En las publicaciones relacionadas con estatinas se manejan 2 conceptos diferentes importantes: prevención primaria y prevención secundaria. La prevención primaria es la prescripción de estatinas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares (obesidad, sedentarismo, hipertensión…) pero en los que todavía no hay manifestaciones clínicas de enfermedad en ninguna localización. La prevención secundaria es la prescripción de estatinas en pacientes con alguna manifestación clínica del tipo: enfermedad cerebrovascular, IAM, claudicación intermitente, etc.

La diferenciación de ambos grupos de pacientes es importante porque se pueden prescribir las estatinas con la finalidad de evitar que aparezcan las primeras manifestaciones de la enfermedad o se pueden prescribir con la finalidad de reducir la tasa de eventos que en un futuro pueda padecer un paciente que ya ha sufrido alguno. Se trata de conseguir mediante las estatinas mantener asintomático a un paciente con prevención primaria o evitar que vuelva a serlo con sus consecuencias mortales, al que ya lo ha sufrido (prevención secundaria). Y en función de esta diferenciación las publicaciones y los ensayos clínicos aleatorizados (RCT) expresan diferentes resultados que deben ser tenidos en cuenta cuando se valoren sus datos.

Los principales resultados de la mayoría de los RCT miden la capacidad de las estatinas para reducir: la mortalidad global, la mortalidad vascular, la tasa de eventos vasculares mayores, de eventos coronarios, isquemia cerebral, y todo ello, tanto en prevención primaria como secundaria. Consideran estos indicadores como los más útiles para demostrar la efectividad de las estatinas en este tipo de pacientes.

Desde hace más de 30 años se sabe que el colesterol plasmático es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. A lo largo de todas estos decenios se han publicado múltiples estudios sobre la capacidad del tratamiento con estatinas de reducir la tasa de eventos cardiovasculares. Es complejo pero importante realizar un repaso de la evolución histórica de las principales recomendaciones clínicas en esta materia, para entender la importancia del nuevo paradigma que se plantea en la GPC de 2013:

• •

  En 1988 se presentaba el primer Panel para el Tratamiento de Adultos (ATP I) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) con las primeras estrategias para la prevención de eventos coronarios.

• •

  El ATP II (1993) definió la importancia de disminuir el valor del LDLc a menos de 100mg/dl en pacientes con cardiopatía isquémica conocida6.

• •

  Posteriormente a estas recomendaciones se publicaron los resultados de RCT a gran escala con estatinas:

  • •

    West of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS, 1998) un estudio de prevención primaria donde se incluyó a 6.195 pacientes7.

  • •

    Cholesterol and recurrent events trial investigators (CARE, 1996) que fue diseñado para evaluar la eficacia de estatinas en prevención secundaria con 4.159 pacientes8.

  • •

    Long term intervention with pravastatin in ischemic disease (LIPID, 1998) también diseñado para demostrar la eficacia de la pravastatina en prevención secundaria9.

  • •

    Y el Scandinavian Simvastatin Survival Study group (el conocido S4, 1998) en el que se incluyó a 4.444 pacientes para ser tratados con simvastatina10.

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  Todos estos estudios con estatinas y los metaanálisis resultantes aportaron una base sólida para las recomendaciones del ATP III que se publicó en mayo de 200111, donde se mantienen los mismos criterios para prevención secundaria, pero se establecen metas más estrictas en pacientes con múltiples factores de riesgo o entidades que implican riesgo coronario (equivalentes coronarios: enfermedad arterial periférica, aneurismas de aorta, enfermedad carotídea, DM, etc.). Por lo tanto, el enfoque en ese momento ante un paciente con dislipidemia era definir su riesgo y determinar los niveles de LDLc para así establecer una pauta más o menos intensiva de tratamiento hipolipidemiante.

• •

  Posteriormente a la publicación del ATP III se publicaron los resultados del Heart Protection Study (HPS, 2002)12 con 20.536 pacientes incluidos y tratados con simvastatina o antioxidantes y se demostraron efectos beneficiosos sorprendentes de la simvastatina con reducciones de los eventos vasculares mayores a menos de un tercio en pacientes de alto riesgo.

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  En todo este contexto, se creó de forma simultánea el Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration13 en 1994 después de identificar que ningún RCT de forma aislada iba a tener suficiente potencia estadística para dilucidar dudas persistentes con respecto a los efectos de la reducción de los niveles de colesterol. Para ello se planificó llevar a cabo metaanálisis periódicos de los RCT más relevantes que se publicaran sobre tratamiento hipolipidemiante:

  • •

    El primer ciclo de análisis de la CTT Collaboration (2005) incluyó 14 RCT y reclutó a 90.056 pacientes seguidos durante 5 años. En sus resultados se demostró que el tratamiento con estatinas era capaz de una reducción de la mortalidad total de un 12% por mmol/l de LDL reducido y una reducción de 1/5 de la incidencia de eventos vasculares mayores14.

  • •

    El segundo ciclo tenía como objetivo principal comparar terapias a dosis más o menos intensivas con la idea de que las mayores reducciones absolutas del LDLc se deberían reflejar en una reducción también mayor de eventos vasculares. Para ello se incluyeron 26 RCT con 169.138 pacientes, 39.612 de ellos con esas dosis diferentes. Las dosis más altas de estatinas consiguieron una reducción más alta de eventos vasculares del 28%15.

  • •

    Y de forma más reciente (2012), el CTT ha publicado un metaanálisis con 27 RCT en pacientes de bajo riesgo o prevención primaria en el que16 se recomienda la prescripción de estatinas a pacientes asintomáticos cuyo riesgo cardiovascular a los 10 años sea mayor del 7,5%. Lo cual coincide prácticamente con lo publicado sobre el mismo tema por la Cochrane Collaboration en 201317.

En resumen, la evidencia hasta el momento demostraba que la reducción del riesgo cardiovascular dependía del descenso de los niveles de LDL alcanzado. Las dosis convencionales de las estatinas se prescribían y conseguían reducir el colesterol LDL en un 30%, mientras que dosis más altas de estatinas más potentes podían alcanzar reducciones del 50%. La reducción anual de episodios cardiovasculares conseguida con cada descenso de 1mmol de colesterol (38,6mg/dl) es de alrededor del 15-20%. Aunque esta reducción absoluta depende del nivel basal de riesgo; si el riesgo basal anual es del 1%, la reducción absoluta es del 0,2%, mientras que si el riesgo basal es del 5%, la reducción es del 1%. Pero además, la mortalidad global ajustada por el descenso de 1mmol de colesterol LDL es 2,1 frente al 2,3% en los grupos de más intenso tratamiento frente al de menos intenso/placebo (riesgo relativo: 0,9; IC del 95%: 0,87-0,93). En conclusión, el beneficio de la administración de estatinas debía valorarse teniendo en cuenta el riesgo basal del paciente particular, los niveles de LDL y de cada episodio18.

Las nuevas guías publicadas en noviembre de 2013 son dignas de admiración puesto que se atreven a dar un giro radical a los principales dogmas que se planteaban en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Un grupo de expertos de reconocido prestigio ha reevaluado la gran cantidad de evidencias científicas aportadas en este tema en forma de RCT y de revisiones sistemáticas y ha planteado una nueva forma de práctica clínica. La ACC y la AHA hace una declaración formal de transparencia en la declaración de conflictos. La palabra evidence aparece 346 veces en las evaluaciones de riesgo y 522 veces en las de tratamiento. Este grupo de expertos ha vuelto a reevaluar los resultados de todo lo publicado con una nueva perspectiva.

Del resultado de esta compleja y completa revisión surge la nueva guía en la que se proponen 8 nuevos ítems que suponen un cambio considerable en lo que se venía haciendo habitualmente y que se pueden resumir en lo siguiente:

• 1.

  La idea principal de la nueva guía es que la prescripción de estatinas debe realizarse en función del riesgo cardiovascular de cada paciente y se debe abandonar la idea de medir los niveles de LDL como indicador de prescripción. Es decir, se pueden prescribir estatinas aun siendo normales los niveles de LDLc, si el riesgo cardiovascular del paciente así lo indica.

• 2.

  Según estos nuevos criterios, la medida rutinaria de los niveles de LDL no se debe realizar. En último caso solamente para confirmar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

• 3.

  La nueva guía también identifica un grupo de pacientes en los que la evidencia no apoya la prescripción de estatinas:

  • •

    Pacientes en hemodiálisis.

  • •

    Pacientes con insuficiencia cardíaca grados II, III y IV según la clasificación de la New York Heart Association.

  • •

    Y por último, pacientes mayores de 75 años sin enfermedad clínica, es decir, para prevención primaria.

• 4.

  Se debe evitar la prescripción de tratamientos no-estatinas para la reducción del colesterol del tipo de fibratos, niacina, ezetimibe o ácidos omega-3, puesto que los efectos beneficiosos en la reducción de eventos cardiovasculares se deben al efecto de grupo de fármaco, no exclusivamente al descenso de los niveles de lípidos. Antes de esta guía se prescribía todo aquello que hiciera que los niveles de LDLc descendieran por debajo de un nivel, aunque hicieran falta para ello varias medicaciones simultáneas.

• 5.

  Se utiliza una nueva calculadora de escala de riesgo aplicable a todos los pacientes susceptibles de tratamiento con estatinas que se puede descargar gratis de la red. En esta nueva calculadora se introducen 7 variables de cada paciente (edad, sexo, raza, niveles de colesterol, hipertensión, DM y tabaquismo) y se obtiene el riesgo individual a 10 años de desarrollar manifestaciones de enfermedad cardiovascular (ASCVD-Risk Estimator http://tools.cardiosource.org/ASCVD-Risk-Estimator/).

• 6.

  En función del riesgo obtenido mediante la herramienta anterior, se indica el tratamiento con estatinas de alta-intensidad y de moderada-intesidad:

  • •

    High-intensity statin therapy

    • i.

      Aquella dosis de estatinas diaria que consigue reducir los niveles de LDLc en > del 50% de media

    • ii.

      Se recomienda 40-80mg de atorvastatina o 20-40mg de rosuvastatina.

  • •

    Moderate-intensity statin therapy

    • i.

      Aquella dosis de estatinas que reduce los niveles de LDLc entre un 30 y un 50% de media, aproximadamente.

    • ii.

      Se recomienda: atorvastatina 20-40mg, rosuvastatina 5-10mg, simvastatina 20-40mg, pravastatina 40-80mg, lovastatina 40mg, fluvastina-retard 80mg, pitavastatina 2-4mg (tabla 1).

      Tabla 1.

      Clasificación de las estatinas según la ACC/AHA Guideline 2013: estatinas de alta y de moderada intensidad

      Tratamiento con estatinas del alta intensidad

      Dosis diarias reducen los niveles de LDLc aproximadamente ≥ 50%Se recomienda: atorvastatina, 40-80 mg; rosuvastatina, 20-40mg.

      Tratamiento de moderada-intensidadDosis diarias reducen los niveles de LDLc aproximadamente ≥ 30-50%Se recomienda: atorvastatina, 10-20 mg; rosuvastatina, 5-10 mg; simvastatina, 20-40 mg; pravastatin, 40-80 mg; lovastatina, 40 mg; fluvastatina, 40 mg/12 h; pitavastatina, 2-4mg.

      Fuente: Keany18.

• 7.

  Uno de los principales efectos adversos del tratamiento con estatinas es la miopatía. Esta nueva guía hace una recomendación contraria a la medición rutinaria de CPK en el paciente tratado con estatinas. El procedimiento queda reservado solamente para aquellos pacientes que presenten síntomas musculares (debilidad, fatiga, dolor, rigidez, calambres…), aunque recomienda una medición inicial de alanina aminotransferasa. Si la medición es normal, no es necesario monitorizarla tampoco y solo debe medirse la función hepática si existen síntomas sugestivos de hepatotoxicidad (fatiga o debilidad inusual, pérdida de apetito, dolor abdominal, orina oscura o tinte amarillento de la piel y esclerótica). También será necesario controlar la posibilidad de desarrollar diabetes durante la terapia con estatinas (tabla 2).

  Tabla 2.

  Efectos adversos más frecuentes de las estatinas

  Piel	Rash
  Sistema nervioso	CefaleaInsomnioFalta de concentración
  Hígado	Aumento de transaminasasHepatitis
  Gastrointestinal	Dolor abdominalNáuseasMolestias epigástricasDiarrea
  Sistema inmune	Síndrome lupus-like
  Sistema músculo esquelético	Elevación de CPKMiopatíaRabdomiolisis
• 8.

  Y por último y lo más importante, identifica 4 subgrupos de pacientes en los cuales el beneficio de las estatinas es claramente superior a los riesgos19. Este es el núcleo o cuore de la guía, las indicaciones concretas de estatinas a los siguientes casos:

  • I.

    Pacientes con clínica evidente de enfermedad cardiovascular en cualquiera de sus localizaciones (correspondería a la clásica prevención secundaria).

  • II.

    Pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2, entre 40 y 75 años con LDLc entre 70 y 189mg/dl (correspondería a la anterior prevención primaria en el equivalente coronario, diabetes).

  • III.

    Pacientes no diabéticos, entre 40 y 75 años con LDLc entre 70 y 189mg/dl con un riesgo cardiovascular a 10 años calculado de más del 7,5%.

  • IV.

    Pacientes con niveles de LDLc mayores de 190mg/dl (correspondería a la anterior prevención primaria en pacientes hipercolesterolémicos) (fig. 1).

    
    

    Figura 1.

    Indicaciones de prescripción de estatinas en pacientes de alto riesgo cardiovascular, según la AHA/ACC Guideline 2013.

    Fuente: Stone et al.5

    El cálculo del riesgo cardiovascular a 10-años se realiza por una nueva calculadora de riesgo accesible en: http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standars/2013-prevention-guideline-tools.aspx.

    (0,3MB).

En estos 4 grupos de pacientes se prescribirían estatinas de alta intensidad para reducir los niveles del LDLc en más del 50%, menos en aquellos que no las pueden tolerar o en los diabéticos con riesgo cardiovascular a los 10 años menor del 7,5%, a los que se les prescribirán estatinas de moderada intensidad como se indica en la figura 1.

La mayoría de los pacientes con enfermedad vascular que acuden a nuestra consulta se clasificarían dentro de los grupos I y II (pacientes sintomáticos y diabéticos). Los grupos III y IV engloban a los pacientes asintomáticos desde el punto de vista vascular con altos niveles de colesterol o normales, pero con factores de riesgo importantes (fumadores, hipertensos, obesos…). En este caso sería una forma de prevención primaria con seguimiento por Atención Primaria, puesto que no tendrían enfermedad vascular sintomática como para precisar revisión en nuestra consulta. En los pacientes en hemodiálisis no estaría indicado el tratamiento.

Cada uno de los puntos anteriores ha generado una gran controversia. Desde su publicación han llovido los artículos a favor y en contra de estos nuevos criterios con diferentes justificaciones. El más importante de todos es el último punto, en el que se describen los 4 grupos de pacientes en los que estaría indicado prescribir estatinas en función de un umbral basado en el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular y no basado en los niveles de LDLc. Esto puede suponer un cambio importante en la práctica clínica de los profesionales. Hasta ahora la meta era conseguir reducir los niveles de LDLc y en algunos casos se requería la prescripción de varios medicamentos. El principal objetivo en este momento es prescribir fármacos de primera línea entre aquellos que se puedan beneficiar de una reducción de riesgo mediante las estatinas como primera elección20. Se trata del comienzo de una nueva era para la prevención de las enfermedades cardiovasculares centrado en la reducción del riesgo y abandonando los niveles de colesterol como objetivo. Esto se separa de las guías publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología en 2011 en las cuales se sigue centrando la atención en la reducción de los niveles de LDLc21,22. Este nuevo enfoque puede suponer que a pacientes con niveles modestamente elevados de LDLc pero de bajo riesgo cardiovascular no se les prescriban estatinas, mientras que a pacientes con niveles casi normales de LDLc pero de alto riesgo, sea perentoria su prescripción.

Los 3 principales motivos de controversia se centran en la nueva calculadora de riesgo, los niveles de riesgo y el conflicto de intereses de los panelistas del grupo de trabajo.

1) Algunas publicaciones critican que 8 de los 15 panelistas del grupo de trabajo tenían lazos con alguna industria farmacéutica23. Lo cual puede ser hasta una mejora evidente puesto que casi todos los panelistas que participaron en el ATP III los tenían de igual modo. De hecho se ha sugerido que los participantes de este tipo de grupos no tengan ningún tipo de compromiso farmacéutico mientras dure su elaboración y al menos durante 2 años tras la publicación de la misma. Pero esto, aun así, no es una garantía de que las recomendaciones no estén sujetas a algún tipo de influencia externa.

2) Este tipo de influencias es importante. Tengamos en cuenta que estamos hablando de marcar o definir unos límites o umbrales a partir de los cuales se va a prescribir un tratamiento a una gran parte de la población. El nivel óptimo de tratamiento es 7,5% de riesgo cardiovascular en esta GPC 2013, como se podría haber establecido el 5%, el 2,5% o incluso el 15%. Desde 1988 se decidió que el nivel de 160mg/dl de LDLc era anormal, en parte porque era el valor a partir del cual los riesgos de desarrollar enfermedad cardiovascular se multiplicaban rápidamente y, en parte, porque correspondía aproximadamente al percentil 75 de la población adulta de EE. UU. en ese momento24. De esta manera se declaró a una cuarta parte de la población adulta estadounidense como «tratable» de un factor de riesgo modificable mediante tratamiento médico.

Del mismo modo, en el momento actual nos encontramos en la tesitura de unas nuevas recomendaciones que vuelven a marcar un dintel determinado a partir del cual tratar a una cantidad de población muy extensa. Estamos hablando de lo que se ha acuñado como la estatinización de la población: un uso masivo de estatinas en la población para prevenir una enfermedad, en la que habrá que ver si con el paso del tiempo se convierte en uno de los grandes logros o de los grandes desastres de la historia de la medicina. Con lo cual, a esta nueva GPC le queda por demostrar que los dinteles de riesgo descritos son los que mejor se ajustan a los pacientes que se puedan beneficiar de la prescripción de estatinas y eso se hará con el tiempo, al igual que las guías que la precedieron.

3) Por eso la mayor parte de las críticas publicadas a esta guía se basan en la nueva calculadora de riesgo cardiovascular que proponen, y de la que se obtiene ese porcentaje de riesgo a los 10 años del que acabamos de hablar. La cuestión es que después de más de 30 años de trabajo en este campo y de cientos de factores de riesgo cardiovascular descritos y de modelos de riesgo25, el panel de expertos de esta nueva GPC considera (posiblemente de forma correcta) que ninguno de los modelos previos es suficientemente bueno y desarrolla uno nuevo. Y lo que es más, de todos los muchos y nuevos factores de riesgo cardiovascular que han ido emergiendo en los últimos años, acaba seleccionando para su nueva calculadora factores de riesgo conocidos desde los años 60: edad, sexo, raza, nivel lipídico, diabetes, tabaquismo y tensión arterial, que son los que conforman su base. Incluso llega a incluir los niveles de HDLc como uno de los factores, cuando se sabe que no está claramente relacionado de forma causal con la coronariopatía26. Los propios autores de la GPC reconocen que el nuevo modelo tiene sus limitaciones y que su validación externa ha dado cifras desilusionantes25 con áreas bajo la curva con rangos de 0,56 a 0,7. Lo cual también pone en tela de juicio la credibilidad de otros modelos previos ya publicados y manejados durante años, si les aplicáramos este mismo análisis tan exhaustivo. Y por último, a pesar de que se han publicado una gran cantidad de RCT sobre estatinas, no hay una evidencia en este momento de que este particular nuevo modelo de cálculo del riesgo tenga una superioridad clara para identificar el umbral de riesgo sobre los modelos que lo preceden, construidos con los mismos y otros factores de riesgo de toda la vida.

Por lo tanto, esta nueva guía demuestra que, a pesar de la abundante literatura en este campo y de la gran cantidad de RCT, la evidencia científica no está todavía clara. Lo que sí es importante, además de novedoso, es que la GPC considera que el paciente debe participar en la toma de decisiones acerca de su tratamiento (patient-centered care and shared decision making). Es decir, que para cada individuo, la decisión acerca del valor de recibir este tratamiento, de los beneficios y de los riesgos, debe tomarse de forma consensuada, basándose en la información que se le dé al paciente y en los valores analíticos y de riesgo que su médico detecte; pero ya no se basarán nunca, como anteriormente, en los resultados de una analítica donde se midan de forma exclusiva los niveles de LDLc. En esta nueva GPC se recomienda prescribir estatinas a pacientes que incluso no tienen niveles altos de colesterol, todo ello basándose en una escala de riesgo cardiovascular futurible que el paciente debe conocer para decidir si la considera pertinente o si por ejemplo, prefiere que le prescriban una aspirina en lugar de una estatina, para reducir su riesgo cardiovascular, o incluso ninguna de las 2.

Aunque el principal objetivo de esta GPC es definir quién debe recibir tratamiento con estatinas, en ella también se hace un especial hincapié en los cambios de estilo de vida para reducir el colesterol. Se trata por tanto, de abordar todas las posibles opciones terapéuticas que reduzcan el riesgo cardiovascular a 10 años vista y eso incluye tanto el tratamiento con estatinas como un estilo de vida cardiosaludable.

En todo paciente se debe definir su riesgo cardiovascular y eso implica que junto con la medición del LDLc se deben identificar los factores de riesgo adicionales para cada uno: edad, tabaquismo, hipertensión, obesidad, sedentarismo, dieta aterogénica, alteración de la glucemia basal, etc. Sin embargo, es llamativo que a pesar de un aumento considerable en la tasa de prescripción de fármacos, el perfil de riesgo en los países europeos siga siendo sustancialmente desfavorable. Existe un interesante artículo publicado en la Biblioteca Cochrane titulado: «Prevención secundaria: Europa no va (del todo) bien»27…en el que se explica que el mantenimiento de la tasa de fumadores e hipertensos, la elevada proporción de pacientes con hipercolesterolemia y el aumento de la obesidad indican que las políticas de prevención secundaria y la modificación de los hábitos y estilos de vida de nuestra población europea han fracasado. Los profesionales sanitarios se han concienciado mucho del problema en los últimos 10 años y se han implicado en intentar modificar los factores de riesgo y los estilos de vida de sus pacientes cardiovasculares. Sin embargo, el artículo indica que la actuación profesional es insuficiente en las intervenciones conductuales, por ejemplo en la deshabituación tabáquica. Sus autores reconocen que el control de factores de riesgo desborda el marco profesional sanitario y que habría que actuar sobre los hábitos poblacionales. De hecho, la actuación sanitaria no influye de forma apreciable en reducir algunos hábitos nocivos. La propia Cochrane Collaboration publicó una revisión en el 201128 en la que seleccionó 55 RCT en los que se llevara a cabo cualquier tipo de intervención conductual o de consejos educativos cuyo objetivo fuera reducir los factores de riesgo cardiovasculares. El resultado de esta revisión fue el contrario de lo esperado: estas intervenciones tienen poco efecto para modificar los factores de riesgo y no se reflejan en una reducción de la morbilidad o de la mortalidad cardiovascular. Es decir, los métodos utilizados para cambiar el estilo de vida de la población son limitados y no parecen ser efectivos. El problema es que este tipo de actuaciones son muy laboriosas, demandan mucha atención del profesional y es difícil mantenerlas en el tiempo, por lo que al final acaban fracasando29.

La solución en este caso pasaría por mantener, por supuesto, los fondos económicos para mejorar la educación del personal sanitario, mejores medidas organizativas, etc., pero debería aplicarse un gran esfuerzo a investigar las razones de las conductas y cómo influirlas. No es fácil cambiar los valores, preferencias y hábitos de toda una sociedad o de parte de ella. Una alternativa sería desarrollar políticas poblacionales de prevención como: legislación antitabaco en espacios públicos, rediseñar estos espacios para mejorar el ejercicio físico, reducir la dosis diaria de ingesta de sal en las comidas, etc.29. Medidas que queda por demostrar que sí podrían ser igualmente efectivas.

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.