El aneurisma de aorta abdominal roto (AAAr) es una enfermedad frecuentemente fatal y conlleva la muerte de al menos 45 personas por cada 100.000 habitantes. El tratamiento quirúrgico se asocia con una elevada mortalidad y la evidencia que sugiere una mejora en el resultado con el tiempo es inconsistente, dada una gran variación interhospitalaria y entre países1.

La reparación quirúrgica continúa planteando una serie de desafíos tanto técnicos como éticos, el más difícil de los cuales es la selección del paciente para el tratamiento más adecuado. Desde un planteamiento teórico, la disyuntiva se presenta entre 3 opciones posibles: reparación endovascular, cirugía abierta o abstención terapéutica. Sin embargo, cada vez más, se realiza un enfoque selectivo a la hora de plantear un tratamiento ante un AAAr, ello implica una evaluación de los predictores de riesgo operatorio y de las comorbilidades para identificar a los pacientes con escasas expectativas reales de un resultado exitoso. El objetivo es garantizar una utilización responsable de los recursos sanitarios, en términos de coste-eficacia, y evitar intentos inútiles de intervención en pacientes con riesgo prohibitivo. Habitualmente, esta selección de los pacientes se basa en criterios subjetivos. Sin embargo, para asegurar que la selección sea objetiva, es fundamental un sistema que pueda predecir con la mayor precisión posible el resultado en los pacientes con AAAr.

Hasta la fecha, se han diseñado una serie de modelos de predicción preoperatoria del tratamiento de la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal cuya validez sigue en evaluación. Existe mucha heterogeneidad en la naturaleza y calidad de los resultados y métodos utilizados para la presentación de resultados. Muy pocas series han ido más allá y han realizado la modelización estadística de las variables predictivas para diseñar sistemas de puntuación que puedan pronosticar el resultado.

En el particular contexto de la cirugía urgente de los AAAr, el desarrollo de la tecnología endovascular para el tratamiento de los aneurismas y la incorporación de esta misma técnica al escenario urgente han promovido la incursión de los estudios de predicción del riesgo operatorio en estas circunstancias del tratamiento de la aorta abdominal.

El presente estudio compara la precisión de distintos modelos de predicción del riesgo de muerte en pacientes tratados mediante reparación de AAAr, tanto por técnica abierta como endovascular. El objetivo final del mismo no es tanto el de valorar la utilidad predictiva de modelos individuales, o el de un modelo mixto que funcionara en ambas situaciones, sino el de identificar aquellas variables (pre-, intra- y postoperatorias) relacionadas con el resultado y, por tanto, a las que se debería prestar más atención para mejorarlo.

Se trata de un proyecto coordinado multicéntrico en el que participaron 4 hospitales terciarios españoles: el hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia, el hospital Universitari Son Espases de Mallorca, el hospital Universitari de Bellvitge de Barcelona y el hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes consecutivos tratados mediante reparación endovascular (REV) o reparación abierta (RA) de AAAr, desde enero del 2005 hasta mayo del 2011. En total, se incluyó a 167 pacientes, de ellos 122 fueron intervenidos mediante RA, los otros 45 se trataron mediante REV. Dado que se realizó un análisis por intención de tratar, no se incluyeron en el estudio: los casos de muerte intraoperatoria previa al pinzamiento aórtico, los aneurismas yuxta- y suprarrenales, los aneurismas infecciosos o inflamatorios ni tampoco los casos con pérdida de los registros intraoperatorios. Un investigador distinto en cada uno de los centro recogió los datos de cada paciente a partir de la historia clínica, estudios radiológicos, registros operatorios y gráficas de anestesia. Las variables estudiadas (tabla 1) fueron preoperatorias (características demográficas, antecedentes patológicos categorizados, parámetros analíticos, estado hemodinámico); intraoperatorias (diuresis, sangrado estimado, administración de hemoderivados, fluidos y fármacos) y postoperatorias (mortalidad precoz a 30 días, complicaciones mayores y menores y estancia hospitalaria). Por último, se aplicaron en ambos grupos de tratamiento, las escalas de riesgo predictoras de mortalidad para pacientes con AAAr: Glasgow Aneurysm Score (GAS), Edinburgh Ruptured Aneurysm Score (ERAS), Vascular Biochemistry and Haematology Outcome Models (VBHOM), Estimation of physiologicability and surgical stress (E-PASS) e índice Hardman.

En el análisis estadístico se realizaron los siguientes cálculos: 1) Análisis univariable de variables pre- e intraoperatorias mediante comparación de medias (prueba T) y análisis de contingencias (Chi-cuadrado) de variables categóricas agrupadas en función de las variables de desenlace para los distintos grupos. 2) Comparación entre modelos: Se comparó su precisión en ambos grupos mediante el cálculo de las curvas receptor-operador (ROC) y del área bajo la curva (AUC). Sensibilidad y especificidad. 3) Análisis multivariable de variables pre- e intraoperatorias; regresión logística considerando el suceso muerte como variable dependiente.

Las características demográficas de los pacientes (tabla 2) eran similares en ambos grupos de estudio. Del total, 162 (97,01%) eran hombres, 117 en el grupo RA y 45 en el grupo REV. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en la edad de los pacientes, con una media de edad total de 71 años (DE 10,5) en el grupo RA frente a 76,4 años (DE 8,1) en el grupo REV.

En la tabla 2 se detallan las principales comorbilidades de los pacientes, que resultaron similares en ambos grupos, a excepción de las diferencias observadas en cuanto a la presencia de antecedentes de enfermedades digestivas y de arteriopatía periférica, ambas con una mayor prevalencia en el grupo REV (20 y 6,7% respectivamente, frente a 18,03 y 0,8% en el grupo RA). Se observaron similares prevalencias en cuanto a enfermedades cardíacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas, renales y antecedentes tromboembólicos. Se registró una mayor prevalencia de úlcera gastroduodenal con antecedente de hemorragia digestiva alta en el grupo REV (3/45) frente al grupo RA (15/122). Del mismo modo, se encontró una mayor prevalencia de arteriopatía periférica, con un mayor número de pacientes con claudicación intermitente en el grupo REV (3/45) en comparación con el grupo RA (0/122).

En las variables preoperatorias relacionadas con el estado hemodinámico de los pacientes, tales como hemoglobina media, hematocrito medio y tensión arterial sistólica media, no se encontraron diferencias en ambos grupos de tratamiento.

Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a datos analíticos bioquímicos, del hemograma y de la gasometría preoperatorios, a excepción de una diferencia significativa en el tiempo de protrombina, con un valor medio de 71,7% (DE 26,5) en el grupo RA frente a un 41,6% (DE 42,3) en el REV (p<0,001).

En cuanto a las variables intraoperatorias estudiadas, se encontraron diferencias en ambos grupos de tratamiento en el número de unidades transfundidas, con una media de 9,4 (DE 6,7) unidades de concentrados de hematíes en el grupo de RA, frente a 3,2 (DE 4,1) unidades en el grupo REV. Del mismo modo, se encontraron diferencias en el número de concentrados de plasma transfundidos, con una media de 3,2 unidades en el grupo RA y de 0,95 en el grupo REV. No se hallaron diferencias en la transfusión de plaquetas en ambos grupos de tratamiento. También se encontraron diferencias en la cantidad media de cristaloides administrados a nivel intraoperatorio (3.792,1cc [DE 2.634,2] en el grupo RA frente a 1.632,4cc [DE 1.191,9] en el grupo REV; p<0,001) y en la diuresis media intraoperatoria (632,7cc [DE 675,1] en el grupo RA frente a 339,1cc [DE 340,5] en el grupo REV; p=0,04).

Entre las variables postoperatorias, hubo diferencia en cuanto al acontecimiento de complicaciones cardíacas, digestivas, renales e isquémicas de extremidades inferiores (tabla 2). En el grupo RA, se registró una menor incidencia de infarto agudo de miocardio (1,6%), comparado con el grupo REV (11,1%; p=0,03). En cuanto a las complicaciones digestivas, se observó una incidencia de íleo paralítico de 8,8 frente a 2,2% en el grupo REV (p=0,05). Sin embargo, el síndrome compartimental tuvo una mayor incidencia en el grupo REV (8,9% frente a 0 en grupo RA; p=0,05). El fracaso renal agudo postoperatorio fue mayor en el grupo RA, con una incidencia del 33,6%, frente al 11,1% del grupo REV (p=0,01); aunque la necesidad de hemodiálisis fue mayor en el grupo endovascular (RA: 4,9 frente a REV: 15,6%; p=0,01). En el grupo RA hubo una incidencia del 4,1% de embolización distal en extremidades inferiores y del 7,4% de trombosis arterial y en el grupo de tratamiento endovascular no hubo ningún caso con estas complicaciones (p=0,05).

La tasa de reintervención en el grupo RA fue de cero, frente al 9,8% en el grupo REV, ya que 4 casos fueron reoperados. La estancia media hospitalaria global así como en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue menor en el grupo de tratamiento endovascular, con una media de 11,3 (DE 12,1) días de estancia media global y de 6,6 (DE 11,9) días de estancia en UCI, frente a los 15,8 (DE 24,4) días y 8,9 (DE 20,8) días respectivamente, en el grupo RA (p=0,10). Se identificaron 77 supervivientes > 30 días, 51 en el grupo RA y 26 en el de REV. La estancia media de los pacientes supervivientes >30 días fue de 25,2 días (DE 27,7) para el grupo de reparación abierta y de 11,3 días (DE 7,4) para el grupo REV (p=0,014).

En cuanto al estudio de la mortalidad a 30 días, aunque hubo diferencias, no fueron estadísticamente significativas. La mortalidad a 30 días en el grupo RA fue del 53,3%, frente al 37,8% del grupo REV (p=0,08). Sin embargo, sí se encontró significación estadística al comparar la mortalidad en función del grupo de edad, siendo esta mayor en pacientes con edad superior a 75 años (68,5%) que en los más jóvenes (42,6%). Por otra parte, aunque esta fue similar en el grupo de RA (42,7%) y REV (42,6%) en los pacientes con edad <75 años, se registró una mortalidad significativamente mayor entre los pacientes de edad >75 años tratados mediante RA (83%) que en los que se realizó REV (42,3%; p<0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Mortalidad a 30 días en función del subgrupo de edad.

(0,1MB).

En el grupo RA, el análisis univariable identificó las siguientes variables con mayor poder predictivo: edad, urea, creatinina, sodio, plaquetas, tiempo de protrombina y tensión arterial sistólica preoperatorios; pérdidas hemáticas, shock, hemoperitoneo y autotranfusión, como variables predictoras intraoperatorias; como predictoras postoperatorias: complicaciones respiratorias, digestivas, infecciosas y locales. En el grupo REV, las variables predictoras de mortalidad fueron: creatinina y diuresis (preoperatorio); transfusión de plaquetas, de plasma, hipotensión mantenida y administración de dopaminérgicos (intraoperatorio); y complicaciones cardíacas, respiratorias, renal e infecciosas (postoperatorio) (tabla 3).

Análisis de los modelos de riesgo. La precisión de los distintos modelos predictores de riesgo, estimada a partir del AUC, sensibilidad y especificidad y los puntos de corte óptimos calculados a partir de las curvas ROC aparecen recogidos en la tabla 4. El modelo que presentó un mejor comportamiento predictivo, tanto en RA como en REV, fue el GAS (fig. 2).

Figura 2.

Curvas ROC para el modelo de riesgo GAS en pacientes tratados mediante REV y RA por AAAr.

(0,14MB).

Análisis multivariable (regresión logística). El análisis de regresión logística permitió elaborar un modelo predictivo mixto (RA-REV) de riesgo de muerte precoz (<30 días) con las siguientes variables: creatinina (OR=1,02/0,1mg), administración de dopaminérgicos (OR=2,901) y transfusión de plasma (OR=1,321/unidad). Este modelo permitió predecir el resultado con un 74,4% de clasificaciones correctas.

El principal hallazgo de este estudio es la comprobación de un mayor ajuste de las actuales escalas de riesgo para la RA del AAAr frente a la REV. Esta última conlleva una reducción del insulto fisiológico2–4, ofrece un procedimiento menos invasivo para estos pacientes en situación vital grave y se ha aplicado con éxito en estas situaciones de urgencia5,6. El uso de la técnica endovascular para la reparación del AAA varía en todo el mundo, pero se ha demostrado que supone hasta el 80% de todas las intervenciones de AAA realizadas en los Estados Unidos7. A pesar de su uso generalizado en la mayoría de pacientes, todavía hay subgrupos en los que los beneficios de la REV no están claros y la interpretación de los resultados se ha visto limitada por el sesgo de selección y las restricciones anatómicas de la técnica endovascular7,8. Aunque en este estudio tan solo 45 (26,9%) de los casos fueron tratados mediante endoprótesis, el análisis de las características anatómicas del AAAr en la angio-TC (diámetro y longitud de cuello, a ilíacas y angulaciones) sugirió que al menos 72 (43,1%) habrían sido candidatos a REV según las indicaciones de los dispositivos comerciales habituales.

De forma similar a otras investigaciones previas, en el actual estudio se observó una menor tasa de mortalidad en el grupo tratado mediante técnica endovascular (37,8%), en comparación con el grupo RA (53,3%). Y analizando el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, se demostró una supervivencia significativamente mayor en los pacientes tratados mediante REV (57,7%) frente a los tratados mediante RA (17%). De igual forma, la estancia media hospitalaria, así como en la UCI, resultó menor en el grupo REV. Otros investigadores también han demostrado la utilidad del desarrollo de un protocolo para REV. Con resultados similares al actual estudio, Aryay et al. demostraron una reducción de la mortalidad (39 vs. 59%) para AAAr después de la introducción de un protocolo REV con intención de tratar9. Mehta et al.10 mostraron una mortalidad del 18% para los pacientes tratados mediante REV solo. Un subanálisis de sus resultados globales mostró una mortalidad combinada para REV y RA del 35%. El grupo de Moore et al.8 demostró una tasa de mortalidad a 30 días del 17,9% en el grupo REV frente al 30,0% en el grupo de RA, tras la implantación de un protocolo para REV. Resultados de instituciones únicas muestran una mortalidad tras REV que oscila del 8 al 14%5,11–13.

En el tratamiento electivo de los AAA, existe suficiente evidencia de una mejoría en la supervivencia a corto plazo tras el tratamiento endovascular frente a la RA14,15. Sin embargo, en el escenario de los AAAr, el tratamiento aún sigue siendo controvertido en ausencia de evidencia suficiente basada en estudios controlados. Como hemos visto, los beneficios de la REV para pacientes con AAAr son apoyados por varios estudios observacionales que revelan una tendencia hacia la mejora de los resultados con este tratamiento, en comparación con la RA, hecho que se hace evidente con el aumento del establecimiento de protocolos de REV por varias instituciones en todo el mundo. Una reciente revisión sistemática16 reveló un sustancial beneficio en la supervivencia de la REV frente a la RA. Sin embargo, atendiendo a los ensayos aleatorizados actuales, el ensayo holandés Amsterdam Acute Aneurysm Trial17 (AJAX), que fue el primer estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado que compara REV frente a RA en los AAAr, no demostró diferencias. De igual modo, recientemente, el estudio Immediate Management of the Patient with Rupture: Open Versus Endovascular repair aneurysm trial (IMPROVE) tampoco ha demostrado la reducción de la mortalidad a los 30 días ni del coste al utilizar la técnica endovascular18. Otro ensayo multicéntrico aleatorizado es el francés Ruptured Aorta-iliac Aneurysms: Endo vs. Surgery19 (ECAR) que se inició en enero de 2008, todavía en curso y pendiente de resultado.

En el actual estudio, todo el análisis de las variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias va enfocado a diseñar un modelo mixto de predicción de riesgo. Un modelo de predicción es una manera estandarizada y objetiva para evaluar los resultados individuales después de una intervención quirúrgica. Se han desarrollado varios modelos de predicción de muerte intrahospitalaria tras la reparación aórtica. El modelo de predicción más frecuentemente utilizado es el ya bien validado GAS, que fue desarrollado en 199420 y constituye el modelo de predicción de riesgo de referencia en pacientes tratados mediante la técnica convencional. Sin embargo, su utilidad en la REV no ha sido suficientemente ensayada.

En el contexto de los AAAr, han sido diversos los trabajos de Tambyraja et al. en los que se han evaluado diferentes modelos de predicción de riesgo21–23. En la evaluación retrospectiva de 82 pacientes con AAAr, el valor del AUC del análisis de las curvas ROC para el GAS fue de tan solo 0,61; y el índice de Hardman se mostró ineficaz para predecir la mortalidad operatoria24. En un metaanálisis realizado en 2007 para la validación del índice de Hardman y de los modelos GAS, POSSUM y Vancouver scoring system, ninguno de los modelos mostró concordancia ni validez absoluta22. Finalmente, en el análisis de un registro prospectivo de 84 pacientes con AAAr, en los que se observó una mortalidad del 44%, la evaluación de los modelos GAS, V-POSSUM, AAAR-POSSUM, ERAS y del índice de Hardman, mostró que estos no eran un buen método para la predicción de la mortalidad después del tratamiento del AAAr, a excepción del ERAS, con un valor del AUC de 0,7223. En nuestro medio, Merino et al. describieron un valor pronóstico del GAS con un AUC de 0,814 (intervalo de confianza, IC 95%: 0,725-0,883) y punto de corte en 106 puntos (sensibilidad 45,1%; especificidad 94,2%; VPP: 88,5%; VPN: 63,6%) en una serie retrospectiva de 103 pacientes25.

A diferencia de lo que ocurre en la cirugía abierta, y atendiendo a la REV electiva de AAA, los resultados de los estudios de validación que han evaluado la precisión del GAS son contradictorios26–29. La compatibilidad de la técnica endovascular según la anatomía del paciente sugiere la importancia de los factores morfológicos en la aproximación a la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico. El diámetro aórtico, por ejemplo, ha sido relacionado como factor predictivo de mortalidad en el tratamiento de los AAA y anatomías desfavorables conducirían, sin otra alternativa, al tratamiento convencional30. Los modelos de predicción más estudiados están basados en aspectos fisiológicos y médicos y carecen de un enfoque anatómico. Conocer si existe una influencia de la anatomía aórtica en la supervivencia puede ser de interés para identificar si existe un aumento del riesgo según el perfil aortoilíaco, y cuáles son las opciones terapéuticas más favorables en esas anatomías de riesgo31.

El estudio australiano Australian National Audit of Vascular Surgery ha sido utilizado recientemente para describir factores que puedan influir en la supervivencia a largo plazo y en los resultados relacionados con el injerto32. Se han relacionado factores fisiológicos (edad, ASA, sexo, creatinina) así como morfológicos del AAA (diámetro máximo, ángulo del cuello, diámetro y longitud del cuello infrarrenal), sin que se haya identificado significación en otros factores como la tortuosidad ilíaca o la presencia de trombo en el saco aneurismático. Pero todavía es necesaria la validación externa de este modelo.

Se han indicado factores que limitan la homogeneidad necesaria para la reproducibilidad de los modelos de predicción33. De esta manera, se debe considerar el volumen de intervenciones anual del equipo quirúrgico, así como las diferencias en los protocolos de actuación de los equipos quirúrgicos, anestesiología y cuidados intensivos34,35. Tanto la estandarización de la toma de decisiones como la identificación de factores de riesgo con una incorporación específica a los nuevos modelos de predicción preoperatoria del riesgo quirúrgico son necesarias para alcanzar fiabilidad y utilidad en la práctica clínica y en el ámbito institucional sanitario.

En la actualidad existen muy pocos estudios de validación de modelos de predicción de riesgo para AAAr tratado mediante técnica endovascular. El estudio de Karkos et al.36 analiza la utilidad del índice Hardmann en 41 pacientes con REVAR y concluye con que no resulta un modelo efectivo para la identificación de los pacientes que podrían sobrevivir tras el tratamiento endovascular.

En el actual estudio, el modelo que presentó un mejor comportamiento predictivo de mortalidad, tanto en RA como en REV, fue el GAS. Sin embargo, su precisión, como revela un AUC inferior a 0,7, al igual que en los restantes analizados, sugiere la necesidad de un modelo mixto que permita predecir el resultado en ambas situaciones.

La principal limitación de nuestro estudio es su carácter retrospectivo y un menor número de pacientes en el grupo tratado mediante REV. No obstante, sus resultados indican de nuevo una mayor supervivencia entre los pacientes tratados con REV, especialmente en los de edad más avanzada. La identificación de variables preoperatorias e intraoperatorias relacionadas con la función renal y transfusión de hemoderivados indican su papel primordial en la construcción de un modelo predictivo mixto (RA-REV). Finalmente, aunque el modelo de regresión logística preliminar mostró un comportamiento predictivo moderado, la inclusión del uso de medicación dopaminérgica requiere focalizar la atención en esta variable, tanto desde el punto de vista clínico como en la elaboración de nuevos modelos.

Financiado en parte con ayuda a la investigación de la Fundación de la SEACV.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.