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Vol. 67. Núm. 5.
Páginas 399-408 (Septiembre - Octubre 2015)
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Vol. 67. Núm. 5.
Páginas 399-408 (Septiembre - Octubre 2015)
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DOI: 10.1016/j.angio.2015.02.001
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Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en Atención Primaria. Resumen del Documento de consenso SEACV-SEMERGEN
Recommendations on the prophylaxis, diagnosis and treatment of venous thromboembolic disease in Primary Care. A summary of the SEACV-SEMERGEN Consensus document
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L. Reina Gutiérreza,
Autor para correspondencia
reina.lourdes@gmail.com

Autor para correspondencia.
, en nombre del Grupo Interdisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (GIETEV) , J.E. Carrasco Carrascob
a Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, España
b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Abarán, Murcia, España
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Tabla 1. Factores, estratificación de riesgo y pauta de actuación en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo
Tabla 2. Ajuste de dosis de HBPM en ancianos vulnerables
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Resumen

La enfermedad tromboembólica venosa supone un considerable problema de salud pública. El médico de Atención Primaria es una figura importante en la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de esta dolencia. La publicación de un documento que actualice los conocimientos y proponga unas recomendaciones para su abordaje puede lograr una disminución en la variabilidad de la atención clínica, una mejora de la morbimortalidad y calidad de vida del paciente, así como una disminución del consumo de recursos sanitarios. Dos sociedades científicas de ámbito nacional han promovido la creación de un grupo de trabajo interdisciplinar de médicos de atención primaria y médicos de atención hospitalaria implicados en la atención de la enfermedad tromboembólica venosa. Este trabajo conjunto, seleccionando la mejor evidencia disponible, ha dado lugar a un documento que puede ser aplicado tanto a nivel ambulatorio como intrahospitalario. Este artículo lo resume.

Palabras clave:
Profilaxis
Anticoagulación
Enfermedad tromboembólica venosa
Trombosis venosa profunda
Embolia de pulmón
Síndrome postrombótico
Heparina
Nuevos anticoagulantes orales
Abstract

Thromboembolic venous disease (TVE) is a significant public health problem. The Primary Care physician (PCP) is an important figure in the prophylaxis, diagnosis and treatment of this pathology. Publishing a document that updates knowledge and proposes some recommendations in the approach to TVE should lead to a reduction in the variability of clinical care of these patients. This should also improve morbidity and mortality and patient quality of life, as well as decrease the economic burden. Two national scientific societies have promoted the creation of an interdisciplinary working group of primary care physicians and hospital doctors involved in the care of venous thromboembolism. The article presents a summary of this joint work, selecting the best available evidence that has led to this document, and which can be applied to outpatients and inpatients alike.

Keywords:
Prophylaxis
Anticoagulation
Venous thromboembolic disease
Deep venous thrombosis
Pulmonary embolus
Post-thrombotic syndrome
Heparin
New oral anticoagulants
Texto completo
Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) supone un considerable problema de salud pública por su alta incidencia (120 casos/100.000 personas/año), morbimortalidad (tercera causa de muerte cardiovascular tras infarto de miocardio e ictus) y por los elevados costes sociosanitarios que conlleva1–3. Muchos casos se podrían evitar mediante profilaxis adecuada, diagnóstico temprano y tratamiento eficaz. El médico de Atención Primaria es una figura importante en la atención a esta enfermedad, aunque las disciplinas médicas implicadas son numerosas. Estos son los motivos principales por los que el Capítulo Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular y el grupo de trabajo de Vasculopatías Periféricas de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria-SEMERGEN han desarrollado un documento consensuado de recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en Atención Primaria con el objetivo de proporcionar a los profesionales sanitarios una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea la atención de esta enfermedad4. Este artículo es un resumen del documento.

Material y métodos

Se constituyó un grupo de trabajo integrado por especialistas en neumología, medicina interna, medicina de familia, anestesiología, ginecología, geriatría, angiología y cirugía vascular, traumatología y hematología, todos expertos en ETEV. Cada capítulo fue redactado por médicos de familia y otros especialistas hospitalarios, actuando de revisores los coordinadores de la obra. Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica sobre ETEV, revisiones sistemáticas y artículos relacionados en Medline, TRIP database, NHS, NICE, SIGN, Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, Clinical Evidence, UpToDate y EMBASE. La fecha de cierre de la última búsqueda fue septiembre de 2014. El documento se dividió en 9 capítulos que abarcan la prevención, diagnóstico, tratamiento de la ETEV y su manejo en situaciones especiales. Las recomendaciones y niveles de evidencia se han elaborado siguiendo las diferentes metodologías (GRADE, SIGN, NICE, OXFORD)5–7 de las guías consultadas y la recomendada por el Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud-Ministerio de Sanidad8. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una discusión grupal entre autores, coordinadores y revisores externos.

Resultados y recomendacionesCapítulo 1: Medidas generales, físicas y farmacológicas

Se describen las medidas generales, medios físicos y fármacos en ETEV, sus indicaciones, dosificación, efectos secundarios y contraindicaciones en distintas situaciones. Las medidas físicas tienen un papel cada vez mayor en pacientes quirúrgicos con elevado riesgo hemorrágico. Los fármacos anticoagulantes (ACO) se utilizan en la profilaxis y tratamiento de la ETEV y en prevención de un nuevo episodio. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son fármacos de primera elección. La insuficiencia renal, edad avanzada, gestación, cáncer, pesos extremos y el riesgo de hemorragia son las situaciones que con más frecuencia obligan a un uso más controlado. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol en el tratamiento de la ETEV, tras un periodo inicial con HBPM u otros anticoagulantes, y en la profilaxis secundaria de nuevos episodios. La variabilidad individual del efecto anticoagulante, las numerosas interacciones farmacológicas y alimentarias y el estrecho margen terapéutico han dado paso a los nuevos anticoagulantes orales (NACO). En la prevención de la recurrencia de ETEV, los antiagregantes a bajas dosis pueden ser una alternativa a ACO en pacientes seleccionados9.

  • Se sugiere corregir los factores de riesgo trombóticos y hemorrágicos del paciente y procurar la movilización precoz (grado 2B)9.

  • En caso de insuficiencia renal severa (ClCr < 30ml/min), se recomienda utilizar heparina no fraccionada (HNF) y, en caso de preferir la HBPM, se debe monitorizar la actividad anti-Xa y reducir la dosis estándar al 50% (grado 2C)9,10.

Capítulo 2: Profilaxis en el paciente ambulatorio con enfermedad médica aguda

Continúa siendo un reto para el médico de familia al igual que para otros profesionales sanitarios debido a la escasez de guías para este tipo de pacientes y a la multitud de situaciones complejas que pueden plantearse. En general, el perfil del paciente con enfermedad médica que debe ser valorado para una profilaxis de la ETEV lo constituye aquel con un proceso agudo y otros factores de riesgo de ETEV. En estos casos, se debe analizar el riesgo trombótico (escala de Padua)11 y el riesgo hemorrágico (escala IMPROVE)12 para valorar la necesidad de la profilaxis (fig. 1). La duración de la profilaxis es un tema por dilucidar todavía.

  • Se sugiere no prolongar la profilaxis antitrombótica más allá del periodo de inmovilización del paciente (grado 2B)9,12.

Figura 1.

Pauta de actuación en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con enfermedad médica aguda.

(0,12MB).
Capítulo 3: Profilaxis del paciente tratado mediante cirugía no ortopédica

Se ocupa de la cirugía general, urológica, gastrointestinal, bariátrica, ginecológica, vascular y plástica. La valoración del riesgo trombótico (escala de Caprini)13 y hemorrágico constituyen los pilares básicos para decidir la profilaxis (fig. 2)4. La duración de la profilaxis habitual es de 5-10 días o hasta que el paciente recupere su movilidad. En caso de alto riesgo hemorrágico, se debe valorar el uso de medios físicos en vez de fármacos hasta que aquel disminuya y se pueda entonces prescribir el ACO9.

  • En los pacientes tratados mediante cirugi??a abdominopélvica por cáncer y sin un riesgo hemorrágico alto, se recomienda extender la profilaxis con HBPM durante 4 semanas después de la intervencio??n (grado 1B)13.

  • Se debe considerar extender la profilaxis en los pacientes que presentan complicaciones postoperatorias y en la cirugía bariátrica (nivel de evidencia: moderado)12.

Figura 2.

Recomendaciones para la profilaxis tromboembólica de pacientes quirúrgicos no ortopédicos. AAS: ácido acetilsalicílico; CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; MCG: medias de compresión gradual.

(0,47MB).
Capítulo 4: Paciente intervenido mediante cirugía ortopédica, traumatológica y otras lesiones menores

El riesgo trombótico y el hemorrágico dependen de la propia enfermedad (fractura, prótesis…), cirugía, inmovilidad, edad y enfermedades asociadas.

En los pacientes tratados mediante cirugía de fractura de cadera, se recomienda el uso de uno de los siguientes tratamientos para la profilaxis antitrombótica durante un mínimo de 10 a 14 días: HBPM, fondaparinux, HNF, antivitaminas K (AVK) a dosis ajustadas, aspirina (todo grado 1B), o un dispositivo de compresión neumática intermitente (grado 1C)9. La aspirina no se considera de primera elección12,14.

Capítulo 5: Diagnóstico de la trombosis venosa profunda y de la tromboembolia pulmonar

La valoración de antecedentes, factores de riesgo y clínica que presenta el paciente, utilizando las escalas de predicción validadas (Wells, Ginebra)9,12, nos informarán de la probabilidad clínica (alta, intermedia o baja) de padecer una trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP). El dímero-D ayudará a elegir una prueba de imagen que confirme ETEV9,15,16. La angio-TAC es la prueba de elección en el diagnóstico de TEP pero, si no está disponible, se puede recurrir a la gammagrafía pulmonar u otras pruebas más costosas9,13.

  • Paciente con baja probabilidad clínica y dímero-D negativo tiene menos del 2% de probabilidad de desarrollar una TVP. Solo precisa seguimiento clínico salvo progresión o empeoramiento de los síntomas (grado 1B)9,12.

  • Si la sospecha de TVP es alta y el dímero-D o la ecografía son negativos, se recomienda repetirlos a los 7 días (grado 1B)9,17.

  • Una TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP es suficiente para establecer un tratamiento anticoagulante sin pruebas adicionales (grado 1B)18,19.

  • Se recomienda utilizar escalas clínicas suficientemente validadas (Wells o Ginebra) como primer escalón en la aproximación diagnóstica al paciente estable hemodinámicamente, con sospecha de TEP (grado 1A)18,19.

  • En pacientes con probabilidad clínica baja, una concentración normal de dímero-D, usando análisis de alta o moderada sensibilidad, excluye el TEP (grado 1A)18,19.

Capítulo 6: Tratamiento general de la enfermedad tromboembólica venosa

El tratamiento anticoagulante inicial se instaura en el momento del diagnóstico y debe tener una duración de 5-7 días. Se recomienda utilizar HBPM, fondaparinux o NACO. En casos seleccionados deben valorarse técnicas de eliminación del trombo (fibrinólisis y embolectomía) y filtros de vena cava inferior como alternativa a la anticoagulación. La anticoagulación a largo plazo debe durar al menos 3 meses en todos los casos9,12. Después de este tiempo, la necesidad de continuarla depende de los riesgos de recurrencia, hemorragia grave y preferencias del paciente. El algoritmo de tratamiento viene recogido en la figura 34. El capítulo también describe las recomendaciones sobre tratamiento de ETEV del miembro superior y en circunstancias especiales (trombofilias, cáncer, embarazo, insuficiencia renal y obesidad). No parece apropiado tratar una TVP masiva (ej. íleo-femoral), TEP sintomática, si hay elevado riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante o ante la presencia de comorbilidades u otras situaciones que requieran atención hospitalaria (ej.; inestabilidad cardiorrespiratoria, embarazo, falta de medios técnicos, etc.)9. Las recomendaciones para el tratamiento de la TVP proximal son similares a las recomendaciones para la TEP.

  • Se recomienda tratamiento inicial con anticoagulacio??n parenteral (preferentemente HBPM o fondaparinux) durante al menos 5-7 días (nivel de evidencia alto)12. También se recomienda iniciar el tratamiento con AVK de forma precoz conjuntamente con el tratamiento parenteral, incluso el mismo día, y mantener ambos hasta que el INR esté entre 2 y 3 al menos 24 h (nivel de evidencia alto12, grado 1B9), momento en que se retirará la inyeccio??n parenteral.

  • En pacientes con sospecha clínica alta de TVP proximal o TEP aguda, se sugiere tratar con anticoagulantes parenterales mientras se esperan los resultados de los test diagnósticos. Si la sospecha clínica es moderada, se sugiere tratar si se espera que los resultados de los test diagnósticos se retrasen más de 4 h (grado 2C)9.

  • En pacientes con TVP proximal aguda o TEP y contraindicación para anticoagulación, se recomienda el uso de filtros de vena cava inferior (grado 1B)9.

  • En TVP o TEP por cirugía o factor de riesgo transitorio no quirúrgico, se recomienda anticoagular durante 3 meses (grado 1B)9 sin prolongar el tratamiento. Si son idiopáticas, se recomienda tratar durante 3 meses (grado 1B)9 y se sugiere prolongar si el riesgo de hemorragia no es alto (grado 2B)9.

  • En pacientes con cáncer, el tratamiento de elección es HBPM (grado 2B)9 por un periodo mínimo de 6 meses o hasta la remisión del proceso20.

  • En pacientes con IR crónica grave debe utilizarse AVK o HNF9. En caso de preferir HBPM se debe monitorizar la actividad ACO mediante la determinación de los niveles de anti-Xa y reducir la dosis estándar al 50% (grado 2C)9,10,21.

Figura 3.

Algoritmo general de tratamiento de la trombosis venosa profunda en atención primaria. ACO: anticoagulante oral; AVK: antivitamina K; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NACO: nuevos anticoagulantes orales.

(0,32MB).

La mayoría de los autores proponen la dosificación en función del peso corporal total en pacientes estables hasta valores máximos de 144 (enoxaparina), 190 (dalteparina) y 165 kg (tinzaparina)9,22.

Capítulo 7: Trombosis venosa superficial

Puede aparecer propagación al sistema venoso profundo (SVP) hasta en 2,6-15%. Todavía no existe consenso sobre el tratamiento óptimo de la trombosis venosa superficial (TVS)23,24. El objetivo principal es prevenir la propagación del trombo y reducir las recurrencias. Varios autores han señalado que la trombosis en los troncos safenos se asocia con un mayor riesgo de extensión al SVP y parece adecuado utilizar, cuando están afectados, una pauta de tratamiento más agresiva que en los casos de otras localizaciones más periféricas24,25.

  • Se sugiere el empleo de dosis profilácticas de HBPM o fondaparinux durante 45 días en TVS con una extensión de 5 o más cm (grado 2B)9.

  • En caso de extensión al SVP, se utilizará HBPM a dosis terapéuticas durante al menos 3 meses24,26,27.

Los AINE por vía oral reducen la extensión y recurrencia de la TVS y mejoran la sintomatología local, por lo que pueden valorarse en algunos casos favorables de TVS distal o limitados a un pequeño segmento venoso24,27.

Al tratamiento farmacológico se asocia el empleo de compresión elástica y la deambulación precoz27,28. Se desaconseja el tratamiento quirúrgico en la fase inicial de la enfermedad24.

Capítulo 8: Prevención y tratamiento del síndrome postrombótico

A pesar del tratamiento anticoagulante, el 30-50% de pacientes con TVP desarrollarán síndrome postrombótico (SPT), que puede ser grave en el 20% de los casos. Los factores de riesgo en SPT grave son la TVP proximal, índice de masa corporal elevado, edad avanzada, TVP proximal con pobre recanalización en el ecodoppler y dímero-D elevado al mes de la TVP, tratamiento anticoagulante inicial insuficiente, TVP ipsilateral recurrente, no eliminación del trombo, no uso de medias de compresión gradual (MCG) y deambulación temprana, y aparición temprana de síntomas de SPT tras la TVP29.

  • En prevención de SPT: se sugiere el uso de MCG en TVP aguda de la extremidad inferior durante al menos 2 años (grado 2B9; nivel de evidencia alto12) junto con una anticoagulación apropiada.

  • En tratamiento, se sugiere utilizar MCG en TVP de extremidad inferior y vendaje o manga compresiva en miembro superior (grado 2C)9.

  • La eliminación temprana del trombo mediante trombólisis directa con catéter (nivel de evidencia bajo) o la trombólisis farmacomecánica (nivel de evidencia bajo) puede usarse en centros especializados en pacientes seleccionados12.

Capítulo 9: Situaciones especiales

Abarca la trombofilia, embarazo y puerperio, screening de la enfermedad oncológica oculta, ETEV en anciano vulnerable y profilaxis en vuelos de larga duración.

a) Trombofilia: Puede ser identificada hasta en un 50% de ETEV idiopática. Debe sospecharse en personas con: historia familiar de ETEV, ETEV idiopática en pacientes menores de 50 años, ETEV recurrente, trombosis de localización inusual (vena cerebral, mesentérica, porta), mujeres con complicaciones durante el embarazo, púrpura fulminante neonatal o necrosis cutánea inducida por AVK12. La ETEV en pacientes con trombofilias hereditarias se asocia frecuentemente a factores desencadenantes (cirugía, traumatismo, embarazo, posparto, inmovilización, enfermedad médica aguda, tratamiento hormonal, cáncer o quimioterapia). Cuantos más factores, mayor es el riesgo. El factor V de Leiden es la causa más común de estas trombofilias (40-50% de los casos). Entre las adquiridas destacan el síndrome antifosfolípido, las deficiencias adquiridas de los inhibidores naturales de la coagulación y los síndromes mieloproliferativos. Es necesario detectar los pacientes con trombofilia para poder hacer profilaxis o un tratamiento prolongado tras una ETEV. Las mujeres en edad fértil son las que más se benefician del screening de trombofilia por el riesgo aumentado de ETEV durante el embarazo y con los anticonceptivos12.

  • La presencia de trombofilia no debería influir en la selección del anticoagulante ni en la duración de la anticoagulación (nivel de evidencia bajo)12.

b) Embarazo y puerperio: El riesgo de ETEV aumenta 5 veces en embarazo y 20 en puerperio. Se describen los factores de riesgo trombótico y hemorrágico y pauta de actuación en profilaxis de ETEV en embarazo y puerperio (tabla 1)4. Los factores de riesgo más importantes en embarazo son: edad > 35 años, antecedente personal de ETEV y existencia de trombofilia12. La TVP en embarazo es más frecuente en la pierna izquierda y suele afectar al sector íleo-femoral (81%). En el puerperio la HBPM puede sustituirse por un AVK.

  • Se recomienda la ecografía como primera prueba en la evaluación inicial frente a otras pruebas iniciales, como ecografía de toda la pierna (grado 2C), dímero-D de moderada sensibilidad (grado 2C), dímero-D de alta sensibilidad (grado 1B) o flebografía (grado 1B)9.

  • En las pacientes con síntomas sugestivos de trombosis aislada de la vena ilíaca (hinchazón de la pierna entera, con o sin fóvea, nalgas o espalda) y sin evidencia de TVP en la ecografía seriada estándar, se sugiere realizar más pruebas (resonancia magnética nuclear, ecodoppler de la vena o flebografía [grado 2C]9 o TAC30) (fig. 4)4.

    Figura 4.

    Algoritmo para el diagnóstico de TVP en el embarazo. RMN: resonancia magnética nuclear; TVP: trombosis venosa profunda. 1Otras: ecografía de la vena ilíaca, flebografía o tomografía computarizada.

    (0,25MB).
  • En la fase aguda se recomienda tratamiento con HBPM mejor que AVK (grado 1A) y mejor que HNF (grado 1B), durante al menos 6 semanas después del parto, con una duración de anticoagulación mínima de 3 meses (grado 2C). Se recomienda suspender la HBPM al menos 24 h antes de la inducción del parto o cesárea electiva (grado 1B)9.

Tabla 1.

Factores, estratificación de riesgo y pauta de actuación en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo

Embarazo
Riesgo bajo (<3 factores)  Riesgo moderado  Riesgo alto 
Edad>35 años  ETEV precia provocada por un factor de riesgo transitorio no relacionada con embarazo ni tratamientos estrogénicos  ETEV previa idiopática o relacionada con estrógenos o gestación, o múltiple recurrente sin tratamiento anticoagulante a largo plazo 
Obesidad (IMC ≥ 30kg/m2Historia familiar de ETEV con/sin trombofilia (excluida la deficiencia de antitrombina)  Trombofilia de riesgo moderado e historia personal de ETEV 
Multiparidad (≥3 partos)  Trombofilias de riesgo moderado sin historia personal de ETEV y con/sin historia familiar de ETEV  Trombofilia de riesgo moderado con historia familiar de ETEV y otros factores de riesgo 
Fumadora (>10 cigarrillos)  Ac-AFL  Trombofilia de riesgo elevado con/sin historia familiar de ETEV 
Venas varicosas gruesas (sintomáticas, por encima de la rodilla o asociadas a flebitis/edema/cambios dérmicos)  Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas venosas  ETEV previa idiopática o relacionada con estrógenos o gestación, en tratamiento anticoagulante a largo plazo 
Infección sistémica actual que requiera antibióticos o ingreso hospitalario (neumonía, pielonefritis, etc.)  Cirugía durante el embarazo  Trombofilia de alto riesgo con historia personal de ETEV sin tratamiento anticoagulante a largo plazo 
Inmovilidad >3 días  ≥ 3 factores de bajo riesgo  Gestante en tratamiento anticoagulante a largo plazo por ETEV 
Preeclampsia  ≥ 2 factores de bajo riesgo pero con ingreso hospitalario   
Deshidratación/hiperemesis  Síndrome de hiperestimulación ovárica   
Embarazo múltiple     
Tratamiento reproductivo asistido
Retraso de crecimiento intrauterino
ACTITUD: Vigilancia clínica, movilización, hidratación adecuada y considerar MCG  ACTITUD: Vigilancia clínica, movilización, hidratación adecuada, MCG, considerar HBPM a dosis profilácticas consultando con especialista en ETEV  ACTITUD: Vigilancia clínica, movilización, hidratación adecuada, MCG, HBPM a dosis profilácticas intermedia o terapéutica durante todo el embarazo 

Ac-AFL: anticuerpos antifosfolípido; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IMC: índice de masa corporal; MCG: medias de compresión gradual.

c) Screening de enfermedad oncológica oculta: El riesgo de que tras una ETEV idiopática se diagnostique un tumor es del 5-13%. El diagnóstico generalmente se realiza en el año posterior al descubrimiento de la trombosis. Los tumores que más se asocian a ETEV son los de pulmón, próstata, colon y recto, páncreas, mama, ovario y riñón. No existen recomendaciones con alto nivel de evidencia sobre el screening de enfermedad oncológica. El documento propone las consensuadas por los expertos4.d) Profilaxis y tratamiento de ETEV en el anciano vulnerable: La ETEV es más frecuente en la población anciana (un caso/100 personas/año) y el porcentaje relativo de TEP puede llegar hasta el 75% de los episodios de ETEV en pacientes de ≥80 años31. Por ello, y aunque también está aumentado el riesgo de hemorragia, el beneficio del tratamiento supera los riesgos. La profilaxis se establecerá tras la valoración del riesgo trombótico, hemorrágico, función renal, malnutrición, bajo peso y polimedicación. En cuanto al fármaco de elección para la profilaxis y el tratamiento de la ETEV, la dalteparina, enoxaparina y bemiparina son frecuentemente utilizadas en ancianos y han sido testadas en esta población según recoge el documento (tabla 2)4.

  • El umbral de especificidad del D-dímero debe aumentarse con la edad (edad × 10μg/l) (evidencia A)32.

  • La utilidad pronóstica de las escalas de Wells y Ginebra no cambia con la edad (evidencia B)33.

  • En ancianos inmovilizados de manera crónica no es necesaria la profilaxis de ETEV (evidencia C)9.

  • Aunque los AVK siguen siendo los medicamentos de elección a largo plazo, en ancianos con dificultad para un control adecuado de INR, el tratamiento con HBPM o NACO es una alternativa eficaz y segura (evidencia A)4.

e) Viajes de larga duración: La asociación entre vuelos y ETEV es fuerte para duraciones de más de 8-10h y aumenta con la presencia de otros factores de riesgo9. El antecedente de cirugía mayor o trauma reciente (un mes), neoplasia activa, ETEV previa, trombofilias, edad avanzada, obesidad importante, embarazo o influencia estrogénica pueden tener más riesgo de ETEV asociada al viaje9. El mecanismo patogénico más aceptado es la inmovilidad, por lo que no solo se debe orientar el problema a viajes en avión sino a otros medios de transporte. Como medidas generales se establecen: hidratación adecuada, evitar la inmovilidad prolongada mediante la deambulación activa, realizar movimientos de extremidades, ejercicio incentivado de la musculatura de la pantorrilla y usar asiento de pasillo (grado 2C)9.
  • Se sugiere utilizar medias de compresión fuerte por debajo de la rodilla (grado 2C) solo en viajeros con factores de riesgo9.

  • Se sugiere no utilizar ácido acetilsalicílico o anticoagulantes para prevenir ETEV (grado 2C)9

  • La profilaxis farmacológica de la ETEV debe aplicarse solo a sujetos de alto riesgo y de forma individualizada (grado 2C)9.

Tabla 2.

Ajuste de dosis de HBPM en ancianos vulnerables

  Bemiparina  Dalteparina  Enoxaparina 
Prevención ETEV
Riesgo moderado  2.500 UI/242.500 UI/2420mg/24
Riesgo alto  3.500 UI/245.000 UI/2440mg/24
CCr<30ml/min  2.500 UI/242.500-5.000 UI/2420mg/24
Peso<50kg  2.500-3.500 UI/242.500-5.000 UI/2420mg/24
Tratamiento ETEV
Estándar  115 UI/kg/24100 UI/121,5mg/kg/24h o 1mg/kg/12
CCr<30ml/min  Reducir dosis estándar al menos al 75% (86 UI/24h) y ajustar según nivel de anti-Xa (0,8-1 UI/ml)  Ajustar por nivel anti-Xa (0,5-1 UI/ml)  1mg/kg/24
<50 kg  5.000 UI/125.000 UI/12Ajustar por nivel anti-Xa (0,5-1UI/ml) 

Ccr: aclaramiento de creatinina; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.

ANEXO
Grupo Interdisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (GIETEV).

Coordinadores:

Lourdes Reina Gutiérrez (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid. Vocal de Atención Primaria del Capítulo Español de Flebología y Linfología, CEFYL de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, SEACV).

Dr. J. Eduardo Carrasco Carrasco (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Abarán, Murcia. Coordinador Nacional Grupo de Trabajo Vasculopatías de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN).

Miembros:

Dra. M.ª Dolores Aicart Bort (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Rafalafena, Castellón. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dr. Joaquín Archilla Estevan (especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. Carlos Alberto Barrio Rodríguez (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. Juan José Baztan Cortés (especialista en Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Julia Caballer Rodilla (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Restó, Valdemoro, Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dr. Fernando Canillas del Rey (especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Paloma Casado Pérez (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Canillejas, Madrid. Jefe de Estudios Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Este-Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dra. María de la Puente (Médico Interno Residente de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. Valerio Delgado Cirerol (especialista en Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. Fidel Fernández Quesada (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario San Cecilio de Granada. Vicepresidente del CEFYL).

Dr. José Ignacio Fernández Solares (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Aurora Flórez González (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. Manuel Frías Vargas (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Campohermoso, Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dra. Olga García Vallejo (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Comillas, Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dra. Paloma López Beret (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Mónica López Rodríguez (especialista en Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Teresa Megino Moreno (especialista en Medicina Interna. Hospital Infanta Elena, Valdemoro, Madrid).

Dra. Carmen Montero Hernández (especialista en Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Agniescka Nowak Tarnawska (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Carolina Palicio Martínez (médico interno residente de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dra. Gema Pérez Martín (especialista en Medicina Interna. Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid).

Dr. José Polo García (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud El Casar de Cáceres, Cáceres. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dr. Juan Luis Portero García (especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa, Madrid).

Dr. José Manuel Ramírez Torres (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Puerta Blanca, Málaga. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dra. Mercedes Ricote Belinchón (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Mar Báltico, Madrid. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dr. Alejandro Rodríguez González (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Virgen Peregrina, Pontevedra. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

Dra. María Luz Simón González (especialista en Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid).

Dra. Natividad Vázquez Gómez (especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Rafalafena, Castellón. Grupo de Trabajo Vasculopatías de SEMERGEN).

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Más información sobre los componentes del Grupo Interdisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (GIETEV) está disponible en el anexo.

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