Utilidad del lactato en el paciente críticamente enfermo | Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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En condiciones aeróbicas el piruvato es convertido por la enzima piruvato deshidrogenasa a acetil coenzima A que ingresa al ciclo de Krebs, allí es oxidado a CO2 y H2O produciendo 18 moléculas de ATP por cada molécula de piruvato. Pero cuando la demanda de energía en tejidos sobrepasa la disponibilidad de oxígeno en sangre, o la producción de piruvato sobrepasa la capacidad de la piruvato deshidrogenasa, la enzima lactato deshidrogenasa reduce el piruvato a lactato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Normalmente hay en sangre una relación lactato:piruvato de 10:1, pero en ausencia de oxígeno, el piruvato no puede entrar en el ciclo de Krebs y se transforma preferentemente en lactato para mantener la producción de ATP, lo que aumenta dicha relación. Una vez que el oxígeno molecular está disponible de nuevo, suponiendo que la función mitocondrial se conserve, el lactato es reconvertido a piruvato y usado en las mitocondrias en el hígado, los riñones y otros tejidos. Este proceso se hace por varias vías como el ciclo de cori, la vía del ácido tricarboxílico y la fosforilación oxidativa. Algunas células, como los eritrocitos, no tienen mitocondrias y por lo tanto son los productores primarios de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>.En condiciones normales, cada día se producen alrededor de 1.500mmol de lactato en pacientes adultos, procedente de músculo esquelético, piel, cerebro, intestino y glóbulos rojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">5</a>. A nivel cerebral el lactato es transportado desde el plasma hacia el cerebro cruzando la barrera hematoencefálica a favor de un gradiente de concentración, o por producción directa a nivel celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">6</a>.El lactato en la sangre se metaboliza principalmente por el hígado (60%) y los riñones (30%). El músculo estriado, el corazón y el cerebro también metabolizan lactato, y en algunas circunstancias, este aclaramiento puede ser significativo. En condiciones metabólicas basales los niveles de lactato arterial están entre 0,5 y 1mmol/l, y este valor representa el equilibrio entre la producción y el consumo de lactato; sin embargo, la producción puede aumentarse por el ejercicio máximo o ser rápidamente consumido luego del ejercicio o convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>.Causas de la elevación del lactatoOcurre una elevación en los niveles de lactato cuando la producción sobrepasa la depuración. Esto genera acidosis láctica por un aumento en la cantidad de protones, como respuesta a la elevación de aniones. El control de las causas que originan la hiperlactatemia es el único tratamiento efectivo. Tradicionalmente se han dividido las causas de la elevación en asociadas a hipoxia o por metabolismo anaerobio (tipo A) y no asociadas a hipoxia o por metabolismo aerobio (tipo B) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Metabolismo anaerobioLos escenarios en donde ocurre hipoxia global o local cursan con mayor producción de lactato, y si a esto se suma que la acidemia coexistente disminuye la depuración del lactato por el hígado, los niveles de lactato serán cada vez más altos. Siempre se ha considerado que la elevación del lactato en estado de choque por el metabolismo anaerobio se debe al suministro inadecuado de oxígeno a nivel celular; sin embargo, la producción de lactato por anaerobiosis puede indicar un aumento en el estímulo de la bomba sodio-potasio-ATPasa en el músculo esquelético, y una inhibición del metabolismo del piruvato por alteración en el potencial de reducción. Así, el metabolismo anaerobio es caracterizado por hiperlactatemia asociada a un aumento de la relación lactato/piruvato, mayor utilización de glucosa y baja producción energética, situaciones que pueden encontrarse en choque cardiogénico y hemorrágico; sin embargo, en el choque séptico, mucho más complejo, hay elevación de lactato por este mecanismo en las fases tempranas de la sepsis, que se acompañan por fallo circulatorio generado por hipovolemia, disfunción vasomotora, depresión miocárdica y aumento de las demandas metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">7,8</a>.Se ha comprobado por microdiálisis del músculo recto abdominal que la elevación de la presión intraabdominal, incluso en cirugías laparoscópicas, puede generar hipoperfusión con un aumento en la relación lactato/piruvato. Esto ha sido corroborado en pacientes con ventilación mecánica y aumento de la presión intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">9</a>.Metabolismo aerobioTradicionalmente se piensa que los niveles elevados de lactato en sangre en sujetos hemodinámicamente inestables reflejan el grado de choque circulatorio, hipoxemia o ambos. Sin embargo, otros factores pueden coexistir, lo que complica la interpretación de la hiperlactatemia. La alteración de la función hepática, la disminución del flujo sanguíneo al hígado, las condiciones extremas de pH y la reducción del flujo a la corteza renal pueden disminuir la depuración de lactato. Cuando el nivel de ácido láctico es mayor de 5mmol/l se excede la capacidad de excreción renal, empeorando la depuración y aumentando aún más su nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">9–11</a>. La disfunción mitocondrial y el déficit de tiamina producen alteración de la función de la piruvato deshidrogenasa elevando la producción de lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">12,13</a>.En los estados en que ocurre producción aumentada de adrenalina o estímulo aumentado sobre los receptores β2, como el estrés agudo, el asma severa, la sepsis, el uso excesivo de agonistas β2, traumatismo, choque y feocromocitoma, el estímulo dependiente de epinefrina aumenta la producción de piruvato saturando la capacidad de la enzima piruvato deshidrogenasa, lo que hace que el metabolismo se desvíe y produzca aumento de los niveles de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">14</a>.Otros escenarios como enfermedades pulmonares también pueden elevar el lactato por inflamación y no por hipoperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">15</a>. La sepsis, además de lo ya mencionado, puede causar elevación del lactato aun en condiciones en las que hay estabilidad hemodinámica y función renal normal, secundario a una disminución de la depuración por inhibición de la piruvato deshidrogenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">16</a>.Medicamentos que alteren la fosforilación oxidativa, como los antiretrovirales y el propofol, también elevan la producción de lactato y pueden generar acidosis láctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>. Hay varios reportes de acidosis láctica asociada al uso prolongado de linezolid, ya que este fármaco puede unirse a la subunidad ribosomal 16S del ARN alterando la función mitocondrial; dicha alteración tiene pronta resolución tras la suspensión del antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">17–19</a>. Las biguanidas se han vinculado a casos de acidosis láctica, en especial cuando se asocian a otros factores como acidosis metabólica, edad mayor de 60 años, fallo cardiaco, fallo hepático, fallo renal, cetoacidosis diabética, cirugía, fallo respiratorio, intoxicación por etanol y ayuno, todo esto debido al efecto inhibitorio del metabolismo oxidativo, con la consecuente elevación de NADH, reducción de la gluconeogénesis y supresión de la absorción gastrointestinal de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">20</a>.La disminución de la depuración causada por disfunción hepática causa hiperlactatemia, y puede estar presente en pacientes con cirrosis que tengan un evento desencadenante como sepsis y en los pacientes con fallo hepático agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">21,22</a>.Otras causasLa gran mayoría de acidosis láctica encontrada en la clínica se debe a la acumulación del isómero L-lactato. Esto es porque en los mamíferos el ácido láctico existe casi exclusivamente en su isómero L debido a la carencia de la enzima D-lactato deshidrogenasa. Sin embargo, el D-lactato puede ser producido en pequeñas concentraciones por la vía de la glicoxalasa. La denominada hiperlactatemia tipo D, que se debe a una elevación del isómero D-lactato, es una forma de acidosis láctica vista principalmente en pacientes con síndrome de intestino corto, o en pacientes que reciben D-lactato en forma de lactato de ringer, lactato de sodio, propilenglicol o en soluciones de diálisis peritoneal. Incluso también puede encontrarse en cetoacidosis diabética severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">23</a>.La producción de D-lactato en el intestino puede ser precipitada por la ausencia o disminución de la longitud del intestino delgado, que es el responsable de la absorción de hidratos de carbono simples, porque dichos hidratos de carbono son entonces fermentados por la flora del colon. Clínicamente se presenta con alteración del sistema nervioso central con disartria, ataxia, alteración del estado metal, psicosis o coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">24</a>.Uso del lactato como biomarcadorPor más de 30 años el lactato ha sido reconocido como un marcador de hipoperfusión e inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos; existe hoy un resurgimiento del mismo gracias al avance tecnológico que permite analizar muestras séricas en un tiempo menor a 2min con una interpretación clínica más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">25</a>.¿Qué es un biomarcador?Un biomarcador es una sustancia que debe poder medirse objetivamente, usada para indicar procesos biológicos normales, patológicos o de respuesta a una intervención terapéutica, incluso permitiendo identificar pacientes con un riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">3</a>.El biomarcador ideal para evidenciar un inadecuado aporte de oxígeno debe identificar estados de bajo gasto cardiaco e hipoxemia, incluso antes de que se presenten las manifestaciones clínicas, con el fin de optimizar intervenciones y mejorar el desenlace de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.Uso como herramienta diagnósticaDado que los signos vitales pueden estar normales en pacientes en estado de choque reversible, su uso como indicadores de hipoperfusión tiene limitaciones, y es necesario el uso de marcadores más sensibles. El nivel de lactato puede elevarse en pacientes hemodinámicamente estables, ayudando a hacer el diagnóstico de lo que se ha llamado choque oculto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">27</a>. El lactato sérico tiene valor como marcador de hipoxemia global en estados de choque circulatorio, en donde al fallar la entrega de oxígeno a los tejidos se produce un mecanismo compensatorio que aumenta la velocidad de extracción del mismo, y que solo es útil si se acompaña de un adecuado mínimo de oxígeno que evite el metabolismo anaerobio y la producción de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">28</a>.Existen evidencias clínicas que soportan el uso del lactato como medida de perfusión inadecuada e hipoxia tisular. Ronco et al. demostraron en pacientes críticamente enfermos una relación directa entre un bajo aporte de oxígeno y niveles séricos de lactato aumentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">29</a>. Levy et al. documentaron que los pacientes con choque séptico o cardiogénico tenían un aumento en la relación lactato:piruvato (40:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">30</a>. Finalmente, Rivers et al. usaron el nivel de lactato como indicador de mala perfusión y criterio de ingreso para comparar métodos de reanimación en los pacientes con choque séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">31</a>.Sin embargo, siempre hay que tener en mente que el lactato puede ser producido por metabolismo anaerobio, metabolismo aérobico o estar aumentado por disminución en su depuración, pudiendo ser generado en varios órganos, haciendo menos útil su valor como biomarcador de algún proceso específico o como diagnóstico de fallo de un órgano determinado. Las concentraciones de L-lactato de la luz intestinal, medidas por microdiálisis, podrían ser marcadores más sensibles de hipoperfusión intestinal, severidad de compromiso intestinal y pronósticos en pacientes con shock séptico, incluso ante la presencia de infusión continua de noradrenalina (0,05-0,59mcg/kg/min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">32</a>.Uso como marcador de pronósticoEl lactato puede ser una herramienta útil para identificar hipoperfusión tisular antes de la alteración de los signos vitales en pacientes con choque, y puede ser útil como marcador de pronóstico en los pacientes críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">33</a>.Sin pretender que la medición de lactato sea un remplazo para el juicio clínico, existe evidencia de que el lactato puede ayudar a predecir el resultado de diferentes grupos de pacientes. Claridge et al., en un estudio observacional, demostraron en un grupo de pacientes con traumatismo severo que la velocidad de normalización a un nivel de lactato menor de 2,4mmol/l ayudó a predecir los pacientes con mayor incidencia de infecciones y mortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">34</a>. Incluso se convierte en predictor de sobrevida en pacientes con traumatismo cuando se normaliza en un tiempo menor a 24h, y es factor asociado a mortalidad si no depura en un tiempo inferior a 6h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En un estudio de cohorte realizado en el servicio de urgencias se encontró que los pacientes con sepsis severa que tenían un valor de lactato ≥4mmol/l tenían una mortalidad a los 28 días mayor que los pacientes que lo tenían<4mmol/l (OR: 11,5; IC 95%: 9,6-13,3), y que además si este valor se asociaba con el valor de proteína C reactiva (PCR) se aumentaba el valor pronóstico. Los pacientes con lactato ≥4mmol/l y PCR>10mg/dl tenían una mortalidad mayor que los pacientes con PCR elevada y lactato normal, PCR normal y lactato elevado o ambos (OR: 12,3; IC 95%: 6,8-22,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">35</a>. En pacientes ancianos mayores de 65 años con y sin infección, que consultan al servicio de urgencias, un nivel>2mmol/l al ingreso se asoció con mayor mortalidad durante la hospitalización, a los 30 y a los 60 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">36</a>.En trasplantados cardiacos es predictor de mortalidad a 3 meses, así lo mostró Gasparovic en un estudio retrospectivo al medir niveles de lactato 2h después de circulación extracorpórea, encontrando niveles más bajos en los sobrevivientes (5,2 vs. 9,8mmol/l), hecho que parece estar asociado a los tiempos de isquemia, el soporte inotrópico y el control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">37,38</a>. Donnino también encontró niveles de lactato más bajos al ingreso, a las 12 y a las 24h en pacientes sobrevivientes vs. no sobrevivientes después de una parada cardiorrespiratoria, además documentó una asociación entre niveles de lactato y la recuperación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">39</a>.Un nivel de lactato>4mmol/l asociado a signos de respuesta inflamatoria sistémica es sugerido como predictor de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de mortalidad en la fase inicial de la estancia en la UCI (<2,5 días), y la medición diaria de lactato se correlaciona bien con la puntuación Sepsis-related Organ Failure Assessment<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">40–42</a>.Un umbral de lactato mayor de 4mmol/lha sido escogido como criterio de inicio para la reanimación basado en el estudio de Rivers. Así mismo, un estudio observacional sugiere que los pacientes sin hipotensión con lactato mayor de 4mmol/l y en quienes se realiza una adecuada reanimación, tienen una mortalidad similar a los pacientes que requieren soporte vasopresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">43</a>. No está claro qué sucede con los pacientes que tienen niveles de lactato intermedios. En una revisión sistemática, en la que se incluyeron 8 publicaciones de pacientes con infección sospechada o confirmada, se encontró que pacientes con valores intermedios de lactato (2,0 a 3,9mmol/l) tuvieron una mortalidad entre 3,2% y 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">44</a>.Uso como guía terapéuticaEl porcentaje de depuración del lactato, luego de instaurarse las medidas de reanimación, ha mostrado ser un adecuado predictor pronóstico. Se puede calcular conociendo el nivel de lactato al ingreso y su medición a las 6h, basándonos en la siguiente fórmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">45</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Un estudio observacional prospectivo evaluó la depuración de lactato antes del ingreso en la UCI y durante las primeras 6h de ingreso en el servicio de urgencias. Los pacientes sobrevivientes tuvieron una mayor depuración de lactato comparado con los fallecidos (38,1%±34,6 vs. 12,0%±51,6% respectivamente; p=0,005). Después de 6h de intervención, una depuración de lactato<10% tuvo una sensibilidad de 44,7%, una especificidad de 84,4% y una exactitud de 67,6% para predecir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">46</a>.El lactato es útil a nivel prehospitalario como guía de reanimación temprana, identificando pacientes que se benefician de una pronta intervención, incluso antes de que se presenten manifestaciones clínicas de la injuria relacionada. Es así como Jansen et al. sugirieron que un lactato superior a 3,5mmol/l se asocia con mayor mortalidad al ser comparado con niveles de lactato menores a 3,5mmol/l en pacientes politraumatizados en el momento del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">33</a>.Se ha demostrado en pacientes con lactato mayor de 3mmol/l, que en las primeras 8h de estancia en la UCI, guiar la reanimación usando como objetivo una depuración de lactato mayor o igual al 20% por 2h se asocia con menor mortalidad hospitalaria (HR: 0,61; IC 95%: 0,43-0,87; p=0,006) y menor estancia en la UCI (HR: 0,65; IC 95%: 0,50-0,85). Llama la atención que en este estudio no hubo diferencia en la velocidad de reducción del lactato entre los grupos, a pesar de una resucitación más agresiva en el grupo orientado por los niveles de lactato. Esto sugiere que la hiperlactatemia no refleja específicamente la hipoperfusión tisular, y hace hincapié en que existen vías más complejas en su generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">47</a>. Niveles persistentemente elevados de lactato a las 12 y 24h después del ingreso en la UCI en pacientes sépticos se correlaciona directamente con mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">42</a>.Finalmente, se realizó en China un metaanálisis con el objetivo de definir la exactitud del lactato para predecir la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Se incluyeron 15 artículos al final del análisis. Los estudios consistentemente mostraron que una mayor depuración del lactato fue asociada con menor riesgo de muerte (RR: 0,38; IC 95%: 0,29-0,50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">45</a>.Comparación con otros biomarcadoresOtra controversia grande en el manejo del paciente críticamente enfermo es si existe un marcador de perfusión que sea más útil que otro. Tanto el lactato como la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se han usado como indicadores metabólicos de hipoperfusión global. La SvcO2 se ha usado como un estimador de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2), y pretende demostrar la relación entre demanda y aporte de oxígeno. Estudios realizados en anestesiología, cirugía de tórax y medicina crítica han mostrado que los valores de SvcO2 y SvmO2 podrían ser comparables, permitiendo evitar las potenciales complicaciones asociadas al uso del catéter de arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">48–50</a>. La SvcO2 se obtiene de una muestra de un catéter venoso central ubicado en la vena cava superior, y dado que muestra la oxigenación de la sangre luego de haber pasado por los tejidos, provee información del balance entre la entrega de oxígeno a los tejidos (DO2) y su consumo (VO2); sin embargo, cuando hablamos de la terapia que se puede instaurar en el paciente crítico actualmente solo podemos manipular la entrega a través de la mejora de la oxigenación arterial, el hematocrito y el gasto cardiaco, pero no tenemos herramientas probadas para manipular la extracción de oxígeno desde los tejidos. Este aspecto final es ilustrado por un estudio multicéntrico que demuestra que un porcentaje significativo de pacientes con sepsis presenta hiperoxia venosa, es decir SvcO2>89%, y este parámetro puede ser un indicador de peor pronóstico, sin que actualmente tengamos opciones terapéuticas para intervenir en ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">51</a>.La reanimación temprana guiada por metas, usando monitorización de la presión venosa central (PVC), presión arterial media (PAM), gasto urinario y ScvO2 demostró reducir la mortalidad en sepsis. Conseguir una ScvO2 mayor del 70% en las primeras 6h de reanimación disminuyó la mortalidad hospitalaria (RR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">31</a>. Estudios posteriores, sin embargo, han demostrado que el uso de otras variables, siempre que se hagan de manera oportuna, asociado al uso temprano de antibióticos, también reducen la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">52–54</a>.A pesar de que debería existir un acuerdo entre los valores de lactato y SvcO2, en un estudio multicéntrico de pacientes con sepsis grave con criterios cuantitativos para guiar la reanimación se encontró que el 79% de los pacientes con valores de lactato persistentemente elevados tenía la SvcO2≥70%. Además, el lactato fue mejor predictor de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">55</a>. En 2013 un estudio observacional retrospectivo realizado en 629 pacientes de cirugía cardiaca encontró que un valor de lactato ≥4mmol/l que fue asociado con complicaciones mayores, incluso con SVcO2≥70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">56</a>.Con respecto a la depuración del lactato como objetivo terapéutico comparado con la SvcO2 hay diferentes resultados. Un ensayo multicéntrico de no inferioridad (análisis por intención de tratar: IC 95% de la diferencia: –3% a 15%), que incluyó pacientes con sepsis grave y choque séptico, comparó la depuración de lactato≥10% con SvcO2≥70% como objetivos terapéuticos y no encontró diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria, 17% vs 23% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">10</a>. Un estudio observacional prospectivo, realizado también en pacientes con sepsis grave y choque séptico durante las primeras 24h de reanimación, encontró que la depuración de lactato fue significativamente diferente entre sobrevivientes y fallecidos, pero la SvcO2 no fue estadísticamente diferente entre estos 2 grupos, y en el análisis multivariado concluyen que la depuración del lactato comparando la hora de ingreso con la hora 24 de estancia es el parámetro que mejor se asocia con la mortalidad al día 28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">57</a>.Con estas evidencias, y a pesar de que hay cierta inclinación que favorece al lactato o su depuración como mejores herramientas para predecir el pronóstico, o como guías de reanimación comparados con la SvcO2, no se puede decir contundentemente que uno sea mejor que otro, y probablemente cualquier instrumento sea adecuado cuando es usado por clínicos comprometidos en la reanimación oportuna del paciente, y por lo tanto consideramos que es más importante el clínico que la herramienta que use, como ha sido demostrado en los últimos trabajos que estudiaron diferentes protocolos de reanimación en sepsis severa o choque séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">52–54</a>, y probablemente suceda lo mismo en otros tipos de choque.Combinación con otros biomarcadoresCon la meta de lograr mejores predictores clínicos, algunos autores han propuesto el uso de marcadores combinados. Una relación de lactato/albúmina>1,735 demostró que puede predecir disfunción orgánica múltiple y muerte en un grupo de pacientes con sepsis y choque séptico, con una sensibilidad del 80% y 100%, una especificidad del 79% y 51%, un valor predictivo positivo del 83% y 17% y un valor predictivo negativo del 76% y 100% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">58</a>.Tomando como criterio que la relación lactato/piruvato >25 indica el inicio de metabolismo anaerobio, se hizo un estudio en pacientes con traumatismo cerrado usando técnicas de microdiálisis. Se encontró isquemia tisular, es decir, metabolismo anaerobio en los pacientes que tenían hemoglobina menor de 7gm/dl y un gasto cardiaco normal o bajo. A pesar de que en este subgrupo de pacientes el lactato fue elevado y la SvcO2 fue baja, los autores proponen la relación lactato/piruvato como un marcador que ayuda a guiar el manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">59</a>.Una combinación déficit de base menor de –10mmol/l, con un lactato>12mmol/l medido a las 3h después del inicio de soporte vital extracorpóreo en pacientes con paro cardiorrespiratorio refractario, predice fallo multiorgánico y muerte en las siguientes 21h, con una sensibilidad del 70%, una especificidad del 100%, valor predictivo negativo del 100% y valor predictivo negativo de 63%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">60</a>. Pacientes en los que se encontró déficit de base≤4 y un lactato>1,5mmol/l al ingreso de la UCI tenían una sensibilidad de 80,3% y una especificidad de 58,7% para mortalidad, así como una correlación directa con fallo orgánica o requerimiento de vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">61</a>.Es posible que el uso de variables combinadas ayude a mejorar la predicción clínica de resultados en paciente con choque, pero aún las evidencias no son muy fuertes para recomendar alguna combinación en particular.¿Cuál es la muestra adecuada para valorar el lactato?Dado que los estudios que emplean el lactato como biomarcador han usado muestras arteriales, y que obtener dichas muestras es técnicamente difícil, es importante comentar si hay o no correlación con los valores tomados de muestras venosas.Un estudio realizado en 12 pacientes en estado crítico comparó 50 muestras tomadas simultáneamente de arteria, vena central y arterial encontrando una buena correlación entre los niveles de lactato arterial y venoso central (r=0,995, p<0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">62</a>. En 48 pacientes ingresados en el servicio de urgencias de un hospital universitario se evidenció una correlación entre el lactato arterial y el tomado por vena periférica de 0,71, con p<0,001, y el análisis de concordancia de Bland y Altman reveló una diferencia media de –0,18mmol/l (IC 95%: –0,372 a 0,012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">63</a>.Un estudio prospectivo, realizado en un solo centro, comparó en pacientes de traumatismo el valor de lactato en muestras obtenidas de sangre arterial (femoral o radial) con muestras de sangre venosa, con o sin el uso de torniquete (femoral o de las extremidades superiores). Se analizaron aproximadamente 221 muestras pareadas y se encontró una correlación fuerte (r=0,94, p<0,0001), sin una diferencia significativa con respecto al uso o no del torniquete en la colección de la muestra venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">64</a>.Igualmente se ha evidenciado que las muestras de lactato venoso central son intercambiables con las muestras arteriales en la práctica clínica del paciente crítico. Un estudio retrospectivo, en el que se obtuvieron 673 muestras pareadas de 188 pacientes críticos, encontró una desviación en los valores de lactato entre la sangre obtenida de vena central y la obtenida de arteria de tan solo –0,043mmol/l, con un intervalo de concordancia entre –1,2 y 1,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">65</a>.En un estudio analítico, de corte transversal, se evaluó la correlación entre los valores de lactato obtenidos de diferentes sitios de punción (arterial, venosa central y venosa periférica) en pacientes con sepsis grave y choque séptico. Se realizaron 238 mediciones. La correlación entre el lactato arterial y el tomado por vena periférica fue moderada (r=0,79, p<0,0001), mientras que la correlación entre el tomado por vena central y el arterial fue más fuerte (r=0,84, p<0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">66</a>.Teniendo en cuenta los estudios mencionados, podemos concluir que una muestra de sangre venosa, especialmente si es de vena central, se puede usar en lugar de una muestra arterial, y que la correlación oscila entre moderadamente fuerte y fuerte para la evaluación de los parámetros de perfusión en pacientes críticamente enfermos.ConclusionesUn resumen del uso del lactato sérico en el paciente críticamente enfermo se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. De la revisión anterior se pueden sacar las siguientes conclusiones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Un nivel de lactato elevado indica que hay una mayor producción comparada con su depuración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Es necesario usar con precaución el nivel de lactato como herramienta para el diagnóstico de hipoperfusión. A pesar de que la hipoxia es la causa más conocida y difundida de elevación del nivel de lactato (tipo A), este también puede elevarse por metabolismo aerobio generado por aumento de la glucólisis aeróbica, disfunción mitocondrial, alteración de la enzima piruvato-deshidrogenasa, producción pulmonar, medicamentos y por la alteración de la depuración como en la disfunción hepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.El nivel de lactato es una herramienta que ayuda a predecir el pronóstico y guiar la reanimación de pacientes críticamente enfermos con o sin alteración de los signos vitales, pero nada reemplaza el papel de un clínico adecuadamente entrenado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La velocidad de depuración del lactato parece ser un mejor objetivo terapéutico que la medición de un solo valor durante la reanimación del paciente en choque.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.La muestra de sangre venosa puede ser usada para la toma del nivel de lactato sanguíneo.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres634954" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec647517" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres634955" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec647518" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "¿Qué es el lactato?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Generación y metabolismo" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Causas de la elevación del lactato" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metabolismo anaerobio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metabolismo aerobio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otras causas" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Uso del lactato como biomarcador" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "¿Qué es un biomarcador?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Uso como herramienta diagnóstica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Uso como marcador de pronóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Uso como guía terapéutica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Comparación con otros biomarcadores" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Combinación con otros biomarcadores" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿Cuál es la muestra adecuada para valorar el lactato?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-03" "fechaAceptado" => "2016-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec647517" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ácido láctico" 1 => "Perfusión" 2 => "Choque" 3 => "Pronóstico" 4 => "Enfermedad crítica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec647518" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lactic acid" 1 => "Perfusion" 2 => "Shock" 3 => "Prognosis" 4 => "Critical illness" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El lactato es el producto final del metabolismo anaerobio y una valiosa herramienta diagnóstica para la interpretación, estratificación y comprensión de diferentes procesos patológicos del paciente críticamente enfermo. Gracias al avance tecnológico, que ha permitido un crecimiento constante en las técnicas de laboratorio, el lactato tiene hoy en día una amplia aplicabilidad en la práctica clínica, permitiendo un criterio médico más objetivo con el fin de establecer riesgos, diagnósticos, pronósticos y guiar tratamientos encaminados a mejorar la perfusión. Como todo examen diagnóstico, la interpretación del lactato requiere un conocimiento de los procesos fisiopatológicos y de las variables de confusión, que resulte en una toma adecuada de decisiones clínicas generando un beneficio para el paciente. En esta revisión se ha realizado una búsqueda exhaustiva de la literatura con el objetivo de aclarar el papel del lactato como biomarcador de homeostasis. 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Revisión

Utilidad del lactato en el paciente críticamente enfermo

Use of lactate measurements in the critically ill patient

Wilson Alejandro Bermúdez-Rengifoa,c, Nelson Javier Fonseca-Ruizb,c,

Autor para correspondencia

nfonseca@ces.edu.co

Autor para correspondencia.

a Hospital Pablo Tobón Uribe, Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, Colombia

b Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica Medellín, Medellín, Colombia

c Programa de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad CES, Medellín, Colombia

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En condiciones aer&#243;bicas el piruvato es convertido por la enzima piruvato deshidrogenasa a acetil coenzima A que ingresa al ciclo de Krebs&#44; all&#237; es oxidado a CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O produciendo 18 mol&#233;culas de ATP por cada mol&#233;cula de piruvato&#46; Pero cuando la demanda de energ&#237;a en tejidos sobrepasa la disponibilidad de ox&#237;geno en sangre&#44; o la producci&#243;n de piruvato sobrepasa la capacidad de la piruvato deshidrogenasa&#44; la enzima lactato deshidrogenasa reduce el piruvato a lactato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente hay en sangre una relaci&#243;n lactato&#58;piruvato de 10&#58;1&#44; pero en ausencia de ox&#237;geno&#44; el piruvato no puede entrar en el ciclo de Krebs y se transforma preferentemente en lactato para mantener la producci&#243;n de ATP&#44; lo que aumenta dicha relaci&#243;n&#46; Una vez que el ox&#237;geno molecular est&#225; disponible de nuevo&#44; suponiendo que la funci&#243;n mitocondrial se conserve&#44; el lactato es reconvertido a piruvato y usado en las mitocondrias en el h&#237;gado&#44; los ri&#241;ones y otros tejidos&#46; Este proceso se hace por varias v&#237;as como el ciclo de cori&#44; la v&#237;a del &#225;cido tricarbox&#237;lico y la fosforilaci&#243;n oxidativa&#46; Algunas c&#233;lulas&#44; como los eritrocitos&#44; no tienen mitocondrias y por lo tanto son los productores primarios de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales&#44; cada d&#237;a se producen alrededor de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol de lactato en pacientes adultos&#44; procedente de m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; piel&#44; cerebro&#44; intestino y gl&#243;bulos rojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A nivel cerebral el lactato es transportado desde el plasma hacia el cerebro cruzando la barrera hematoencef&#225;lica a favor de un gradiente de concentraci&#243;n&#44; o por producci&#243;n directa a nivel celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lactato en la sangre se metaboliza principalmente por el h&#237;gado &#40;60&#37;&#41; y los ri&#241;ones &#40;30&#37;&#41;&#46; El m&#250;sculo estriado&#44; el coraz&#243;n y el cerebro tambi&#233;n metabolizan lactato&#44; y en algunas circunstancias&#44; este aclaramiento puede ser significativo&#46; En condiciones metab&#243;licas basales los niveles de lactato arterial est&#225;n entre 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; y este valor representa el equilibrio entre la producci&#243;n y el consumo de lactato&#59; sin embargo&#44; la producci&#243;n puede aumentarse por el ejercicio m&#225;ximo o ser r&#225;pidamente consumido luego del ejercicio o convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Causas de la elevaci&#243;n del lactato</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurre una elevaci&#243;n en los niveles de lactato cuando la producci&#243;n sobrepasa la depuraci&#243;n&#46; Esto genera acidosis l&#225;ctica por un aumento en la cantidad de protones&#44; como respuesta a la elevaci&#243;n de aniones&#46; El control de las causas que originan la hiperlactatemia es el &#250;nico tratamiento efectivo&#46; Tradicionalmente se han dividido las causas de la elevaci&#243;n en asociadas a hipoxia o por metabolismo anaerobio &#40;tipo A&#41; y no asociadas a hipoxia o por metabolismo aerobio &#40;tipo B&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metabolismo anaerobio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los escenarios en donde ocurre hipoxia global o local cursan con mayor producci&#243;n de lactato&#44; y si a esto se suma que la acidemia coexistente disminuye la depuraci&#243;n del lactato por el h&#237;gado&#44; los niveles de lactato ser&#225;n cada vez m&#225;s altos&#46; Siempre se ha considerado que la elevaci&#243;n del lactato en estado de choque por el metabolismo anaerobio se debe al suministro inadecuado de ox&#237;geno a nivel celular&#59; sin embargo&#44; la producci&#243;n de lactato por anaerobiosis puede indicar un aumento en el est&#237;mulo de la bomba sodio-potasio-ATPasa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; y una inhibici&#243;n del metabolismo del piruvato por alteraci&#243;n en el potencial de reducci&#243;n&#46; As&#237;&#44; el metabolismo anaerobio es caracterizado por hiperlactatemia asociada a un aumento de la relaci&#243;n lactato&#47;piruvato&#44; mayor utilizaci&#243;n de glucosa y baja producci&#243;n energ&#233;tica&#44; situaciones que pueden encontrarse en choque cardiog&#233;nico y hemorr&#225;gico&#59; sin embargo&#44; en el choque s&#233;ptico&#44; mucho m&#225;s complejo&#44; hay elevaci&#243;n de lactato por este mecanismo en las fases tempranas de la sepsis&#44; que se acompa&#241;an por fallo circulatorio generado por hipovolemia&#44; disfunci&#243;n vasomotora&#44; depresi&#243;n mioc&#225;rdica y aumento de las demandas metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado por microdi&#225;lisis del m&#250;sculo recto abdominal que la elevaci&#243;n de la presi&#243;n intraabdominal&#44; incluso en cirug&#237;as laparosc&#243;picas&#44; puede generar hipoperfusi&#243;n con un aumento en la relaci&#243;n lactato&#47;piruvato&#46; Esto ha sido corroborado en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y aumento de la presi&#243;n intraabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metabolismo aerobio</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se piensa que los niveles elevados de lactato en sangre en sujetos hemodin&#225;micamente inestables reflejan el grado de choque circulatorio&#44; hipoxemia o ambos&#46; Sin embargo&#44; otros factores pueden coexistir&#44; lo que complica la interpretaci&#243;n de la hiperlactatemia&#46; La alteraci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo al h&#237;gado&#44; las condiciones extremas de pH y la reducci&#243;n del flujo a la corteza renal pueden disminuir la depuraci&#243;n de lactato&#46; Cuando el nivel de &#225;cido l&#225;ctico es mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se excede la capacidad de excreci&#243;n renal&#44; empeorando la depuraci&#243;n y aumentando a&#250;n m&#225;s su nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; La disfunci&#243;n mitocondrial y el d&#233;ficit de tiamina producen alteraci&#243;n de la funci&#243;n de la piruvato deshidrogenasa elevando la producci&#243;n de lactato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estados en que ocurre producci&#243;n aumentada de adrenalina o est&#237;mulo aumentado sobre los receptores &#946;2&#44; como el estr&#233;s agudo&#44; el asma severa&#44; la sepsis&#44; el uso excesivo de agonistas &#946;2&#44; traumatismo&#44; choque y feocromocitoma&#44; el est&#237;mulo dependiente de epinefrina aumenta la producci&#243;n de piruvato saturando la capacidad de la enzima piruvato deshidrogenasa&#44; lo que hace que el metabolismo se desv&#237;e y produzca aumento de los niveles de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios como enfermedades pulmonares tambi&#233;n pueden elevar el lactato por inflamaci&#243;n y no por hipoperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La sepsis&#44; adem&#225;s de lo ya mencionado&#44; puede causar elevaci&#243;n del lactato aun en condiciones en las que hay estabilidad hemodin&#225;mica y funci&#243;n renal normal&#44; secundario a una disminuci&#243;n de la depuraci&#243;n por inhibici&#243;n de la piruvato deshidrogenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos que alteren la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; como los antiretrovirales y el propofol&#44; tambi&#233;n elevan la producci&#243;n de lactato y pueden generar acidosis l&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Hay varios reportes de acidosis l&#225;ctica asociada al uso prolongado de linezolid&#44; ya que este f&#225;rmaco puede unirse a la subunidad ribosomal 16S del ARN alterando la funci&#243;n mitocondrial&#59; dicha alteraci&#243;n tiene pronta resoluci&#243;n tras la suspensi&#243;n del antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Las biguanidas se han vinculado a casos de acidosis l&#225;ctica&#44; en especial cuando se asocian a otros factores como acidosis metab&#243;lica&#44; edad mayor de 60 a&#241;os&#44; fallo cardiaco&#44; fallo hep&#225;tico&#44; fallo renal&#44; cetoacidosis diab&#233;tica&#44; cirug&#237;a&#44; fallo respiratorio&#44; intoxicaci&#243;n por etanol y ayuno&#44; todo esto debido al efecto inhibitorio del metabolismo oxidativo&#44; con la consecuente elevaci&#243;n de NADH&#44; reducci&#243;n de la gluconeog&#233;nesis y supresi&#243;n de la absorci&#243;n gastrointestinal de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la depuraci&#243;n causada por disfunci&#243;n hep&#225;tica causa hiperlactatemia&#44; y puede estar presente en pacientes con cirrosis que tengan un evento desencadenante como sepsis y en los pacientes con fallo hep&#225;tico agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras causas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de acidosis l&#225;ctica encontrada en la cl&#237;nica se debe a la acumulaci&#243;n del is&#243;mero L-lactato&#46; Esto es porque en los mam&#237;feros el &#225;cido l&#225;ctico existe casi exclusivamente en su is&#243;mero L debido a la carencia de la enzima D-lactato deshidrogenasa&#46; Sin embargo&#44; el D-lactato puede ser producido en peque&#241;as concentraciones por la v&#237;a de la glicoxalasa&#46; La denominada hiperlactatemia tipo D&#44; que se debe a una elevaci&#243;n del is&#243;mero D-lactato&#44; es una forma de acidosis l&#225;ctica vista principalmente en pacientes con s&#237;ndrome de intestino corto&#44; o en pacientes que reciben D-lactato en forma de lactato de ringer&#44; lactato de sodio&#44; propilenglicol o en soluciones de di&#225;lisis peritoneal&#46; Incluso tambi&#233;n puede encontrarse en cetoacidosis diab&#233;tica severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La producci&#243;n de D-lactato en el intestino puede ser precipitada por la ausencia o disminuci&#243;n de la longitud del intestino delgado&#44; que es el responsable de la absorci&#243;n de hidratos de carbono simples&#44; porque dichos hidratos de carbono son entonces fermentados por la flora del colon&#46; Cl&#237;nicamente se presenta con alteraci&#243;n del sistema nervioso central con disartria&#44; ataxia&#44; alteraci&#243;n del estado metal&#44; psicosis o coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Uso del lactato como biomarcador</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por m&#225;s de 30 a&#241;os el lactato ha sido reconocido como un marcador de hipoperfusi&#243;n e inadecuada entrega de ox&#237;geno a los tejidos&#59; existe hoy un resurgimiento del mismo gracias al avance tecnol&#243;gico que permite analizar muestras s&#233;ricas en un tiempo menor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con una interpretaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Qu&#233; es un biomarcador&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un biomarcador es una sustancia que debe poder medirse objetivamente&#44; usada para indicar procesos biol&#243;gicos normales&#44; patol&#243;gicos o de respuesta a una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; incluso permitiendo identificar pacientes con un riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El biomarcador ideal para evidenciar un inadecuado aporte de ox&#237;geno debe identificar estados de bajo gasto cardiaco e hipoxemia&#44; incluso antes de que se presenten las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; con el fin de optimizar intervenciones y mejorar el desenlace de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Uso como herramienta diagn&#243;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los signos vitales pueden estar normales en pacientes en estado de choque reversible&#44; su uso como indicadores de hipoperfusi&#243;n tiene limitaciones&#44; y es necesario el uso de marcadores m&#225;s sensibles&#46; El nivel de lactato puede elevarse en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; ayudando a hacer el diagn&#243;stico de lo que se ha llamado choque oculto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El lactato s&#233;rico tiene valor como marcador de hipoxemia global en estados de choque circulatorio&#44; en donde al fallar la entrega de ox&#237;geno a los tejidos se produce un mecanismo compensatorio que aumenta la velocidad de extracci&#243;n del mismo&#44; y que solo es &#250;til si se acompa&#241;a de un adecuado m&#237;nimo de ox&#237;geno que evite el metabolismo anaerobio y la producci&#243;n de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias cl&#237;nicas que soportan el uso del lactato como medida de perfusi&#243;n inadecuada e hipoxia tisular&#46; Ronco et al&#46; demostraron en pacientes cr&#237;ticamente enfermos una relaci&#243;n directa entre un bajo aporte de ox&#237;geno y niveles s&#233;ricos de lactato aumentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Levy et al&#46; documentaron que los pacientes con choque s&#233;ptico o cardiog&#233;nico ten&#237;an un aumento en la relaci&#243;n lactato&#58;piruvato &#40;40&#58;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; Rivers et al&#46; usaron el nivel de lactato como indicador de mala perfusi&#243;n y criterio de ingreso para comparar m&#233;todos de reanimaci&#243;n en los pacientes con choque s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; siempre hay que tener en mente que el lactato puede ser producido por metabolismo anaerobio&#44; metabolismo a&#233;robico o estar aumentado por disminuci&#243;n en su depuraci&#243;n&#44; pudiendo ser generado en varios &#243;rganos&#44; haciendo menos &#250;til su valor como biomarcador de alg&#250;n proceso espec&#237;fico o como diagn&#243;stico de fallo de un &#243;rgano determinado&#46; Las concentraciones de L-lactato de la luz intestinal&#44; medidas por microdi&#225;lisis&#44; podr&#237;an ser marcadores m&#225;s sensibles de hipoperfusi&#243;n intestinal&#44; severidad de compromiso intestinal y pron&#243;sticos en pacientes con shock s&#233;ptico&#44; incluso ante la presencia de infusi&#243;n continua de noradrenalina &#40;0&#44;05-0&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Uso como marcador de pron&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lactato puede ser una herramienta &#250;til para identificar hipoperfusi&#243;n tisular antes de la alteraci&#243;n de los signos vitales en pacientes con choque&#44; y puede ser &#250;til como marcador de pron&#243;stico en los pacientes cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin pretender que la medici&#243;n de lactato sea un remplazo para el juicio cl&#237;nico&#44; existe evidencia de que el lactato puede ayudar a predecir el resultado de diferentes grupos de pacientes&#46; Claridge et al&#46;&#44; en un estudio observacional&#44; demostraron en un grupo de pacientes con traumatismo severo que la velocidad de normalizaci&#243;n a un nivel de lactato menor de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l ayud&#243; a predecir los pacientes con mayor incidencia de infecciones y mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Incluso se convierte en predictor de sobrevida en pacientes con traumatismo cuando se normaliza en un tiempo menor a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y es factor asociado a mortalidad si no depura en un tiempo inferior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte realizado en el servicio de urgencias se encontr&#243; que los pacientes con sepsis severa que ten&#237;an un valor de lactato &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l ten&#237;an una mortalidad a los 28 d&#237;as mayor que los pacientes que lo ten&#237;an<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;OR&#58; 11&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 9&#44;6-13&#44;3&#41;&#44; y que adem&#225;s si este valor se asociaba con el valor de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; se aumentaba el valor pron&#243;stico&#46; Los pacientes con lactato &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl ten&#237;an una mortalidad mayor que los pacientes con PCR elevada y lactato normal&#44; PCR normal y lactato elevado o ambos &#40;OR&#58; 12&#44;3&#59; IC 95&#37;&#58; 6&#44;8-22&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En pacientes ancianos mayores de 65 a&#241;os con y sin infecci&#243;n&#44; que consultan al servicio de urgencias&#44; un nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l al ingreso se asoci&#243; con mayor mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n&#44; a los 30 y a los 60 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En trasplantados cardiacos es predictor de mortalidad a 3 meses&#44; as&#237; lo mostr&#243; Gasparovic en un estudio retrospectivo al medir niveles de lactato 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; encontrando niveles m&#225;s bajos en los sobrevivientes &#40;5&#44;2 vs&#46; 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; hecho que parece estar asociado a los tiempos de isquemia&#44; el soporte inotr&#243;pico y el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Donnino tambi&#233;n encontr&#243; niveles de lactato m&#225;s bajos al ingreso&#44; a las 12 y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes sobrevivientes vs&#46; no sobrevivientes despu&#233;s de una parada cardiorrespiratoria&#44; adem&#225;s document&#243; una asociaci&#243;n entre niveles de lactato y la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nivel de lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l asociado a signos de respuesta inflamatoria sist&#233;mica es sugerido como predictor de ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y de mortalidad en la fase inicial de la estancia en la UCI &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 d&#237;as&#41;&#44; y la medici&#243;n diaria de lactato se correlaciona bien con la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Sepsis-related Organ Failure Assessment</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un umbral de lactato mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido escogido como criterio de inicio para la reanimaci&#243;n basado en el estudio de Rivers&#46; As&#237; mismo&#44; un estudio observacional sugiere que los pacientes sin hipotensi&#243;n con lactato mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l y en quienes se realiza una adecuada reanimaci&#243;n&#44; tienen una mortalidad similar a los pacientes que requieren soporte vasopresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No est&#225; claro qu&#233; sucede con los pacientes que tienen niveles de lactato intermedios&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; en la que se incluyeron 8 publicaciones de pacientes con infecci&#243;n sospechada o confirmada&#44; se encontr&#243; que pacientes con valores intermedios de lactato &#40;2&#44;0 a 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; tuvieron una mortalidad entre 3&#44;2&#37; y 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Uso como gu&#237;a terap&#233;utica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de depuraci&#243;n del lactato&#44; luego de instaurarse las medidas de reanimaci&#243;n&#44; ha mostrado ser un adecuado predictor pron&#243;stico&#46; Se puede calcular conociendo el nivel de lactato al ingreso y su medici&#243;n a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; bas&#225;ndonos en la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio observacional prospectivo evalu&#243; la depuraci&#243;n de lactato antes del ingreso en la UCI y durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en el servicio de urgencias&#46; Los pacientes sobrevivientes tuvieron una mayor depuraci&#243;n de lactato comparado con los fallecidos &#40;38&#44;1&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;6 vs&#46; 12&#44;0&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#44;6&#37; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; Despu&#233;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de intervenci&#243;n&#44; una depuraci&#243;n de lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; tuvo una sensibilidad de 44&#44;7&#37;&#44; una especificidad de 84&#44;4&#37; y una exactitud de 67&#44;6&#37; para predecir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lactato es &#250;til a nivel prehospitalario como gu&#237;a de reanimaci&#243;n temprana&#44; identificando pacientes que se benefician de una pronta intervenci&#243;n&#44; incluso antes de que se presenten manifestaciones cl&#237;nicas de la injuria relacionada&#46; Es as&#237; como Jansen et al&#46; sugirieron que un lactato superior a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l se asocia con mayor mortalidad al ser comparado con niveles de lactato menores a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l en pacientes politraumatizados en el momento del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en pacientes con lactato mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; que en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de estancia en la UCI&#44; guiar la reanimaci&#243;n usando como objetivo una depuraci&#243;n de lactato mayor o igual al 20&#37; por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asocia con menor mortalidad hospitalaria &#40;HR&#58; 0&#44;61&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43-0&#44;87&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y menor estancia en la UCI &#40;HR&#58; 0&#44;65&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;50-0&#44;85&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n que en este estudio no hubo diferencia en la velocidad de reducci&#243;n del lactato entre los grupos&#44; a pesar de una resucitaci&#243;n m&#225;s agresiva en el grupo orientado por los niveles de lactato&#46; Esto sugiere que la hiperlactatemia no refleja espec&#237;ficamente la hipoperfusi&#243;n tisular&#44; y hace hincapi&#233; en que existen v&#237;as m&#225;s complejas en su generaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Niveles persistentemente elevados de lactato a las 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del ingreso en la UCI en pacientes s&#233;pticos se correlaciona directamente con mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se realiz&#243; en China un metaan&#225;lisis con el objetivo de definir la exactitud del lactato para predecir la mortalidad en pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Se incluyeron 15 art&#237;culos al final del an&#225;lisis&#46; Los estudios consistentemente mostraron que una mayor depuraci&#243;n del lactato fue asociada con menor riesgo de muerte &#40;RR&#58; 0&#44;38&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;29-0&#44;50&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Comparaci&#243;n con otros biomarcadores</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra controversia grande en el manejo del paciente cr&#237;ticamente enfermo es si existe un marcador de perfusi&#243;n que sea m&#225;s &#250;til que otro&#46; Tanto el lactato como la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se han usado como indicadores metab&#243;licos de hipoperfusi&#243;n global&#46; La SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ha usado como un estimador de la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno &#40;SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y pretende demostrar la relaci&#243;n entre demanda y aporte de ox&#237;geno&#46; Estudios realizados en anestesiolog&#237;a&#44; cirug&#237;a de t&#243;rax y medicina cr&#237;tica han mostrado que los valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;an ser comparables&#44; permitiendo evitar las potenciales complicaciones asociadas al uso del cat&#233;ter de arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; La SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se obtiene de una muestra de un cat&#233;ter venoso central ubicado en la vena cava superior&#44; y dado que muestra la oxigenaci&#243;n de la sangre luego de haber pasado por los tejidos&#44; provee informaci&#243;n del balance entre la entrega de ox&#237;geno a los tejidos &#40;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y su consumo &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; sin embargo&#44; cuando hablamos de la terapia que se puede instaurar en el paciente cr&#237;tico actualmente solo podemos manipular la entrega a trav&#233;s de la mejora de la oxigenaci&#243;n arterial&#44; el hematocrito y el gasto cardiaco&#44; pero no tenemos herramientas probadas para manipular la extracci&#243;n de ox&#237;geno desde los tejidos&#46; Este aspecto final es ilustrado por un estudio multic&#233;ntrico que demuestra que un porcentaje significativo de pacientes con sepsis presenta hiperoxia venosa&#44; es decir SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89&#37;&#44; y este par&#225;metro puede ser un indicador de peor pron&#243;stico&#44; sin que actualmente tengamos opciones terap&#233;uticas para intervenir en ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n temprana guiada por metas&#44; usando monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41;&#44; gasto urinario y ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> demostr&#243; reducir la mortalidad en sepsis&#46; Conseguir una ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor del 70&#37; en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de reanimaci&#243;n disminuy&#243; la mortalidad hospitalaria &#40;RR&#58; 0&#44;58&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;38-0&#44;87&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Estudios posteriores&#44; sin embargo&#44; han demostrado que el uso de otras variables&#44; siempre que se hagan de manera oportuna&#44; asociado al uso temprano de antibi&#243;ticos&#44; tambi&#233;n reducen la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que deber&#237;a existir un acuerdo entre los valores de lactato y SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico de pacientes con sepsis grave con criterios cuantitativos para guiar la reanimaci&#243;n se encontr&#243; que el 79&#37; de los pacientes con valores de lactato persistentemente elevados ten&#237;a la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el lactato fue mejor predictor de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En 2013 un estudio observacional retrospectivo realizado en 629 pacientes de cirug&#237;a cardiaca encontr&#243; que un valor de lactato &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l que fue asociado con complicaciones mayores&#44; incluso con SVcO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la depuraci&#243;n del lactato como objetivo terap&#233;utico comparado con la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hay diferentes resultados&#46; Un ensayo multic&#233;ntrico de no inferioridad &#40;an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#58; IC 95&#37; de la diferencia&#58; &#8211;3&#37; a 15&#37;&#41;&#44; que incluy&#243; pacientes con sepsis grave y choque s&#233;ptico&#44; compar&#243; la depuraci&#243;n de lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; con SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; como objetivos terap&#233;uticos y no encontr&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa en la mortalidad hospitalaria&#44; 17&#37; vs 23&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un estudio observacional prospectivo&#44; realizado tambi&#233;n en pacientes con sepsis grave y choque s&#233;ptico durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de reanimaci&#243;n&#44; encontr&#243; que la depuraci&#243;n de lactato fue significativamente diferente entre sobrevivientes y fallecidos&#44; pero la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no fue estad&#237;sticamente diferente entre estos 2 grupos&#44; y en el an&#225;lisis multivariado concluyen que la depuraci&#243;n del lactato comparando la hora de ingreso con la hora 24 de estancia es el par&#225;metro que mejor se asocia con la mortalidad al d&#237;a 28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas evidencias&#44; y a pesar de que hay cierta inclinaci&#243;n que favorece al lactato o su depuraci&#243;n como mejores herramientas para predecir el pron&#243;stico&#44; o como gu&#237;as de reanimaci&#243;n comparados con la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; no se puede decir contundentemente que uno sea mejor que otro&#44; y probablemente cualquier instrumento sea adecuado cuando es usado por cl&#237;nicos comprometidos en la reanimaci&#243;n oportuna del paciente&#44; y por lo tanto consideramos que es m&#225;s importante el cl&#237;nico que la herramienta que use&#44; como ha sido demostrado en los &#250;ltimos trabajos que estudiaron diferentes protocolos de reanimaci&#243;n en sepsis severa o choque s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#44; y probablemente suceda lo mismo en otros tipos de choque&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Combinaci&#243;n con otros biomarcadores</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la meta de lograr mejores predictores cl&#237;nicos&#44; algunos autores han propuesto el uso de marcadores combinados&#46; Una relaci&#243;n de lactato&#47;alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;735 demostr&#243; que puede predecir disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple y muerte en un grupo de pacientes con sepsis y choque s&#233;ptico&#44; con una sensibilidad del 80&#37; y 100&#37;&#44; una especificidad del 79&#37; y 51&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 83&#37; y 17&#37; y un valor predictivo negativo del 76&#37; y 100&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como criterio que la relaci&#243;n lactato&#47;piruvato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 indica el inicio de metabolismo anaerobio&#44; se hizo un estudio en pacientes con traumatismo cerrado usando t&#233;cnicas de microdi&#225;lisis&#46; Se encontr&#243; isquemia tisular&#44; es decir&#44; metabolismo anaerobio en los pacientes que ten&#237;an hemoglobina menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gm&#47;dl y un gasto cardiaco normal o bajo&#46; A pesar de que en este subgrupo de pacientes el lactato fue elevado y la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue baja&#44; los autores proponen la relaci&#243;n lactato&#47;piruvato como un marcador que ayuda a guiar el manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinaci&#243;n d&#233;ficit de base menor de &#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; con un lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l medido a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del inicio de soporte vital extracorp&#243;reo en pacientes con paro cardiorrespiratorio refractario&#44; predice fallo multiorg&#225;nico y muerte en las siguientes 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con una sensibilidad del 70&#37;&#44; una especificidad del 100&#37;&#44; valor predictivo negativo del 100&#37; y valor predictivo negativo de 63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Pacientes en los que se encontr&#243; d&#233;ficit de base<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 y un lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l al ingreso de la UCI ten&#237;an una sensibilidad de 80&#44;3&#37; y una especificidad de 58&#44;7&#37; para mortalidad&#44; as&#237; como una correlaci&#243;n directa con fallo org&#225;nica o requerimiento de vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el uso de variables combinadas ayude a mejorar la predicci&#243;n cl&#237;nica de resultados en paciente con choque&#44; pero a&#250;n las evidencias no son muy fuertes para recomendar alguna combinaci&#243;n en particular&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Cu&#225;l es la muestra adecuada para valorar el lactato&#63;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los estudios que emplean el lactato como biomarcador han usado muestras arteriales&#44; y que obtener dichas muestras es t&#233;cnicamente dif&#237;cil&#44; es importante comentar si hay o no correlaci&#243;n con los valores tomados de muestras venosas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en 12 pacientes en estado cr&#237;tico compar&#243; 50 muestras tomadas simult&#225;neamente de arteria&#44; vena central y arterial encontrando una buena correlaci&#243;n entre los niveles de lactato arterial y venoso central &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;995&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En 48 pacientes ingresados en el servicio de urgencias de un hospital universitario se evidenci&#243; una correlaci&#243;n entre el lactato arterial y el tomado por vena perif&#233;rica de 0&#44;71&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; y el an&#225;lisis de concordancia de Bland y Altman revel&#243; una diferencia media de &#8211;0&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l &#40;IC 95&#37;&#58; &#8211;0&#44;372 a 0&#44;012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo&#44; realizado en un solo centro&#44; compar&#243; en pacientes de traumatismo el valor de lactato en muestras obtenidas de sangre arterial &#40;femoral o radial&#41; con muestras de sangre venosa&#44; con o sin el uso de torniquete &#40;femoral o de las extremidades superiores&#41;&#46; Se analizaron aproximadamente 221 muestras pareadas y se encontr&#243; una correlaci&#243;n fuerte &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;94&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; sin una diferencia significativa con respecto al uso o no del torniquete en la colecci&#243;n de la muestra venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se ha evidenciado que las muestras de lactato venoso central son intercambiables con las muestras arteriales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del paciente cr&#237;tico&#46; Un estudio retrospectivo&#44; en el que se obtuvieron 673 muestras pareadas de 188 pacientes cr&#237;ticos&#44; encontr&#243; una desviaci&#243;n en los valores de lactato entre la sangre obtenida de vena central y la obtenida de arteria de tan solo &#8211;0&#44;043<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; con un intervalo de concordancia entre &#8211;1&#44;2 y 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio anal&#237;tico&#44; de corte transversal&#44; se evalu&#243; la correlaci&#243;n entre los valores de lactato obtenidos de diferentes sitios de punci&#243;n &#40;arterial&#44; venosa central y venosa perif&#233;rica&#41; en pacientes con sepsis grave y choque s&#233;ptico&#46; Se realizaron 238 mediciones&#46; La correlaci&#243;n entre el lactato arterial y el tomado por vena perif&#233;rica fue moderada &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; mientras que la correlaci&#243;n entre el tomado por vena central y el arterial fue m&#225;s fuerte &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los estudios mencionados&#44; podemos concluir que una muestra de sangre venosa&#44; especialmente si es de vena central&#44; se puede usar en lugar de una muestra arterial&#44; y que la correlaci&#243;n oscila entre moderadamente fuerte y fuerte para la evaluaci&#243;n de los par&#225;metros de perfusi&#243;n en pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen del uso del lactato s&#233;rico en el paciente cr&#237;ticamente enfermo se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; De la revisi&#243;n anterior se pueden sacar las siguientes conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nivel de lactato elevado indica que hay una mayor producci&#243;n comparada con su depuraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario usar con precauci&#243;n el nivel de lactato como herramienta para el diagn&#243;stico de hipoperfusi&#243;n&#46; A pesar de que la hipoxia es la causa m&#225;s conocida y difundida de elevaci&#243;n del nivel de lactato &#40;tipo A&#41;&#44; este tambi&#233;n puede elevarse por metabolismo aerobio generado por aumento de la gluc&#243;lisis aer&#243;bica&#44; disfunci&#243;n mitocondrial&#44; alteraci&#243;n de la enzima piruvato-deshidrogenasa&#44; producci&#243;n pulmonar&#44; medicamentos y por la alteraci&#243;n de la depuraci&#243;n como en la disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de lactato es una herramienta que ayuda a predecir el pron&#243;stico y guiar la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticamente enfermos con o sin alteraci&#243;n de los signos vitales&#44; pero nada reemplaza el papel de un cl&#237;nico adecuadamente entrenado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad de depuraci&#243;n del lactato parece ser un mejor objetivo terap&#233;utico que la medici&#243;n de un solo valor durante la reanimaci&#243;n del paciente en choque&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra de sangre venosa puede ser usada para la toma del nivel de lactato sangu&#237;neo&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Depuraci&#243;n disminuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento gluc&#243;lisis aer&#243;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de intestino corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n microcirculaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n mitocondrial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n de la depuraci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Administraci&#243;n de sustancias ricas en D-lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n de piruvato deshidrogenasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Producci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drogas e intoxicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="center" valign="top">Aumento del is&#243;mero L</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento del is&#243;mero D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2016.01.002

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