Actas Dermosifiliogr., 1998;89:676-679
CASOS CLÍNICOS
Eritrodermia por captopril
M. PICO VALIMAÑA*
V. ZAZO HERNANZ*
C. SANCHEZ HERREROS*
P. LAZARO OCHAITA*
M. LECONA ECHEVERRIA
* Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. ** Departamento de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Correspondencia:
MERCEDES PICO VALIMAÑA Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.
Aceptado el 9 de septiembre de 1998.
Resumen.--Se denomina eritrodermia a un eritema con descamación exfoliativa que afecta a más del 90% de la superficie cutánea. La mayoría de los casos son debidos a una dermatosis preexistente, pero otros son idiopáticos o son secundarios a la administración de fármacos.
Presentamos el caso de una mujer de 71 años, con hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética que, tras iniciar tratamiento con captopril, desarrolló una erupción cutánea eritematodescamativa y pruriginosa, acompañada de fiebre, eosinofilia y deterioro de la función renal. Tras suspender el tratamiento con captopril e instaurar tratamiento con corticoides, el proceso dermatológico remitió, mejoró la función renal, y desapareció el resto de la sintomatología.
Palabras clave: Eritrodermia. Dermatitis exfoliativa. Captopril.
INTRODUCCIÓN
Se denomina eritrodermia la aparición de un eritema con descamación exfoliativa que afecta a más del 90% de la superficie cutánea. Puede ser debida a múltiples etiologías.
Comparando la bibliografía más reciente, se observa que los porcentajes atribuibles a cada grupo etiológíco varían dependiendo de las distintas series (1-7):
1. Dermatosis preexistente (25-74,4%): Psoriasis, eccemas, dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, dermatitis de éstasis, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis atópica, pénfigo foliáceo.
2. Idiopática (9-47%): Para algunos autores, representan una forma de inicio de linfomas cutáneos, si el seguimiento es prolongado.
3. Neoplasias (0-21%): Micosis fungoide, neoplasias hematológicas, y neoplasias viscerales.
4. Medicamentos (5,5-42%): Los fármacos implicados con mayor frecuencia son las sulfamidas, penicilinas, sales de oro, difenilhidantoína y alopurinol.
El captopril se asocia con erupciones cutáneas, siendo las más habituales los exantemas maculopapulosos, morbiliformes o urticarianos. Ocasionalmente produce cuadros más graves debidos a una reacción de hipersensibilidad no dosis-dependiente, que evolucionan a una eritrodermia con eosinofilia e insuficiencia renal aguda.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 71 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), en tratamiento con verapamilo (Manidón), insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a nefropatía diabética (creatinina 5,5 mg/dl), cardiopatía isquémica (angor inestable), panarteritis nudosa y anemia crónica.
Ingresó en el servicio de cardiología en octubre de 1996 por presentar un cuadro de angina de reposo acompañado de insuficiencia cardíaca, probablemente en relación con su HTA, por lo que fue indicado tratamiento con tres nuevos fármacos: amlodipino (Norvas), metoprolol (Seloken) y captopril (Cesplón) a dosis de 75 mg/día, retirándose el verapami lo. Seis días después inició un exantema eritematoso en la espalda, con posterior extensión al resto del tegumento. La enferma fue dada de alta por el servicio de cardiología, acudiendo 20 días después a la consulta de dermatología por la generalización del cuadro y aparición de prurito, descamación, y malestar general, motivo por el que fue ingresada en nuestro servicio a finales de noviembre.
En el momento del ingreso la paciente presentaba adenopatías en todas las cadenas ganglionares accesibles, un soplo sistólico grado III/IV eyectivo en foco aórtico irradiado a carótidas, y edemas con fóvea hasta rodillas junto con edema palpebral bilateral. Se apreciaba además ectropion y un eritema generalizado con descamación en láminas y afectación palmo-plantar (Fig. 1), con fisuras y erosiones exudativas en grandes pliegues (Fig. 2). En la analítica, destacaba un hemograma con hemoglobina (Hb) 9,2 g/dl; hematócrito (Hcto), 27,5%; leucocitos, 10.700 (16,3% eosinófilos). Bioquímica: urea, 272 mg/dl; creatinina, 8,3mg/dl; con diuresis de 600 ml en 24 horas.
FIG. 1.--Descamación de dorso de manos.
FIG. 2.--Erosiones y fisuración de los grandes pliegues. Descamación en láminas.
Se realizaron biopsias cutáneas de brazo y espalda; en ambas la dermis superficial estaba ocupada por un extenso infiltrado perivascular y liquenoide (linfocitos, histiocitos y melanófagos), que borraba en algún punto la basal de la epidermis. Existían también imágenes de degeneración vacuolar de la basal. La epidermis mostraba paraqueratosis y exocitosis. Se observaban asimismo, en la capa basal, células grandes, de núcleos redondeados y con nucléolo prominente, e imágenes de mitosis frecuentes en varios puntos de la epidermis (Fig. 3). Ocasionalmente se veía algún queratinocito necrótico (Fig. 4). En resumen, el cuadro histológico correspondía a una dermatitis liquenoide.
FIG. 3.--Infiltrado dérmico perivascular y liquenoide. Células de la capa basal con nucléolos prominentes. Imágenes de mitosis.
FIG. 4.--Paraqueratosis y exocitosis. Queratinocitos necróticos.
Por la posible relación causa-efecto entre el captopril y la toxicodermia fue suspendido este medicamento, manteniéndose el resto de la medicación, y se inició tratamiento con metilprednisolona a la dosis de 40 mg/día. A los pocos días desapareció la eosinofilia, mejoró la función renal y la erupción cutánea se resolvió completamente. Debido al estado general de la paciente, durante el ingreso tuvo una serie de complicaciones: sepsis por Staphylococcus aureus (foco cutáneo), por Escherichia coli (foco urinario), por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y varios episodios de angor inestable. Tras tratamiento antibiótico adecuado, desapareció la fiebre y la leucocitosis, y los hemocultivos se negativizaron. En el momento del alta, un mes después, la erupción cutánea había desaparecido, la anemia se mantenía y mejoró algo la función renal (urea, 216 mg/dl; creatinina, 6,8 mg/dl).
DISCUSIÓN
Los efectos secundarios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), pueden dividirse en dos grupos:
a) Inherentes a su mecanismo de acción: aparecen en todos los IECA y consisten en hipotensión, tos seca, hiperpotasemia, insuficiencia renal reversible; y b) debidos a la estructura química del IECA: aparecen en los que tienen un grupo -SH en su molécula (captopril, fentiapril, rentiapril, zofenopril, alacepril, spirapril, pivaloril). Existen fármacos de otras familias que tienen también el grupo -SH, como la D-penicilamina, tiopronina y sales de oro, en los que se producen efectos secundarios similares (8, 9).
Estos efectos secundarios son muy variados: alteraciones gustativas, alteraciones hematológicas, nefropatía membranosa, nefritis intersticial, síndromes autoinmunes, úlceras orales y erupciones cutáneas (8, 9).
Se han propuesto diferentes mecanismos patogénicos responsables de las reacciones cutáneas por captopril: a) el grupo sulfhidrilo afectaría directamente la queratinización provocando acantólisis y secundariamente variaría la antigenicidad de la epidermis; b) el fármaco con el grupo -SH actuaría como un hapteno; c) el grupo sulfhidrilo desenmascararía antígenos ocultos en la epidermis, desarrollándose una reacción de hipersensibilidad; y d) el grupo -SH influiría directamente sobre las células inmunocompetentes originando una pérdida de la tolerancia inmune, con lo cual no se reconocerían las propias células del organismo y se producirían lesiones del tipo enfermedad injerto contra huésped (EICH) (10).
Dentro de las erupciones cutáneas, se han descrito exantemas maculopapulares, morbiliformes o urticarianos, y con menor frecuencia erupciones de tipo pitiriasis rosada, liquen plano, pénfigo, psoriasis, eritema exudativo multiforme (EEM), dermatitis seborreica y eritrodermia (11, 12). Recientemente, se ha publicado un cuadro de micosis fungoide asociado al captopril con remisión tras la suspensión de éste, y con una respuesta positiva in vitro, al segregar los linfocitos del paciente factores de inhibición de los macrófagos cuando se administra el fármaco. Esta misma respuesta se ha observado con el enalapril, lo que sugiere que se produce una reacción de hipersensibilidad a un grupo químico común a ambos y quizás a otros IECA, distinto del grupo sulfhidrilo; por tanto esta erupción cutánea podría ocurrir en cualquier fármaco del grupo de los IECA, y no sólo con el captopril (13).
Aunque en 1982 Solinger publicó «el primer caso de eritrodermia asociada al captopril» (14), existe una referencia de 1980 de Kayanakis en la que ya se describe un caso de prurito, descamación y eosinofilia secundaria a dicho fármaco (15). Desde entonces se han publicado varios casos de eritrodermia relacionada con este IECA (tabla I) (12, 16-18); en ellos los síntomas aparecieron entre tres y seis semanas tras la ingesta del fármaco, y consistían en una dermatitis exfoliativa asociada a eosinofilia e insuficiencia renal reversible. En uno de ellos se realizó una biopsia renal que fue compatible con una nefritis intersticial aguda secundaria a una reacción de hipersensibilidad a drogas (17). Todos se resolvieron al suspender el fármaco y añadir tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg/día v.o.
| TABLA I: ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL EN PACIENTES CON ERITRODERMIA SECUNDARIA A CAPTOPRIL | ||||||
| Edad | Sexo | Captopril días | Captopril mg/dl | Creatinina base | Creatinina aximo | |
| Goodfield (16) | 59 | M | 42 | 75 | | 2 |
| Goodfield (16) | 80 | M | 21 | 75 | | 4,8 |
| Smith y cols. (17) | 57 | V | 30 | 50 | 2,1 | 32,4 |
| Giménez y cols. (18) | 61 | M | 42 | | 5 | 9,1 |
| Allegue y cols. (12) | 58 | V | 15 | 75 | 1,6 | 2,7 |
| Caso actual | 71 | M | 40 | 75 | 5,5 | 8,3 |
También hay publicados varios casos de exantemas maculopapulosos o urticarianos, pruriginosos, con eosinofilia y fracaso renal agudo, sin llegar a provocar eritrodermia, atribuidos a una reacción de hipersensibilidad frente al captopril (19-21).
En resumen, aportamos un nuevo caso de un efecto secundario no dosis-dependiente atribuible al captopril. Dicho fármaco debe ser tenido en cuenta como posible etiología cuando se presente una eritrodermia acompañada de afectación renal y eosinofilia periférica en pacientes que reciban esta medicación, siendo el cuadro reversible tras suprimirlo.
Abstract.--Erythroderma is an erythema with exfoliative desquamation that affects more than 90% of the cutaneous surface. Most of the cases are due to a previous dermatosis, but another cases are idiopatic or due to drugs administration.
We present the case of a 71 -year-old female with hypertension, ischemic cardiopathy, and chronic renal failure secondary to diabetic nephropathy. After treatment with captopril, she developed a generalized erythemato-descamative and pruriginous rash with fever, eosinophilia, and azotemia. After stopping captopril therapy and, treating with systemic corticosteroids erythema dissapeared and renal function improved, descending to previous baseline levels.
Pico Valimaña M, Zazo Hernanz V, Sánchez Herreros C, Lázaro Ochaita P, Lecona Echeverría M. Erythroderma caused by captopril. Actas Dermosifiliogr. 1998;98:676-679.
Key words: Erythorderma. Exfoliative dermatitis. Captopril.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abrahams I, McCarthy JT, Sanders SL. One hundred and one cases of exfoliative dermatitis. Arch Dermatol 1963;87:196-101.
2. Nicolis GD, Helwig EB. Exfoliative dermatitis: a clinicopathologic study of 135 cases. Arch Dermatol 1973;108:788-97.
3. Hasan T, Jansen CT. Erythroderma: a follow-up of fifty cases. J Am Acad Dermatol 1983;8:836-40.
4. Sehgal VN, Srivastava G. Exfoliative dermatitis. A prospective study of 80 patients. Dermatologica 1986;173:278-84.
5. King LE, Dufresne RG, Lovett GL, Rosin MA. Erythroderma: review of 82 cases. South Med J 1986;79:1210-5.
6. Botella-Estrada R, Sanmartín O, Oliver V, Febrer I, Aliaga A. Erythroderma. A clinicopathological study of 56 cases. Arch Dermatol 1994;30:1503-7.
7. Pal S, Haroon TS. Erythroderma: a clinico-etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol 1998;37:104-7.
8. Tamargo J, Delpon E, Valenzuela C, Autocoides II. Péptidos: sistema renina-angiotensina-aldosterona-cininas. Péptido natriurético auricular. Óxido nítrico. En: Velasco A, Lorenzo P, Serrano JS, Andres-Trelles F. Eds. Velázquez Farmacología16.ª ed. Mcgraw-Hill 1993;221:7.
9. Jaffe IA. Adverse effects profíle of sulfhydryl compounds in man . Am J Med. 1986;80:471-6.
10. Kitamura K., Michico A, Osawa J, Naíto S, Ikezawa Z. Sulfhydryl druginduced eruption: a clinical and histological study. J Dermatol 1990;17:44-51.
11. Wilkin JK, Hammond JJ, Kirkendall WM. The captopril-induced eruption. Arch Dermatol 1980;116:902-5.
12. Allegue F, Freire Murgueyto P, Elías LM, Ledo A. Eritrodermia por Captopril (carta). Rev Clin Esp 1989;184(4): 210-1.
13. Carroll J, Thaler M, Grossman E, Alder A, Trau H, Rosenthal T. Generalized pustular eruption associated with converting enzyme inhibitor therapy. Cutis 1995;56:276-8.
14. Solinger AM. Exfoliative dermatitis from captopril (abstract). Cutis 1982;29:473-4.
15. Kayanakis JG, Giravol P, Fauvel JM, Bounhoure IP. Eosinophilia during captopril treatment. Lancet 1980;ii:923.
16. Goodfield MJ, Millard LG. Severe cutaneous reactions to captopril. Br Med J 1985;290:1111.
17. Smith WR, Neill J, Cushman WC, Butkus DE. Captopril associated acute intersticial nephritis. Am J Nephrol 1989;9:230-5.
18. Giménez García R, Gómez-Martino JR, Rodríguez Prieto MA, Alonso Orcajo N. Dermatitis exfoliativa por Captopril. Actas Dermosifiliogr 1988;79:669-71.
19. Luderer JR, Schoolwert AC, Sinicrope RA, Ballard JO, Looking bill DP, Hayes AH. Jr. Acute renal failure, hemolytic anemia and skin rash associated with captopril therapy. Am J Med 1981;71:493-696.
20. Steinman TJ, Silva P. Acute renal failure, skin rash, and eosinophilia associated with captopril therapy. Am J Med 1983;75:154-6.
21. Chrysant SG, Dunn M, Marples D, DeMasters K. Severe reversible azotemia from captopril therapy. Report of three cases and review of the literature. Arch Intern Med 1983;143:437-41.
