En la última década se han publicado múltiples artículos que comparan la arteriografía con la ultrasonografía en el diagnóstico de enfermedad arterial periférica (EAP). Esta línea de investigación se ha desarrollado debido a que, a pesar de que la arteriografía continúa siendo el patrón de oro para el diagnóstico y la planificación de la revascularización en la isquemia crónica de extremidades1, tiene múltiples desventajas (elevado precio, procedimiento invasivo, uso de contraste)2 y solo proporciona información morfológica de las lesiones, pero no las variaciones hemodinámicas que ocasionan estas lesiones.

Todo ello ha llevado a potenciar el ecodoppler como método diagnóstico, pero sobre todo como método de planificación prequirúrgica. Así como la arteriografía, el ecodoppler aporta ventajas e inconvenientes, siendo el principal inconveniente la dependencia del explorador3. A pesar de ello, aporta una importante ventaja, como es la valoración hemodinámica (además de morfológica) de las lesiones.

Al revisar la literatura sobre el tema e intentar realizar una secuencia de la evolución del ecodoppler en el diagnóstico de la EAP, encontramos que los primeros estudios describen la sensibilidad y la especificidad de este al compararlo con la arteriografía, encontrando excelentes resultados en la mayoría de ellos4,5. Un metaanálisis realizado por Koelemays6 reportó especificidad y sensibilidad del 97 y 86% respectivamente para el sector aortoilíaco mientras que para el sector femoropoplíteo describió una sensibilidad del 96% y especificidad del 80%. En la comparación del sector infrapoplíteo o distal los resultados descritos son contradictorios. Bostrom7 reporta una precisión en la detección de estenosis de 32%, mientras que Alexander informa una precisión de 96%8.

Siguiendo la evolución del ecodoppler en la EAP, el siguiente paso fue la valoración de la utilidad de la misma como cartografía arterial. Es decir, no solo como técnica de determinación de la lesión, sino también como procedimiento de información para el cirujano sobre el mejor vaso dador y receptor cara a planear un procedimiento quirúrgico de revascularización. Lujan estudió la correlación de la planificación quirúrgica preoperatoria tomada con la arteriografía y con el ecodoppler, obteniendo una correlación excelente con kappa de 0,949. También McCarthy et al. defienden que el ecodoppler puede predecir el vaso donador con kappa 1,0 y el sitio de la anastomosis distal con kappa de 0,85, al compararlo con la arteriografía intraoperatoria10.

Como tercer paso en la evolución del ecodoppler, algunos autores empezaron a describir los resultados de las revascularizaciones del sector femoropoplíteo basados únicamente en ecodoppler con seguimientos de corta duración. Schneider evaluó prospectivamente 24 bypasses femoropoplíteos con seguimiento de 18 meses; aunque el grupo de cartografía arterial solo representó el 15% del total de sus revascularizaciones, obteniendo una permeabilidad primaria del 91% y una permeabilidad primaria asistida de 100%11. Mazzariol et al. describen sus resultados en la revascularización con ecodoppler sin arteriografía preoperatoria con un seguimiento de 3 meses, en el que incluían a 185 pacientes de los cuales 58 fueron revascularizaciones a troncos distales, obteniendo una permeabilidad del 90% para los femoropoplíteos y 83% para los distales pero a algunos de ellos les realizaron arteriografía intraoperatoria ya fuera para complementar el estudio del vaso receptor, ya fuera porque se realizó algún tipo de procedimiento endovascular12.

En nuestro centro desde hace un decenio realizamos revascularizaciones de extremidades utilizando el ecodoppler como método de planificación tanto para bypass a poplítea como en los de troncos distales. Asimismo hemos realizado nuestro estudio de validación interna en 2006 y desde entonces hemos practicado alrededor de 800 cartografía arteriales.

Nuestro estudio es el primero que describe el resultado a largo plazo de revascularizaciones infrainguinales e infrapoplíteas planificadas únicamente con ecodoppler y sin confirmación arteriográfica intraoperatoria.

Comparar los resultados en términos de permeabilidad primaria, permeabilidad secundaria y limb salvage, a 2 años de seguimiento de la revascularización quirúrgica de extremidades inferiores cuya planificación prequirúrgica fue realizada únicamente con ecodoppler, con las revascularizaciones en las que se utilizó otro método diagnóstico.

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte histórica en el que se incluyó a pacientes con isquemia crítica de extremidades inferiores (dolor en reposo de más de 2 semanas, úlceras o gangrena atribuible objetivamente a EAP)13, revascularizados mediante bypass con vena safena interna (VSI) invertida ipsilateral o contralateral en el periodo de noviembre de 2009 a diciembre de 2011. Dicho periodo se seleccionó de tal manera para poder disponer de un seguimiento mínimo de 2 años. Se excluyó a aquellos pacientes con antecedente de cirugías previas de revascularización así como a aquellos en los que se utilizaron conductos de derivación alternativos (protésicos, vena safena externa, venas braquiales) y en los que el bypass se combinó con procedimientos endovasculares.

La cartografía con ecodoppler fue realizada con un sistema Philips HD 11, con sonda lineal multifrecuencia de 5-7,5MHz y preset configurado para estudio arterial periférico. Se inicia valorando la arteria femoral común. Si esta presenta curva trifásica, se continúa la exploración por el sector femoropoplíteo y distal. En caso contrario, se valora el estado del sector ilíaco con sonda curva de 3MHz.

Cada vaso y sector se informa dividido en 3 segmentos (proximal, medio y distal) excepto el tronco tibioperoneo que se describe en un solo segmento. Cada uno de los segmentos estudiados se informan como: normal, ateromatoso, estenosis <50%, del 50-70%, >70% y obliterado. También se informa cual es el mejor vaso receptor para bypass. Se completa el estudio analizando las safenas y describiendo sus diámetros en muslo y pierna con el paciente de pie.

Al finalizar el explorador describe la fiabilidad: buena o mala (si considera que la exploración de algún sector fue insuficiente, ya fuera por calcificación o por úlceras en la zona explorada).

El tiempo promedio de la exploración fue de 30 min (± 5).

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos:

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  Grupo A: Pacientes con revascularizaciones planificadas únicamente con ecodoppler sin realización de ninguna otra prueba de imagen.

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  Grupo B: Pacientes con revascularizaciones planificadas con otros métodos diagnósticos (arteriografía, angiorresonancia o angio-TAC) o combinación de una de estas con ecodoppler (ya fuera porque el ecodoppler fue de fiabilidad baja o porque el cirujano tratante consideró adecuado solicitar otra prueba de imagen).

La determinación del estado del procedimiento a los 2 años se realizó mediante la combinación de exploración física (palpación de pulso en el bypass y distal al mismo) y de imagen (ecodoppler).

Las variables analizadas fueron:

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  Permeabilidad: valoramos 2 criterios para confirmar la permeabilidad del bypass: 1) prueba de imagen confirmatoria, ecodoppler; 2) la presencia de pulso palpable13.

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  Permeabilidad primaria: permeabilidad ininterrumpida del injerto, no ha sido necesario ningún tipo de procedimiento proximal o distal13.

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  Permeabilidad secundaria: permeabilidad del injerto restaurada después de una oclusión o procedimiento profiláctico para mantener dicha permeabilidad13.

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  Limb salvage: extremidad libre de amputación mayor, amputación que se extiende por encima del tobillo y requiere algún tipo de prótesis13 posterior al procedimiento de revascularización.

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  Supervivencia: conservación de la vida durante el periodo de estudio.

Se seleccionó a todos los pacientes a los que se les realizó bypass periférico por isquemia crítica de extremidades inferiores en nuestro centro en el periodo de noviembre de 2009 a diciembre de 2011, obteniendo un total de 207 procedimientos. Tras descartar a los pacientes revascularizados previamente (94) y a aquellos revascularizados con un injerto diferente a VSI (22) se obtuvieron 91 procedimientos, 32 de ellos planificados únicamente con ecodoppler (grupo A) y 59 revascularizados según otro estudio además de la cartografía (grupo B): arteriografía (55 pacientes), angio-TAC (un paciente), angiorresonancia (3 pacientes). Dentro de los 59 pacientes del grupo B: 13 de ellos tenían previamente cartografía arterial con ecodoppler. De estos, en 5 de ellos se solicitó una exploración complementaria porque la fiabilidad del ecodoppler fue baja (3 por calcificaciones, uno por úlceras en la zona explorada y uno no especificado) y los otros 8 porque el estudio se duplicó a solicitud del cirujano tratante. En todos los casos el estudio complementario realizado fue la arteriografía. Estos 13 casos se ubicaron en el grupo B porque la decisión terapéutica fue tomada basada en el segundo estudio y no en el resultado del ecodoppler (fig. 1).

Figura 1.

Selección y seguimiento de los pacientes.

Se describe el periodo de estudio, la selección de los pacientes y la estratificación de los grupos de estudio. A) Cartografía con ecodoppler. B) Otros métodos diagnósticos. Las variables principales estudiadas fueron: permeabilidad primaria, permeabilidad secundaria, tasa libre de amputación mayor y supervivencia.

VSI: vena safena interna.

(0,23MB).

El promedio de edad de la muestra fue 71,2±10 años. El sexo predominante en ambos grupos fue el masculino. En cuanto a las comorbilidades, la hipertensión arterial fue la más prevalente seguida de la dislipidemia y la diabetes mellitus. En cuanto al estadio clínico, en el grupo A 14 pacientes eran grado III y 18 pacientes grado IV; en el grupo B 26 eran grado III y 33 grado IV (grados III y IV de la escala de Fontaine)1.

En 53 pacientes (58%) el vaso receptor fue la arteria poplítea y en 38 (41%) fue un tronco distal (tronco tibioperoneo, tibial anterior, tibial posterior, peronea o pedia). No hubo diferencias significativas en el vaso receptor entre ambos grupos (tabla 1).

Comparación entre grupos A y B

Al comparar los resultados entre los grupos A y B, a los 2 años de seguimiento obtuvimos una permeabilidad primaria de 84% para el grupo A (IC 95%: 72-96) y 76% (IC 95%: 65-88) para el grupo B. La permeabilidad secundaria fue de 93% (IC 95%: 87-99) para el grupo A y de 85% (IC 95%: 76-95) para el grupo B. El limb salvage fue de 93% (IC 95%: 87-99) para el grupo A y de 92% (IC 95%: 86-99) para el grupo B. La supervivencia fue de 96% (IC 95%: 90-99) y 85% (IC 95%: 76-95) para los grupos A y B respectivamente. Las diferencias obtenidas entre ambos grupos en las distintas variables no fueron significativas (fig. 2).

Figura 2.

Resultados del seguimiento del grupo A y grupo B.

Grupo A: Revascularizaciones planificadas con ecodoppler. Grupo B: Revascularizaciones planificadas con otros métodos diagnósticos. A) Permeabilidad primaria: en los 2 años de seguimiento se observó una permeabilidad primaria de 84,4 y 76,7% para los grupos A y B respectivamente. B) Permeabilidad secundaria: se observó 93,6 y 85,6% para los grupos A y B respectivamente. C) Tasa libre de amputación mayor: fue 93,6 y 92,8% para los grupos A y B respectivamente. D) Supervivencia: el grupo A tuvo una supervivencia de 96,8% y el grupo B de 85,9%.

(0,42MB).

Durante años, la arteriografía ha sido el método diagnóstico de referencia en la planificación de la revascularización quirúrgica en la arteriopatía periférica a pesar de ser una técnica invasiva y con riesgo potencial de complicación tanto locorregional por la punción como por efectos secundarios del contraste yodado14,15.

A lo largo de este decenio ha habido numerosos estudios que han intentado posicionar la ecografía doppler como el método diagnóstico de elección al ser una exploración no agresiva, pero la ecografía no está exenta de desventajas. El principal inconveniente descrito es la elevada dependencia del explorador, requiriendo para ser fiable un explorador con un entrenamiento mínimo de 100 exploraciones en el sector infrapoplíteo y de 50 exploraciones en el sector femoropoplíteo15; en los casos con lesiones en la zona del vaso a estudiar no se puede completar el estudio16. También hay que destacar que las calcificaciones extensas dificultan la visualización del vaso, así como que la valoración ecográfica de determinados sectores, como el cayado de arteria tibial anterior y la poplítea distal y su bifurcación17, es difícil, aunque con los equipos actuales dicha dificultad cada vez es menor.

Aunque hay muchos estudios que describen la importancia del ecodoppler en la planificación de la revascularización de extremidades10–12,18, son pocos los que han descrito los resultados de las revascularizaciones realizadas en función de la prueba de imagen que se usó en la planificación y menos los que han tomado la decisión solo con el resultado del ecodoppler, ya que finalmente han realizado arteriografía intraoperatoria para confirmar los hallazgos descritos con la cartografía12,14,18. Además algunos de ellos mezclan los grados de isquemia y también analizan los resultados combinados con aneurismas de poplítea18. Intentando solventar estos problemas (confirmación arteriográfica, mezcla de diagnósticos y resultados a corto plazo), decidimos realizar este estudio.

Al realizar el análisis de los resultados en cada una de las 4 variables se obtuvieron mejores resultados en los del grupo de cartografía (grupo A). Esta tendencia se mantuvo en el subanálisis cuando el vaso receptor fue la arteria poplítea pero, al realizar el subanálisis cuando el vaso receptor fue un tronco distal, hubo mejores resultados en el grupo B. Aunque no fue significativa, también la supervivencia fue mejor en el grupo A. Esto nos hace pensar que el tener más comorbilidad el grupo B que el A (en cuanto a diabetes mellitus y cardiopatía isquémica) nos podría condicionar los resultados a favor del grupo A, pues sobre todo la diabetes mellitus podría comportarse como factor de confusión.

El número de pacientes en los que se realizó revascularización a troncos distales fue escaso y se debería realizar un estudio con un número mayor ya que es en este territorio donde hay mayor discusión en cuanto a la fiabilidad del ecodoppler. No obstante, nuestra serie muestra resultados muy buenos a largo plazo en este territorio.

Las limitaciones principales del estudio fueron: el carácter retrospectivo, que no se pudo definir claramente la indicación y la causa por la que a determinados pacientes se les realizó como primera opción uno u otro tipo de estudio ya que este fue criterio del cirujano tratante, la duplicación de estudios y que los intervalos de seguimiento no fueron estandarizados. También hay que resaltar el escaso número de pacientes, que condiciona una escasa potencia y nos podría llevar a errores estadísticos.

El presente estudio es uno de los primeros que describen los resultados a largo plazo de las revascularizaciones en las que la planificación prequirúrgica fue realizada con cartografía arterial con ecodoppler de alta fiabilidad y confirma que estas decisiones son tan seguras como las que se planifican con los otros métodos tradicionales.