Cuando la tríada diagnóstica está presente, es relativamente fácil sospechar el diagnóstico, aunque deberemos realizar diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal. El dolor, el cual a menudo precede a los vómitos y a la diarrea, es el síntoma clave. Suele tener un comienzo brusco y una localización periumbilical. Tiene características cólicas. Es un dolor desproporcionado para la exploración física. El dolor desaparece cuando aparece necrosis intestinal, entonces hay un periodo libre de dolor que suele malinterpretarse como que el paciente ha mejorado. El dolor reaparece cuando el intestino se perfora. El 95% de estos pacientes tiene antecedentes de cardiopatía y el 30% han presentado episodios de embolias previos en otras localizaciones del árbol arterial. Las embolias son frecuentes después de un infarto agudo de miocardio, en el inicio de una fibrilación auricular y como complicación de una arteriografía o un tratamiento endovascular.

Ocurre en pacientes con aterosclerosis generalizada y antecedentes de cardiopatía o arteriopatía periférica. El comienzo de la sintomatología en estas ocasiones es más insidioso que en las embolias. El dolor es, habitualmente, constante y progresivo aunque a veces tiene las mismas características que en situaciones embólicas.

En la trombosis de la vena mesentérica, la duración de los síntomas suele ser de varios días y es todavía más imprecisa que en la trombosis arterial. Suelen presentar fiebre y el 85% de los pacientes presentan alteraciones de hipercoagulabilidad que predisponen a esta enfermedad, como por ejemplo: gestación, anticonceptivos orales, neoplasias, enfermedades inflamatorias, hipertensión portal o traumatismos1,2.

Si la primera parte del yeyuno parece normal y hay pulso en la primera arcada arterial después del origen de la AMS, la embolia es el diagnóstico más probable (fig. 1). Bajo estas circunstancias, se debe realizar una embolectomía antes de la resección intestinal.

Figura 1.

Isquemia aguda con necrosis intestinal. a) Intestino totalmente afectado, indica trombosis arterial. b) Isquemia intestinal con yeyuno y colon izquierdo viable, indica embolia de la arteria mesentérica superior1.

(0,13MB).

La realización de una embolectomía de la AMS consiste en movilizar el colon transverso cranealmente e identificar la AMS utilizando los dedos. Realizaremos una palpación del área ventral del páncreas detrás de la vena mesentérica superior. Posteriormente, se expone la arteria mediante una incisión longitudinal en el dorso del peritoneo, justo donde perdemos el pulso. A veces se requiere una división parcial del ligamento de Treitz para una movilización correcta de la 4.ª porción del duodeno. Disecaremos la arteria y la controlaremos con vessel-loops. Necesitamos exponer al menos 4-5cm. Administraremos 5.000 unidades de heparina sódica intravenosa al 5% y haremos un pinamiento de la arteria. Haremos una arteriotomía transversal. Comprobaremos el flujo sanguíneo proximal mediante la relajación del loop y realizaremos la embolectomía con catéter Fogarty n.° 4 o n.° 3 cortos. Si el diagnóstico ha sido correcto, podremos extraer el material trombótico y recuperar el flujo distal. Si el flujo no es adecuado se puede realizar una fibrinólisis intraarterial con urocinasa o rtPA. El cierre de la arteriotomía se realiza con una sutura de prolene 6-0 a puntos sueltos. Colocaremos el intestino en posición correcta y terminaremos con la palpación del pulso distal y la inspección del intestino. Si la viabilidad del intestino es incierta, esperaremos 20-30 min antes de decidir qué segmento del intestino resecar. Posteriormente cerraremos la laparotomía.

Si el intestino delgado y el colon están isquémicos, la causa más probable es una trombosis arterial. La embolectomía no está indicada en estos casos e incluso puede ser perjudicial. Si todo el intestino, incluyendo el colon ascendente, está necrótico, se deberá abandonar la cirugía y cerrar la laparotomía. Al menos se requiere un metro de intestino delgado para sobrevivir. En el caso de que exista una trombosis arterial, la cirugía de elección es un bypass aortomesentérico. Para ello es necesario un adecuado lecho distal, lo cual en ocasiones se consigue mediante trombectomía o trombólisis intraoperatoria y, posteriormente, verificación arteriográfica.

El intestino también se puede afectar cuando existe una trombosis de la vena mesentérica o una isquemia intestinal no oclusiva. En estos casos, la laparotomía se debe evitar pero, en aquellas circunstancias en que se realiza, el intestino se encuentra hiperémico y edematoso con sangrado petequial en la serosa. Antes estos hallazgos, se debe cerrar la laparotomía y plantear un second-look. La anticoagulación sistémica es el mejor tratamiento. Si en el second-look se aprecian segmentos de intestino isquémicos, estos se deben resecar dejando márgenes de seguridad.

La trombectomía venosa y la trombólisis se han descrito de forma esporádica y no existe mucha evidencia del beneficio para el paciente. Los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva conservan el flujo monofásico en arterias bastantes distales al origen de la AMS. Estos pacientes precisan de optimación de la función cardiaca1,2.

Cuando nos planteamos realizar un tratamiento endovascular, debemos escoger un lugar que nos ofrezca las óptimas condiciones angiográficas y quirúrgicas. Lo ideal es la realización de estos procedimientos en un quirófano híbrido y, si esto no es posible, en un quirófano con un arco de fluoroscopia de alta calidad. Es importante poder trabajar con una proyección lateral para poder visualizar la AMS y el tronco celíaco. Se recomienda el empleo de la inyectora de contraste con objeto de minimizar la exposición a los rayos X, de por sí incrementada al emplear este tipo de proyecciones. También es recomendable realizar estos procedimientos bajo anestesia general, ya que a veces los procedimientos pueden ser largos y molestos para el paciente y la inmovilidad del paciente es fundamental. Además, no es infrecuente tener que realizar una laparotomía para la resección, en su caso, del intestino necrótico3,4.

La elección del acceso debe ser individualizada, para minimizar los riesgos y las complicaciones. Generalmente, se emplea en primer lugar el acceso femoral y se reserva el acceso braquial izquierdo cuando el ángulo del vaso es muy agudo o si el abordaje femoral es dificultoso o si existe una lesión en el ostium. Cuando los abordajes anterógrados fallan, se puede realizar un abordaje retrógrado, mediante la exposición intraoperatoria de la AMS3–5.

Para la obtención de una imagen de calidad debemos emplear un catéter pigtail 5 Fr localizado en T12. Algunos autores han recomendado la administración de una ampolla de glucagón para disminuir los movimientos peristálticos del intestino, pero en nuestra experiencia esto no es necesario. El contraste es inyectado con un caudal de 20ml/s con un total de 20-25ml. Se colocará el arco en proyección anteroposterior y lateral.

Cuando se inicie la manipulación con guías, debe administrarse un bolo de heparina sódica (100 U/kg), y la colocación de un introductor largo de 7Fr (Destination; Terumo Corp, Tokyo, Japón; catéter guía de Cordis Europe, Waterloo, Bélgica o Cook Medical Inc, Bloomington, Indiana, EE. UU.) que facilite la navegación de los diferentes dispositivos. Una vez identificado el origen de los troncos viscerales, estos pueden ser selectivamente cateterizados. Aun así, debemos tener especial cuidado ya que el coágulo en el origen de la arteria puede ser desplazado. Tanto la AMS como la TC pueden ser cateterizados con un catéter tipo Bentson (www.cookmedical.com). Se debe dirigir el catéter a una posición anterior y levemente hacia la izquierda mientras descendemos por la aorta abdominal, hasta conseguir entrar en la arteria. Posteriormente, debemos confirmar nuestra ubicación con una pequeña cantidad de contraste manual (es suficiente 15ml), manteniendo la secuencia tanto tiempo como sea necesario para permitir rellenar los vasos viscerales, tanto arterias como venas3,4.

Pasaremos primero una guía hidrofílica de 0,035 in y sobre esta aproximaremos el introductor al émbolo. La guía rígida Amplatz (Boston Scientific®, Miami, FL, EE. UU.) debe evitarse, ya que existe riesgo de disección o rotura arterial. Por dentro del catéter guía, podemos introducir un catéter de 4-6 Fr que ubicaremos en el coágulo y se realizará la aspiración con una jeringa de 20ml. Habitualmente se necesita repetir el procedimiento varias veces para poder aspirar completamente el coágulo. Posteriormente, realizaremos una angiografía de control. Estos catéteres de aspiración tienen una doble luz, una luz para pasar la guía y otra para realizar la aspiración. Actualmente se encuentran disponibles catéteres aspiración sobre guía (Export XT aspiration catheter, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EE. UU.; Fetch, www.possis.com). La ventaja de estos catéteres es que permiten aspirar trombos más pequeños distales y mantener una posición estable en el vaso proximal mientras se realiza la aspiración6,7.

La trombolisis como único tratamiento en la isquemia mesentérica aguda es infrecuente, pero aun así se han descrito buenos resultados, aunque la literatura es limitada. Una revisión por Schoots et al.8, publicada en 2005, incluyó un total de 48 casos tratados con trombolisis, 30 de los cuales no precisaron intervención quirúrgica y 43 pacientes sobrevivieron. Para otros autores es una técnica coadyuvante de la trombectomía.

La trombolisis está indicada en los casos con una aspiración incompleta del trombo o con embolización distal4,9. Esta decisión ha de ser cuidadosamente tomada y ser reservada para pacientes en los que se sospeche una escasa afectación intestinal, ya que puede provocar hemorragia gastrointestinal por una mucosa ya afectada por la isquemia.

Para su realización se necesita la cateterización selectiva de la AMS con un catéter de 4 Fr y se emplea rTPA a dosis de 0,5 a 1 mg/h. Se debe realizar un control angiográfico cada 12 h con independencia del estado clínico del paciente8.

Tanto en la oclusión aguda de tipo embólico como de origen trombótico se ha descrito con éxito el empleo de stent sin necesidad de trombo apiración o trombolisis. En estos casos se aconseja emplear stent montado sobre balón. No se recomienda en casos de embolia la realización de angioplastia previa que pueda fragmentar el coágulo y desplazarlo a zonas distales, ni stents autoexpandibles carentes de la suficiente fuerza radial para vencer las lesiones del ostium. Ante una lesión estenótica, la angioplastia sola ha mostrado bajas tasas de permeabilidad.

Los stents se deben elegir con una adecuada longitud y diámetro. Para el tronco celíaco y la AMS, un diámetro de 7-9mm puede ser suficiente. No existen datos que demuestren la superioridad de un stent balón-expandible sobre otro. Estos stents están disponibles para guías de 0,014, 0,018 y 0,035 in. Los stents autoexpandibles en arterias viscerales quedan reservados para situaciones particulares de angulación o tortuosidad que permitan una mejor acomodación por su flexibilidad. No se suelen emplear filtros: aunque puede existir riesgo de embolización, el empleo de estos filtros complica aún más el procedimiento10,11.

En ocasiones, la situación clínica del enfermo junto con la combinación de los hallazgos exploratorios hace mandataria la laparotomía para descartar una isquemia irreversible. Una opción quirúrgica endovascular de recanalización del origen de la AMS es el abordaje retrógrado durante la laparotomía11–15.