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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Seguridad, consejos y límites para el uso del láser en la cirugía retrógrada intrarrenal
Laser safety, warnings, and limits in retrograde intrarenal surgery
M. Corralesa,b,
Autor para correspondencia
mariela_corrales_a@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Panthiera,b, C. Solanoa,b, L. Candelaa,b,c, O. Traxera,b
a GRC n.° 20, Grupo de Investigación Clínica Litiasis Urinaria, Hospital Tenon, Universidad de La Sorbona, París, Francia
b Servicio de Urología, Universidad de La Sorbona, Hospital Tenon (AP-HP), París, Francia
c División de Oncología Experimental, Unidad de Urología, URI. IRCCS Hospital San Raffaele, Milán, Italia
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debido a sus caracter&#237;sticas&#44; su eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; No obstante&#44; recientemente se han introducido nuevos l&#225;seres para el tratamiento de los c&#225;lculos&#58; el l&#225;ser de fibra de tulio &#40;TFL&#41; y el l&#225;ser pulsado de tulio&#58;itrio-aluminio-granate &#40;Tm&#58;YAG&#41;&#46; Por lo tanto&#44; se han planteado preocupaciones sobre los acontecimientos adversos &#40;AA&#41; relacionados con el haz del l&#225;ser&#44; como el efecto directo del l&#225;ser en la piel y los ojos&#44; y todav&#237;a son objeto de debate&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es analizar la informaci&#243;n actual sobre la seguridad del l&#225;ser en la cirug&#237;a retr&#243;grada intrarrenal &#40;CRIR&#41;&#44; centr&#225;ndose en las dos principales tecnolog&#237;as l&#225;ser que se utilizan en la actualidad&#44; el l&#225;ser Ho&#58;YAG y el TFL&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2023 se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa utilizando las bases de datos Medline y Scopus&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda adicional en la secci&#243;n m&#233;dica de la editorial Mary Ann Liebert de presentaciones de res&#250;menes revisados por pares que no estuvieran indexadas en las bases de datos mencionadas anteriormente&#46; Se seleccionaron todos los ensayos relevantes <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y cl&#237;nicos hasta marzo de 2023&#44; incluidos los res&#250;menes de congresos&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron el uso de Ho&#58;YAG&#44; Tm&#58;YAG y TFL en un contexto fuera de la LEL&#46; Se realizaron diferentes b&#250;squedas con los siguientes t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">medical subject heading</span> &#40;MeSH&#41;&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">thulium</span>&#187;&#44; &#171;Ho&#58;YAG&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">fiber</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lithiasis</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">kidney</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ureter</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lithotripsy</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">endourology</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">stones</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lithotripter</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">safety</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">temperature</span>&#187;&#46; Se utilizaron operadores booleanos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">AND</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">OR</span>&#41; para refinar la b&#250;squeda&#46; Tambi&#233;n se revisaron las referencias de cada estudio incluido&#46; No se aplicaron restricciones de periodo de tiempo ni de idioma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis se realiz&#243; mediante una s&#237;ntesis narrativa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una mejor comprensi&#243;n del objetivo principal del presente informe&#44; los resultados obtenidos de los dos tipos de l&#225;seres incluidos en esta revisi&#243;n se han dividido en diferentes secciones&#58; seguridad &#40;incluyendo la temperatura y el da&#241;o tisular&#41;&#44; consejos y l&#237;mites del l&#225;ser&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Seguridad del l&#225;ser</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser Ho&#58;YAG tiene una longitud de onda de 2&#46;100 nm en el espectro infrarrojo&#46; Esta longitud de onda es altamente absorbida por el agua&#44; con un coeficiente de absorci&#243;n de agua de 3&#46;198 L&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su alta absorci&#243;n del agua hace que este l&#225;ser sea adecuado para la incisi&#243;n y la coagulaci&#243;n de los tejidos blandos&#44; con una profundidad de penetraci&#243;n de 0&#44;5-1 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el TFL tiene una longitud de onda a&#250;n m&#225;s baja &#40;1&#46;940 nm&#41;&#44; lo que permite que este l&#225;ser tenga una absorci&#243;n de agua aproximadamente cinco veces y dos veces mayor que el Ho&#58;YAG y el Tm&#58;YAG&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta mayor absorci&#243;n de agua del TFL puede resultar en una mayor absorci&#243;n de energ&#237;a l&#225;ser durante la LEL&#44; explicando as&#237; su alta eficacia de ablaci&#243;n sobre cualquier tipo de c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aumento de temperatura durante la litotricia con TFL sigue generando controversia&#44; principalmente porque algunos autores tambi&#233;n relacionan esta mayor absorci&#243;n de agua con el sobrecalentamiento del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Temperatura y da&#241;o tisular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han se&#241;alado que el uso de l&#225;ser Ho&#58;YAG durante la CRIR puede causar un aumento de la temperatura intrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> y ureteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; especialmente cuando la irrigaci&#243;n est&#225; cerrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; Sin irrigaci&#243;n&#44; las temperaturas intrarrenales pueden alcanzar los 70&#44;3&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> despu&#233;s de 60 seg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Buttic&#232; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> utilizaron dos fibras l&#225;ser Ho&#58;YAG diferentes &#40;200 y 272 &#956;m&#41; en dos escenarios distintos&#44; uno con la temperatura de irrigaci&#243;n a 24&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;temperatura ambiente&#41;&#44; y el otro&#44; con la temperatura de irrigaci&#243;n a 36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;temperatura corporal&#41;&#46; En cada escenario utilizaron cinco ajustes diferentes &#40;0&#44;5 J&#47;20 Hz&#44; 1 J&#47;10 Hz&#44; 2 J&#47;5 Hz&#44; 3 J&#47;5 Hz y 5 J&#47;5 Hz&#41;&#46; Los autores concluyeron que cuando la irrigaci&#243;n estaba abierta no se alcanzaba el l&#237;mite m&#225;ximo de temperatura &#40;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; independientemente de la temperatura del tanque y de los ajustes del l&#225;ser con cualquiera de las dos fibras l&#225;ser&#46; Aunque el aumento de temperatura era m&#225;s pronunciado con la fibra l&#225;ser 272 &#956;m&#44; la diferencia no era estad&#237;sticamente significativa&#46; Sin embargo&#44; cuando se cerr&#243; la irrigaci&#243;n&#44; ambas fibras l&#225;ser superaron el l&#237;mite m&#225;ximo de temperatura&#44; independientemente de la temperatura de irrigaci&#243;n y de los ajustes del l&#225;ser&#44; ocurriendo de forma m&#225;s r&#225;pida con la fibra l&#225;ser 272 &#956;m &#40;30 seg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> realizaron pruebas similares utilizando una fibra l&#225;ser Ho&#58;YAG de 200 &#956;m y llegaron a la conclusi&#243;n de que la velocidad media de calentamiento aumentaba proporcionalmente a la potencia del l&#225;ser&#44; especialmente cuando aumentaba la frecuencia &#40;hasta 50 Hz&#41;&#46; Y&#44; con una fibra l&#225;ser Ho&#58;YAG de mayor calibre &#40;365 &#956;m&#41;&#44; las temperaturas superaron los 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en tan solo un segundo con las presiones de irrigaci&#243;n habituales&#44; especialmente cuando se utilizaron ureteroscopios flexibles y ajustes del l&#225;ser superiores a 10 W<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; estas altas temperaturas volvieron a un nivel seguro en cinco segundos con cada presi&#243;n de irrigaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los ajustes <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de Ho&#58;YAG de alta potencia &#40;hasta 40 W&#41; han corroborado las afirmaciones anteriores <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; demostrando que las altas frecuencias l&#225;ser y&#44; por tanto&#44; la alta potencia l&#225;ser&#44; pueden inducir lesiones t&#233;rmicas en el urotelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Todos estos estudios precl&#237;nicos han alcanzado temperaturas m&#225;ximas entre 43-70&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El &#250;nico estudio que alcanz&#243; temperaturas de hasta 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C sin irrigaci&#243;n fue el realizado por Wollin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; a 1 J&#47;20 Hz&#46; Esto puede explicarse por la configuraci&#243;n experimental de la prueba&#44; en la que el term&#243;metro estaba muy cerca de la punta de la fibra l&#225;ser &#40;a 1 mm&#41;&#44; contrariamente a la posici&#243;n adoptada en estudios precl&#237;nicos anteriores&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n se han realizado pruebas con TFL y la mayor&#237;a de los estudios muestran que los ajustes de potencia y la intensidad del flujo de irrigaci&#243;n desempe&#241;an conjuntamente un papel cr&#237;tico en el aumento de la temperatura del agua durante la litotricia con TFL&#44; y que es seguro utilizar TFL siempre que haya un flujo de irrigaci&#243;n moderado&#44; mientras que la potencia de TFL debe reducirse lo suficiente cuando cesa la irrigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; La litotricia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> utilizando TFL sin irrigaci&#243;n tambi&#233;n provoca un aumento de la temperatura&#44; alcanzando r&#225;pidamente el umbral de seguridad de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C despu&#233;s de 24 seg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tianfu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron que cuando la potencia del l&#225;ser es &#8804; 15 W&#44; &#8804; 25 W y &#8804; 30 W&#44; la tasa de irrigaci&#243;n debe mantenerse en &#8805; 15 mL&#47;min&#44; &#8805; 25 mL&#47;min y &#8805; 35 mL&#47;min&#44; respectivamente&#44; para evitar superar el umbral de seguridad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taratkin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> compararon el TFL frente al l&#225;ser Ho&#58;YAG con ajustes similares &#40;0&#44;2 J&#47;40 Hz&#41; durante 60 seg y utilizando una fibra l&#225;ser de 200 &#956;m&#46; Observaron que ambos l&#225;seres presentaban un aumento de temperatura medio por volumen similar cuando se utilizaban los mismos ajustes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sierra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> evaluaron <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> el da&#241;o tisular del l&#225;ser TFL y Ho&#58;YAG&#46; La primera evaluaci&#243;n se realiz&#243; por v&#237;a endsoc&#243;pica durante la activaci&#243;n del l&#225;ser y tras 10 min de l&#225;ser en modo continuo en la papila y pelvis renal&#44; y siete minutos &#40;mitad encendido&#47;mitad apagado&#41; en el ur&#233;ter&#44; no se observaron lesiones en el urotelio&#46; Adem&#225;s&#44; las potencias m&#225;ximas utilizadas con ambas tecnolog&#237;as l&#225;ser &#40;12 W en el ur&#233;ter y 20 W en el ri&#241;&#243;n&#44; con una frecuencia m&#225;xima de 20 Hz&#41; no se acompa&#241;aron de problemas de seguridad asociados al procedimiento&#44; permaneciendo con temperaturas de irrigaci&#243;n similares cuando se administr&#243; irrigaci&#243;n continua y disminuyendo por debajo de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C cuando se detuvo la aplicaci&#243;n del l&#225;ser&#46; Las potencias m&#225;ximas de l&#225;ser utilizadas en el ur&#233;ter y el ri&#241;&#243;n coinciden con las recomendaciones de la Asociaci&#243;n Francesa de Urolog&#237;a &#40;AFU&#41; de utilizar 10-15 W en el ur&#233;ter y 30 W en el ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Sierra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que se observaba r&#225;pidamente un mayor aumento de la temperatura con el l&#225;ser Ho&#58;YAG &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y no con el TFL &#40;31&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a 36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; tras 1&#44;5 min de l&#225;ser&#46; Tras tres semanas de litotricia l&#225;ser no se detectaron diferencias en el estudio anatomopatol&#243;gico de ambos l&#225;seres&#46; Molina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> tambi&#233;n observaron un aumento similar de la temperatura con ambas tecnolog&#237;as l&#225;ser&#59; sin embargo&#44; los ajustes de potencia m&#225;s elevada &#40;debido a las frecuencias m&#225;s altas&#41; presentan un aumento mayor de la temperatura en el ur&#233;ter durante la aplicaci&#243;n del l&#225;ser&#46; Adem&#225;s&#44; se observan m&#225;s da&#241;os ureterales relacionados con la temperatura en los ajustes de alta frecuencia y en manos inexpertas para ambas tecnolog&#237;as l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Concretamente&#44; Hardy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> afirmaron que para evitar el da&#241;o t&#233;rmico en la litotricia con TFL se deben utilizar frecuencias de pulso inferiores a 500 Hz y&#47;o aumentar las tasas de irrigaci&#243;n salina&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos ensayos precl&#237;nicos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;21&#44;22</span></a>&#44; que comparan los l&#225;seres TFL y Ho&#58;YAG en diferentes ajustes&#44; coinciden en que la energ&#237;a suministrada y el da&#241;o t&#233;rmico tienen una relaci&#243;n lineal&#44; lo que significa que cuando la energ&#237;a suministrada aumenta debido al uso de frecuencias m&#225;s altas&#44; el da&#241;o t&#233;rmico tambi&#233;n aumenta&#46; Las frecuencias m&#225;s altas&#44; a pesar del aumento de temperatura en el medio de irrigaci&#243;n&#44; pueden causar lesiones t&#233;rmicas accidentales por l&#225;ser&#44; como demostraron Sierra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la vida real&#44; el uso de configuraciones de frecuencias m&#225;s altas significa que cada pulso no se administrar&#225; eficazmente al objetivo &#40;superficie del c&#225;lculo&#41;&#44; causando lesiones al urotelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23</span></a>&#46; Esto plantea la cuesti&#243;n del posible da&#241;o ureteral causado por los impactos t&#233;rmicos de los l&#225;seres en la mucosa ureteral durante la CRIR&#44; lo que provocar&#237;a estenosis ureterales durante el seguimiento&#46; Otro factor que puede estar relacionado es la reducci&#243;n o ausencia del flujo de irrigaci&#243;n adecuado durante la LEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Cuando la irrigaci&#243;n est&#225; cerrada es m&#225;s f&#225;cil que el l&#237;quido de la cavidad intrarrenal a temperatura corporal &#40;36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; alcance r&#225;pidamente los 43-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; temperatura que puede afectar el funcionamiento normal de las c&#233;lulas&#44; causando lesi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;24&#44;25</span></a> y a temperaturas &#62; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se puede producir desnaturalizaci&#243;n de prote&#237;nas y necrosis completa si la duraci&#243;n de la exposici&#243;n es cl&#237;nicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias cl&#237;nicas han demostrado que pueden producirse complicaciones intraoperatorias en &#60; 3&#37;&#44; incluida una tasa de estenosis ureteral muy baja &#40;0&#44;7&#37;&#41; tras la CRIR con l&#225;ser Ho&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no existen publicaciones que mencionen casos de estenosis o complicaciones importantes tras la litotricia con TFL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Cabe se&#241;alar que la longitud de onda del TFL &#40;1&#46;940 nm&#41; coincide estrechamente con un pico de absorci&#243;n de agua en el tejido&#46; Este pico de absorci&#243;n de agua se desplaza de 1&#46;940 nm a temperatura ambiente &#40;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; a 1&#46;920 nm a temperaturas de agua m&#225;s altas &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Con el calentamiento del agua&#44; el coeficiente de absorci&#243;n del TFL tambi&#233;n se desplaza de unos 125 a unos 155 cm<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; lo que se traduce en un desplazamiento de la profundidad de penetraci&#243;n &#243;ptica de 80 a 65 mm&#46; Por tanto&#44; con el TFL se espera una disipaci&#243;n de energ&#237;a y un menor da&#241;o a distancias de trabajo superiores a esta profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Todo esto puede orientar a un menor da&#241;o t&#233;rmico con el l&#225;ser TFL si se utilizan ajustes de baja frecuencia&#46; Se necesitan m&#225;s ensayos cl&#237;nicos para afirmar los efectos de la temperatura en la mucosa urotelial&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Advertencias y l&#237;mites</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la mayor&#237;a de los acontecimientos adversos relacionados con el uso del l&#225;ser en urolog&#237;a se deben a fallos en la emisi&#243;n o a la rotura de la punta de la fibra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Althunayan et al&#46; mostraron dos casos de LEL que requirieron conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta durante el uso del l&#225;ser Ho&#58;YAG&#46; El primer paciente sufri&#243; una perforaci&#243;n de la vejiga que requiri&#243; m&#250;ltiples cirug&#237;as correctoras y que finalmente dio lugar a una derivaci&#243;n urinaria&#46; En el segundo paciente los alambres de la cesta de nitinol se rompieron al incidir en el orificio ureteral&#44; lo que oblig&#243; a una conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta para la recuperaci&#243;n de la cesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De hecho&#44; los l&#225;seres pueden destruir f&#225;cilmente las cestas de nitinol &#40;n&#237;quel-titanio&#41;&#44; afirmaci&#243;n que se ha demostrado con el l&#225;ser Ho&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;36</span></a>&#46; Para evitar la disrupci&#243;n completa de las gu&#237;as y herramientas de extracci&#243;n de c&#225;lculos&#44; la punta de la fibra y las herramientas endourol&#243;gicas deben mantener una distancia de seguridad de al menos &#62; 1 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> durante la desintegraci&#243;n del c&#225;lculo mediante Ho&#58;YAG&#46; No obstante&#44; en el caso de problemas al recuperar la cesta de extracci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; si nuestra cesta est&#225; bloqueada&#44; esta se podr&#237;a destruir f&#225;cilmente aplicando irradiaci&#243;n Ho&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el uso de TFL disminuye el riesgo de da&#241;o del alambre de nitinol a medida que aumenta la distancia de trabajo&#44; siendo casi inexistente a distancias superiores a 1&#44;0 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Wilson et al&#46; necesitaron administrar unos 500 pulsos a frecuencias de pulso &#8805; 300 Hz durante 1&#44;5 seg para conseguir cortar los alambres de nitinol&#46; Esto significa que el TFL puede proporcionar un mayor margen de seguridad que el l&#225;ser de referencia actual para la litotricia&#44; como demuestra el hecho de que se necesiten distancias de trabajo sin contacto m&#225;s cortas para da&#241;ar la cesta de extracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Wilson et al&#46; tambi&#233;n compararon el TFL y el l&#225;ser Ho&#58;YAG en cuanto al tiempo necesario para la perforaci&#243;n ureteral&#46; Con el TFL &#40;fibra l&#225;ser 365 &#956;m&#41; operado a energ&#237;as de 35 mJ y 150&#44; 300 y 500 Hz&#44; la perforaci&#243;n de la pared ureteral se produjo en unos 7&#44;9&#44; 3&#44;8 y 1&#44;8 seg&#44; respectivamente&#59; por otro lado&#44; el l&#225;ser Ho&#58;YAG en modo contacto perfor&#243; ur&#233;teres en menos de un segundo con un ajuste m&#237;nimo del l&#225;ser de 1&#44;0 W &#40;0&#44;2 J a 5 Hz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto se traduce en un mayor margen de seguridad para el da&#241;o ureteral en la LEL con TFL&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radiaci&#243;n y ojos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la LEL pueden producirse varios AA&#44; como el contacto con fluidos corporales y soluciones de irrigaci&#243;n &#40;el AA m&#225;s frecuente&#41;&#44; as&#237; como lesiones relacionadas con el l&#225;ser y la radiaci&#243;n de rayos X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De estos AA&#44; nos centraremos principalmente en los dos &#250;ltimos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de protecci&#243;n contra la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n durante la CRIR incluyen mantener el uso de radiaci&#243;n en el quir&#243;fano tan bajo como sea razonablemente posible &#40;<span class="elsevierStyleItalic">as low as reasonably achievable</span> &#91;ALARA&#93;&#41;&#44; el uso de delantales de plomo y de gafas protectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Cuando realizamos la LEL es inevitable utilizar cierta dosis de radiaci&#243;n debido a la gu&#237;a fluorosc&#243;pica&#46; Las gu&#237;as de la Comisi&#243;n Internacional de Protecci&#243;n Radiol&#243;gica &#40;ICRP&#41; recomiendan que el m&#225;ximo de dosis de radiaci&#243;n permitida sea de 50 o 20 mSv al a&#241;o durante un periodo de cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Doizi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> mostraron en una revisi&#243;n que la dosis de radiaci&#243;n en el cristalino del ojo de diferentes endour&#243;logos oscilaba entre 0&#44;04 y 1&#46;600 &#956;Sv por procedimiento endourol&#243;gico&#46; Por este motivo&#44; es extremadamente importante utilizar una protecci&#243;n ocular l&#225;ser adecuada al realizar t&#233;cnicas de endourolog&#237;a&#44; ya que el tejido ocular es especialmente radiosensible&#44; con un alto potencial de desarrollar cataratas si no se proporciona la protecci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se recomienda encarecidamente configurar el fluoroscopio en dosis baja siempre que sea posible&#44; dado que se ha demostrado que esto disminuye la dosis de radiaci&#243;n por caso en 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Panthier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> realizaron un estudio para evaluar los efectos <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de una exposici&#243;n accidental al TFL en ojos de bovinos y para probar la acci&#243;n protectora de diferentes gafas &#40;gafas de protecci&#243;n l&#225;ser frente a gafas normales&#41; en la prevenci&#243;n de lesiones oculares en caso de accidente&#46; Los autores estimaron que la distancia de seguridad para una exposici&#243;n l&#225;ser de tres segundos era de 8 cm y concluyeron que solo las gafas de protecci&#243;n l&#225;ser son eficaces contra los efectos nocivos del l&#225;ser en la c&#243;rnea para exposiciones prolongadas&#46; Esta &#171;distancia de seguridad de 8 cm&#187; no es cl&#237;nicamente relevante en endourolog&#237;a&#44; porque cuando realizamos LEL superamos esta distancia&#46; En general&#44; la prevenci&#243;n de la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ocular es m&#225;s importante que el riesgo ocular del l&#225;ser&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ajustes de baja energ&#237;a&#44; especialmente a expensas de la baja frecuencia&#44; son fundamentales para evitar lesiones t&#233;rmicas en la LEL&#46; Esto&#44; junto con un uso prudente de la irrigaci&#243;n y un tiempo de activaci&#243;n limitado&#44; puede reducir el riesgo de complicaciones t&#233;rmicas&#44; independientemente del l&#225;ser utilizado&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda el uso de gafas de seguridad l&#225;ser en la LEL Ho&#58;YAG y TFL&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es independiente y no est&#225; financiado por ning&#250;n organismo externo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prof&#46; Olivier Traxer es asesor de Coloplast&#44; Rocamed&#44; Karl Storz&#44; AMBU&#44; Quanta Systems e IPG Medical&#46; Los otros autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Junio 7 1 8
2024 Mayo 1 2 3
2024 Abril 13 0 13
2024 Marzo 6 3 9
2024 Febrero 7 7 14
2024 Enero 67 51 118
2023 Julio 3 0 3
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