INTRODUCCIÓN
En un 25-75% de pacientesla primoinfección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) es sintomática, cursando con un cuadro agudo defiebre, cefalea, artromialgias, linfadenopatías y exantema(1). Estudios retrospectivos elevan incluso a 90% los pacientes quepresentan al menos uno de estos síntomas. Generalmenteaparece entre 2 y 6 semanas tras el contagio (2) y tiene unaduración variable desde 3 días hasta más de 3semanas (3). Las lesiones cutáneas se presentan en el 60-75%de los pacientes sintomáticos y lo hacen en forma de unexantema maculopapuloso, eritematoso, generalmenteasintomático e inespecífico (4, 5). Las lesiones delas mucosas cursan en forma de enantema de paladar duro y erosionesy/o ulceraciones en mucosas oral, esofágica y anogenital, ylas podemos encontrar en un 25% de los casos sintomáticos.El diagnóstico de sospecha debe ser aún mayor siexisten lesiones en mucosas (6). El diagnóstico puede serdifícil por el parecido de este cuadro con otros procesosmás comunes y porque el paciente puede ser seronegativo enesta fase aguda (7).
Presentamos tres varones(dos homosexuales y uno heterosexual) que debutaron con un cuadrogeneral y lesiones mucocutáneas, serología negativapara el VIH y antigenemia p24 positiva. La seroconversión sedemostró en los tres casos en pocas semanas conpositivización de los anticuerpos anti-VIH medianteenzimoinmunoensayo (ELISA) y Western-blot. El primero deestos pacientes ya ha sido publicado (2).
DESCRIPCIONDE LOS CASOS
Caso 1
Varón de 41años de edad, heterosexual, fumador importante y conmoderado retraso mental, que acudió al hosital por uncuadro, de 5 días de evolución, de malestar general,fiebre, artromialgias y múltiples erosiones y ulceracionesgenitales. En la exploración física se observaron englande, prepucio y dorso de pene múltiples ulceraciones yerosiones purulentas de 3-4 mm de diámetro, de bordes netose irregulares, con tendencia a confluir (Fig. 1). Se palpaban dosadenopatías inguinales bilaterales, levemente dolorosas, de1,5 cm de diámetro.
FIG.1.--Erosiones y ulceraciones confluyentes en glande, prepucio ydorso de pene (caso 1).
Una semana después,permaneciendo estables las lesiones genitales, le aparecióun exantema maculo-papuloso, eritematoso, generalizado, queafectaba principalmente a región facial, cuello, tronco ybrazos, con lesiones en palmas y plantas y erosiones en mucosaoral.
La biopsia de una de estaslesiones mostraba una epidermis normal y un discreto infiltradoperivascular linfohistiocitario en dermis papilar.
Resultaron normales onegativos los siguientes parámetros: VSG, bioquímica,patrón electroforético de las proteínas,estudio de coagulación, niveles de inmunoglobulinas,sistemático de orina y serologías para lúes,rickettsias y VIH, así como los cultivos de sangre y pielpara virus y bacterias, incluyendo medio especial paraHaemophillus ducreyi. El hemograma mostraba una linfopeniade 1.000/ml, y resultaron positivos los anticuerpos anti-CMV 1/128,anti-VEB 1/256 y el anticore del VHB.
El estudio de laspoblaciones linfocitarias mostró una inversión delcociente CD4/CD8: 0,78 con CD4 en el límite inferior 510c/µl (N: 500-900). El Ag p24 del VIH era positivo, con VIH-Acnegativos.
El exantema y el cuadrogeneral se resolvieron en una semana; las lesiones genitalesdesaparecieron sin secuelas en otros 5-6 días. Cinco semanasdespués de la aparición de las lesiones genitales sedemostró seroconversión para el VIH mediantepositivización de los test de detección de anticuerpo(ELISA y Western-blot). La serología luéticaera negativa.
Caso 2
Varón de 29años de edad, homosexual activo, bebedor habitual yconsumidor esporádico de cocaína inhalada.Acudió al Servicio de Urgencias por presentar desdehacía 5 días malestar general con sensacióndistérmica y escalofríos, prurito ocular, cefalea,odinofagia, náuseas, vómitos escasos y deposicioneslíquidas. Dos o tres días después lehabían aparecido múltiples lesiones eritematosasmaculopapulosas, con escaso prurito, en cara, cuello, hombros yregión superior de la espalda, que fueron aumentandoprogresivamente en número y extensión.
En la exploraciónfísica presentaba en cara, cuello, tronco, extremidadessuperiores, incluyendo palmas, y en raíz de muslos numerosaslesiones papulosas y maculopapulosas, eritematosas, algunaviolácea, redondeadas, no evanescentes, de bordes netos, contamaños variables entre 0,6 y 1 cm de diámetro (Fig.2). En mucosa labial superior y dorso de lengua presentaba variaslesiones erosivas, bien delimitadas, de 0,5 cm de diámetro.Se palpaban numerosas adenopatías rodaderas, menores de 1cm, latero y retrocervicales, axilares e inguinales de formabilateral, así como hepatomegalia de 3 cm levementedolorosa.
FIG.2.--Lesiones maculopapulosas, eritematosas, redondeadas yhomogéneas distribuidas de forma difusa en espalda (caso2).
La histología delas lesiones mostraba una marcada degeneraciónhidrópica de la capa basal con frecuentes queratinocitosnecróticos, y en derrnis papilar algunos infiltradosperivasculares de predominio linfocitario (Fig. 3).
FIG.3.--Degeneración hidrópica de la capa basal conqueratinocitos necróticos. En dermis papilar se apreciadiscreto edema e infiltrados perivasculares de predominiolinfocitario. Hematoxilina-eosina (caso 2).
El estudio de laboratoriomostraba leucopenia moderada de 3.400 leucocitos/ml (62%neutrófilos, 26% linfocitos, 10% monocitos), trombopenia de89.000 plaquetas/ml; GOT: 265 U/l (N: 1-37); GPT: 155 U/l (N:1-41); LDH: 1.539 U/l (N: 240-480); TPHA y FTA positivos con VDRLnegativo, anticuerpos anti-CMV 1/128 y anticore del VHB positivo.El resto de los parámetros solicitados, hemograma, VSG,bioquímica, electroforesis de proteínas, estudio decoagulación, nivel de inmunoglobulinas, sistemáticode orina y serologías de lúes, rickettsias, VIH, VHB,VHC, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), virusvaricela-zoster (VVZ) y toxoplasma (TXP) fueron normales onegativos.
Se realizó unestudio de poblaciones linfocitarias que mostró linfopenia,1.456 c/µl (N: 1.600-2.400); CD3 normales; disminuciónde CD4: 470 c/µl (N: 500-900); aumento de CD8: 618 c/µl(N: 200-400); cociente CD4/CD8: 0,76, y carga viral: > 750.000copias/ml. Había además antigenemia p24 del VIHpositiva, con test de anticuerpos negativo.
El cuadro remitióen 10 días con tratamiento antitérmico. A las 5semanas los VIH-Ac eran positivos mediante test de ELISA yWestern-blot, con Ag p24 negativos.
Caso 3
Varón de 48años de edad, homosexual activo, fumador y bebedor habitual,que acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de 24 horasde evolución de malestar general, mialgias, cefalea, fiebrede 39° C y lesiones maculopapulosas asintomáticas queaparecieron inicialmente en región facial y fueronprogresando en dirección craneocaudal.
A la exploraciónfísica presentaba en cara, cuello, tronco, extremidadessuperiores y raíz de muslos múltiples lesionesmaculopapulosas eritematosas, redondeadas, monomorfas, de bordesnetos, con tamaños entre 0,5 y 1 cm de diámetro, sinafectación de palmas ni plantas (Fig. 4). En el paladar duropresentaba una lesión erosiva asintomática de 0,5 cmde diámetro (Fig. 5). No se palpaban adenopatías niorganomegalias.
FIG.4.--Lesiones maculopapulosas, eritematovioláceas, algunaserosionadas en región facial y tronco (caso 3).
FIG.5.--Lesión erosiva de 0,5 cm en paladar duro (caso3).
La biopsia de una de estaslesiones mostraba discreta degeneración de la capa basal conqueratinocitos necróticos, y en dermis papilar y reticularsuperficial un ligero edema e infiltrados perivasculares depredominio linfocitario.
El estudio de laboratorio,que incluía hemograma, velocidad de sedimentaciónglobular (VSG), bioquímica, patrónelectroforético de las proteínas, estudio decoagulación, inmunoglobulinas, sistemático de orina yserologías para lúes, rickettsias, VIH y virus de lashepatitis B y C (VHB y VHC), resultó normal o negativo. Noobstante, aunque en este momento los anticuerpos contra el VIH(VIH-Ac) fueron negativos, el antígeno p24 (Ag p24) del VIHresultó positivo.
El cuadro remitióen una semana con tratamiento sintomático. Laseroconversión se demostró a los 2 meses, momento enque la serología para VIH resultó positiva medianteELISA y Western-blot y la antigenemia p24 eraindetectable.
DISCUSION
La infección agudapor el VIH cursa de forma sintomática entre el 25 y el 75%de los casos (2) y generalmente aparece en forma de un cuadro querecuerda al de la mononucleosis infecciosa (1, 8). Lainespecificidad de la clínica hace que muchas veces elclínico piense en otras afecciones más comunes (4).La dificultad para diagnosticarlo viene además determinadapor el hecho de que en esta fase aguda los test de deteccióndel VIH-Ac suelen ser negativos (7). Es importante eldiagnóstico de sospecha, ya que el tratamiento precozdisminuye la incidencia de complicaciones (9) y además lospacientes en esta fase son altamente contagiosos (10).
Dentro de lasmanifestaciones clínicas de la primoinfección por VIHel signo más constante es la fiebre (4, 11), apareciendotambién astenia, mialgias, cefaleas, odinofagia y lesionescutaneomucosas. En los casos sintomáticos laafectación cutánea se produce entre el 60 y el 75% delos pacientes (4, 5) en forma de exantema maculopapuloso,eritematoso, poco pruriginoso. En la práctica totalidad delos casos las lesiones se localizan en cara, cuello y regiónsuperior del tronco, pudiendo extenderse también al restodel cuerpo, incluyendo palmas y plantas (8).
La afectación delas mucosas se encuentra en el 25% de los casos en forma deenantema en paladar blando y de ulceraciones en mucosas oral,esofágica y anogenital, coincidiendo presumiblemente con ellugar de inoculación del virus. Las ulceraciones, cuandoexisten, deben hacer sospechar más aún eldiagnóstico (2, 6).
Los principalesdiagnósticos diferenciales que este cuadro plantea sonviriasis, como la mononucleosis infecciosa o laprimoinfección por CMV, la fiebre botonosa (5) y, sobretodo, cuando existe afectación palmo-plantar, lasífilis secundaria (12); también hay que considerarla posibilidad de reacciones a fármacos y cuadros de tipoeritema exudativo multiforme. En nuestro caso, el primer pacientenos planteaba como alternativa diagnóstica la coexistenciade un chancro sifilítico y un chancro blando por su forma depresentación con lesiones genitales y adenopatíasinguinales. La serología luética era negativa, aunqueesto no excluía el diagnóstico de lúes; eldiagnóstico definitivo se hizo por la evoluciónposterior del paciente, la biopsia cutánea y los estudios delaboratorio descritos.
En cuanto al segundopaciente, la positividad del TPHA y del FTA nos podríasugerir una lúes secundaria, pero el VDRL negativo, laevolución clínica y los hallazgoshistopatológicos nos hicieron descartar estaposibilidad.
El cuadro agudo esautoresolutivo, desapareciendo en 2 ó 3 semanas. Sinembargo, los pacientes con una clínica más florida yun curso más prolongado parece ser que evolucionanmás rápidamente hacia el síndrome de lainmunodeficiencia adquirida (SIDA) (13, 14).
Los hallazgoshistopatológicos del exantema de la primoinfeccióntampoco son específicos, encontrándose generalmenteun moderado infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermissuperficial con epidermis normal. A veces la histologíatiene las características típicas del eritemaexudativo multiforme, con dermatitis de interfase, necrosis dequeratinocitos y edema dérmico (12, 15), como ocurríaen dos de nuestros casos.
Analíticamente, laprimera semana suele caracterizarse por trombopenia y linfopenia.Posteriormente hay una fase de recuperación en la que seproduce linfocitosis, con inversión del cociente CD4/CD8 aexpensas de un incremento en el número de linfocitos CD8circulantes (16, 17).
El diagnóstico dela primoinfección por VIH requiere demostración deseroconversión, generalmente mediante test de ELISA yWestern-blot (2). Como alternativa en la fase aguda se puedeutilizar la determinación en suero de antigenemia del VIH yde RNA del virus mediante PCR (reacción en cadena de lapolimerasa) o mediante ADNb (sondas de ADN bicatenario). El Ag p24puede detectarse durante la enfermedad aguda, y su posteriordesaparición indica que en la infección por el VIH,como en otras infecciones virales, existe un período deviremia previo a la respuesta de anticuerpos (1, 18). El Ag p24 sedetecta en un 79% de los casos, pero su título vadescendiendo en las semanas segunda y tercera hasta desaparecer,momento en que el test de Ac se vuelve positivo (19).
Nuestros tres pacientestenían antigenemia p24 del VIH-1 durante la fase aguda,momento en el cual la serología del virus era negativa, y laseroconversión se demostró a las pocas semanas, conla positivización de los VIH-Ac, cuando ya elantígeno era indetectable.
En general, atendiendo aestos y otros casos descritos en la literatura, se debe considerarel diagnóstico de primoinfección por VIH en unindividuo con fiebre y exantema, especialmente si existe historiaprevia de riesgo epidemiológico, teniendo en cuenta que unsolo resultado negativo de Ag p24 o del test de Ac no loexcluye.
