La fuga periprótesica de líquidos es una complicación frecuente en pacientes rehabilitados con prótesis fonatorias. Nuestro objetivo es describir y revisar los resultados de procedimientos para el tratamiento de la fuga periprotésica.
Materiales y métodosAnálisis retrospectivo de 41 pacientes rehabilitados con prótesis fonatorias Provox® 2 entre 1997 y 2015. Descripción de 3 técnicas: colocación de arandela de silicona periprótesis, inyección de ácido hialurónico en la pared traqueal y la combinación de ambas técnicas. Se presenta un método para reducir el diámetro de la fístula fonatoria mediante retirada de la prótesis y colocación de sonda nasogástrica a través de la fistuloplastia.
ResultadosEn los 3 grupos tratados mediante arandela de silicona (n=5, 13 procedimientos), inyección de ácido hialurónico (n=5, 9 procedimientos) y la combinación de ambas técnicas (n=3, 5 procedimientos), observamos un aumento de la vida útil de las prótesis en una media de 56 días (rango 7 a 118 días), 32 días (rango de 3 a 55 días) y 63 días (rango 28 a 136 días) respectivamente. La reducción del diámetro fistuloplastia se produjo en el 100% (n=6) de los pacientes tratados.
ConclusionesEl uso de arandelas de silicona, inyección de ácido hialurónico en la pared traqueoesofágica y la combinación de ambas técnicas, para el tratamiento de la fuga periprótesis de líquidos aumenta la vida útil de las prótesis. La retirada protésica temporal y la colocación de sonda nasogástrica también se ha mostrado efectiva en nuestra experiencia. Estas técnicas son sencillas, económicas y reproducibles y reducen el gasto sanitario.
Periprosthetic leakage of liquids is a common complication in patients rehabilitated with voice prostheses. Our objective was to describe and review the results of procedures for treating periprosthetic leakage.
Materials and methodsThis was a retrospective analysis of 41 patients rehabilitated with Provox® 2 voice prostheses between 1997 and 2015. We describe 3 techniques: periprosthetic silicon collar placement, injection of hyaluronic acid into the tracheoesophageal wall and the combination of the 2 techniques. We present a method to reduce the diameter of the tracheoesophageal fistula by removing the voice prosthesis and placing a nasogastric tube through the fistula.
ResultsIn the 3 groups treated with silicone collar (n=5, 13 procedures), hyaluronic acid injection (n=5, 9 procedures) and the combination of both techniques (n=3, 5 procedures), we observed an increase in prosthesis lifespan of an average of 56 days (range 7-118 days), 32 days (range 3-55 days) and 63 days (range 28-136 days), respectively. The tracheoesophageal fistula diameter reduction was performed in 100% (n=6) of patients.
ConclusionsThe use of silicone collars, injection of hyaluronic acid into the tracheoesophageal wall and the combination of both techniques for the treatment of periprosthesis leakage increase the lifespan of the prosthesis. Temporary prosthesis removal and placement of nasogastric tube has also been shown effective in our experience. These techniques are simple, inexpensive and reproducible, thereby reducing healthcare costs.
La laringectomía total es un tratamiento habitual de los carcinomas laríngeos avanzados. Se trata de un tratamiento intensivo que implica la pérdida de la función esfinteriana de la laringe, fonatoria1,2 y olfatoria. Estos pacientes presentan además dificultades para realizar ciertas actividades físicas y toda actividad que implique inmersión en agua, lo cual conlleva un importante impacto sobre la calidad de vida2. La rehabilitación fonatoria tiene un papel importante en la restauración de la calidad de vida y en la reinserción a la vida social de estos pacientes. Existen numerosos métodos descritos de rehabilitación fonatoria, entre ellos la erigmofonía y el uso de laringófonos eléctricos1 como métodos no invasivos. El método quirúrgico más aceptado hoy día es la creación de una fístula traqueoesofágica y el uso de prótesis fonatorias. Esta técnica permite la restauración de la capacidad fonatoria en pocos días tras la cirugía y por tanto aumenta la calidad de vida de forma rápida3. No obstante, existen varias complicaciones habituales durante el uso de las prótesis fonatorias, la más frecuente de ellas es la fuga de líquidos4. El profesional debe saber distinguir entre una fuga central, a través de la válvula protésica que indica su incompetencia y por tanto obliga al cambio protésico, de una fuga periprotésica que se produce por una discordancia entre los diámetros de la prótesis y el de la fístula traqueoesofágica. El resultado de la fuga de líquidos en ambos casos es la aspiración con el consiguiente aumento de riesgo en el desarrollo de infecciones pulmonares. En este artículo proponemos varias técnicas sencillas, de bajo coste económico y no invasivas que pueden aumentar la vida útil de las prótesis fonatorias tras la aparición de la fuga periprótesica.
Material y métodosRealizamos un estudio retrospectivo revisando las historias clínicas de pacientes intervenidos de laringectomía total que realizaron rehabilitación fonatoria con prótesis de tipo Provox® 2 (Atos Medical) entre 1997 y 2015. Nuestra serie incluye 41 pacientes correctamente seguidos. Treinta y siete hombres (90,2%) y 4 mujeres (9,7%) con una edad media a la hora de realizar la fistuloplastia de 61 años (rango de 37 a 74 años). Se crearon en total 42 fístulas traqueoesofágicas de las cuales 37 (88%) eran primarias y 5 (11,9%) secundarias. En un caso se realizó el cierre quirúrgico de la fístula traqueoesofágica primaria y posteriormente se creó una nueva fístulaplastia secundaria. Se registraron un total de 286 cambios protésicos con una duración media de 206 días (rango 5 a 602 días). Diecisiete (41,4%) de los pacientes recibieron tratamiento con radioterapia, en 11 de ellos (26,8%) este tratamiento se realizó previamente a la creación de la fístula traqueoesofágica y en los otros 6 (14,6%) se realizó posteriormente como tratamiento complementario a la cirugía. En 5 pacientes (13 ocasiones en total) se colocó una arandela de silicona alrededor de la prótesis una vez evidenciada fuga periprotésica. La arandela se diseñó usando una lámina de silicona (Medtronic) de 1mm de grosor, marcando sobre la lámina un círculo de unos 3cm de diámetro. Posteriormente, usando un punch de biopsias cutáneas de 6mm (Kai Medical), se procedió a la perforación del centro del círculo para crear un orificio central (fig. 1). Se recorta la arandela y se procede a su colocación alrededor del extremo traqueal de la prótesis con el fin de eliminar el espacio muerto entre la prótesis fonatoria y la fistuloplastia por donde tiene lugar la fuga de líquidos. En 5 pacientes (9 ocasiones en total) tras la detección de fuga periprotésica se inyectó ácido hialurónico (Macrolane® Galderma) en la pared traqueoesofágica en varios puntos perifístula, donde previamente se visualizaba la fuga de líquidos con la finalidad de disminuir el diámetro de la fistuloplastia. En 3 pacientes (5 ocasiones en total) se realizó una combinación de las dos técnicas previamente descritas (fig. 2 A). En 6 ocasiones, en pacientes que presentaban un aumento claro del diámetro de la fístula fonatoria, se retiró la prótesis fonatoria y se colocó una sonda nasogástrica de 4mm de diámetro a través de la fístula (fig. 2B) y a los 7 días se citó al paciente en consultas para recolocar la prótesis tras comprobar una reducción el diámetro fistuloplastia.
En el postoperatorio 37 pacientes (90,2%) consiguieron usar la prótesis con éxito. En cuanto al manejo de las fugas periprotésicas, en el grupo tratado únicamente con arandela de silicona se obtuvo un aumento de la vida útil de la prótesis de 56 días de media (rango de 7 a 118 días). En el grupo tratado con inyección de ácido hialurónico en la pared traqueoesofágica se observó una vida útil aumentada en una media de 32 días (con un rango 3 a 55 días). En el grupo tratado mediante ambos métodos, la prótesis seguía competente en una media de 63 días (rango de 28 a 135 días). La colocación de sonda nasogástrica a través de la fístula para la reducción del diámetro de la fístula resultó satisfactoria en los 6 casos en los que se realizó (100%) y permitió la colocación de una nueva prótesis sin objetivarse fugas (tabla 1).
DiscusiónLa rehabilitación fonatoria en pacientes laringuectomizados mediante prótesis fonatorias es una práctica común, con resultados satisfactorios que alcanzan altos porcentajes de fonación tras la cirugía3. La fuga de líquidos, trans- y periprótesis, el crecimiento de tejido de granulación y la colonización por Candida spp. son las complicaciones más comúnmente observadas4,5. Mientras que la fuga de líquidos transprotésica requiere cambio de la prótesis, la fuga periprotésica tiene un manejo más complejo ya que existe una discordancia entre el diámetro de la fístula y el de la prótesis. Op de Coul et al.5 en una serie de 318 pacientes, usando prótesis de Provox®, refieren aparición de fuga periprótesis en el 18% de los pacientes. Imre et al.6 observaron un aumento del diámetro de la fístula traqueoesofágica en el 19,1% de sus pacientes. La etiología del aumento de diámetro de la fístula no está completamente aclarada. Entre las posibles causas se encuentran la atrofia del tejido perifístula como consecuencia del tratamiento con radioterapia, los traumatismos del borde libre de la fístula debido a micromovimientos de la prótesis, los procedimientos de cambio de prótesis o alteraciones orgánicas como consecuencia del reflujo gastroesofágico7.
En 2004, Bunting et al.8 describe por primera vez el uso de collares (o arandelas) de silicona periprotésicos en el extremo traqueal de la prótesis. Hilgers et al.9 colocaron collares de silicona de 0,5mm de grosor en 107 pacientes y comunicaron un control de la fuga en el 88% de sus pacientes con una duración media de las prótesis de casi 2 meses. El empleo de collares de silicona adaptados al extremo esofágico de la prótesis también se ha descrito7. Estas arandelas aumentan la superficie traqueal y/o esofágica de los extremos de la prótesis lo que contribuye al mejor sellado de la fístula. Existen en el mercado productos comercializados para prevenir la fuga periprótesica, como el Provox® Xtraflange, pero que, en nuestra experiencia, son de utilidad limitada debido a su escaso grosor. El diseño de una arandela de silicona con el método anteriormente descrito es sencillo, económico, seguro y efectivo, además de tener la gran ventaja de ser una técnica no invasiva. Las arandelas se pueden colocar con facilidad en la consulta o incluso en el servicio de urgencias ya que el procedimiento no precisa más que anestesia tópica como preparación del paciente.
La inyección de sustancias a la pared traqueoesofágica está descrita en la literatura con distintos materiales, de ellos los más comúnmente usados son la grasa autóloga centrifugada y el colágeno7. En 1999, Luff et al.10 publicaron por primera vez un caso de un paciente rehabilitado con prótesis tipo Provox® 2 con fuga periprótesica intratable al que se inyectó ácido hialurónico con el fin de adaptar la pared al diámetro de la prótesis con buen resultado. Nuestra experiencia, en 9 ocasiones es satisfactoria y consideramos que la inyección de ácido hialurónico, bajo anestesia tópica, es una técnica útil y poco invasiva que ha demostrado ser efectiva con un aumento de la vida útil de las prótesis de nuestros pacientes en una media de 32 días.
La combinación de inyección de ácido hialurónico y la colocación de arandela no ha sido descrita previamente en la literatura. A pesar del número limitado de ocasiones que hemos realizado esta técnica, dado su buen resultado, creemos que puede ser una herramienta más a tener en cuenta a la hora del manejo de un fuga periprotésica persistente.
En fugas periprotésicas resistentes a las técnicas anteriormente descritas y sobre todo en fistuloplastias muy amplias, la retirada de la prótesis y la colocación de una sonda nasogástrica a través de la fistuloplastia es una alternativa razonable. En la literatura, varios autores proponen retirada de la prótesis durante 14 días buscando la disminución del diámetro de la fistuloplastia con el consiguiente riesgo de cierre completo de la misma7,11. En nuestra opinión la colocación de la sonda nasogástrica a través de la fistuloplastia es importante para prevenir el cierre excesivo o incluso completo de la fístula. En las 6 ocasiones en las que se ha realizado este procedimiento se obtuvo un resultado satisfactorio y duradero.
ConclusionesLa fuga periprotésica de líquidos es una complicación frecuente en los pacientes usuarios de prótesis fonatorias. Esta complicación requiere un manejo distinto a otras que se solucionan cambiando la prótesis. El uso de collares o arandelas mejora el sellado de la prótesis en el extremo traqueal y/o esófago, disminuyendo el espacio existente entre la tráquea o el esófago y la prótesis y aumentando asimismo la superficie de contacto entre ambas. La fabricación propia de estos dispositivos es fácilmente reproducible, económica, fácil de colocar y produce mínima molestia al paciente. La inyección de ácido hialurónico en la pared traqueoesofágica aumenta el volumen de la pared y permite una mejor adaptación de la misma al diámetro de la prótesis. La combinación de ambas técnicas también es efectiva para tratamiento de la fuga periprotésica. En aquellos casos con fuga de líquidos refractaria a los tratamientos previamente descritos y en aquellos casos con un aumento de diámetro de la fistuloplastia es posible reducir el diámetro de la misma retirando la fístula, minimizando el riesgo de cierre excesivo o completo con la colocación de una sonda nasogástriga a través de la fístula. El uso de estos procedimientos consigue aumentar la vida útil de las prótesis fonatorias disminuyendo el gasto sanitario en el manejo de estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.