Evaluar la eficacia y seguridad a 12 meses de la implantación de PRESERFLO® asociado a mitomicina C (MMC) al 0,04% y a la interposición de DuraGen® en pacientes con glaucoma moderado o severo, y analizar la morfología de la ampolla de filtración mediante tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA).
Material y métodosEstudio prospectivo sobre 50 ojos, intervenidos mediante implantación de PRESERFLO® con MMC al 0,04% y DuraGen®, como procedimiento aislado o combinado con cirugía de catarata. Se definió éxito completo como alcanzar una presión intraocular (PIO) entre 5 y 18mmHg sin tratamiento hipotensor tópico, éxito cualificado cuando se alcanzó dicho rango con tratamiento, y fracaso cuando no se cumplieron estos criterios. Se evaluaron las complicaciones posoperatorias y la morfología de la ampolla mediante OCT-SA. Además, se realizó un subanálisis comparativo entre cirugía aislada y combinada.
ResultadosLa PIO media preoperatoria fue de 26,8±7,1mmHg y se redujo a 13,1±4,5mmHg, lo que supuso una disminución media del 47,9% (p <0,001). El éxito completo se alcanzó en 42 ojos (84%), el éxito cualificado en cinco ojos (10%) y se consideró fracaso en tres ojos (6%). La complicación más frecuente fue el desprendimiento coroideo (22%). No se observaron diferencias significativas entre cirugía aislada y combinada en la PIO final ni en las tasas de éxito. En los casos de éxito, la OCT-SA mostró con mayor frecuencia un lago de humor acuoso supraescleral, mientras que los de fracaso mostraron una ampolla plana.
ConclusionesLa implantación de PRESERFLO® asociado a MMC 0,04% y DuraGen® fue eficaz y segura para controlar la PIO a los 12 meses. La OCT-SA permite identificar patrones morfológicos asociados a éxito y fracaso.
To evaluate the efficacy and safety at 12 months of PRESERFLO® implantation combined with 0.04% MMC and the interposition of DuraGen® in patients with moderate or severe glaucoma, and to analyse bleb morphology using anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT).
Material and methodsProspective study including 50 eyes that underwent PRESERFLO® implantation with 0.04% MMC and DuraGen®, either as a standalone procedure or combined with cataract surgery. Complete success was defined as achieving an intraocular pressure (IOP) between 5 and 18mmHg without topical hypotensive treatment, qualified success when this range was achieved with treatment, and failure when these criteria were not met. Postoperative complications and bleb morphology were assessed using AS-OCT. In addition, a comparative subanalysis between standalone and combined surgery was performed.
ResultsMean preoperative IOP was 26.8±7.1mmHg and decreased to 13.1±4.5mmHg, representing a mean reduction of 47.9% (p <0.001). Complete success was achieved in 42 eyes (84%), qualified success in 5 eyes (10%), and failure was observed in 3 eyes (6%). The most frequent complication was choroidal detachment (22%). No significant differences were observed between standalone and combined surgery regarding final IOP or surgical success rates. In successful cases, AS-OCT more frequently showed a suprascleral aqueous lake, whereas failed cases presented a flat bleb.
ConclusionsPRESERFLO® implantation combined with 0.04% MMC and DuraGen® was effective and safe for IOP control at 12 months. AS-OCT allows identification of morphological patterns associated with success and failure.
El objetivo principal de la cirugía del glaucoma es lograr una reducción sostenida de la presión intraocular (PIO) que permita preservar la función visual, minimizando la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico1. En las últimas décadas, los dispositivos de drenaje subconjuntival han surgido como una alternativa intermedia entre la cirugía filtrante clásica y las técnicas mínimamente invasivas, combinando una eficacia tensional relevante con una técnica estandarizada y un perfil de seguridad potencialmente más favorable1–3.
El PRESERFLO® MicroShunt (Santen Pharmaceutical Co., Osaka, Japón) es un dispositivo de drenaje diseñado para la derivación controlada del humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subconjuntival, promoviendo la formación de una ampolla de filtración2–4. La funcionalidad y la evolución morfológica de dicha ampolla constituyen factores determinantes del éxito quirúrgico a medio y largo plazo, siendo el fracaso de la cirugía filtrante atribuible a los fenómenos de cicatrización subconjuntival2–6. Por este motivo, la modulación de la respuesta cicatricial representa un elemento clave y ha motivado el empleo de distintos adyuvantes quirúrgicos, entre los que la mitomicina C (MMC) continúa siendo el más utilizado. Existen, no obstante, variaciones en cuanto a la concentración empleada para equilibrar la relación eficacia y seguridad7,8.
Además del uso de antimetabolitos, se ha propuesto la interposición de matrices de colágeno como una estrategia complementaria para optimizar la distribución del humor acuoso, reducir la fibrosis subconjuntival y favorecer el desarrollo de ampollas de filtración más difusas y potencialmente más funcionales9. DuraGen® (Integra LifeSciences, Princeton, NJ, EE. UU.) es una matriz de colágeno reabsorbible y biocompatible, especialmente empleada en neurocirugía para la reparación de la duramadre10,11, cuyo uso en cirugía filtrante podría contribuir a una modulación favorable del proceso cicatricial. Sin embargo, la evidencia clínica disponible sobre su empleo combinado con el PRESERFLO® es todavía muy limitada12–15.
Por otra parte, la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) se ha consolidado como una herramienta no invasiva de gran utilidad para la evaluación estructural de las ampollas de filtración, permitiendo un análisis sistemático de sus características morfológicas, así como la identificación de patrones asociados a funcionalidad o fracaso de la cirugía filtrante16–18.
El objetivo del estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la implantación de PRESERFLO® asociado al uso de MMC al 0,04% y a la interposición de DuraGen® en pacientes con glaucoma moderado o severo a los 12 meses de seguimiento, así como analizar las características morfológicas de las ampollas de filtración mediante OCT-SA.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó ojos consecutivos sometidos a cirugía filtrante con implantación de PRESERFLO®, aplicación de MMC al 0,04% e interposición de DuraGen® por debajo de la cápsula de Tenon. El periodo de reclutamiento comprendió el intervalo entre el 1 de enero de 2024 y el 31 de enero de 2025, con un seguimiento mínimo de 12 meses. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm) del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia, España), código 2023/223. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado previo a la intervención quirúrgica.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de glaucoma moderado o severo y PIO no controlada pese a tratamiento médico máximo tolerado, así como aquellos con intolerancia o mala adherencia terapéutica. La cirugía se realizó como procedimiento aislado de glaucoma o de forma combinada con facoemulsificación e implante de lente intraocular en los casos de catarata clínicamente significativa. Se excluyeron ojos con patología conjuntival activa, antecedentes de cirugía filtrante compleja reciente o cualquier condición que pudiera interferir con una adecuada evaluación clínica y estructural de la ampolla de filtración.
Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano bajo anestesia peribulbar. Se utilizó un abordaje ab externo en el cuadrante temporal superior, área sin inserciones musculares, con disección conjunta desde el limbo de la cápsula de Tenon y la conjuntiva. La MMC al 0,04% se aplicó mediante esponjas durante 2 minutos, seguida de irrigación con 30ml de suero fisiológico. Posteriormente, se creó un túnel escleral a 3mm del limbo y se implantó el PRESERFLO®, verificando la localización del extremo biselado en cámara anterior y la permeabilidad del dispositivo. A continuación, se interpuso la matriz de colágeno DuraGen®, recortada manualmente para cada caso, con una morfología rectangular y unas dimensiones aproximadas de 8 x 10mm, colocada entre la esclera y la cápsula de Tenon por encima del trayecto del dispositivo, procurando una extensión posterior. El cierre conjunto de conjuntiva y Tenon se realizó sin disección independiente mediante sutura con cuatro puntos sueltos de nylon 9/0 anclados al limbo corneo-escleral (fig. 1).
Imágenes intraoperatorias de la implantación de PRESERFLO®.A) Visualización del trayecto del dispositivo tras su implante, con salida de humor acuoso por su extremo distal. B) Interposición de una matriz de colágeno (DuraGen®) cubriendo el segmento subtenoniano del tubo antes del cierre de la conjuntiva.
El tratamiento posoperatorio consistió en tobramicina tópica durante una semana y dexametasona tópica en pauta descendente progresiva según la evolución clínica posoperatoria. Las revisiones posoperatorias se realizaron a las 24 horas, una semana, un mes, tres meses, seis meses y 12 meses tras la cirugía.
La variable principal de eficacia fue la reducción de la PIO a los 12 meses posoperatorios. Se definió éxito completo como una PIO comprendida entre 5 y 18mmHg sin tratamiento médico, éxito cualificado cuando se alcanzó dicho rango con tratamiento hipotensor tópico, y fracaso cuando no se cumplieron estos criterios o fue necesaria una reintervención quirúrgica.
Como variable secundaria de eficacia se evaluó el número de fármacos hipotensores tópicos, registrado como número de principios activos empleados por ojo en el preoperatorio y a los 12 meses de seguimiento.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo. La comparación de la PIO a los 12 meses entre cirugía combinada y aislada se efectuó mediante la prueba U de Mann–Whitney, tras comprobar la no normalidad de la distribución. La comparación de las tasas de éxito se llevó a cabo mediante la prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.
La evaluación estructural de la ampolla de filtración se llevó a cabo mediante OCT-SA (Anterion, Heidelberg Engineering), analizando la morfología de la ampolla, el trayecto del dispositivo, la localización del implante de colágeno, la presencia de espacios hiporreflectivos subconjuntivales y de lago de humor acuoso supraescleral, siendo este último registrado como un hallazgo útil para evaluar la filtración (fig. 2).
ResultadosSe incluyeron un total de 50 ojos de 46 pacientes. La edad media fue de 71,6±10 años. Veintisiete ojos (54%) correspondieron a varones y 23 (46%) a mujeres. El diagnóstico más frecuente fue el glaucoma primario de ángulo abierto, presente en 41 ojos (82%). En 32 ojos (64%) la cirugía se realizó de forma combinada con facoemulsificación, mientras que en 18 ojos (36%) se llevó a cabo como procedimiento aislado de glaucoma. En cuanto a la lateralidad, 28 ojos (56%) fueron derechos y 22 (44%) izquierdos (tabla 1).
Características basales de la población estudiada
| Variable | Valor |
|---|---|
| Ojos / pacientes | 50 ojos / 46 pacientes |
| Edad (años), media±DE | 71,6±10,0 |
| Sexo (varones / mujeres), n (%) | 27 (54%) / 23 (46%) |
| Tipo de glaucoma, n (%) | Glaucoma de ángulo abierto: 41 (82%) / Otros: 9 (18%) |
| Tipo de cirugía, n (%) | Combinada: 32 (64%) / Aislada: 18 (36%) |
| Lateralidad (OD / OI), n (%) | 28 (56%) / 22 (44%) |
| PIO preoperatoria (mmHg), media±DE | 26,8±7,1 |
Los datos se expresan como media±desviación estándar o número de ojos (%).
La PIO media preoperatoria fue de 26,8±7,1mmHg. A los 12 meses de seguimiento, la PIO media se redujo a 13,1±4,5mmHg, lo que supuso una disminución porcentual del 47,9% respecto a los valores basales, diferencia que resultó significativa (p <0,001) (tabla 2).
Resultados tensionales, tasas de éxito y evolución de la PIO y del tratamiento hipotensor a los 12 meses
| Variable | Resultado |
|---|---|
| PIO basal (mmHg), media±DE | 26,8±7,1 |
| PIO a los 12 meses (mmHg), media±DE | 13,1±4,5 |
| Reducción porcentual de la PIO (%) | 47,9 |
| Éxito completo, n (%) | 42 ojos (84%) |
| Éxito cualificado, n (%) | 5 ojos (10%) |
| Fracaso, n (%) | 3 ojos (6%) |
| Evolución de la PIO durante el seguimiento | mmHg |
| 1 día | 6,3±2,3 |
| 1 semana | 7,9±3,1 |
| 1 mes | 9,8±3,6 |
| 3 meses | 10,7±3,0 |
| 6 meses | 11,8±3,2 |
| 12 meses | 13,1±4,5 |
| Número de fármacos hipotensores tópicos preoperatorios, media±DE | 3,38±0,78 |
| Número de fármacos hipotensores tópicos a los 12 meses, media±DE | 0,38±0,90 |
| Ojos sin tratamiento hipotensor a los 12 meses, n (%) | 42 ojos (84%) |
Los datos se expresan como media±desviación estándar o número de ojos (%). La presión intraocular (PIO) se expresa en mmHg.
La evolución temporal de la PIO mostró una reducción significativa precoz tras la cirugía, que se mantuvo estable durante todo el periodo de seguimiento hasta los 12 meses (tabla 2 y fig. 3).
En relación con los criterios de eficacia, se obtuvo éxito completo en 42 ojos (84%) y éxito cualificado en cinco ojos (10%), mientras que se registraron tres fracasos (6%). (tabla 2).
Al analizar los resultados según el tipo de cirugía (tabla 3), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la PIO a los 12 meses entre los ojos intervenidos mediante cirugía combinada y aquellos sometidos a cirugía filtrante aislada (prueba U de Mann–Whitney, p=0,46). Del mismo modo, las tasas de éxito y fracaso fueron comparables entre ambos grupos (prueba exacta de Fisher, p=0,36).
Comparación de resultados tensionales, tasas de éxito y fracaso entre la cirugía combinada y la cirugía filtrante aislada con PRESERFLO a los 12 meses
| Variable | Cirugía combinada (n=32) | Cirugía aislada (n=18) | p |
|---|---|---|---|
| PIO a 12 meses (mmHg) | 13,4±4,6 | 12,6±4,4 | 0,46 |
| Éxito completo, n (%) | 26 ojos (81,3%) | 16 ojos (88,9%) | 0,36 |
| Éxito cualificado, n (%) | 4 ojos (12,5%) | 1 ojo (5,6%) | |
| Fracaso, n (%) | 2 ojos (6,2%) | 1 ojo (5,6%) |
Los datos se expresan como media±desviación estándar o número de ojos (%). La presión intraocular (PIO) se expresa en mmHg.
La comparación de la PIO se realizó mediante la prueba U de Mann–Whitney y la comparación de las tasas de éxito mediante la prueba exacta de Fisher.
Además, el número medio de fármacos hipotensores tópicos se redujo de 3,38±0,78 en el preoperatorio a 0,38±0,90 a los 12 meses, sin necesidad de tratamiento hipotensor en el 84% de los ojos.
La complicación precoz más frecuente fue el desprendimiento coroideo transitorio, observado en 11 ojos (22%), asociado a hipotonía y a diversos grados de aplanamiento de la cámara anterior, que se resolvió en todos los casos mediante tratamiento conservador y sin repercusión visual final. No se registraron complicaciones potencialmente graves como Seidel positivo, perforación conjuntival ni endoftalmitis. No se realizó reintervención quirúrgica en ningún caso durante los primeros 12 meses de seguimiento.
La evaluación mediante OCT-SA permitió en todos los casos la identificación del trayecto del PRESERFLO®, la localización de la matriz de colágeno DuraGen® y la detección de espacios hiporreflectivos subconjuntivales. De forma descriptiva, el hallazgo de un lago de humor acuoso supraescleral bien definido fue más frecuente en ojos con buen control tensional (fig. 2). Por el contrario, todos los casos que se consideraron como fracaso tuvieron una ampolla plana a los 12 meses.
Evaluación clínica y estructural de una ampolla de filtración funcionante tras la implantación de PRESERFLO®.
A) Imagen en lámpara de hendidura que muestra la correcta posición del dispositivo en cámara anterior. B) Imagen del polo anterior que evidencia una ampolla de filtración elevada y difusa. C) OCT-SA, corte vertical, que muestra un espacio subconjuntival hiporreflectivo correspondiente a la matriz de colágeno (DuraGen®), así como la presencia de un lago de humor acuoso supraescleral posterior al extremo distal del dispositivo. D) Corte horizontal de OCT-SA en el que se aprecia una ampolla de filtración bien delimitada, con la sección del tubo supraescleral.
En el presente estudio, la implantación del PRESERFLO® asociada al uso de MMC al 0,04% y a la interposición de una matriz de colágeno (DuraGen®) permitió una reducción media de la PIO del 47,9% a los 12 meses de seguimiento. Esta magnitud de reducción tensional se sitúa en el rango alto de lo descrito en la literatura para el PRESERFLO® sin el empleo de matrices de colágeno, donde se han comunicado reducciones medias de la PIO en torno al 40–45% a los 12 meses, en función de la población estudiada y del protocolo de aplicación de MMC2,3,7,16. En este contexto, los resultados obtenidos sugieren que la interposición de DuraGen® no compromete de forma significativa la eficacia global del procedimiento.
Asimismo, aunque el subanálisis comparativo no alcanzó diferencias estadísticamente significativas, la cirugía aislada mostró una tendencia hacia una menor PIO final y mayores tasas de éxito completo en comparación con la cirugía combinada.
Además del descenso tensional, se observó una marcada reducción de la carga de tratamiento hipotensor tópico, con ausencia de tratamiento en la mayoría de los ojos a los 12 meses, lo que refuerza la eficacia funcional del procedimiento.
Otro factor relevante a considerar en la magnitud de la reducción tensional observada es la concentración de MMC empleada. En el actual trabajo se utilizó MMC al 0,04%, concentración que en estudios previos se ha asociado a mayores reducciones de la PIO y a una mayor tasa de éxito quirúrgico en comparación con concentraciones más bajas, como al 0,02%3,4,7. Este aspecto podría contribuir, al menos en parte, a los resultados obtenidos y debe tenerse en cuenta al comparar nuestra serie con otras publicaciones en las que se emplearon concentraciones inferiores de MMC.
El perfil de seguridad observado en nuestra serie fue comparable al descrito previamente en estudios con PRESERFLO® sin el uso de matrices de colágeno3,7,16,19. La complicación más frecuente fue el desprendimiento coroideo transitorio, presente en el 22% de los ojos y generalmente asociado a la hipotonía inicial, que se resolvió en todos los casos con tratamiento conservador y sin repercusión visual final. No se registraron complicaciones graves ni fue necesaria la reintervención quirúrgica en ningún caso durante los 12 meses de seguimiento posoperatorio. Estas tasas de complicaciones son similares a las comunicadas en la literatura3,16,20, donde el desprendimiento coroideo precoz constituye un hallazgo relativamente frecuente tras cirugía filtrante subconjuntival, especialmente en contextos de reducciones tensionales marcadas en el posoperatorio temprano. No se observaron eventos adversos atribuibles específicamente a la utilización de DuraGen®.
El empleo de matrices de colágeno9,21,22 en cirugía filtrante se ha propuesto fundamentalmente como una estrategia para modular la respuesta cicatricial subconjuntival, más que como un medio para potenciar el descenso tensional inicial. Su interposición puede actuar como un espaciador temporal entre la esclera y la cápsula de Tenon, dificultando la adhesión precoz de los tejidos y favoreciendo una reorganización fibroblástica progresiva y más ordenada12,13,23. Desde un punto de vista fisiopatológico, estos mecanismos podrían contribuir a una filtración subconjuntival más homogénea y posterior. Aunque existen experiencias previas con otros implantes de colágeno, como Ologen®9,21,22,24, en cirugía de glaucoma, la evidencia específica sobre el uso de DuraGen® asociado al PRESERFLO® es limitada14,15,23. En nuestra serie, la utilización de DuraGen® fue técnicamente reproducible y no se asoció a complicaciones específicas ni a interferencias con el funcionamiento del dispositivo.
Desde una perspectiva clínica, se observó de forma subjetiva que el DuraGen® tendía a reabsorberse progresivamente a lo largo del seguimiento, con un patrón temporal variable entre los distintos casos, sin que este fenómeno fuera evaluado de forma cuantitativa. En términos fisiopatológicos, esta matriz de colágeno podría actuar de forma transitoria como un reservorio poroso, favoreciendo la absorción y distribución del humor acuoso en el espacio subconjuntival durante las fases iniciales del posoperatorio. Si bien no es posible establecer un efecto causal directo, los resultados clínicos y estructurales observados son compatibles con la hipótesis de una ampolla de filtración potencialmente más estable en el tiempo, al menos en el periodo de seguimiento actual analizado.
La OCT-SA se realizó de forma sistemática en todas las visitas de seguimiento, con un enfoque fundamentalmente morfológico. El análisis incluyó la evaluación de la morfología de la ampolla de filtración, el trayecto del PRESERFLO® y la presencia de espacios subconjuntivales de humor acuoso. Desde un punto de vista observacional, la presencia de un lago supraescleral amplio y persistente fue más frecuente en aquellos ojos que presentaron valores de PIO más bajos y estables durante el seguimiento16,25–29 (fig. 2).
En comparación con lo descrito en series publicadas de PRESERFLO® sin el empleo de matrices de colágeno, la morfología observada en nuestra serie sugiere un patrón de filtración menos focal y más posterior, compatible con una difusión subconjuntival más amplia del humor acuoso26,28,30. Sin embargo, la ausencia de un grupo control y el carácter descriptivo del análisis morfológico obligan a interpretar estos hallazgos con cautela. También serán necesarios estudios diseñados específicamente para analizar de forma cuantitativa la relación entre los hallazgos morfológicos en OCT-SA, en particular la presencia y características del lago supraescleral, y el control tensional a largo plazo.
Las principales limitaciones del presente estudio incluyen la ausencia de un grupo control sin matriz de colágeno y un seguimiento limitado a 12 meses. Este periodo de observación no permite determinar hasta qué punto la posible mayor estabilidad de la ampolla de filtración se mantiene a más largo plazo. Asimismo, el tamaño muestral relativamente reducido limita la posibilidad de realizar análisis comparativos más detallados. Serán necesarios estudios con un mayor número de casos y un seguimiento más prolongado para confirmar si los efectos observados sobre la morfología y la estabilidad de la ampolla se traducen en un mantenimiento sostenido del control tensional a largo plazo.
En conclusión, la implantación del PRESERFLO® asociada al uso de MMC al 0,04% y a la interposición de DuraGen® se muestra como una opción eficaz y segura para el control de la PIO a los 12 meses de seguimiento en pacientes con glaucoma moderado o severo. El empleo de DuraGen® podría contribuir a una filtración subconjuntival más estable a más largo plazo, si bien esta hipótesis deberá confirmarse en estudios con seguimiento más prolongado. La evaluación estructural mediante OCT-SA complementa la valoración clínica y aporta información objetiva relevante sobre el comportamiento de la ampolla de filtración.
AutoríaTodos los autores cumplen los criterios de autoría del ICMJE y han aprobado la versión final del manuscrito.
Consentimiento informadoSe obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación específica para la realización de este estudio.
Uso de inteligencia artificialSe utilizaron herramientas de inteligencia artificial (ChatGPT, OpenAI) como apoyo para la redacción y mejora del estilo lingüístico. Los autores asumen plena responsabilidad sobre el contenido final del manuscrito.
Consideraciones éticasEl estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.
El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Hospital Clínico Universitario de Valencia (CEIm, número de orden 2023/223, Acta n° 403). Se adjunta el documento al final de este escrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses relacionados con este estudio.
