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Reporte de caso
DOI: 10.1016/j.acci.2019.01.004
Acceso a texto completo
Disponible online el 15 de Febrero de 2019
Síndrome torácico agudo. A propósito del primer caso exitoso reportado en Colombia con el uso de oxigenación con membrana extracorpórea
Acute chest syndrome. Presentation of the first successful case reported in Colombia with the use of extracorporeal membrane oxygenation
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Mario Javier Forero-Manzanoa,b,
Autor para correspondencia
marioforero@fcv.org

Autor para correspondencia.
, María Alexandra Pérez-Soteloc, Leonardo Alberto Salazar-Rojasb,d, María Constanza Basto-Duarteb,e, Frank Serrato-Roaf, Álvaro Eduardo Durán-Hernándezb,g
a Servicio de Neumología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Internacional de Colombia-Fundación Cardiovascular de Colombia, Piedecuesta, Santander, Colombia
b Área de Investigación en Pediatría, Fundación Cardiovascular de Colombia, Santander, Colombia
c Servicio de Hematooncología pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Internacional de Colombia-Fundación Cardiovascular de Colombia, Piedecuesta, Santander, Colombia
d Unidad de Soporte Extracorpóreo y Asistencia Ventricular, Hospital Internacional de Colombia-Fundación Cardiovascular de Colombia, Piedecuesta, Santander, Colombia
e Departamento de Anestesiología Cardiovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia
f Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico General, Hospital Internacional de Colombia-Fundación Cardiovascular de Colombia, Piedecuesta, Santander, Colombia
g Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrico, Hospital Internacional de Colombia-Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia
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Recibido 13 diciembre 2018. Aceptado 03 enero 2019
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Resumen

El síndrome torácico agudo es una de las complicaciones pulmonares potencialmente fatales en los pacientes con anemia de células falciformes, cuyo diagnóstico y tratamiento continúan siendo complejos. El uso de oxigenación con membrana extracorpórea ha sido reportado en algunos casos refractarios al tratamiento convencional con resultados exitosos, sin embargo, en Colombia no se ha informado del uso de dicha tecnología en pacientes con esta complicación. Presentamos el caso de una adolescente que requirió soporte con el uso de oxigenación con membrana extracorpórea para el manejo del síndrome torácico agudo.

Palabras clave:
Síndrome torácico agudo
Anemia de células falciformes
Oxigenación con membrana extracorpórea
Abstract

The Acute Chest Syndrome constitutes one of the most potentially fatal pulmonary complications in patients with sickle cell anaemia, and its diagnosis and treatment is complex. The use of extracorporeal membrane oxygenation has been reported, in some cases, as a useful intervention for the management of cases refractory to conventional treatment. In Colombia, the use of such support in patients with this syndrome has not been reported. The case is presented of an adolescent with Acute Chest Syndrome, who required extracorporeal membrane oxygenation.

Keywords:
Acute chest syndrome
Anaemia sickle cell
Extracorporeal membrane oxygenation
Texto completo
Introducción

La anemia de células falciformes constituye una de las enfermedades genéticas más comunes1,2, cuya presencia se encuentra en todo el mundo, pero con una prevalencia dependiente del origen y de la ubicación geográfica. Se clasifica dentro de las hemoglobinopatías y se caracteriza por una anemia hemolítica crónica que incluye las variantes de hemoglobina SS, SC, S-beta talasemia, SO Arab y otros genotipos raros de S-Hb3.

A nivel pulmonar esta enfermedad puede presentar 2 complicaciones mayores: 1) el síndrome torácico agudo (STA); y 2) la enfermedad pulmonar crónica de la célula falciforme, ambas con una elevada mortalidad4,5.

Reportamos el caso de una adolescente con diagnóstico de anemia de células falciformes y clínica sugestiva de STA, quien requirió de oxigenación con membrana extracorpórea para su manejo, siendo, según nuestro conocimiento, el primer caso exitoso de manejo reportado en Colombia.

Resumen del caso

Paciente afrocolombiana de 15 años y 9 meses de edad, con antecedente de anemia de células falciformes (homocigota SS) diagnosticada a los 7 años, con historia de alto requerimiento transfusional, aproximadamente una por mes, hasta los 13 años cuando se trasladó a la ciudad de Bucaramanga.

Desde su diagnóstico presentó crisis de falciformidad de forma frecuente caracterizadas por dolores articulares en los miembros superiores y en la región lumbosacra, a pesar del manejo con hidroxiurea 1.000mg/día y ácido fólico, por lo que realizaron terapia de quelación con deferasirox sin mejoría de las crisis. A los 14 años fue llevada a esplenectomía con remisión de los síntomas durante 9 meses cuando presentó neumonía adquirida en la comunidad.

Un mes previo al ingreso en nuestra institución la paciente suspendió voluntariamente la medicación; a las 3 semanas consultó al servicio de urgencias de su seguro médico por síntomas dados por dolor en la cadera derecha y en la región anterior del tórax asociados a disnea progresiva. Recibió manejo con hidratación intravenosa y morfina durante 3 días sin respuesta favorable. Realizaron tomografía de tórax (fig. 1) e iniciaron terapia antibiótica de amplio espectro ante la sospecha de neumonía bacteriana y trasladaron a la unidad de cuidados intensivos. A los 2 días presentó deterioro en el patrón respiratorio, acidosis respiratoria, trastorno severo de la oxigenación/ventilación y aumento del compromiso parenquimatoso pulmonar, requiriendo ventilación mecánica con necesidad elevada de FiO2 sin mejoría clínica ni paraclínica y acidosis respiratoria persistente e hipoxemia, motivos por los que fue remitida.

Figura 1.

A (nivel supracarinal) y B (nivel carinal). Tomografía de tórax mostrando opacidades de ocupación alveolar multilobar (7 días antes del ingreso a ECMO).

(0,17MB).

Al ingreso a nuestra institución continuó con deterioro ventilatorio con acidosis e hipoxemia severa, a pesar de soporte ventilatorio máximo (pH: 7,28, PCO2 65mmHg, PaO2 39mmHg, SaO2: 78% [fracción inspirada de O2=1]), asociado a hipertensión pulmonar moderada a severa, disfunción moderada del ventrículo derecho y derrame pericárdico grado ii evaluado por ecocardiograma, además, compromiso parenquimatoso pulmonar difuso asociado (fig. 2) y hemograma con leucocitosis, neutrofilia y formas inmaduras (leucocitos: 23.510 cél./ul, segmentados neutrófilos: 85%, cayados: 5%, linfocitos: 6%), hemoglobina: 11,9g/dl hematocrito: 33,4%, reticulocitos: 5,2%, plaquetas: 638.000, proteína C reactiva: 275,2mg/l. Ante el deterioro clínico y paraclínico, sin evidencia de respuesta al manejo, se decidió colocar a la paciente bajo oxigenación con membrana de circulación extracorpórea (del inglés extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]) veno-venosa. Se realizó canulación en la vena yugular interna derecha con cánula arterial n.°19 y en la vena femoral derecha con cánula venosa 25, se inició soporte a 4.200 revoluciones/minuto para un flujo de 4,7l/min, se confirmó la posición de la cánula por radiografía tórax, con evolución gasométrica satisfactoria.

Figura 2.

Radiografía de tórax proyección de ingreso a ECMO mostrando opacificación completa de ambos campos pulmonares y broncograma aéreo.

(0,04MB).

Dada la inestabilidad clínica del ingreso la tomografía cerebral se practicó poscanulación, (día 3), evidenciándose imágenes sugestivas de accidente cerebrovascular al nivel frontoparietal derecho y occipital izquierdo, asociado a microhemorragias al nivel del cuerpo calloso y la unión córtico-subcortical de forma difusa, iniciándose manejo anticonvulsivante.

En lo que respecta a los pulmones se realizó lavado broncoalveolar aislando Stenotrophomas maltophilia. En el estudio patológico de este lavado se detectó la presencia de lipófagos en un 25%. A nivel cardiovascular se inició manejo con milrinone, óxido nítrico y sildenafilo como tratamiento para la disfunción del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar. Desde el punto de vista hematológico fueron necesarias 2 exanguinotrasfusiones sin complicaciones.

La paciente evolucionó satisfactoriamente logrando destete del ECMO al día 13, de la ventilación mecánica invasiva al día 23 y de la no invasiva al día 33. Sin embargo, 6 semanas luego del ingreso presentó dolor abdominal difuso, distensión abdominal, emesis y fiebre, asociado a signos de irritación peritoneal no localizados con elevación de lipasa y amilasa, diagnosticándose pancreatitis aguda Baltazar B I-II, confirmada por tomografía abdominal. Es manejada médicamente con evolución satisfactoria, que permitó el egreso al día 58 de hospitalización, indicando manejo con oxígeno suplementario continuo por cánula nasal, budesonide inhalado, hidroxiurea, enalapril, hidroclorotiazida, omeprazol y bisacodilo.

De forma ambulatoria se realizaron pruebas de función pulmonar 3 meses más tarde, encontrando patrón ventilatorio restrictivo con alteración en el factor de transferencia de monóxido de carbono en grado moderado. En controles posteriores se notó mejoría significativa de la clase funcional, logrando el retiro del oxígeno suplementario, alcanzando una vida similar a la previa a este evento un año más tarde.

Discusión y revisión de tema

El STA es un término genérico que describe el compromiso pulmonar agudo en un paciente con enfermedad de células falciformes6,7. Se caracteriza por la presencia de nuevas opacidades pulmonares (no atelectasias) que comprometan al menos un segmento pulmonar asociadas a fiebre, dolor torácico y signos y síntomas de enfermedad pulmonar como taquipnea, tos, sibilancias y disnea8,9, hallazgos que se presentaron en nuestra paciente con una progresión dramática (fig. 2). Dados estos hallazgos inespecíficos, el entendimiento de sus causas y patogénesis son hasta el momento poco entendidos7.

La incidencia reportada del STA es de 10.500 episodios por 100.000 pacientes/año10, mencionándose como factores de riesgo la edad temprana (con pico máximo de incidencia de 25,3 por 100 pacientes/año, entre los 2 y 4 años), baja concentración de la hemoglobina fetal, alta concentración de hemoglobina S y leucocitosis7,10. Ciertos haplotipos como el DRB1*130101, principalmente y el DQB1*060101, se han asociado con el desarrollo de este síndrome. De igual forma el genotipo de la hemoglobina determina el riesgo de padecerlo, siendo el homocigoto HbSS el de mayor incidencia, así como polimorfismos en los genes de la endotelina-1 (ET-1 T8002), la óxido nítrico sintetasa endotelial (T-786C eNOS)7,9, así como en el gen COMMd7 (el cual interactúa con el factor nuclear κ-β) relacionado con la señalización en el control de la respuesta inflamatoria pulmonar9. Otras condiciones como el asma, la hipoxia crónica nocturna11-13, la estación climática (invierno), el tabaquismo, ciertos medicamentos (principalmente los opioides), la cirugía abdominal y una concentración elevada de leucotrieno E4 en orina también han sido relacionados con un mayor riesgo de presentarlo7.

En la historia previa se encuentran crisis vaso-oclusiva en el 80% de los episodios, exanguinotrasfusión y episodio sugestivo de STA o neumonía en el 74% y 67% respectivamente10,11. Varios de estos factores estaban presentes en nuestra paciente. El STA puede explicar hasta el 25% de las muertes en estos pacientes14 debido principalmente al embolismo pulmonar (de médula ósea, grasa o trombo) y la neumonía7.

La presencia de la anemia de células falciformes en el continente americano se cree que es debida a la migración de personas naturales de África, las cuales representan las formas más severas3. La prevalencia en Colombia es desconocida. Se consideran como departamentos con alta frecuencia: Chocó, Antioquia y Valle del Cauca15. Peña et al. reportaron en un estudio retrospectivo realizado en el servicio de Hemato-oncología Pediátrica del Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia) entre mayo de 2004 y septiembre de 2009 (n=16) una media de STA 0,19 episodios (rango: 0-2) antes y 0,13 (rango: 0-1) después del uso de la hidroxiurea16.

La fisiopatología del STA es explicada hasta el momento por 3 mecanismos principales: infección pulmonar, embolización grasa desde la médula ósea y secuestro pulmonar intravascular8,9, los cuales generan un desequilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores por incremento en la expresión de moléculas de adhesión y secreción de citoquinas inflamatorias, prolongando el tránsito de eritrocitos falciformes y secuestro de los mismos en la microvasculatura pulmonar finalizando en isquemia7. La hipoxia e isquemia incrementa la hidrólisis de fosfolípidos para producir ácidos grasos libres y lisofosfolípidos (especialmente fosfolipasa A2), e induce la activación endotelial con expresión de moléculas como la vascular cell adhesion molecule-1, la cual incrementa la adhesión de la célula falciforme al endotelio vía integrina VLA-4 (integrina α4β1 [very late antigen-4]) y el secuestro de células falciformes, facilitando la lesión pulmonar aguda, prolongando la isquemia, explicando los síntomas y signos que caracterizan este síndrome7,9,10. En nuestra paciente se sospechó el embolismo graso por el hallazgo de lipófagos en el lavado broncoalveolar (25%), el secuestro celular y/u obstrucción vascular pulmonar por la presencia de importante leucocitosis, anemia severa (reportada en el sitio de referencia) e hipertensión pulmonar.

En un estudio multicéntrico norteamericano de STA17 (n=538 pacientes, 671 episodios) se identificó la causa en el 38% de los pacientes, confirmándose en ellos el embolismo pulmonar graso o un agente infeccioso y sospechándose en un 16% adicional el infarto pulmonar. Esta serie encontró evidencia de infección en 249 episodios, siendo los agentes más frecuentes: Chlamydia pneumoniae (28,5%), Mycoplasma pneumoniae (20%), virus sincitial respiratorio (10,4%), Staphylococcus aureus (4,8%) y Streptococcus pneumoniae (4,4%)10,17. En nuestro caso el aislamiento por lavado broncoalveolar de Stenotrophomonas maltophilia fue considerado como un germen secundario y no como agente primario relacionado con el evento, dado el tiempo de evolución al ingreso.

El tratamiento es sintomático y de soporte. Dentro de este se incluyen: antibióticos de amplio espectro (incluido una cefalosporina y macrólido), así como oxígeno suplementario, adecuada hidratación, incentivo respiratorio, soporte ventilatorio invasivo cuando esté indicado y transfusión temprana de glóbulos rojos en caso de anemia severa (hematocrito menor de 18%) o hipoxia persistente3,6,17, aunque no existen estudios de adecuada calidad para la mayoría de estas intervenciones18.La exanguinotransfusión se ha considerado en pacientes con opacidades pulmonares progresivas y multilobares asociadas a hipoxia3, y está dirigida a reducir la hemoglobina S en un 30% como máximo, manteniendo el hematocrito alrededor de 30%10.

En los casos severos el uso de oxigenación con membrana extracorpórea ha mostrado ser exitosa, con varios casos reportados en el mundo, y tiempos de uso que fluctuaron entre los 10 y 15 días, tiempo similar al que requirió nuestra paciente19,20. Existe controversia en cuanto al tipo de asistencia ofrecida: veno-arterial o veno-venosa. El uso de la ECMO veno-venosa tiene, en teoría, la ventaja de conservar ambas arterias carótidas y, por ende, disminuir futuras complicaciones neurológicas, especialmente en este grupo de alto riesgo19,21 Por otro lado, el sistema veno-venoso tiene el riesgo de recirculación de sangre oxigenada, pobre drenaje venoso de las extremidades inferiores y dificultades para la movilización en el paciente22.

Hacia finales de la década de los 90, 15 niños con anemia de células falciformes habían sido reportados usando la ECMO con una sobrevida de solo el 26%21, mientras que entre 1990 y 2012, de acuerdo al registro de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo 65 niños habían recibido dicho soporte (media de edad de 7,3 años), alcanzando una sobrevida del 52%, la mayoría de ellos con sistema venoarterial22. Desafortunadamente no existen recomendaciones sobre el momento de inicio, el tipo de soporte e intervenciones adicionales durante esta terapia6.

Otras intervenciones como la L-arginina (precursor de óxido nítrico)10, mepacrine (bloqueador de la fosfolipasa A2) y otros inductores de hemoglobina fetal, como la decitabina (hipometilante) y el butirato (ácido de cadena corta) podrían prevenir el desarrollo del STA7. De igual forma, medidas preventivas como la vacunación contra el Streptococcus pneumoniae y el virus de la influenza podrían disminuir la lesión pulmonar17, así como el poloxamer 188 (un surfactante no iónico), el cual disminuiría el compromiso cuando el síndrome torácico agudo está instaurado (estudio en fase I)7.

El STA es una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento. La baja incidencia, quizá su baja sospecha clínica y la ausencia de criterios clínicos específicos influencian la alta morbimortalidad. El uso de la terapia de ECMO es un recurso útil en los casos severos y refractarios a las terapias convencionales, con mayores tasas de supervivencia.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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