El carcinoma nasofaríngeo (CNF) es una neoplasia infrecuente en regiones no endémicas como España, con la mayoría de los datos procedentes de Asia. El objetivo de este estudio es describir las características epidemiológicas, los resultados oncológicos, funcionales y las toxicidades del tratamiento en una cohorte de pacientes de un único centro en el norte de España.
Pacientes y métodosSe realizó un estudio retrospectivo con 64 pacientes diagnosticados de CNF entre 2010 y 2022. Se recogieron y analizaron datos demográficos, clínico-patológicos, tratamientos realizados, supervivencia, patrones de recaída y secuelas a largo plazo.
ResultadosEl 87,5% de los casos fueron tratados de forma primaria en nuestro hospital, mientras que el 12,5% restante fueron derivados desde otros centros para el manejo de recurrencias o de toxicidades asociadas al tratamiento inicial. La edad media fue de 52 años, con predominio de hombres (76,6%). El subtipo histológico más común fue el indiferenciado (70,3%), pero el virus de Epstein-Barr (VEB) fue negativo en el 61% de los casos. Un 68,8% debutó en estadios avanzados. Todos los pacientes recibieron tratamiento con radioterapia (RT), que fue de intensidad modulada (IMRT) en el 78,1% de los casos, y el 85,9% recibieron quimioterapia concomitante. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) a cinco años fue del 68,4%. La recaída fue mayoritariamente local (56,2%) y la secuela más frecuente fue la xerostomía (53,5%). La cirugía endoscópica fue un tratamiento eficaz y seguro para las recidivas locales.
ConclusionesLa epidemiología del CNF en esta serie del norte de España es similar a la de zonas endémicas. Las secuelas funcionales orales son la principal toxicidad del tratamiento. La cirugía endoscópica es una opción de tratamiento segura y eficaz para las recidivas locales.
Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is an uncommon neoplasm in non-endemic regions such as Spain, with most data coming from Asia. The aim of this study is to describe the epidemiological characteristics, oncological and functional outcomes, and treatment-related toxicities in a cohort of patients from a single center in northern Spain.
Patients and methodsA retrospective study was conducted including 64 patients diagnosed with NPC between 2010 and 2022. Demographic and clinicopathological data, treatments received, survival outcomes, relapse patterns, and long-term sequelae were collected and analyzed.
ResultsA total of 87.5% of the cases received primary treatment at our hospital, while the remaining 12.5% were referred from other centers for the management of either recurrence or treatment-related toxicities. The mean age was 52 years, with a predominance of males (76.6%). The most common histological subtype was undifferentiated (70.3%), although Epstein–Barr virus (EBV) was negative in 61% of cases. A total of 68.8% of patients were diagnosed at advanced stages. All patients received radiotherapy, which was intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in 78.1% of cases, and 85.9% received concomitant chemotherapy. The 5-year disease-free survival was 68.4%. Most relapses were local (56.2%), and the most frequent long-term sequela was xerostomia (53.5%). Endoscopic surgery was an effective and safe treatment for local recurrences.
ConclusionsThe epidemiology of NPC in this northern Spanish cohort is similar to that of endemic regions. Oral functional sequelae are the main treatment-related toxicity. Endoscopic surgery is a safe and effective treatment option for local recurrences.
El carcinoma nasofaríngeo (CNF) es una neoplasia maligna poco frecuente, con una incidencia que varía entre cuatro y 25 casos por cada 100.000 habitantes. Su distribución geográfica es marcadamente heterogénea, concentrándose más del 80% de los casos en el sudeste asiático, donde se considera una enfermedad endémica. Esta elevada incidencia en regiones específicas se atribuye a una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales e infecciosos. Entre los factores genéticos, destaca una mayor prevalencia de determinados alelos del sistema HLA de clase I y otros polimorfismos que confieren susceptibilidad al desarrollo del CNF. En cuanto a los factores ambientales, se ha implicado el consumo habitual de alimentos conservados en sal desde edades tempranas, los cuales contienen nitrosaminas y otros compuestos carcinógenos. Además, la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), prácticamente universal en estas poblaciones, desempeña un papel central en la carcinogénesis nasofaríngea, modulada por la respuesta inmunitaria del huésped. En poblaciones inmigrantes de primera generación procedentes de zonas endémicas, la incidencia del CNF permanece elevada; no obstante, en individuos de segunda generación, si bien se observa una reducción, las tasas continúan siendo superiores a las de la población general1. Se clasifica en tres subtipos histológicos2: 1) carcinoma escamoso queratinizante, 2) carcinoma no queratinizante (diferenciado e indiferenciado), y 3) carcinoma escamoso basalioide. El tipo no queratinizante es el más prevalente en regiones endémicas (> 95%), mientras que el queratinizante predomina en áreas no endémicas como EE.UU. (> 75%)3. La etiología del CNF es multifactorial, pero la infección viral es clave: VEB se asocia al tipo no queratinizante, y el virus del papiloma humano (VPH) al queratinizante, aunque la coinfección es rara4.
Más del 50% de los pacientes debutan con enfermedad avanzada (estadios III-IV), lo que complica el tratamiento y empeora el pronóstico. No obstante, la supervivencia global (SG) a cinco años supera actualmente el 75%5. El CNF afecta a adultos jóvenes (pico entre los 40-50 años), por lo que, además del control oncológico, son relevantes las secuelas funcionales que afectan la calidad de vida. La nasofaringe, por su cercanía a estructuras críticas (base del cráneo, carótida interna, tronco cerebral), impone retos terapéuticos. Debido a su radiosensibilidad, el tratamiento principal es la radioterapia (RT), con tasas de control local del 80-90%6. La introducción de la RT de intensidad modulada (IMRT) ha permitido reducir toxicidades manteniendo la eficacia. La terapia con protones es prometedora, aunque aún en investigación7.
La RT sola puede ser suficiente en tumores T1-T2, pero en casos localmente avanzados o con afectación regional se recomienda añadir quimioterapia (QT), que potencia el efecto de la RT y combate la aparición de micrometástasis6,8. La QT neoadyuvante seguida de quimio-radioterapia (QRT) concomitante muestra buena tolerancia e impacto en pacientes con enfermedad voluminosa o con alta carga viral (VEB). Por ello, en estadios avanzados se opta por esquemas de QT de inducción más QRT o QRT exclusiva9–12. La QT adyuvante se reserva para casos con alto riesgo o enfermedad persistente tras tratamiento9.
En cuanto a las recidivas, las metástasis a distancia son más frecuentes que las locorregionales (10-20%)13,14. Para recidivas regionales, la disección cervical es el tratamiento de elección. En las recidivas locales, la elección entre reirradiación o cirugía es compleja13: la reirradiación implica alto riesgo de complicaciones graves (33-50% de mortalidad)15,16, y la cirugía se ve limitada por la anatomía previa irradiada17. La QT tiene un rol paliativo en estas situaciones, sin consenso sobre su combinación con cirugía o RT16. El tratamiento debe individualizarse, ya que, si es factible, es posible alcanzar supervivencias prolongadas13. Para la enfermedad a distancia, la combinación de QT y RT sobre la metástasis, si es factible, también alcanza buenos resultados, aunque el fracaso a distancia es la principal causa de muerte en estos pacientes1.
A pesar de la mejora de los tratamientos, las toxicidades siguen siendo un reto en el CNF. Las agudas (mucositis, xerostomía, disfagia) son frecuentes pero reversibles o, al menos, controlables1. Las tardías (hipoacusia, osteorradionecrosis [ORN], necrosis cerebral, hemorragias graves) afectan la calidad de vida o incluso la supervivencia1.
La mayoría de los estudios clínicos sobre el CNF provienen de Asia. A través de este estudio retrospectivo, presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de una cohorte diversa de pacientes en un único centro médico académico de España, con el objetivo de cubrir las lagunas existentes en el conocimiento actual del CNF en regiones no endémicas.
Material y métodosLos datos clínicos de 64 pacientes con CNF diagnosticados o tratados en nuestro Servicio de manera consecutiva desde 2010 a 2022 a fueron recogidos de forma retrospectiva. Dado su carácter retrospectivo y observacional, no se requirió consentimiento informado para su inclusión. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución (CEImPA 2023.147, con fecha 23 de mayo de 2023).
Un total de 56 de los 64 casos (87,5%) fueron tratados de forma primaria en nuestro hospital. Los ocho casos restantes (12,5%) fueron remitidos desde otros centros, en su mayoría por recurrencia tumoral (seis casos; 75%) y, en menor medida, por toxicidades asociadas al tratamiento inicial (dos casos; 25%). Debido a que en los registros clínicos falta información completa sobre los regímenes de tratamiento de estos casos, se excluyeron del análisis oncológico del tumor inicial y solo se tuvieron en cuenta para el análisis epidemiológico y la evaluación de la evolución de las recidivas.
Se recogieron datos demográficos sobre sexo y edad en el momento del diagnóstico. La situación funcional de los pacientes antes del primer tratamiento se registró de acuerdo con el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
La detección del VEB se realizó mediante hibridación «in situ» en las muestras tumorales. Todos los tumores se estadificaron según la clasificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (7ª edición)18.
El tratamiento adaptado a cada paciente, incluido el tipo de RT y el momento de la QT si se había realizado, fue recogido. La evolución tumoral tras el tratamiento inicial se evaluó en función de la presencia o ausencia de recaída, así como del intervalo de tiempo transcurrido hasta su aparición. La respuesta completa al tratamiento inicial se definió como la ausencia de enfermedad detectable en la tomografía computarizada asociada a una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) realizada 12 semanas después de finalizar el tratamiento. También se registró el tratamiento de la recidiva y, en el caso de los tratados con cirugía, también se recogió información sobre el abordaje quirúrgico (endoscópico o abierto).
Por último, se recogió el estado actual del paciente, vivo o muerto, y la causa del fallecimiento. También se recogieron datos sobre las toxicidades que experimentaron los pacientes durante el seguimiento.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics V22.0. La tasa de supervivencia se calculó mediante el método estadístico no paramétrico de Kaplan-Meier. Se consideraron las siguientes variables principales: muerte o último seguimiento para la SG, muerte por recidiva del cáncer para la supervivencia específica de la enfermedad (SSE) y recaída para la supervivencia libre de enfermedad (SLE).
ResultadosEl seguimiento medio fue de 70 meses (rango, 24 a 134 meses). En la tabla 1 se exponen los datos demográficos y clínicos de los pacientes. Entre los pacientes incluidos la mayoría 49/64 (76,6%) eran hombres y las edades oscilaban entre 16 y 69 años, con una media de 52 años.
Datos demográficos y clínicos de los pacientes incluidos en el estudio
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Varón | 49 (76,6) |
| Mujer | 15 (23,4) |
| Subtipo histológico | |
| Carcinoma de células escamosas queratinizante | 2 (3,1) |
| Carcinoma no queratinizante diferenciado | 17 (26,6) |
| Carcinoma no queratinizante indiferenciado | 45 (70,3) |
| VEB | |
| Positivo | 25 (39) |
| Negativo | 39 (61) |
| Categoría T | |
| T1 | 20 (31,2) |
| T2 | 19 (29,7) |
| T3 | 17 (26,6) |
| T4 | 8 (12,5) |
| Categoría N | |
| N0 | 6 (9,3) |
| N1 | 23 (36) |
| N2 | 26 (40,6) |
| N3 | 9 (14,1) |
| Categoría M | |
| M0 | 61 (95,3) |
| M1 | 3 (4,7) |
| Estadio | |
| I | 4 (6,2) |
| II | 16 (25) |
| III | 28 (43,8) |
| IVa | 5 (7,8) |
| IVb | 8 (12,5) |
| IVc | 3 (4,7) |
| ECOG – PS status | |
| 0 | 11 (17,1) |
| 1 | 48 (75) |
| 2 | 5 (7,9) |
| 3 | 0 (0) |
| 4 | 0 (0) |
| 5 | 0 (0) |
El subtipo histológico más frecuente fue el indiferenciado (45/64 casos; 70,3%) y el VEB se detectó en el 39% de todos los casos. Considerando los distintos subtipos histológicos, la positividad para el VEB se observó en uno de dos casos (50%) de carcinoma escamoso queratinizante, en nueve de 17 casos (53%) de carcinoma no queratinizante diferenciado y en 15 de 45 casos (33,3%) de carcinoma no queratinizante indiferenciado. Las diferencias entre subtipos no fueron estadísticamente significativas (χ2=1,09, p=0,58).
El 60,9% de los pacientes se presentó con categorías de extensión local T1 y T2 y la mayoría de los pacientes (90,7%) presentaban extensión ganglionar al diagnóstico. Asimismo, tres pacientes (4,7%) tenían enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. En total, 44/64 (68,8%) se presentaron con estadios III-IV.
En la tabla 2 se resumen las diferentes modalidades terapéuticas utilizadas. La RT fue empleada como tratamiento primario en 63 de los 64 pacientes (98,4%). El único paciente que no la recibió presentaba enfermedad metastásica al diagnóstico por lo que fue desestimado para tratamiento radical pero debido a su buena respuesta al tratamiento con QT con intención paliativa, se le administró RT posterior con IMRT sobre el tumor primario y la metástasis. El tipo de RT administrado no se especificaba en 6/64 (9,4%) casos. De los 58 pacientes con datos disponibles sobre la técnica empleada, 50 (78,1%) recibieron RT con modulación de intensidad (IMRT), cinco (7,8%) RT conformada tridimensional (3D) y 1 (1,6%) RT con cobalto. En los dos casos restantes se administró una combinación de dos modalidades: uno recibió RT-3D y posteriormente braquiterapia y otro recibió RT con cobalto seguida de braquiterapia.
Cincuenta y cinco de los 64 pacientes (85,9%) recibieron QT concomitante con la RT. En ocho de estos casos (12,5%), no se disponía de información sobre el régimen de QT administrado.
El tratamiento más empleado fue cisplatino trisemanal a 100mg/m2 (91,5%), seguido de carboplatino en pocos casos (8,5%). Además, el 44,7% de los pacientes, debido a la gran carga tumoral presente al diagnóstico, recibió QT neoadyuvante, principalmente con esquemas basados en cisplatino y 5-fluorouracilo, o combinaciones con docetaxel. La QT concomitante se inició tres semanas después del último ciclo neoadyuvante. Tras evaluación en el comité multidisciplinar, debido a la presencia de criterios de riesgo de recurrencia como la extensa invasión de la base del cráneo o la presencia de elevada carga de enfermedad ganglionar, un 8,8% de los casos recibió QT adyuvante debido a factores de alto riesgo.
Resultados oncológicosLos casos cuyo tumor primario fue tratado en otro hospital (8/64, 12,5%) se excluyeron del análisis de los resultados oncológicos del tumor primario y solo se incluyeron en el análisis de la recidiva para evitar sesgos. De los 56 pacientes restantes, 50 (89,3%) tuvieron una respuesta completa al tratamiento inicial y seis (10,7%) presentaban enfermedad residual. Cuatro de estos pacientes se sometieron a un tratamiento de rescate y dos fueron descartados para recibir más tratamientos por mal estado funcional y se derivaron a cuidados paliativos. El tratamiento de rescate ante la persistencia de la enfermedad consistió en cirugía local en un caso, QT y reirradiación en dos casos y cirugía de una única metástasis pulmonar en un caso. Tres de los cuatro pacientes (75%) tuvieron buena respuesta al tratamiento de rescate y el caso restante, ante la persistencia de la enfermedad se consideró paliativo.
De los 53 pacientes (94,6%) que tuvieron un intervalo libre de enfermedad, 16 (30,1%) tuvieron una recaída durante el seguimiento, uno de los cuales fue uno de los pacientes sometidos a cirugía local de rescate tras persistencia de la enfermedad después de la QRT inicial. La SLE tras el tratamiento primario fue del 87% y del 68,4% a los dos y cinco años, respectivamente (fig. 1). El patrón más común de recaída fue local (9/16; 56,2%), seguido de regional (3/16; 18,7%), local y regional (2/16; 12,5%) y a distancia (2/16; 12,5%). El tiempo medio hasta la recaída fue de 46,4 meses (σ=43,9).
El total de pacientes con recidivas tratadas fue de 16, dado que dos pacientes más con una primera recurrencia a nivel local, tras el tratamiento primario, procedentes de otros hospitales, fueron tratados en nuestro centro. Los dos pacientes con recurrencias a distancia fueron tratados con medidas paliativas. Los 11 pacientes con una recurrencia local fueron tratados quirúrgicamente con un abordaje endoscópico expandido. Además de la cirugía un paciente recibió QT adyuvante y otro recibió QT y RT. Los dos pacientes con una recurrencia locorregional fueron tratados mediante un abordaje endoscópico expandido junto con una disección cervical radical modificada y a los tres pacientes con recurrencia regional exclusiva se les realizó una disección cervical radical modificada. No se registraron complicaciones mayores, infecciones o hemorragias en el postoperatorio. El tiempo medio hasta un nuevo fracaso fue de 26,7 meses (rango 5-77 meses).
Tres pacientes fueron tratados en nuestro servicio derivados de otros hospitales para ser intervenidos de una segunda recidiva. En total, se trataron 11 segundas recidivas; 5/11 (45,5%) fueron tratadas quirúrgicamente, 1/11 (9,1%) recibieron RT más QT, 3/11 (27,3%) recibieron solo QT y 2/11 (18,2%) cuidados paliativos. No se dispone de datos de seguimiento a largo plazo de los pacientes procedentes de otros hospitales; 2/8 (20%) de los pacientes restantes tuvieron una respuesta completa tras el tratamiento.
Además, 4/64 (6,3%) pacientes presentaron durante el seguimiento un segundo tumor primario en la cabeza y el cuello: 1/4 (25%) en la hipofaringe, 1/4 (25%) en la base de la lengua, 1/4 (25%) en el paladar duro y 1/4 (25%) era un sarcoma del seno maxilar. El tiempo medio transcurrido hasta la aparición de un segundo tumor primario desde el diagnóstico de CNF fue de 164,8 meses (rango 47-266 meses).
En el momento de realizar este estudio, 40/64 (62,5%) pacientes estaban vivos y sin enfermedad, 8/64 (12,5%) habían fallecido a causa del tumor, 1/64 (1,6%) murieron por complicaciones del tratamiento, 3/64 (4,7%) fallecieron por otras causas, 3/64 (4,7%) estaban vivos con tumor y 9/64 (14,1%) se perdieron durante el seguimiento. La mediana de SG fue de 259 meses. La figura 2 muestra la SG y la supervivencia específica.
Resultados funcionales
De los 56 pacientes cuyo seguimiento completo se realizó en nuestro hospital, 45/56 (80,4%) presentaron secuelas del tratamiento. Los efectos secundarios del tratamiento se muestran en la tabla 3. Los problemas orales fueron los más frecuentes. El efecto secundario específico más frecuente fue la xerostomía, que fue referida por 30/56 (53,5%) de los pacientes. Otros efectos referidos relacionados con la función oral fueron el trismus, que estuvo presente en 3/56 (5,5%) pacientes y la disfagia, que apareció en 8/56 (14,5%) pacientes. Solo un paciente necesitó una gastrostomía para asegurar la nutrición, la cual fue temporal y pudo retirarse al cabo de cinco meses. Los síntomas otológicos también fueron frecuentes tras el tratamiento; 13/56 (23,2%) pacientes tuvieron diferentes manifestaciones de disfunción de la trompa de Eustaquio y 8/56 (14,3%) pacientes tuvieron pérdida de audición neurosensorial.
Otras toxicidades observadas fueron las que afectaron a la base del cráneo; 6/56 (10,7%) presentaron ORN, falleciendo un paciente a causa de ella; 2/6 (33,3%) de los pacientes con ORN fueron tratados con modalidades de RT distintas de la IMRT/VMAT, 4/6 (66,6%) habían recibido cirugía de rescate y ninguno había sido reirradiado.
DiscusiónEste estudio acerca del CNF aporta una perspectiva epidemiológica de las regiones no endémicas, al detallar características de pacientes que a menudo faltan en estudios de grandes bases de datos nacionales, enriqueciendo nuestra comprensión de la enfermedad fuera de las áreas endémicas tradicionales. Epidemiológicamente, se trata de una cohorte del norte de España, una región con una incidencia baja de CNF4. En el contexto de la población española, un estudio realizado por Morales et al.19 estimó una incidencia de CNF de aproximadamente 0,8 casos por 100.000 habitantes y año en una región geográfica comparable. Estos hallazgos son consistentes con los observados en otros territorios de la geografía española, donde la incidencia se sitúa entre 0,6 y 0,8 casos por 100.000 habitantes y año20,21.
El subtipo histológico más frecuente fue el carcinoma indiferenciado (70,3%), un hallazgo que recuerda al perfil descrito en regiones endémicas. Sin embargo, en nuestra serie la positividad para VEB solo alcanzó el 39%, una proporción claramente inferior a la reportada en dichas zonas, donde la asociación con el virus se aproxima al 96%1,6. Este contraste sugiere que, a pesar de la similitud morfológica con los casos endémicos, la baja frecuencia de VEB positivos limita la comparación directa y apunta más bien a una naturaleza no endémica de la población estudiada. En otras áreas no endémicas, como Estados Unidos, el subtipo predominante continúa siendo el carcinoma escamoso queratinizante3. La ausencia de participación del VEB en una proporción elevada de casos de CNF en zonas no endémicas subraya la necesidad de enfoques personalizados en estas regiones ya que los casos no relacionados con el VEB pueden requerir diferentes estrategias, tal como se sugiere en la literatura sobre la heterogeneidad del CNF y la importancia de biomarcadores para su tratamiento y seguimiento22.
La mayoría de los pacientes de la muestra se presentaron categorías de extensión local iniciales (T1/T2 en 60,9%), aunque el 90,7% mostró extensión ganglionar, consistente con la alta propensión del CNF a la diseminación linfática3. El tratamiento estándar incluyó IMRT en el 78,1% y QT concomitante (85,9%), principalmente con cisplatino, lo cual se alinea con las guías clínicas para el CNF localmente avanzado6. Lógicamente, los casos que no recibieron IMRT fueron los más antiguos de las series. Las guías de práctica clínica actuales6,8, recomiendan añadir QT concomitante en todos los casos que estén en estadio III o IV (69% en la serie) y considerarla fuertemente en el estadio II, aunque un reciente ensayo de Tang et al.23 muestra que puede omitirse en algunos pacientes seleccionados (los T2N0) sin empeorar los resultados para evitar toxicidades La mayoría de nuestros pacientes (85,9%) recibieron QT concomitante. En pacientes de alto riesgo, particularmente en aquellos con enfermedad ganglionar voluminosa, debe considerarse el beneficio de la QT de inducción e, incluso, de la QT adyuvante, aunque su papel es más controvertido9,10,12,24. En nuestra serie se utilizó QT de inducción cuando existía gran afectación ganglionar o en caso de tumores primarios voluminosos. Actualmente, las guías recomiendan su empleo en estadio avanzado (IV) en todos los pacientes en buen estado para poder recibirla6. Estudios más recientes como el ensayo DIPPER han demostrado que la terapia adyuvante con inhibidores de PD-1 (camrelizumab) puede mejorar significativamente la SLE a tres años del 86,9% frente al 77,4%) en pacientes de alto riesgo tras la QRT25. Esto indica un área donde la adición de inmunoterapia podría potencialmente mejorar los resultados oncológicos.
La intensificación de los tratamientos puede empeorar la toxicidad, y algunos ensayos informan de un aumento de las muertes no relacionadas con la progresión tumoral al añadir QT a la RT9,23. En nuestra serie solo hubo una muerte relacionada con complicaciones del tratamiento; se trataba de una mujer que tuvo dos recaídas locales y falleció por una ORN de la base del cráneo. En este caso, varios tratamientos locales sobre las recidivas pueden haber tenido un efecto más importante que la terapia sistémica. El 80,4% de los pacientes de la serie experimentaron secuelas del tratamiento, siendo la xerostomía (53,5%) la más frecuente y se comprobó una ORN en el 10,7% de los casos, reflejando los efectos secundarios conocidos de la RT. La pérdida de audición neurosensorial o la neuropatía craneal, frecuentemente descrita no fueron frecuentes en nuestra serie. Estos resultados subrayan la importancia de abordar las morbilidades a largo plazo. La alta incidencia de secuelas a largo plazo en pacientes con control de la enfermedad destaca la relevancia clínica de investigar y adoptar tecnologías avanzadas como las nuevas técnicas de RT de precisión como la protónterapia o la RT adaptativa, que ofrecen ventajas dosimétricas y reduce la exposición de tejidos sanos para mitigar estos efectos y mejorar la calidad de vida a largo plazo1,7. La mayoría de nuestros pacientes fueron tratados con IMRT/VMAT (78,1%). La IMRT/VMAT ha demostrado tener mejores resultados oncológicos y funcionales que otras modalidades de RT menos conformadas1. No comparamos los resultados de los distintos tipos de RT debido al número relativamente bajo de pacientes que no fueron tratados con IMRT/VMAT. Sin embargo, de los ocho casos que no fueron tratados con IMRT/VMAT 3/8 (37,5%) presentaron recidivas locales o regionales y en todos ellos (100%) se registraron toxicidades, incluidos 2/6 (33,3%) casos de ORN.
El patrón de recaída más común en nuestra serie fue local (56,2%) lo que sugiere que el control local es crucial para obtener resultados oncológicos satisfactorios a largo plazo. La causa más frecuente de fracaso descrita en la literatura es la metástasis a distancia, siendo el fracaso local menos frecuente, en general desde la irrupción de la IMRT/VMAT. Dado que este es un patrón bastante establecido en todos los estudios previos, hipotetizamos que, en nuestra cohorte, la recidiva a distancia puede estar infrarrepresentada, probablemente porque algunos pacientes con recidivas a distancia no susceptibles de tratamiento quirúrgico no contactan con nuestro servicio y, por ello, estarían infrarrepresentados en la muestra. Otra posible explicación sería que el porcentaje de casos VEB positivos (que responden mejor al tratamiento local) es más bajo que en las amplias series de áreas endémicas, que son las que se emplean para ver los patrones de respuesta al tratamiento.
La mayoría de las recidivas locales de la serie fueron tratadas quirúrgicamente (9/10 casos, 90%), utilizando en todos los casos un abordaje endoscópico. Es bien sabido que el principal problema de utilizar la cirugía para el tratamiento de las recidivas es la dificultad para conseguir márgenes libres17. Sin embargo, la RT es también un tratamiento controvertido, ya que puede causar grandes daños en los tejidos cercanos, con una alta proporción de eventos fatales, y por la posibilidad de radiorresistencia tumoral1,13,15. En nuestra experiencia, en el 75% de los pacientes sometidos a cirugía se controló la enfermedad a nivel local sin complicaciones graves de las cirugías. Dados estos resultados, sugerimos que, en manos entrenadas, la cirugía podría ser un tratamiento eficaz y seguro para el CNF localmente recurrente.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones importantes en comparación con otros estudios sobre CNF. En primer lugar, al ser un estudio retrospectivo y de centro único, sus hallazgos pueden no ser completamente generalizables a todas las poblaciones no endémicas, a diferencia de los estudios multicéntricos a gran escala que se recomiendan para mejorar la precisión y aplicabilidad epidemiológica. Además, el largo periodo de estudio (2000-2023) también es una limitación, ya que abarca cambios significativos en los protocolos de tratamiento, como la evolución de la RT y la aparición de nuevas terapias como la inmunoterapia, lo que puede influir en la comparabilidad de los resultados a lo largo del tiempo.
A partir de sus resultados y la literatura consultada, se recomiendan varias vías para futuras investigaciones sobre el CNF. Dada la baja detectabilidad del VEB en nuestra cohorte, es crucial identificar y validar biomarcadores específicos para poblaciones no endémicas, así como armonizar los ensayos de ADN del VEB, explorando la interacción de múltiples genes y enfoques multi-ómicos para una predicción más precisa del riesgo y la recurrencia. La alta tasa de recaídas locales y las toxicidades como la xerostomía y la ORN, subrayan la necesidad de investigar a fondo y adoptar técnicas avanzadas de RT como la terapia de protones y la radioterapia adaptativa, con el objetivo de reducir drásticamente los efectos secundarios a largo plazo y mejorar la calidad de vida. Además, se debe optimizar y personalizar los esquemas de QT e inmunoterapia, realizando ensayos prospectivos para identificar los regímenes más efectivos y los biomarcadores predictivos de respuesta para cada subgrupo de pacientes. Es imperativo llevar a cabo estudios multicéntricos, prospectivos y a gran escala que abarquen diversas poblaciones para validar los hallazgos y comprender mejor la heterogeneidad de la enfermedad. Finalmente, se sugiere profundizar en el papel de otros factores virales (como el VPH, VHB) y el microbioma en la patogénesis del CNF, especialmente en regiones no endémicas, para descifrar sus roles mecánicos y su posible interacción con el VEB.
ConclusionesLa distribución epidemiológica del CNF en una cohorte del norte de España muestra similitudes con la descrita en zonas endémicas. Las principales toxicidades son las relacionadas con la función oral. Para las recidivas locales, la cirugía parece ser una opción razonable de tratamiento, siendo segura y eficaz.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
