Regístrese
Buscar en
Acta Otorrinolaringológica Española
Toda la web
Inicio Acta Otorrinolaringológica Española Reflejo acústico invertido: análisis de sus características morfológicas en ...
Información de la revista
Vol. 60. Núm. 4.
Páginas 238-252 (Julio 2009)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
English PDF
Más opciones de artículo
Vol. 60. Núm. 4.
Páginas 238-252 (Julio 2009)
DOI: 10.1016/j.otorri.2009.01.001
Acceso a texto completo
Reflejo acústico invertido: análisis de sus características morfológicas en distintas situaciones fisiológicas y patológicas
Inverted acoustic reflex: An analysis of its morphological characteristics in different physiological and pathological situations
Visitas
26168
Luis Angel Vallejoa, David Herreroa, Carlos Sáncheza, Elena Sáncheza, Elisa Gil-Carcedoa, Luis María Gil-Carcedoa
a Servicio de Otorrinolaringolog??a, Hospital Universitario ??del R??o Hortega??, Universidad de Valladolid, Espa??a
Este artículo ha recibido
26168
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (16)
Mostrar másMostrar menos
Introducción y objetivos

Se denomina reflejo o efecto acústico invertido (RAI) a la deflexión positiva observada durante la realización de una admitanciometría al someter al oído a un sonido de intensidad elevada, en vez de la típica deflexión negativa debida a la contracción de la musculatura del oído medio. El objetivo del trabajo es analizar la morfología del RAI relacionándola con las situaciones (fisiológicas o patológicas), en las que este efecto aparece con el fin de establecer una hipótesis patogénica.

Métodos

Estudiamos los trazados admitanciométricos obtenidos en 50 pacientes al estimular el oído con elevadas intensidades sonoras (entre 100 y 110dB HL) en distintas situaciones (envejecimiento, muerte, otosclerosis, parálisis facial, hipoacusia de percepción y normoacusia). Analizamos las morfologías de los trazados resultantes así como las latencias de aparición y de cese (on-set y off-set) de los reflejos.

Resultados

La morfología y los parámetros de latencia son similares en todos los casos en los que el RAI aparece, independientemente de las condiciones físicas del oído, pero siempre con el condicionante previo de ausencia de contracción del músculo del estribo. El RAI no desaparece tras la relajación muscular profunda inducida por la anestesia y está presente en el cadáver cuando ya no puede aparecer actividad neural alguna.

Conclusiones

Aunque algunas de las características del RAI no se pueden explicar sirviéndonos de forma exclusiva de hipótesis mecánicas, la aparición de ese efecto en el cadáver y la no desaparición con la relajación muscular hace que consideremos su origen como un efecto puramente mecánico no mediado por contracción refleja muscular alguna en el oído medio humano.

Palabras clave:
Reflejo o efecto acústico invertido
Reflejo estapedial
Admitanciometría
Fisiología del oído medio
Introduction and objectives

Inverted acoustic reflex (IAR) or inverted acoustic effect is the name given to the positive deflexion observed during the carrying out of an admittancemetry when the ear is subjected to a high intensity sound, rather than the typical negative deflexion due to the contraction of the middle ear musculature. The objective of the paper is to analyze the morphology of the IAR by relating it to the situations (physiological or pathological) in which this effect appears with the aim of establishing a pathogenic hypothesis.

Methods

We study the admittance traces obtained in 50 patients on stimulating the ear with high sound intensities (between 100 and 110dBs HL) in different situations (ageing, death, otosclerosis, facial palsy, perception hypoacusia and normoacusia). We analyse the morphologies of the resulting traces as well as the on-set and off-set latencies of the reflexes.

Results

The morphology and latency parameters are similar in all cases in which IAR appears, regardless of the physical conditions of the ear but always with the prior condition of the absence of any contraction of the stapes bone muscle. The inverted acoustic effect does not disappear after deep muscular relaxation induced by anaesthesia and is present in corpses at a time when neural activity can no longer take place.

Conclusions

Although some of the characteristics of IAR cannot be explained by purely mechanical hypotheses, the appearance of this effect in a corpse and its non-disappearance with muscular relaxation means that we consider its origin to be a purely mechanical effect not mediated by any muscular reflex contraction in the human middle ear.

Keywords:
Inverted acoustic reflex
Stapedial reflex
Admittancemetry
Physiology of the middle ear
Texto completo
Introducción

En el estudio de las características mecanoacústicas del oído medio humano mediante admitanciometría (impedanciometría) encontramos, en ocasiones, un incremento de la admitancia (o lo que es lo mismo, una disminución de la impedancia) en respuesta a un estímulo sonoro. Este efecto tiene una morfología típica consistente en una pendiente ascendente ¿que se inicia unos milisegundos tras presentar el estímulo¿, seguida por una meseta que se mantiene hasta unos milisegundos después de que aquél desaparece, momento en el que se inicia una pendiente descendente hasta alcanzar la línea de base.

Este aumento de impedancia ¿al que se le suele denominar reflejo o efecto acústico invertido (RAI)¿ aparece en situaciones en las que el músculo estapedial está inactivo (como en el caso de parálisis facial) o actúa sobre una cadena con una rigidez tal que su contracción carece de efectos biomecánicos en el oído medio (como ocurre en el caso de fijación estapedial de etiología otosclerosa u otra). También podemos encontrar esta peculiar respuesta del oído medio en pacientes normoacúsicos o afectos de hipoacusia coclear en los que no aparece reflejo del músculo estapedial.

Debemos la primera descripción de este efecto a Fria1, quien la observó en un 23% de los pacientes afectos de hipoacusia sensorioneural e incluso en el 5% de sujetos otológicamente sanos.

El RAI ha sido estudiado por numerosos autores y se ha intentado explicar con diversas hipótesis:

  • Lehnhartd lo considera un efecto mecano-acústico originado en el oído medio. Se trataría de la respuesta de un sistema mecánico no lineal ante una energía sonora elevada que intenta atraversarlo2. Abundando en este efecto mecano-acústico, otros autores lo consideran consecuencia de la interacción del tono sonda empleado con el oído medio, dando como resultado un aparente incremento de la admitancia3.

  • Otros autores interpretan que el efecto invertido forma parte de un reflejo general de alerta4 con posible participación activa de la musculatura del oído medio.

  • Hay quien considera, por el contrario, que el RAI sería la consecuencia de la contracción del músculo del martillo (o músculo tensor timpánico) ya sea a partir de impulsos provenientes de la cóclea5,6 o por impulsos trigeminales desencadenados por la vibración timpánica que los sonidos de alta intensidad ocasionan en el tímpano7.

  • Por último Bennet y Weatherby8 consideran el RAI la consecuencia de la falta de acoplamiento de un sistema tímpano-osicular sometido a altas amplitudes de oscilación de forma que existe una «desconexión funcional» entre la cóclea y el sistema mecánico del oído medio apareciendo así una respuesta de aumento de la admitancia.

Ciardo9 realiza una importante contribución a la comprensión del RAI al estudiar el comportamiento del reflejo acústico en pacientes sometidos a anestesia general y relajación muscular profunda (algunos de ellos afectos de otosclerosis). Este autor describe cómo en los casos en los que los pacientes poseen un reflejo acústico evidente, éste desaparece y aparece el efecto invertido. Por el contrario, en pacientes otosclerosos con RAI evidente (previamente a ser anestesiados), éste persiste a pesar de la relajación muscular profunda, lo que lo lleva a afirmar el carácter mecano-acústico de éste y a desestimar aquellas hipótesis según las cuales este efecto se debería a la contracción del músculo tensor timpánico (por lo que, en caso de relajación muscular profunda, debería desaparecer).

Sin embargo, las hipótesis según las cuales el RAI se debería exclusivamente a un efecto mecano-acústico no aclaran algunas cuestiones:

  • ¿Por qué las latencias de aparición (on-set) y cese (off-set) del RAI (supuesto efecto mecánico) son superponibles a las que ocurren cuando se contrae el músculo estapedial (respuesta biológica)?

  • ¿Por qué si el RAI es un efecto mecano-acústico aparece con una latencia tan larga en respuesta al sonido y desaparece tras más de 100 ms después de haber cesado éste?

  • ¿Por qué adopta el RAI la misma morfología en situaciones tan dispares desde el punto de vista mecánico, como son la otosclerosis (en la que predomina el aumento de la rigidez) o la hipoacusia sensorioneral y la parálisis facial (con valores de susceptacia y conductancia similares a los del oído medio normales) y cuyo único nexo es la falta de actuación del músculo estapedial?

  • Por último, ¿por qué si se trata de un efecto mecánico, su morfología varía cuando repetimos la prueba varias veces en el mismo oído? (Sería esperable que, si los parámetros masa, rigidez y rozamiento se mantienen inalterados, la respuesta mecánica del oído se conserve con la misma morfología).

En el presente trabajo pretendemos dar respuesta a estas cuestiones y para ello hemos analizado, mediante admitanciometría multifrecuencia, la respuesta del oído humano ante un sonido de elevada intensidad en diversas condiciones fisiológicas y patológicas con el fin de determinar el origen del RAI y analizar los parámetros que lo definen. La hipótesis de la que partimos es que la presencia del RAI puede ser el reflejo de una respuesta refleja mediada por alguno o los dos músculos del oído medio al ser estimulado por un sonido de intensidad suficiente y no se trata, por tanto, de una respuesta mecánica pasiva del oído al ser atravesado por un sonido.

Métodos

Realizamos un análisis descriptivo de la morfología del registro gráfico de la actividad muscular refleja del oído medio en respuesta a un estímulo sonoro de suficiente intensidad (reflejo acústico) tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.

Para realizar nuestro estudio hemos analizado la respuesta del oído medio al ser estimulado por sonidos de diferente intensidad y frecuencias. Para ello hemos utilizado un admitancímetro Amplaid-728. Con él hemos analizado los siguientes parámetros:

  • Frecuencia de resonancia del oído medio (determinado según los principios establecidos por Shanks)10.

  • Análisis de la conductancia (componente no disipativo de la admitancia debida a la masa y la rigidez de un sistema mecánico) y susceptancia (componente disipativo de la admitancia, debido al rozamiento) del oído a 226, 678, 800 y 1.000Hz.

  • Reflejo acústico ipsilateral ante los siguientes estímulos sonoros:

    • 500Hz a 100dB.

    • 1.000Hz a 110dB.

    • 2.000Hz a 110dB.

    • 4.000Hz a 100 dB.

    • Ruido blanco a 100 dB.

    • Ruido blanco con filtro de paso alto a 100dB.

    • Ruido blanco con filtro de paso bajo a 100dB.

  • Reflejo acústico contralateral frente a los siguientes estímulos sonoros:

    • 500Hz a 100dB.

    • 1.000Hz a 110dB.

    • 2.000Hz a 110dB.

    • 4.000Hz a 100 dB.

    • Ruido blanco a 100 dB.

    • Ruido blanco con filtro de paso alto a 100dB.

    • Ruido blanco con filtro de paso bajo a 100dB.

  • Análisis de la latencia del reflejo (ARLT) ipsi y contralateralmente a distintas intensidades y con los mismos estímulos acústicos que para estudiar la presencia de reflejo acústico previamente descritas. Con el fin de analizar la morfología de los reflejos estapediales utilizamos las definiciones de Colletti11. Así medimos la latencia inicial on-set (desde la presentación del estímulo hasta la aparición de la respuesta refleja) (distancia en milisegundos entre los puntos A y B en la figura 1) y la final off-set (desde la desaparición del estímulo hasta el cese de la respuesta) (distancia entre los puntos F y H en la figura 1). Igualmente, medimos la duración del reflejo (distancia entre los puntos B y H en la figura 1) así como las características de las pendientes (rise) de inicio y cese del estímulo (marcados como vectores E y I ¿respectivamente¿ en la figura 1).

    Figura 1. (Modificado de Colleti en 1974). Representación esquemática de un reflejo acústico clásico obtenido mediante estimulación ipsilateral (trazado verde), contralateral (trazado rojo) y efecto acústico invertido (trazado naranja). A) Inicio del estímulo sonoro. B) Inicio de la deflexión positiva. C) Pico máximo de la deflexión positiva e inicio de la primera deflexión negativa. D) Punto de cese de la primera deflexión negativa. E) Pendiente (rise) de descenso del inicio del reflejo. F) Cese del estímulo sonoro. G) Inicio de la segunda deflexión negativa. H) Pico negativo de la segunda deflexión negativa e inicio de la pendiente de ascenso del reflejo. I) Deflexión positiva. J) Fin de la deflexión positiva y recuperación del trazado basal. A, B: Latencia inicial (on-set). F, G: Latencia final (off-set).

  • Análisis de la fatiga del reflejo acústico en respuesta a un estímulo ipsilateral y contralateral.

Hemos realizado la cuantificación de las latencias de los reflejos así como el análisis de su morfología y de los efectos observados mediante el programa de análisis de imagen Able Image Analyzer®.

A todos los pacientes se les realizó, con anterioridad al estudio admitanciométrico, una otoscopia para determinar la permeabilidad del conducto auditivo externo y la integridad de la membrana timpánica así como la normal morfología (integridad, coloración, relieves y reflejos) de la porción más periférica del órgano de la audición.

Estos parámetros han sido analizados en 50 pacientes ante diversas situaciones, tanto fisiológicas (envejecimiento ¿n=6¿ y muerte ¿n=5¿) como patológicas. Dentro de éstas últimas hemos estudiado el comportamiento admitanciométrico del oído en parálisis facial periférica (n=10), otosclerosis (n=11), relajación muscular profunda en procedimientos anestésicos (n=8), hipoacusias sensorioneurales leves o moderadas ¿pérdida auditiva media menor de 70dB HL en los umbrales tonales aéreos medidos en las frecuencias 500¿2.000Hz (n=5)¿ y severas o profundas ¿pérdida auditiva media mayor de 70dB HL y de 90dB HL respectivamente en los umbrales tonales aéreos medidos en las frecuencias 500¿2.000Hz (n=5)¿, estos últimos tras ser intervenidos de un schwannoma vestibular.

Los pacientes afectos de parálisis facial fueron estudiados en los 5 primeros días tras iniciarse la parálisis y ya instaurada la medicación corticoidea. Todos ellos presentaban parálisis en estadios por encima de 4 en la clasificación de House-Brackman. Ninguno de ellos fue diagnosticado de síndrome de Ramsay-Hunt.

De los 8 pacientes en los que estudiamos el efecto de la relajación muscular profunda sobre el reflejo acústico, 6 eran pacientes normoacúsicos intervenidos en nuestro Servicio por un motivo no otológico y 2 fueron pacientes otosclerosos. En todos ellos se utilizó como relajante muscular rocuronio (0,6mg/kg de peso). A estos pacientes les realizamos una timpanometría multifrecuencia a su llegada al quirófano y a los 5min de que el anestesiólogo hubiese iniciado la relajación muscular por vía intravenosa.

En el caso de los pacientes fallecidos, las mediciones de la admitancia se realizaron a los 30min y a las 4h del óbito con el fin de confirmar que los resultados no pudieran deberse a actividad residual neuronal (que puede estar aún presente en el momento de realizar la primera de las mediciones).

Con el objetivo de comparar los resultados obtenidos en los grupos antes citados con la respuesta refleja normal presente en individuos sanos, analizamos los reflejos acústicos de 50 pacientes jóvenes normoacúsicos (alumnos de 4.o y 6.o año de la licenciatura de Medicina y médicos residentes) estudiando en ellos los mismos parámetros antes mencionados.

Para realizar el presente estudio contamos con la autorización de los Comités de Etica y de Investigación de hospital Universitario del Río Hortega. Todos los pacientes, excepto los fallecidos (en cuyo caso fue solicitado a sus familiares), fueron informados de las pruebas que se realizarían, dándonos su consentimiento verbal.

ResultadosPacientes normoacúsicos

La frecuencia de resonancia de los voluntarios sanos estudiados se situó mayoritariamente (86%) entre 800 y 1.000Hz. Un 10% se situaba por encima de 1.000Hz y sólo en un 4% la frecuencia de resonancia en el oído se localizaba entre 678 y 800Hz. La frecuencia de resonancia fue similar en ambos oídos de cada uno de los voluntarios.

En los 50 voluntarios normooyentes estudiados (100 oídos) no hemos hallado ningún RAI. En cuarenta y ocho de ellos aparecía un reflejo acústico con la clásica deflexión negativa en ambos oídos, tanto durante la estimulación ipsilateral como contralateral. En dos de ellos no detectamos variación admitanciométrica alguna, ni positiva ni negativa, en respuesta al sonido (ni en estimulación ipsilateral como contralateral). A altas intensidades sonoras (por encima de 100dB), la deflexión negativa del reflejo es menor si el estímulo es ipsilateral que si es contralateral.

Aunque el RAI no aparezca como tal en ninguno de los pacientes normoacúsicos testados, en la mayoría de ellos (n=42) podemos observar una deflexión positiva al inicio del reflejo acústico. Esta deflexión positiva aparece con una latencia media (distancia A-B en la figura 1) que oscila entre 14 y 32ms según la frecuencia e intensidad de estímulos utilizados (tabla 1). La duración (amplitud) de este pico inicial es de 38ms. En los casos en los que el pico inicial no aparece, la latencia de la deflexión típica del reflejo estapedial es, de media, similar a la suma de la latencia del pico inicial más la duración de este pico (distancia A¿C en la figura 1) (figura 2).

Tabla 1. Latencias medias inicial (on-set) y final (off-set) del reflejo acústico, medidas en milisegundos, en pacientes normoacúsicos con estímulos ipsilaterales y contralaterales

Estímulo ipsilateralEstímulo contralateral
500Hz1.000Hz2.000Hz4.000Hz500Hz1.000Hz2.000Hz4.000Hz
On-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-setOn-setOff-set
90dB HL2013426139251373215023137281622716430158
95dB HL1813224136261352113620134281562615627142
100dB HL1912924135241342213520136291552715225139
105dB HL1712721136231301913619132231532515124141
110dB HL1412918134201362031518133211502415224138

Figura 2. Trazados admitanciométricos ipsilaterales en un voluntario sano. En el trazado inferior (con estímulo sonda a 1.000Hz se detecta una deflexión positiva inicial (marcada como B en la figura 1 ) que no se desencadena cuando el tono sonda es de 500Hz (trazado superior). Nótese cómo la latencia de la deflexión negativa inicial (cabeza de flecha) y el punto de cese de ésta (cabeza de flecha hueca) son similares en ambas situaciones.

En 29 (58%) de estos pacientes también se detecta la deflexión positiva inicial con estímulo contralateral, aunque la morfología de este pico inicial es más nítida en las exploraciones ipsilaterales que en las contralaterales (figura 3). La superposición de ambas pruebas (ipsilateral y contralateral) nos muestra una morfología muy similar de este pico inicial (tanto en latencias como en morfología), por lo que lo consideramos con un mismo origen (figura 4). En algún caso, sin embargo, hemos constatado que la latencia del pico inicial es más corta en estímulos ipsilaterales que en contralaterales (figura 5).

Figura 3. Trazados admitanciométricos ipsilateral (A) y contralateral (B) en un voluntario sano. Nótese en el trazado ipsilateral la marcada deflexión final (o segunda deflexión negativa) observada sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz. Tanto en los trazados ipsilateral como contralateral se observa una deflexión positiva inicial. En los trazados de la derecha de la figura analizamos estas mismas respuestas ipsilaterales (C) y contralaterales (D) utilizando como tono sonda 1.000 y 2.000Hz ampliando la escala temporal.

Figura 4. Suerposición de los trazados admitanciométricos en un voluntario sano obtenidos al utilizar como tono sonda 1.000Hz (trazados superiores) y 2.000Hz (trazados inferiores); en ambos casos los trazados ipsilaterales se colorean en negro y en rojo los contralaterales. Obsérvese cómo las latencias iniciales de ambos trazados son similares y cómo la morfología del pico inicial se superpone en ambos casos, no así la latencia off-set o final que es más corta con estímulos ipsilaterales. Obsérvese también cómo la amplitud de la deflexión negativa que constituye el reflejo acústico es mayor cuando la estimulación es contralateral. A) Inicio de la deflexión positiva. B) Pico máximo de la deflexión positiva e inicio de la deflexión negativa. C) Inicio de la segunda deflexión negativa en la estimulación ipsilateral. D) Inicio de la recuperación del reflejo en la estimulación contralateral.

Figura 5. Superposición de dos trazados admitanciométricos utilizando como tono sonda 1.000Hz en un voluntario sano. El trazado superior (ipsilateral) presenta una latencia de inicio más corta que el contralateral (inferior). La amplitud del trazado contralateral es mayor que la del ipsilateral. A) Inicio de la deflexión positiva. B) Pico máximo de la deflexión positiva e inicio de la deflexión negativa. C) Inicio de la segunda deflexión negativa en la estimulación ipsilateral. D) Inicio de la recuperación del reflejo en la estimulación contralateral.

Treinta y nueve (78%) de los sujetos sanos estudiados presentaron una acentuación de la deflexión negativa una vez que cesa el estímulo sonoro presentado de forma exclusivamente ipsilateral (no lo hemos observado en ninguno de los oídos estimulados contralateralmente) y sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 (figura 6).

Figura 6. Trazados admitanciométricos ipsilaterales en un voluntario sano. Nótese la marcada deflexión positiva y negativa inicial (cabezas de flecha negra) y final (cabezas de flecha hueca), pero observadas sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz.

La latencia off-set de este pico varía entre 132 y 182ms tras finalizar el estímulo sonoro y su duración es de 40¿90ms, en los que se alcanza el máximo para, a partir de ahí, ir desapareciendo el efecto hasta volver a la situación de reposo. La pendiente (rise) de ascenso del trazado tras concluir el estímulo sonoro es similar, ya se trate de estímulos ipsilaterales y contralaterales (figura 4,figura 5). En el caso de los reflejos contralaterales, la latencia off-set es más larga, en todos los casos analizados, que la evocada con estímulos ipsilaterales (tabla 1).

La típica morfología del reflejo acústico se va atenuando a medida que la intensidad del estímulo se reduce alargándose simultáneamente las latencias on-set y off-set (figura 7). La amplitud de la deflexión negativa del reflejo acústico estudiado es, en todos los trazados obtenidos, menor cuando el estímulo es ipsilateral que cuando es contralateral (figura 4,figura 5).

Figura 7. Comportamiento del reflejo estapedial utilizando un tono sonda de 500Hz (A) y 1.000Hz (B) ipsilateralmente y esos mismos tonos sonda, pero con estímulo contralateral (C a 500Hz y D a 1.000Hz) en voluntarios otológicamente sanos. A la derecha de cada trazado se muestran las diferentes intensidades de estímulo. Nótese la reducción de la amplitud y el aumento de las latencias on-set y off-set tanto en los trazados ipsilaterales como contralaterales a medida que reducimos la intensidad del estímulo sonoro. Obsérvese, de igual modo, que la amplitud del trazado contralateral es siempre mayor que el ipsilateral a la misma intensidad de estímulo. Por último, llamamos la atención para observar cómo en los trazados ipsilaterales a medida que reducimos el nivel del estímulo desaparece la segunda deflexión negativa y en ese momento la latencia on-off de los trazados ipsilaterales y contralaterales coincide tanto en el tiempo como en la morfología de la pendiente de ascenso (rise).

Estudio en cadáver

De los cinco pacientes fallecidos a los que realizamos un estudio del comportamiento acústico de su oído desestimamos dos pacientes ya que, por su estancia prolongada en UVI (Unidad de Vigilancia Intensiva) I sometidos a perfusiones múltiples, presentaban un acúmulo de exudado en el oído medio (presencia de curvas C2 y B en la clasificación de Jerger) no cumpliendo los criterios de inclusión.

En los otros tres casos realizamos mediciones de la admitancia a los 30min del fallecimiento y a las 4h de producirse el óbito. La frecuencia de resonancia en los tres casos (a los 30min y a las 4h) se situó por debajo de 1.000Hz. A los 30min, los tres pacientes presentaban curvas de tipo A, pasando a ser de tipo C1 en los tres pacientes a las 4h del fallecimiento.

En estos tres pacientes observamos la aparición del RAI en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz tanto a los 30min como a las 4h de producirse el fallecimiento utilizando exclusivamente estímulos ipsilaterales (no se obtiene ninguna respuesta con estimulación contralateral ni a los 30min ni a las 4h). En ambos momentos, la morfología del RAI es similar siendo más nítida cuando el tono presentado es de 500 y 1.000Hz de frecuencia, con unas latencias medias (promediando todas las frecuencias empleadas) de inicio de 19ms y finales de 139ms (figura 8) (tabla 2).

Figura 8. Trazados admitanciométricos ipsilaterales en uno de los cadáveres utilizados en el estudio. El trazado A se obtuvo a los 30min del fallecimiento y el B a las 4 h de éste. En los trazados C y D se estudia el comportamiento (latencia y duración) utilizando distintos tonos sonda (1.000Hz en el trazado superior de C y 500 en la inferior; 1.000Hz de nuevo en el trazado superior de D y 2.000Hz en el inferior). Obsérvese cómo la morfología del reflejo es similar a los 30min y a las 4 h del óbito. Nótese también cómo este efecto invertido sólo se presenta cuando los tonos utilizados son de 500, 1.000 y 2.000Hz.

Tabla 2. Latencias iniciales (on-set) y finales (off-set) del efecto acústico invertido medidas en milisegundos, obtenidas al presentar estímulos ipsilaterales en diferentes situaciones fisiológicas y patológicas a 110dB HL de intensidad sonora

Latencia on-setLatencia off-set
500Hz1.000Hz2.000Hz4.000Hz500Hz1.000Hz2.000Hz4.000Hz
Parálisis facial172021¿146152159¿
Otosclerosis191823¿147145153¿
Cadáver192121¿151149148¿

Al igual que lo observado en individuos en los que el reflejo invertido aparece, su morfología es más nítida a 110 dB HL, desapareciendo por debajo de 100 dB HL.

Pacientes otosclerosos

La frecuencia de resonancia en todos los pacientes otosclerosos del estudio se situó por encima de 1kHz. En diez de los once pacientes estudiados por otosclerosis pudimos constatar la presencia del RAI.

La deflexión negativa que constituye el RAI en estos pacientes aparece sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz ante estímulos exclusivamente ipsilaterales, siendo su morfología más marcada cuanto mayor es la intensidad del estímulo empleado. La morfología de este efecto aparece más nítida cuando el tono sonda aplicado es de 1.000Hz (figura 9A). La latencia media de inicio se situó en 20ms y la final en 131ms.

Figura 9. A) Trazado admitanciométrico ipsilateral de uno de los pacientes otosclerosos. El efecto invertido aparece sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz. B y C) Trazados admitanciométricos ipsilaterales de uno de los pacientes otosclerosos del estudio intervenido de estapedectomía con conservación del tendón estapedial. El trazado B se obtuvo con anterioridad a la intervención y el C a los 6 meses de ésta. En ese tiempo el paciente recupera la acción del músculo estapedial. Las latencias on-set y off-set, con los distintos tonos sonda utilizados, son similares cuando presentaba el efecto acústico invertido y tras recuperar la función del músculo estapedial. El efecto invertido aparece sólo en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz.

En tres de los casos estudiados, en los que conservamos el tendón estapedial durante el tratamiento quirúrgico de su otosclerosis, pudimos constatar la aparición de un reflejo acústico típico a partir de los 6 primeros meses tras la cirugía. Las latencias inicial y final de estos reflejos se superponían con la latencia que previamente presentaba el RAI (figura 9B y C; tabla 2) hallado en estos pacientes antes de ser intervenidos.

Pacientes sometidos a relajación muscular farmacológica

En dos de las pacientes intervenidas de otosclerosis, y que previamente presentaban un reflejo invertido en el estudio admitanciométrico en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz,, estudiamos el efecto de la relajación muscular sobre la morfología de este efecto. Observamos que el efecto invertido que estos pacientes presentaban antes de la relajación muscular no se ve influido por la acción farmacológica (figura 10A).

Figura 10. A) Trazado admitanciométrico obtenido mediante estimulación ipsilateral en un paciente otoscleroso antes y después de proceder a su relajación muscular anestésica. Ambos trazados se superponen a pesar de la potente acción miorrelajante. B, C y D) Trazados admitanciométricos obtenidos en un paciente sin patología otológica en situación basal y tras ser sometido a relajación muscular anestésica. En B se han superpuesto los trazados basales y tras miorrelajación. Obsérvese cómo la normal morfología del reflejo acústico desaparece tras la relajación anestésica apareciendo un efecto acústico invertido (RAI). En los trazados C y D se estudian las características ¿duración y latencias inicial y final¿ del reflejo acústico (obtenido mediante estimulación ipsilateral) y del RAI (se han superpuesto ambos trazados para facilitar la comparación de éstos).

Este mismo estudio lo realizamos en seis pacientes otológicamente sanos (intervenidos quirúrgicamente por patologías ORL [otorrinolaringológica] no otológicas). En ellos se constata cómo el efecto del relajante muscular anula el reflejo acústico (figura 10B¿D), que previamente presentaban (con latencias medias de inicio de 28ms y 139ms de latencia final ¿en las distintas frecuencias estudiadas¿), apareciendo un efecto invertido con las mismas latencias (26ms de latencia de inicio ¿media en las distintas frecuencias estudiadas¿ y 139ms de latencia final) que el reflejo acústico normal.

Cuando el efecto del relajante desaparece, vuelve a aparecer el reflejo acústico con las mismas características que, con anterioridad a la miorrelajación, presentaban.

Pacientes afectos de parálisis facial periférica

Los diez pacientes incluidos en este apartado presentaban una afectación facial unilateral que fueron estadificadas entre los niveles 3 y 5 en la escala de House-Brackmann.

En los pacientes afectos de parálisis facial que fueron estudiados, encontramos comportamientos dispares en cuanto a la presencia del RAI por lo que los agrupamos en tres subtipos:

  • Cinco de ellos presentaban un RAI en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 ante estímulos ipsilaterales de elevada intensidad mientras que, ante estímulos contralaterales y ante el resto de frecuencias utilizadas ipsilateralmente, la morfología y las latencias del reflejo acústico eran normales (figura 11A). Todos ellos presentaban parálisis de grado 4-5.

    Figura 11. A) Superposición de trazados admitanciométricos ipsilaterales (negro) y contralaterales (rojo), con diferentes tonos sonda, en una de las pacientes afectas de parálisis facial periférica. Cuando el estímulo es ipsilateral aparece (en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000) un RAI (asociado en ocasiones a una morfología on-off) que no aparece ¿al estimular el oído homolateral a la parálisis¿ contralateralmente. Las latencias iniciales (on-set) de los trazados ipsilaterales y contralaterales son similares. B y C) Trazados admitanciométricos obtenidos en un paciente afecto de parálisis facial periférica homolateral al trazado en el que se observa un efecto invertido al estimular el oído del lado afecto con tonos de 500, 1.000 y 2.000Hz, (B) no se apreciándose respuesta alguna contralateral (C).

  • En cuatro de los pacientes aparecía un efecto invertido ante estímulos ipsilaterales, mientras que ante estímulos contralaterales no aparecía respuesta alguna (figura 11B y C. Dos de ellos con una parálisis de grado 3, uno de grado 4 y otro de grado 5).

  • En uno de ellos no hallamos respuesta de ningún tipo (deflexión positiva ni negativa), tanto con estímulos contralaterales como con ipsilaterales (presentaba una parálisis de grado 4).

En dos de los pacientes del subgrupo A estudiamos la morfología del efecto invertido observado, reduciendo la intensidad del estímulo utilizado de 5 en 5dB. De este modo comprobamos en ambos pacientes que, lo que a altas intensidades (110dB HL) adopta la morfología de un RAI o un reflejo de los denominados «on-off», se convierte en un reflejo acústico normal (95¿105dB HL) y posteriormente en una ausencia de respuesta (por debajo de 90dB HL) (figura 12).

Figura 12. Trazados admitanciométricos en un paciente afecto de parálisis facial periférica homolateral al oído en el que se obtiene el trazado. En A apreciamos el cambio de la morfología del trazado al ser estimulado con un tono sonda de 1.000Hz a diferentes intensidades (110, 100, 90 y 80dB HL). En B podemos observar el mismo comportamiento utilizando otro tono sonda (500Hz) y variando la intensidad del estímulo ¿de 10 en 10dB¿ desde 100 hasta 70dB HL. Tanto la latencia inicial y final se alargan, al igual que ocurría en los voluntarios sanos, a medida que reducimos la intensidad del estímulo.

En uno de los pacientes del grupo B aparecía un efecto invertido sólo en la frecuencia 500Hz durante la estimulación ipsilateral, no encontrando dicho efecto al utilizar tonos sonda distintos ya fuese con estímulos ipsilaterales o contralaterales. Presentaba una parálisis de grado III (edad: 10 años). En los otros tres pacientes restantes (adultos) el efecto invertido aparecía nítido en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz.

En los pacientes del primero de los grupos superpusimos los trazados ipsilaterales y contralaterales del lado afecto con el fin de medir sus latencias. Observamos que las latencias inicial y final eran las mismas, o discretamente menores, en los trazados ipsilaterales (dependiendo de la frecuencia utilizada como tono) (figura 13). En estos mismos pacientes superpusimos los trazados contralaterales de ambos oídos (sano y enfermo) observando que las latencias inicial y final en ambos eran las mismas (21ms de latencia media inicial y 142 de latencia media final) y concordantes con las iniciales y finales, obtenidas mediante estímulos ipsilaterales en los oídos afectos (19ms de latencia inicial y 136 de latencia final) (figura 14).

Figura 13. Superposición de trazados admitanciométricos ipsilaterales y contralaterales utilizando como tonos sonda las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000Hz en estimulación ipsilateral en un paciente afecto de parálisis facial periférica.

Figura 14. En la parte izquierda de la figura se muestran, superpuestos, los trazados ipsilateral (invertido) y contralateral en el caso de una parálisis facial derecha. En la parte derecha de la figura se muestran los trazados contralaterales derecho e izquierdo de este mismo paciente. Obsérvese cómo la latencia inicial de ambos trazados contralaterales así como la latencia de inicio del efecto invertido en el lado de la parálisis facial son superponibles.

Pacientes afectos de hipoacusia sensorioneural

Los 16 pacientes afectos de hipoacusia neurosensorial en los que encontramos un RAI fueron subdivididos en tres categorías en función de la severidad de su lesión:

  • Hipoacusia por cocleopatía leve y moderada (n=5).

  • La morfología y las latencias de los RAI hallados en los pacientes con oído medio íntegro diagnosticados de cocleopatía leve y moderada son similares a las de los RAI descritos en otras patologías: deflexión positiva presente en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz, más acentuada en la frecuencia 1.000, que sólo aparece a altas intensidades de estímulo (por encima de 100dB HL) y en presentación exclusivamente ipsilateral con unas latencias medias de inicio de 23ms y final de 141ms (figura 15). En uno de los pacientes se encontró un efecto invertido en uno de los oídos, mientras que en el otro aparece un efecto on-off.

    Figura 15. A) Superposición de trazados ipsilateral y contralateral derecho en un paciente con hipoacusia sensorioneural leve de asiento coclear. Obsérvese la superposición morfológica y temporal del pico positivo inicial durante la estimulación contralateral con el inicio del efecto acústico invertido (RAI). Obsérvese, asimismo, la superposición temporal/duración del efecto invertido durante la estimulación ipsilateral y la duración del reflejo acústico durante la estimulacion contralateral. B) Superposición de las respuestas ipsilaterales en los oídos derecho (negro) e izquierdo (rojo) en otro paciente con hipoacusia sensorioneural leve coclear. En el lado derecho aparece un RAI mientras que la estimulación en el lado izquierdo da lugar a un reflejo acústico convencional. Ténganse en cuenta las mismas observaciones que las consideradas en el caso anterior. C) Superposición de trazados ipsilateral y contralateral derechos en un paciente afecto de hipoacusia sensorioneural leve coclear con reflejo acústico normal. Al igual que en los casos A y B los picos iniciales observados durante la estimulación contralateral se superpone al pico inicial del reflejo en estímulo ipsilateral. La duración de ambas respuestas ¿ipsilateral y contralateral¿son superponibles, y éstas a la duración del efecto invertido en los pacientes en los que aparece.

  • En cuatro de los cinco pacientes sólo observamos el efecto invertido en uno de los oídos siendo el trazado admitanciométrico del otro normal (no encontramos diferencias en las frecuencias de resonancia de cada uno de los dos oídos en ninguno de estos pacientes, situándose en todos los casos entre 800 y 1.000Hz).

  • Hipoacusia severa-profunda retrococlear (schwannoma vestibular) (n=6).

  • En los seis casos estudiados (figura 16) los estudios admitanciométricos realizados con anterioridad y posterioridad al tratamiento quirúrgico eran superponibles, apareciendo trazados con deflexiones positivas en las frecuencias 500, 1.000 y 2.000Hz ante estímulos ipsilaterales de elevada intensidad (por encima de 100dB HL). El efecto invertido era más nítido cuando las frecuencias utilizadas eran 1.000 o 2.000Hz.

    Figura 16. Morfología del efecto acústico invertido en el caso de un paciente afecto de hipoacusia sensorioneural moderada/severa. Nótese cómo esta morfología es similar (latencias, amplitudes, etc.) con las observadas en otras situaciones patológicas.

Por último señalar que, tanto en los casos de parálisis facial como de schwannoma vestibular estudiados, es frecuente encontrar alteraciones en los trazados admitanciométricos en el lado contrario a la lesión durante la estimulación ipsilateral a pesar de tratarse de oídos sanos morfológica y funcionalmente.

Discusión

A pesar de que la descripción del denominado RAI se realizó hace más de 30 años1,2 y ha sido sistemáticamente descrito en diversas situaciones patológicas (parálisis facial, otosclerosis, hipoacusia sensorioneural, etc.) no existe unanimidad a la hora de asignarle un origen.

Todos los autores admiten que este efecto aparece exclusivamente en pacientes en los que no se puede desencadenar un reflejo acústico, ya sea en condiciones fisiológicas (ausencia del músculo y del tendón del estribo) o patológicas.

Para algunos autores se trata de un efecto originado en un sistema mecánico no lineal ¿como es el oído¿ al ser estimulado por sonidos de elevada intensidad2,3,9,12. Otros autores, incluso en trabajos recientes, tratan de explicar el RAI como la consecuencia de la contracción del músculo tensor timpánico en repuesta a un estímulo sensitivo ¿trigeminal¿ originado por un sonido de las características antes citadas7,13 debido a la vibración que provoca en el tímpano. Finalmente Yavuz14 ha sugerido que el origen de este RAI se halla, no en el sistema muscular del oído medio, sino en las características físicas de los elementos osiculares y tendinosos de éste.

La primera de las teorías ¿que consideran el RAI como un efecto mecanoacústico¿ se sustenta en el hecho de que el RAI puede encontrarse en preparaciones de hueso temporal fresco o en pacientes bajo el efecto de potentes relajantes musculares al ser sometidos a sonidos elevados; además, la latencia de inicio del RAI es demasiado corta como para tratarse de un reflejo mediado por tres neuronas. Por último, el RAI puede reproducirse en un modelo físico del oído medio, como demostró Von Wedel15.

El análisis morfológico de los diferentes RAI estudiados en nuestro trabajo demuestran que este efecto, presente en diferentes condiciones patológicas y fisiológicas, no puede deberse a una contracción muscular refleja, ya que la morfología no se distorsiona tras la utilización de relajantes musculares ni desaparece tras la desaparición de cualquier actividad neurobiológica (el efecto invertido se mantiene tras 4h de muerte cerebral). Además, en el caso de los pacientes sometidos a relajación muscular que presentaban un reflejo acústico de morfología normal antes de la relajación muscular, aquél desaparece para dar lugar a un RAI de las mismas características que el encontrado en pacientes con parálisis facial u otosclerosis.

Sin embargo, la latencia del RAI provocado durante la estimulación ipsilateral coincide con el pico positivo inicial observado en el reflejo estapedial provocado por un estímulo contralateral (al ser la estimulación contralateral se descarta el efecto mecánico del propio estímulo sonoro sobre el oído observado). Además, la amplitud del reflejo acústico ipsilateral, a altas intensidades de estimulación, es menor que la respuesta desencadenada durante estimulación contralateral a esas mismas intensidades de estímulo. Por todo lo anterior, consideramos que la morfología del reflejo acústico (contracción de los músculos del oído medio en respuesta a un sonido), tal y como lo observamos en la clínica diaria durante la estimulación ipsilateral, está parcialmente distorsionada por el RAI y que éste es un efecto mecanoacústico debido a las características físicas de los elementos que componen el oído medio descartando que se trate del efecto reflejo originado por la contracción de la musculatura endotimpánica. El trazado contralateral siempre es de mayor amplitud (cc [centímetros cúbicos]) debido a que el efecto inverso ¿mecanoacústico¿ durante la estimulación ipsilateral anula parcialmente el efecto de la contracción muscular.

La segunda de las teorías, la que aboga por el origen reflejo ¿neuromuscular por tanto¿ del RAI, aun siendo muy atractiva, no puede dar respuesta a los incontestables hechos en los que se apoyan los defensores de la teoría mecanoacústica y al hecho de que el RAI sea observado en situaciones de relajación muscular completa y de muerte cerebral. Ya Ciardo3 descartó que fuese el músculo tensor timpánico el origen del RAI, como hipotetizaron en sus trabajos Ried u Ochi7,13.

Por último, señalar que hemos observado, en caso de parálisis facial y schwannoma, cómo los trazados del oído no afecto presentan características anormales. Consideramos que este hallazgo puede tener que ver con la posible afectación de las vías neuronales centrales relacionadas con la inervación motriz de los músculos del oído medio.

No obstante, son precisos nuevos estudios al respecto que aclaren algunas dudas planteadas, pero no resueltas, con la investigación llevada a cabo:

  • ¿Por qué las latencias de inicio (30ms de media) y final (140ms de media) del RAI no son iguales como cabría esperar en un sistema mecánico?

  • ¿Por qué si el tiempo que la energía sonora tarda en recorrer 2,5cms ¿distancia media entre el extremo de la sonda del admitancímetro y el promontorio¿ es de 7,35×10¿5s (0,0000735s) y en recorrer 5cms (ida y vuelta) es de 1,47×10¿4s (0,000147s), el «efecto invertido» aparece tan atrasado (entre los 0,014 y los 0,038s tras iniciarse el estímulo sonoro) y desaparece tan lentamente tras cesar la energía que lo desencadenó?

  • ¿Por qué el RAI aparece con las mismas características morfológicas y temporales en situaciones tan dispares y de consecuencias mecanoacústicas tan diferentes, como la otosclerosis (en la que existe un aumento de la rigidez del sistema traducida en un desplazamiento de la frecuencia de resonancia por encima de 1.000Hz), la hipoacusia sensorioneural profunda sin alteraciones en el oído medio (con frecuencias de resonancia entre 800 y 1.000Hz) o en caso de dehiscencia osicular (con frecuencias de resonancia por debajo de 600Hz)?

  • ¿Por qué las latencias temporales inicial y final del RAI ¿efecto mecánico¿, así como la pendiente de inicio son superponibles a las del reflejo acústico ¿debido a una contracción muscular¿?

Conclusiones

La presencia de una deflexión positiva que aparece al estimular el oído humano con altas intensidades de sonido ipsilateralmente durante la realización de un estudio admitanciométrico en algunas situaciones patológicas o fisiológicas no puede ser atribuida a efecto muscular alguno, por lo que la hipótesis más plausible, aunque no explica todas las características del RAI, es la teoría mecano-acústica.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Pedro Hueso la traducción de los artículos empleados en este trabajo y publicados en alemán.

Bibliografía
[1]
Fria T, LeBlanc J, Kristensen R, Alberti P.W..
Ipsilateral acoustic reflex stimulation in normal and sensorioneural impaired ears. A preliminary report.
Canadian J Otolaryngol, 4 (1975), pp. 695-703
[2]
Lehnhardt E, Battmer RD, Becker D..
Zum diagnostischen wert der ipsilateral ausgelosten impedanzanderung des trommelfells.
Laryngol Rhinol Otol, 56 (1977), pp. 143-169
[3]
Ciardo A, Garavello W, Rossetti A, Manghisi PV, Merola S, Gaini R.M..
The reversed ipsilateral acoustic reflex: Clinical features and kinetic analysis.
Acta Otolaryngol, 123 (2003), pp. 65-70
[4]
Greisen O, Neergaard E..
Middle ear reflex activity in the startle reaction.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 101 (1975), pp. 348-353
[5]
Holst HE, Ingelstedt S, Ortegren U..
Ear drum movements following stimulation of the middle ear muscles.
Acta Otolaryngol (Stockh), 182 (1971), pp. 73-84
[6]
Stach BA, Jerger JF, Jenkins H.A..
The human acoustic tensor tympani reflex: A case report.
Scand Audiol, 13 (1984), pp. 93-99
[7]
Ochi K, Ohashi T, Kinoshita H..
Acoustic tensor tympani response and vestibular-evoked myogenic potential.
Laryngoscope, 112 (2002), pp. 2225-2229
[8]
Bennet MJ, Weatherby L.A..
Multiple probe frequency acoustic reflex measurements.
Scand Audiol, 8 (1979), pp. 233-239
[9]
Ciardo A, Garavello W, Leva M, Graziano B, Gaini R.M..
Reversed ipsilateral acoustic reflex: A study on subjects treated with muscle relaxants.
Ear Earing, 26 (2005), pp. 96-103
[10]
Shanks J, Clough S..
Principios básicos y aplicaciones clínicas de la timpanometría.
Cl??n Otorhinolarigol North-Am (Audiolog??a), 2 (1991), pp. 295-325
[11]
Colletti V, Fiorino FG, Sittoni V, Policante Z..
Mechanics of the middle ear in otosclerosis and stapedoplasty.
Acta Otolaryngol (Stockh), 113 (1993), pp. 637-641
[12]
Blanco Labrador M, Rodríguez De la Fuente F, Álvarez Vicent J.J..
El reflejo invertido ipsilateral: ¿es un artefacto?.
Acta Otorrinolaringol Esp, 41 (1990), pp. 163-164
[13]
Ried E, Ojeda JP, Agurto M, Ried E, Martínez C..
Reflejo acústico invertido en pacientes con otosclerosis.
Acta Otorrinolaringol Esp, 51 (2000), pp. 463-467
[14]
Yavuz H, Caylakli F, Cagici CA, Yilmaz I, Atas A, Ozluoglu L.N..
Reversed ipsilateral acoustic reflex pattern.
J Otolaryngol, 36 (2007), pp. 274-281
[15]
Von Wedel H, Tegtmeier P.W..
Ein Beitrag zum akustisch-mechanischen effekt bei der ipsilateralen stapediusreflexregistrierung.
Laryng Rhinol, 59 (1980), pp. 548-556
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.