La enfermedad isquémica crónica de las extremidades inferiores es una causa muy frecuente de consulta en nuestra especialidad y demanda crecientes recursos, tanto diagnósticos como terapéuticos.
Hasta hace pocos años nadie dudaba que el mejor tratamiento para las estenosis/oclusiones del sector infrainguinal era la cirugía de derivación femoropoplítea o femorodistal con vena safena autógena.
En la actualidad hay otras alternativas que se encuadran dentro de la llamada cirugía endovascular y que ya han demostrado sus excelentes resultados en el sector aortoilíaco y en el campo de los aneurismas aórticos, arterias viscerales y ahora están ocupando su lugar en el sector infrainguinal.
Se ha escrito mucho acerca de su validez en este sector y posiblemente uno de los ensayos con más potencia estadística sea el ensayo BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg), de cuyo contenido hacemos un resumen y posteriormente una crítica de sus aspectos más controvertidos.
BASIL recoge una serie de 452 pacientes con isquemia grave de los miembros en un estudio aleatorizado, prospectivo, controlado y multicéntrico, en el que participaron 27 hospitales del Reino Unido. Un grupo de 228 pacientes fue aleatorizado para ser tratado mediante bypass en primer lugar y otro grupo de 224 pacientes fue dirigido a la angioplastia con balón como primera opción terapéutica, los pacientes fueron seguidos durante 5 años y medio.
Siete pacientes se perdieron para el seguimiento (3 asignados a angioplastia y 4 para cirugía), así que el primer año se siguieron 449 pacientes (99%), el segundo 336 (74%), 216 (48%) se siguieron 3 años, 99 (22%) se siguieron 2 años y 37 (8%) durante 5 años. El seguimiento finalizó cuando el paciente alcanzaba el punto final del ensayo (muerte o amputación por encima de la rodilla).
Se estimaron los costes aplicando un cálculo del sistema estadístico escocés.
En pacientes con isquemia grave de la extremidad inferior y que sean candidatos a poder ser tratados mediante cirugía o angioplastia, la cirugía de bypass y la angioplastia con balón presentan resultados similares a medio plazo en términos de supervivencia sin amputación y la cirugía es más costosa si se observan los primeros 12 meses del estudio. Como la durabilidad a largo plazo es mejor para la cirugía que para la angioplastia, parece recomendable optar por la cirugía de bypass en pacientes con una buena expectativa de vida y con pocos factores de riesgo y la angioplastia con balón se aplicaría a pacientes en peor estado general, con más comorbilidades y peor expectativa de vida.
Sin embargo, se echa en falta la descripción de las lesiones tratadas, su extensión, estenosis/oclusión, incluyéndolas en los tipos descritos, por ejemplo en el TASC.
La comparabilidad se debería verificar y explicitar en el articulo para las variables de tipo y extensión de la lesión, y se deberían incluir en el análisis para comprobar que las variables referidas no actúan como factor de confusión a la lesión en cuanto a localización y extensión.
La libertad de elección de técnica para cada cirujano/radiólogo añade heterogeneidad intragrupo y, también en este mismo sentido, actúa el elevado número de hospitales que participan en el estudio con un número pequeño de casos por centro (menos de 10 pacientes de promedio por hospital para cada grupo de cirugía o angioplastia).
Hay cierto sesgo en la selección de los pacientes, ya que se escogieron los que tenían isquemia crítica y que pudiesen tratarse igualmente por cirugía convencional o angioplastia. Dicha selección la realizaron cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas de 27 centros británicos. Al aumentar el número de hospitales se incrementó la variabilidad de criterios entre los diferentes equipos quirúrgicos.
Se nos plantea un dilema en cuanto a la aplicabilidad de las conclusiones del BASIL a pacientes reales que acuden a nuestros centros, creemos que hacen falta estudios con más pacientes, corregir algunos de los defectos metodológicos comentados y también mejorar la uniformidad de los pacientes.
No nos cabe ninguna duda de que las técnicas endovasculares están incidiendo en nuestra especialidad y en territorios cada vez más distales donde los tratamientos mediante cirugía tenían resultados más controvertidos y cuya implantación dependerá de los resultados a corto, medio y largo plazo de estas técnicas para que nos ayuden a la selección adecuada de los pacientes que más se van a beneficiar de ellas.