Introducción
Las sociedades médicas pediátricas abogan cada vez más por implementar programas preventivos para proteger a los niños de enfermedades que pueden desencadenar consecuencias negativas a corto y medio plazo 1. En los últimos años, se ha asistido a un cambio en la actitud hacia la infección de las vías respiratorias bajas por el virus respiratorio sincitial (VRS). En ello ha influido sin duda la publicación en el año 2000 de las Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial elaboradas por el Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SEN) 2 y su revisión en el año 2002 3. Transcurridos 5 años desde la publicación de las recomendaciones de la SEN y tras la reciente revisión de las recomendaciones por parte de la American Academy of Pediatrics 4, se hace necesaria una actualización en función de la nueva evidencia científica publicada en este período. La prevención de la infección por VRS se fundamenta en medidas higiénicas y en la disponibilidad de una nueva molécula, el palivizumab 5, anticuerpo IgG monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epitopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS. Aunque se están produciendo algunos avances en el desarrollo de nuevas vacunas y moléculas en contra del VRS, no se dispone todavía de ninguna de ellas 6.
El VRS es la causa principal de infecciones de las vías aéreas inferiores en niños menores de 2 años 7, especialmente bronquiolitis y neumonía 8. Se calcula que entre el 11 y el 19 % de los niños menores de un año enfermarán de bronquiolitis 9 y que el 15 % de ellos requerirá hospitalización 10. La mortalidad de los niños hospitalizados se calcula en 1-2 % 11. En España, se ha estimado que el VRS motiva de 15.000 a 20.000 visitas de urgencia/año 12 y de 7.000 a 14.000 hospitalizaciones/año, con una estancia media de 5,9 días 13. El número de muertes por VRS puede oscilar entre 70 y 250/año. La infección por VRS no genera una respuesta inmunitaria protectora para las subsiguientes infecciones por lo que son frecuentes las reinfecciones, no existiendo un tratamiento eficaz 14,15, a pesar de avances recientes 16. La incidencia de la infección por VRS es muy variable 17,18, aunque los estudios en nuestro entorno 19 y los estudios realizados en países próximos 20 muestran una alta incidencia de hospitalización por VRS en lactantes a término y pretérmino en la época epidémica, consistentes con estudios previos 21-24.
Aunque el VRS infecta a toda la población pediátrica, es en determinados grupos de población de riesgo donde provoca una infección respiratoria que progresa más frecuentemente a las vías respiratorias inferiores, provocando un cuadro de mayor gravedad, con mayor necesidad de oxigenoterapia, mayor número de ingresos en cuidados intensivos y mayor necesidad de ventilación mecánica que en la población pediátrica general. Estos grupos de riesgo son principalmente niños pretérmino con edad gestacional (EG) inferior o igual a 35 semanas durante su primer año de vida, niños con neumopatías crónicas (enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, fibrosis quística), niños con cardiopatías congénitas, inmunodeprimidos y trasplantados 25-28. El sistema inmunitario de los prematuros de EG ≤ 28 semanas no produce IgA protectoras hasta pasados unos meses de su nacimiento, siendo éste el motivo para aconsejar la inmunoprofilaxis hasta los 12 meses. El intervalo de inmunodeficiencia es más reducido en los prematuros comprendidos entre 29 y 32 semanas de EG, por lo que en ellos la inmunoprofilaxis se extiende hasta los 6 meses. Entre 32 y 35 semanas de EG existe una gran indefinición por falta de estudios clínicos específicos, lo que ha provocado una gran variabilidad en el uso de palivizumab en esta población, abarcando desde una ausencia casi absoluta de uso en algunas regiones hasta una utilización más generalizada 4,29,30. Estos prematuros mayores han mostrado frecuencias de reingreso por VRS iguales o superiores a los pacientes menores de 32 semanas de EG 31 y una utilización mayor de los recursos sanitarios posteriormente a la infección 32. Publicaciones recientes han mostrado la idoneidad de limitar el uso generalizado de palivizumab en el segmento 32 a 35 semanas de EG 33, abogando por una mejor definición de los factores de riesgo asociados que suponen un incremento en el riesgo de hospitalización de estos pacientes y así subsegmentar a este segmento de población tan grande 34-36. En nuestro medio estos factores han sido estudiados mediante un estudio multicéntrico caso-control (FLIP) y se han descrito cinco factores de riesgo altamente significativos: edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación, lactancia materna ausente o inferior a 2 meses, tener al menos un hermano en edad escolar, igual o más de 4 adultos residiendo en la casa y antecedentes familiares de sibilancias 37. El PICNIC Study Group en Canadá también ha mostrado otros factores de riesgo significativos para la infección por VRS: nacer en la primera parte de la estación, pequeños para su edad gestacional, asistencia a guarderías, más de 2 fumadores en el hogar, hacinamiento en el hogar (> 5 personas), hermanos en edad escolar y ser varón 38.
Tanto la difusión de las medidas higiénicas como la inmunoprofilaxis con palivizumab han conseguido que el número de pacientes prematuros con EG ≤ 32 semanas que requieren ingreso hospitalario por VRS haya decrecido y así se ha constatado en los estudios del Grupo IRIS (diferencia en el número de hospitalizaciones de hasta el 70 %) 15. Diversos estudios han mostrado importantes diferencias en las tasas de hospitalización entre el período anterior y posterior a la disponibilidad de palivizumab, con tasas de ingreso en pacientes que recibieron inmunoprofilaxis más bajas que las esperadas del 2,9 % 39-42.
Recientes publicaciones muestran un vínculo entre el VRS y el posterior desarrollo de hiperreactividad bronquial o sibilancias de repetición en aquellos niños que sufrieron una infección por VRS en las vías respiratorias inferiores a edad temprana 43-46 y que sugieren que las estrategias de prevención del VRS pueden tener importancia en el posterior desarrollo de sibilancias de repetición 47,48. Los últimos hallazgos han demostrado la existencia de VRS en tejidos a los 100 días de haber padecido una infección por VRS, por lo que una hipótesis que se plantea es si el VRS remanente en algunas células reservorio 49 sería una de las causas capaz de desencadenar los subsiguientes episodios de hiperreactividad bronquial 50,51. Son esperanzadores los resultados del primer año de seguimiento del estudio multicéntrico internacional sobre la hiperreactividad bronquial en prematuros menores de 35 semanas de EG, que muestran una reducción del número de episodios de hiperreactividad bronquial y hospitalizaciones respiratorias en aquellos pacientes que habían recibido inmunoprofilaxis para el VRS frente a los que no la habían recibido 52.
Teniendo en cuenta que no hay datos contundentes de eficacia en la prevención de mortalidad o morbilidad mayor, que el ingreso hospitalario no siempre indica gravedad de la infección (aunque implica costes económicos y sociales añadidos) y que el coste de la inmunoprofilaxis es elevado, todas las recomendaciones elaboradas en diferentes países proponen algún tipo de restricción respecto a las indicaciones aprobadas en la ficha técnica del producto. Las publicaciones referentes a la relación coste-beneficio 33,53-56 no facilitan la identificación precisa de los grupos de niños con mayor riesgo en los que el palivizumab tendría un mejor beneficio fármaco-económico.
Recomendaciones para la prevención de la infección por VRS
Medidas higiénicas
Se recomienda establecer programas educativos y de divulgación sobre la infección por VRS y las barreras higiénicas, destinados a los padres y al personal sanitario. En el ambiente familiar las medidas preventivas incluyen no exponer al niño al humo del tabaco ni a entornos contagiosos (p. ej., guarderías, grandes almacenes, salas de espera, fiestas infantiles, habitación compartida con un hermano mayor). También es importante insistir en el lavado de manos, especialmente durante los períodos en que los contactos de los niños de alto riesgo presentan infecciones respiratorias o cuando estos niños están expuestos a adquirir infecciones respiratorias por contagio de hermanos que asisten a la guardería o a la escuela. Se evitará la exposición a personas resfriadas y se preconizará la utilización de pañuelos desechables. La educación familiar sobre los factores de riesgo tendrá lugar sobre todo antes del alta y durante las visitas de seguimiento en la época del VRS. Se recomienda señalar las medidas higiénicas de forma explícita en el informe de alta hospitalaria de los niños de alto riesgo.
Si ingresa un enfermo de VRS en el hospital se recordará que el virus es excretado con las secreciones respiratorias durante 6-7 días y sobrevive unas 7 h en las superficies y 1-2 h en tejidos. El contagio es más por contacto que respiratorio y se conoce que distancias de 2 m pueden ser protectoras. La divulgación de estos conocimientos junto con las medidas de control como el lavado de manos 57, el uso de mascarillas y de batas, el reagrupamiento de los enfermos y la limitación de visitas externas y de toda actividad programada (cirugía, ingresos para estudio, etc.) en caso de existir un brote por VRS son de gran importancia en la profilaxis y el control de las infecciones nosocomiales.
Administración de palivizumab
Indicaciones
De acuerdo con la evidencia científica actual, la profilaxis con palivizumab se considera:
Muy recomendable. En:
1.Niños menores de 2 años afectados de enfermedad pulmonar crónica que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante la misma (evidencia nivel I*).
*Evidencia nivel I: obtenida a partir de, al menos, un ensayo controlado, aleatorizado y adecuadamente diseñado. Evidencia nivel II-1: obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin aleatorización. Evidencia nivel II-2: obtenida a partir de estudios analíticos de cohortes bien diseñadas o caso-control, preferiblemente procedentes de más de un centro o grupo de investigación. Evidencia nivel II-3: evidencia obtenida a partir de múltiples series con o sin intervención, o resultados espectaculares en experimentos no controlados. Evidencia nivel III: obtenida a partir de opiniones de autoridades reconocidas, experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
2.Niños menores de 2 años afectados de cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (en tratamiento por insuficiencia cardíaca, con hipertensión pulmonar moderada o grave o con hipoxemia) 58,59 (evidencia nivel I).
3.Niños prematuros nacidos a las 28 semanas de gestación o menos que tengan 12 o menos meses de edad al inicio de la estación del VRS o dados de alta durante la misma (evidencia nivel I).
4.Niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación que tengan 6 o menos meses de edad al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante la misma (evidencia nivel I).
Recomendable. En:
1.Niños prematuros nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante la misma (evidencia nivel I) que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo 60 (evidencia nivel II-1):
a)Edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación.
b)Ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses (por indicación médica).
c)Tener al menos un hermano en edad escolar (< 14 años).
d)Asistencia a guardería.
e)Antecedentes familiares de sibilancias.
f)Condiciones de hacinamiento en el hogar ($ 4 personas adultas).
g)Malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular 4.
La recomendación para este grupo de prematuros depende de los recursos económicos disponibles, debido a que se han publicado diversos estudios sobre coste/efectividad del palivizumab 33,56,61, según los cuales el ahorrar un ingreso hospitalario en este grupo podría tener un mayor coste que el propio ingreso, en función de los costes hospitalarios y de la utilización de otras mediadas preventivas.
2. Infecciones nosocomiales. Aun siendo una infección epidémica estacional 62, en el medio hospitalario el VRS puede aparecer durante todo el año provocando en algunos casos infecciones nosocomiales. No hay datos claros sobre la protección que el palivizumab ofrece en los brotes de infección nosocomial por VRS. En esta circunstancia es esencial extremar las medidas de aislamiento y control 57, y puede considerarse la utilización de palivizumab si existen tres o más niños afectados de VRS, adelantando su administración a los neonatos ingresados tributarios de recibirlo tras el alta. También puede ser útil la vía intravenosa, con la utilización de los filtros adecuados y según el protocolo de uso compasivo de fármacos hospitalarios, para tratar de alcanzar niveles inmunoprotectores más rápidamente 63.
No está indicado el palivizumab en el tratamiento de la enfermedad por VRS una vez establecida (evidencia nivel I), aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes infectados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, pero por el momento no se dispone de ensayos clínicos que aporten una evidencia clara para su uso en estos pacientes 25,63.
No contraindican la aplicación de palivizumab las enfermedades intercurrentes. Si un niño sometido a inmunoprofilaxis adquiere la infección por VRS, aquella no debe interrumpirse pues las reinfecciones son posibles (evidencia nivel III).
Calendario de aplicación
Adelantarse a la epidemia y no esperar a que se haya extendido es una de las pautas más importantes para conseguir una adecuada protección de los pacientes, ya que algunos estudios muestran que parece necesario más de una dosis para conseguir niveles inmunoprotectores 64. Es importante el cumplimiento adecuado del calendario de administración de la inmunoprofilaxis ya que la efectividad es menor en aquellos pacientes que no cumplieron escrupulosamente el calendario. Una vez iniciada la profilaxis debe continuarse durante toda la estación 4.
Dado que en nuestro medio la patología por VRS suele iniciarse a finales de octubre-noviembre, se recomienda iniciar la profilaxis a mediados de octubre y continuarla con una aplicación mensual hasta el final del período epidémico (mediados de febrero, 5 dosis), para obtener una cobertura inmunitaria hasta marzo (evidencia nivel III). Excepcionalmente, si la epidemia se alarga, podría administrarse una sexta dosis. En los recién nacidos tributarios de inmunoprofilaxis que deban ser dados de alta durante la estación del VRS, se recomienda la administración de la primera dosis de palivizumab 3-5 días antes del alta y mensualmente durante lo que quede de estación del VRS.
Condiciones de administración
La prescripción y dispensación es siempre a través de la farmacia hospitalaria. De esta forma, además de asegurar la correcta utilización, se consigue una concentración de pacientes en fechas predeterminadas que puede conducir a un ahorro del producto, por utilización completa de los viales. Se tendrá un especial cuidado en evitar los contactos con otros niños afectados de procesos respiratorios. Por ello es recomendable un horario y dependencias que minimicen el riesgo de contagio.
El almacenaje y transporte del palivizumab debe realizarse entre 2 y 8 °C, sin congelar. Una vez reconstituida la solución de palivizumab, se dejará como mínimo 20 min a la temperatura ambiente y se administrará durante las 3 h siguientes a la preparación. La dosis mensual será de 15 mg/kg, por vía intramuscular.
Vacunación concomitante
La inmunoprofilaxis con palivizumab no afecta al calendario vacunal ordinario, que será seguido con normalidad, y tampoco interfiere en la vacunación antigripal que puede administrarse a partir de los 6 meses de edad.
Seguridad
Los estudios efectuados durante los últimos años 64-68 no sugieren cambios sensibles en su perfil de seguridad, apartando las dudas que pudieran haber surgido a raíz de una publicación 69 en la que no se demostró relación de causalidad entre las muertes y la administración de palivizumab, como ya informó la Agencia Española del Medicamento 70. La administración de palivizumab no parece aumentar la gravedad de una infección por VRS adquirida en la siguiente estación a su administración profiláctica 68. La seguridad en la administración de palivizumab por vía intravenosa intercalando filtros ha sido mostrada en estudios recientes, siendo útil para pacientes de extremado bajo peso o que por algún motivo reciben el producto mientras permanecen ingresados en la unidad neonatal 63.
Estas recomendaciones deben revisarse a medida que se conozcan resultados de la libre utilización de los anticuerpos monoclonales y de los estudios farmacoeconómicos correspondientes.
