La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) representa la técnica de referencia para la estadificación ganglionar del paciente con melanoma cutáneo primario. Desde su introducción por Morton et al. en los años 90, la BSGC se realiza de forma rutinaria en pacientes con melanoma primario de riesgo intermedio1.
El mapeo preoperatorio e intraoperatorio con Tc99m y los instrumentos de navegación actualmente disponibles (gammacámara portátil y gammasonda manual) permiten que la identificación y extracción del ganglio centinela (GC) sea un procedimiento altamente selectivo y dirigido2. Esta selectividad lleva a que la BSGC sea una técnica quirúrgica mínimamente invasiva y de baja morbilidad3.
El vídeo presentado describe el procedimiento estándar para la BSGC de la región inguinal. La intervención fue realizada en una mujer de 62 años con melanoma primario en la pierna derecha con un espesor de Breslow de 1,8mm, no ulcerado (T2a), con identificación gammagráfica de 2 GC en la región inguinal derecha.
Descripción de la técnicaEl día anterior a la intervención se inyectan en el Servicio de Medicina Nuclear 4mCi de Nanocoll® distribuidos en 4 puntos intradérmicos alrededor de la cicatriz del melanoma primario. De forma inmediata se realiza un estudio dinámico (30 imágenes/20s) y se obtienen imágenes estáticas (300s). Con tinta indeleble se marca sobre la piel la proyección de los GC3. Bajo anestesia general, en posición de decúbito supino y con una ligera rotación externa de la extremidad inferior derecha se comprueba la localización de los GC mediante la gammacámara portátil (Sentinella®, Oncovision). La localización percutánea de la proyección de los GC permite diseñar una incisión lineal de 3-4cm de longitud sobre la región inguinal derecha. Con un bisturí con hoja del n.o 15 se incide superficialmente para continuar la disección de los tejidos usando separadores Farabeuf, bisturí eléctrico en modo coagulación e instrumental romo (pinza Bengolea) hasta alcanzar el plano fascial. Durante la disección se aplica, tantas veces como sea necesario, la gammasonda manual, que permite realizar una disección selectiva y dirigida. Las zonas de máxima captación gammagráfica se corresponden con la localización de los GC. Una vez identificado el GC se separa de los tejidos periféricos y se extrae, coagulando cuidadosamente el pedículo ganglionar.
Una vez extraído el GC se comprueba la captación ex vivo con la sonda manual, y también con la gammacámara portátil con el GC fuera del campo quirúrgico al objeto de evitar la captación procedente del área del tumor primario. De la misma forma se comprueba la captación del campo quirúrgico dirigiendo la gammacámara portátil directamente hacia la herida quirúrgica para descartar la persistencia de focos de captación correspondientes a GC adicionales; en caso positivo se procederá de nuevo a la extracción de las estructuras identificadas. En la paciente descrita en el vídeo, la gammagrafía realizada el día anterior identificó 2 GC; sin embargo, la extracción de estos 2 GC durante la intervención permitió identificar un tercer GC. Este fenómeno es frecuente y se debe al solapamiento que ganglios linfáticos próximos o localizados en planos superpuestos pueden mostrar en la gammagrafía. Finalmente, una vez comprobada la ausencia de captación en el campo quirúrgico, se revisa la hemostasia y se procede al cierre por planos. Los GC se envían al Servicio de Anatomía Patológica en envases con formol para estudio histopatológico con hematoxilina-eosina e inmunohistoquímico (HMB-45, S100, Melan-A).
En la misma intervención y después de la BSGC se procede a la ampliación de los márgenes de seguridad de la cicatriz del tumor primario.
El vídeo presentado fue grabado con una cámara Canon® EOS 200D (Canon Inc., Japón) anclada en trípode y a una resolución Full-HD de 1920×1080p y 25fps.
Indicaciones, contraindicaciones y complicacionesLa BSGC es una técnica de estadificación indicada en los pacientes con melanoma cutáneo primario con estadio tumoral T1b y superiores (índice de Breslow≥1mm o con ulceración y/o índice mitósico≥1mitosis/mm2). En pacientes con melanoma primario con un índice de Breslow inferior a 1mm y con mitosis se plantea la realización de la BSGC con un índice de Breslow superior a 0,8mm4.
Las contraindicaciones de la BSGC vienen marcadas por el estado general del paciente, la comorbilidad grave y el riesgo anestésico, establecidos mediante escalas tipo índice de Karnofsky, ECOG-PS y American Society of Anesthesiologists.
La BSGC presenta una frecuencia de complicaciones inferior al 5%, de las cuales las más comunes son: seroma-linforrea, hemorragia, hematoma, infección, dehiscencia de la sutura, linfedema y complicaciones asociadas a la anestesia general o raquimedular2,5,6.
ConclusionesLa BSGC es una técnica de complejidad intermedia para el cirujano dermatológico específicamente formado en la misma. La disponibilidad de procedimientos registrados en formatos audiovisuales como el presentado facilita el aprendizaje inicial por demostración para cualquier cirujano con interés en introducirse en esta técnica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
