuevo dispositivo de pequeña apertura implantado sobre una LIO primaria comunicaron facilidad de uso y una seguridad inicial favorable, con agudeza satisfactoria a distintas distancias, lo que destaca el papel creciente de estas estrategias en ojos complejos o insatisfechos5. Revisiones más amplias describen cómo los abordajes de pequeña apertura pueden utilizarse para la corrección de la presbicia y para reducir el impacto de las ópticas irregulares6.
LIO ajustable por luz (precisión y ajustabilidad)
La ajustabilidad postoperatoria resulta atractiva en el RLE porque la precisión refractiva es fundamental y la predicción puede ser difícil en ojos cortos, ojos largos o córneas postrefractivas. Los datos de seguimiento a largo plazo de una LIO ajustable por luz implantada tras la extracción de catarata demostraron refracción estable y buena agudeza visual a los 7años, sin patologías asociadas a la LIO que generaran preocupación, lo que respalda el concepto de ajustabilidad postoperatoria duradera7. En la práctica, la disponibilidad y el contexto regulatorio varían en todo el mundo, y el flujo de trabajo requiere cumplimiento por parte del paciente de los protocolos postoperatorios y más visitas postoperatorias que con otras LIO.
Direcciones futurasEs probable que el futuro aúne la clasificación funcional con la predicción mejorada por imagen y ópticas más ajustables o personalizadas. Una revisión sobre tecnologías futuras de LIO destaca la innovación continua en la corrección de la presbicia y en los materiales de las lentes, lo que sugiere que el límite entre «multifocal» y «rango personalizado» puede difuminarse con el tiempo8.
Las LIO y las máscaras EDF de pequeña apertura (IC-8 Apthera; XtraFocus) merecen una ubicación explícita en un flujo de trabajo de RLE, porque se comportan de forma diferente a las multifocales de visión simultánea: «filtran» los rayos periféricos aberrados y amplían la profundidad de foco mediante un efecto estenopeico. En nuestro capítulo de libro sobre LIO multifocales (EDF de tipo2) enfatizamos cinco puntos relevantes para la clínica9:
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El efecto estenopeico/de pequeña apertura tiene siglos de antigüedad, pero ha recuperado relevancia con los implantes intraoculares.
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Los dispositivos de pequeña apertura amplían la profundidad de foco y reducen las aberraciones ópticas procedentes de los rayos luminosos periféricos.
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Pueden utilizarse para tratar la presbicia y mejorar el rango funcional.
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Pueden mejorar la visión en ojos con córneas irregulares, como ectasia, traumatismo o cirugía postrefractiva.
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Muestran una notable tolerancia al error refractivo residual, en particular al astigmatismo residual, lo que puede ser valioso cuando la predicción de la potencia de la LIO es difícil.
En términos prácticos, esta categoría incluye una LIO de pequeña apertura implantada en el saco capsular (IC-8 Apthera) y un dispositivo de «máscara» de pequeña apertura (XtraFocus), que se coloca delante de una LIO primaria y bloquea la luz periférica para ampliar la profundidad de foco. En córneas complejas o en ojos postrefractivos en los que una multifocal estándar fracasaría de forma previsible, las opciones de pequeña apertura pueden plantearse como una estrategia de presbicia orientada prioritariamente a la calidad, y no como una solución de compromiso.
Marco funcional y selección de lentes guiada por la indicaciónLas declaraciones de consenso recientes y los trabajos de clasificación funcional han mejorado la capacidad del campo para hablar de forma coherente sobre las LIO de visión simultánea1,3,10,11. Esto es relevante en el RLE, porque el lenguaje basado en categorías es más útil desde el punto de vista clínico que la terminología basada en marcas. Cirujanos y pacientes se benefician de plantear primero una pregunta sencilla: ¿la prioridad es un rango completo de visión sin corrección o la mayor calidad óptica posible con menor riesgo de halos y pérdida de contraste?
A efectos de asesoramiento práctico, siguen siendo útiles varias categorías amplias. Las ópticas orientadas prioritariamente al rango incluyen las LIO multifocales y trifocales difractivas, y son más adecuadas para pacientes muy motivados, con altas exigencias de visión cercana, córnea regular, película lagrimal estable, mácula sana y aceptación realista de la disfotopsia. Las ópticas orientadas prioritariamente a la calidad incluyen las monofocales mejoradas y determinados diseños de rango extendido, y se prefieren cuando la conducción nocturna, la preservación del contraste o una calidad ocular limítrofe son las preocupaciones dominantes3,10,12-14.
Selección de pacientes y casos limítrofesLos mejores candidatos para RLE multifocal son aquellos en quienes los objetivos visuales, los hallazgos oculares y la tolerancia a las concesiones están alineados. La mejor forma de evitar la insatisfacción es comenzar por los objetivos y no por las lentes: identificar 2 o 3tareas prioritarias, definir con qué intensidad se valoran y determinar si el paciente aceptará una vía escalonada que pueda incluir ajuste fino con gafas, mejora corneal o, raramente, recambio de LIO1,3,10. En la figura 3 se proporciona un esquema conciso del algoritmo propuesto de selección y rescate.
Resumen del algoritmo clínico en una página: flujo de trabajo de selección de pacientes, algoritmo de rescate del paciente insatisfecho y nodo de decisión «YAG al final».
D: dioptrías; DED: enfermedad de ojo seco; EDF: profundidad de foco extendida; HOA: aberraciones de alto orden; MGD: disfunción de las glándulas de Meibomio; OCT: tomografía de coherencia óptica; PCO: opacificación capsular posterior; RLE: intercambio refractivo del cristalino.
Los casos limítrofes merecen una discusión explícita, porque son frecuentes en la práctica. En estos pacientes, la pregunta no suele ser si la cirugía es técnicamente posible, sino si las ópticas de visión simultánea siguen siendo la mejor solución una vez consideradas la reserva óptica del ojo y las expectativas del paciente (tabla 1).
Casos limítrofes en el RLE multifocal y respuesta basada en categorías
| Escenario limítrofe | Principal preocupación | Implicación práctica |
|---|---|---|
| LASIK/PRK/RK previos con ópticas estables pero alteradas | Aberraciones de alto orden y posición efectiva de la lente menos predecible | Favorecer estrategias orientadas prioritariamente a la calidad o combinadas, salvo que la tomografía sea excepcionalmente regular y el paciente acepte una vía refractiva escalonada |
| Inestabilidad leve de la superficie ocular o MGD | Las mediciones y los síntomas pueden ser poco fiables | Tratar primero la enfermedad de la superficie ocular y repetir la queratometría/biometría antes de la selección final de la LIO |
| Miopía alta/longitud axial elevada | Mayor riesgo retiniano basal y menor tolerancia a la pérdida de contraste | Utilizar asesoramiento retiniano individualizado, evaluación periférica de la retina con dilatación y una discusión conservadora sobre la lente; la multifocalidad es posible, pero no automática |
| Membrana epirretiniana incipiente, anomalía de la interfaz vitreomacular, sospecha de glaucoma o riesgo del nervio óptico | Expectativas premium con reserva de contraste reducida | Preferir ópticas orientadas prioritariamente a la calidad o diferir las lentes de visión simultánea cuando se necesite contraste máximo |
| Conductores nocturnos profesionales, pilotos o pacientes con muy baja tolerancia a los halos | Los fenómenos fóticos pueden limitar la actividad profesional | Las ópticas orientadas prioritariamente a la calidad, la minimonovisión o el aplazamiento de la cirugía suelen ser mejores que una elección multifocal orientada prioritariamente al rango |
| Expectativas perfeccionistas o muy ansiosas | Desajuste entre el resultado deseado y lo que puede proporcionar cualquier LIO actual | Replantear las expectativas o evitar el RLE multifocal; la cirugía no debe utilizarse para resolver un fracaso del asesoramiento |
En todos los candidatos, la calidad óptica sigue siendo el factor limitante. La inestabilidad de la película lagrimal, la enfermedad palpebral, el astigmatismo irregular, la patología macular oculta y la inclinación o descentramiento relacionados con la cápsula tienen un impacto desproporcionado sobre las ópticas de visión simultánea. Por tanto, una OCT macular basal es de alto rendimiento antes de intentar un RLE premium, y la queratometría/biometría repetible solo debe obtenerse una vez estabilizada la superficie ocular1,15.
Estudio preoperatorio, planificación y asesoramiento en materia de riesgosEl error refractivo residual y el astigmatismo residual siguen siendo algunas de las causas más frecuentes, y más corregibles, de insatisfacción postoperatoria. Un objetivo práctico es aspirar a un cilindro residual de 0,50D o menos cuando sea factible. Esto requiere optimización disciplinada de la superficie ocular, mediciones repetibles, planificación tórica precisa y alineación exacta16.
La contribución de los flujos de trabajo asistidos por láser de femtosegundo en el RLE es pragmática más que ideológica. Su valor reside en la reproducibilidad de la geometría y el centrado de la capsulotomía, la integración con la imagen y flujos de trabajo arqueados o tóricos más estandarizados, no en sustituir una selección rigurosa de pacientes17-20.
El asesoramiento retiniano debe individualizarse y plantearse en términos absolutos más que puramente relativos. Los datos de revisiones contemporáneas respaldan explicar que el desprendimiento de retina sigue siendo infrecuente, pero es más frecuente tras RLE que tras cirugía de cataratas, con un riesgo además modulado por la edad joven (<50años, probablemente por tracción vítrea), la miopía, la longitud axial elevada y la patología retiniana periférica21,22. Los grandes miopes se benefician de una exploración periférica de retina con dilatación y de la documentación explícita de los síntomas de alarma.
Correspondencia entre categorías de lentes y perfiles de pacientesLos diseños multi y trifocales orientados prioritariamente al rango pueden ofrecerse con confianza cuando el paciente valora mucho la independencia de las gafas en tareas cercanas e intermedias, presenta una óptica ocular excelente y acepta que los halos o el deslumbramiento pueden formar parte de la concesión4,23-27.
Las ópticas de rango extendido y monofocales mejoradas ocupan un importante punto intermedio en el RLE. Son especialmente atractivas para pacientes con mayores demandas intermedias, mayor dependencia de la conducción nocturna, preocupaciones leves sobre la calidad ocular o menor tolerancia a los fenómenos fóticos. La evidencia aleatorizada y metaanalítica respalda un mejor rendimiento intermedio con la monofocal mejorada, un nuevo diseño, al tiempo que preserva un perfil fótico más similar al de una monofocal12-14.
Las plataformas de pequeña apertura y ajustables son complementos útiles, no respuestas universales. Pueden ser valiosas en córneas irregulares, ojos postrefractivos y otras situaciones en las que la precisión postoperatoria o el enmascaramiento de aberraciones importan más que la máxima agudeza cercana5-9.
En la tabla 2 se muestra una matriz pragmática utilizada en el RLE corrector de la presbicia:
Matriz pragmática para el RLE corrector de la presbicia
| Orientadas prioritariamente al rango: multifocal/trifocal difractiva | Rango equilibrado: multifocal híbrida de rango extendido | Orientadas prioritariamente a la calidad: EDF, monofocal mejorada, monofocal | Categorías complementarias/de rescate: estrategias de pequeña apertura, LIO ajustables | |
|---|---|---|---|---|
| Más adecuadas para | Independencia de las gafas en pacientes muy motivados; altas exigencias de visión cercana; disposición a aceptar halos; superficie estable; mácula normal | Pacientes que buscan un rango amplio pero están dispuestos a aceptar cierta concesión; tareas con alta demanda intermedia; tolerancia moderada a los halos | Dependencia de la conducción nocturna; prioridad al contraste; riesgo macular leve; superficie limítrofe; pacientes que aceptan cierto uso de gafas para cerca | Ópticas irregulares; quejas mixtas; imprevisibilidad refractiva; ojos complejos; pacientes que valoran la ajustabilidad o el enmascaramiento de aberraciones de alto orden |
| Evitar cuando | Conducción nocturna significativa; baja tolerancia a los fenómenos visuales; córnea irregular; patología macular; superficie inestable | Alta sensibilidad al deslumbramiento; déficits significativos de calidad óptica | ||
| Enfoque del asesoramiento | Halos/deslumbramiento; curso temporal de la neuroadaptación; necesidad de refracción precisa y astigmatismo residual mínimo | Rendimiento probable de cerca, comportamiento con baja iluminación y expectativas realistas de lectura | Visión intermedia mejorada, excelente visión de lejos; la visión de cerca puede requerir gafas de lectura o una estrategia combinada |
Las estrategias de pequeña apertura cuentan con una literatura específica y están avaladas por la experiencia de los autores; los datos de viabilidad de un nuevo dispositivo de pequeña apertura colocado sobre una LIO primaria muestran seguridad inicial y agudeza satisfactoria a distintas distancias en una primera serie clínica5. La tecnología de LIO ajustable por luz cuenta con datos de seguimiento a largo plazo que demuestran estabilidad refractiva y buena agudeza visual a los 7años, lo que respalda su papel cuando la precisión postoperatoria es fundamental, pero parece poco predecible7. Revisiones más amplias sobre estrategias de pequeña apertura describen su papel en la corrección de la presbicia y en el enmascaramiento de aberraciones de alto orden (HOA)6.
Esta matriz no pretende imponer un único modelo de lente. Su finalidad es orientar la dirección inicial y hacer explícita la conversación preoperatoria: qué se gana, qué se podría sacrificar y qué vía de rescate existe.
Insatisfacción tras RLE multifocal: rescate guiado por síntomasEl principio central del rescate es la secuencia. La mayoría de los pacientes insatisfechos no necesitan capsulotomía ni recambio inmediatos; necesitan que la queja se clasifique correctamente y que las causas reversibles se traten primero. La literatura clásica sobre insatisfacción respalda de forma constante un enfoque escalonado y advierte contra la capsulotomía Nd:YAG prematura, porque una cápsula posterior abierta hace que el recambio posterior de la LIO sea más complejo y con mayor riesgo28,29 (fig. 3B, con más detalle en la Figura suplementaria A).
Un estudio práctico de rescate comienza con una nueva medición de la refracción, evaluación de la superficie ocular y confirmación cuidadosa de la distancia de la tarea. A continuación, se realiza topografía/tomografía cuando se sospechan problemas ópticos, OCT macular cuando los síntomas son desproporcionados o inexplicados, y evaluación con lámpara de hendidura del centrado, la inclinación y el comportamiento capsular de la LIO. Solo después de estos pasos debe tratarse la opacificación capsular posterior con Nd:YAG si ya no se está considerando el recambio (tabla 3).
Marco de rescate guiado por síntomas para pacientes insatisfechos
| Patrón de queja | Factores probables | Estudio inmediato | Cuándo entra el recambio en la discusión |
|---|---|---|---|
| Borrosidad a todas las distancias | Error refractivo residual, cilindro residual, inclinación/descentramiento de la LIO, contracción capsular temprana | Refracción manifiesta, corrección de prueba, evaluación con lámpara de hendidura de la posición de la LIO, tomografía si se sospechan ópticas irregulares | Cuando el ojo está objetivamente optimizado y la categoría óptica sigue sin ajustarse a las necesidades del paciente |
| Borrosidad principalmente de cerca | Desajuste de la distancia de la tarea, adición de cerca insuficiente para la categoría elegida, leve desviación hipermetrópica | Pruebas de cerca estandarizadas a varias distancias; confirmar distancia de lectura e iluminación; repetir refracción | Cuando la calidad óptica es buena, pero la propia categoría no puede satisfacer los objetivos dominantes de visión cercana del paciente |
| Deslumbramiento/halos con agudeza visual por lo demás buena | Intolerancia a la disfotopsia, pupila grande, desajuste difractivo, PCO temprana | Historia mesópica, evaluación pupilar, evaluación de la superficie, diferir YAG hasta que el recambio quede descartado | Cuando los síntomas persisten más allá de un periodo razonable de adaptación y son incompatibles con la función diaria |
| Visión fluctuante | Ojo seco, MGD, Demodex, película lagrimal inestable | Tratamiento centrado primero en la superficie y repetición de las mediciones | Habitualmente no es un problema de recambio, salvo que los síntomas persistan tras la normalización de la superficie |
El fracaso de la neuroadaptación no debe utilizarse como explicación comodín para todo paciente insatisfecho. Es un diagnóstico de trabajo solo después de haber evaluado y abordado la refracción, la enfermedad de la superficie ocular, la patología del segmento posterior y los problemas relacionados con la cápsula o la posición. Una vez excluidas estas causas, la intolerancia persistente a las ópticas de visión simultánea se convierte en una indicación legítima de recambio.
Esta cuestión merece atención explícita porque varias series focalizadas de Alió et al. proporcionan la evidencia contemporánea más clara sobre cómo manejar la insatisfacción tras el implante de LIO multifocales. El recambio de ópticas multi a monofocales fue eficaz cuando el problema dominante del paciente era el fracaso persistente de la neuroadaptación y el objetivo clínico cambió del rango a la calidad óptica30. El recambio de una plataforma multifocal a otra con un perfil óptico diferente fue útil cuando el paciente seguía deseando independencia de las gafas, pero la categoría de lente original no se ajustaba al patrón sintomático o a las exigencias de la tarea31. Una serie posterior que integró estrategias de rescate monofocales y multifocales alternativas confirmó que el perfil sintomático, el estudio objetivo y la preservación de la opción de recambio deben determinar la elección de la lente de sustitución32.
En líneas generales, estos estudios respaldan una escalera de rescate basada primero en la categoría. Los pacientes con deslumbramiento/halos intensos, baja tolerancia al contraste o insatisfacción global pese a un buen resultado refractivo suelen beneficiarse más de un descenso hacia ópticas orientadas prioritariamente a la calidad, a menudo monofocales o monofocales mejoradas. Los pacientes cuya queja principal es un rango insuficiente, pero que por lo demás toleran la visión simultánea, pueden beneficiarse en cambio de un recambio a un perfil multifocal diferente si la cápsula sigue siendo favorable y las expectativas continúan siendo realistas. Otra opción consiste en añadir una LIO diseñada para colocación en sulcus delante de la LIO monofocal situada en el saco capsular33-35. En todas estas situaciones, la disciplina de YAG al final es esencial.
Implementación clínica: convertir la selección de LIO en un procedimiento operativo estándarEl éxito del algoritmo depende de los sistemas más que de los actos heroicos. Las consultas de cirugía refractiva de cataratas de alto volumen se benefician de convertir las vías de selección y rescate en pequeños procedimientos operativos estándar con funciones, listas de verificación y umbrales de escalada claros.
Un conjunto mínimo de datos preoperatorios debe incluir queratometría/biometría repetibles, tomografía/topografía, evaluación de la superficie y de los párpados, OCT macular basal, el objetivo refractivo elegido y una vía de mejora documentada. Un conjunto mínimo de datos ante insatisfacción debe incluir refracción, evaluación de la superficie, posición de la LIO y estado capsular, y OCT cuando los síntomas sean desproporcionados o inexplicados.
La formación del personal es importante porque la primera queja postoperatoria suele darse en el triaje por miembros del equipo que no son médicos. Un guion sencillo que distinga borrosidad, deslumbramiento y fluctuación reduce la escalada innecesaria y ayuda a mantener la disciplina de YAG al final. Incorporar el algoritmo a plantillas electrónicas también mejora la coherencia del asesoramiento y del consentimiento informado.
Limitaciones de la evidencia disponibleLa evidencia disponible presenta varias limitaciones. Gran parte de la literatura sobre LIO multifocales sigue generándose en poblaciones con catarata y no en cohortes dedicadas específicamente al RLE, y muchas series combinan ojos con catarata y ojos sometidos a RLE. Las definiciones de disfotopsia, satisfacción y fracaso de la neuroadaptación son heterogéneas, y los resultados comunicados por los pacientes no se aplican de forma uniforme.
Además, gran parte de la literatura de rescate es observacional y se basa en series de casos relativamente pequeñas, lo que significa que las recomendaciones sobre el momento del recambio y la elección de la óptica de sustitución siguen siendo en parte basadas en la práctica. Por esta razón, la presente revisión debe leerse como una guía clínica narrativa que integra la mejor evidencia disponible con la experiencia operativa, no como una guía formal graduada por nivel de evidencia.
Conclusiones y mensajes prácticosAunque las ópticas de rango completo de campo (multifocales) y de rango parcial de campo (EDF) pueden ser excelentes en el RLE, el éxito se logra en el flujo de trabajo. Una vía de selección que priorice la calidad óptica, la calibración de expectativas y la precisión refractiva previene la insatisfacción predecible. Cuando se produce insatisfacción, el modelo de rescate más seguro y útil es guiado primero por los síntomas, centrado primero en lo reversible y con YAG al final. El recambio está justificado ante fracaso persistente de la neuroadaptación o verdadero desajuste óptico, y la evidencia actual respalda tanto las vías de rescate monofocales como las multifocales alternativas cuando se seleccionan según el perfil sintomático y el estado capsular28. El asesoramiento sobre desprendimiento de retina —aproximadamente 1 de cada 50 tras RLE y 1 de cada 100 tras cirugía de cataratas en un plazo de 2años— debe individualizarse según factores de riesgo como la miopía y la edad menor de 50años21,22. Recomendamos incorporar la figura 3 y la tabla 2 a los procedimientos operativos estándar y utilizar de forma coherente el lenguaje de clasificación funcional en el asesoramiento y la documentación1-3.
FinanciaciónNinguna.
Consideraciones éticasEsta revisión consta de estudios publicados previamente que ya fueron sometidos a evaluación ética durante sus investigaciones originales, por lo que no se requiere aprobación ética.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificialDurante la preparación de este trabajo, los autores utilizaron ChatGPT/versión 5.1 para la mejora lingüística. Tras utilizar esta herramienta, los autores revisaron y editaron el contenido según fue necesario y asumen plena responsabilidad por el contenido del artículo publicado.
Contribución de los autoresSuphi Taneri realizó contribuciones sustanciales al diseño del trabajo y redactó el manuscrito. Ronald Gerste y H. Burkhard Dick realizaron contribuciones sustanciales a la adquisición de datos. Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron la versión final para su publicación.
Conflicto de interesesNinguno.
Figura suplementaria A. Rescate escalonado: primero lo reversible.
