Con la pandemia se implementaron diversas estrategias para evitar la intubación y la ventilación mecánica invasiva. La posición prona tiene claros efectos benéficos en mejorar la oxigenación por diversos mecanismos al tiempo que genera cambios hemodinámicos que pueden optimizar la función del ventrículo derecho.
La evidencia de la posición prona en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en ventilación mecánica invasiva es contundente y obliga a considerarla en las primeras 24 h de pacientes con PaO2/FiO2≤150mmHg. La posición prona en respiración espontánea puede mejorar la oxigenación en pacientes con falla respiratoria y si se implementa mediante un protocolo que incluya una adecuada selección de pacientes puede evitar la intubación de pacientes en falla respiratoria.
La presente revisión resume los antecedentes históricos, las bases fisiológicas de la posición prona en el paciente despierto, así como la evidencia que evalúa su aplicación en el paciente con COVID-19 al tiempo que resume el protocolo y la experiencia de un centro con esta estrategia como propuesta para estudios multicéntricos.
During the pandemic, various strategies were implemented to avoid intubation and invasive mechanical ventilation. The prone position has clear beneficial effects in improving oxygenation by various mechanisms while generating haemodynamic changes that can optimize the function of the right ventricle.
The evidence of prone position in patients with acute respiratory distress syndrome on invasive mechanical ventilation is overwhelming and makes it necessary to consider it in the first 24hours in patients with PaO2 / FiO2 ≤150mmHg. The prone position in spontaneous breathing can improve oxygenation in patients with respiratory failure and if implemented through a protocol that includes adequate selection of patients it can avoid intubation of patients in respiratory failure.
This review summarizes the historical antecedents, the physiological bases of the prone position in the awake patient, as well as the evidence that evaluates its application in the patient with COVID-19 while summarizing the protocol and the experience of a centre that uses this strategy as a proposal for multicentre studies.
«Cuando en el quinto círculo hube entrado, vi por aquel a gentes que lloraban, tumbados en la tierra boca abajo.» Divina Comedia, Dante Alighieri
Durante la década de 1960, West describió el impacto de la fuerza de gravedad y la posición corporal en su modelo de zona clásico en el cual resaltaba la importancia de la relación ventilación (V) y perfusión pulmonar (Q) en la oxigenación y la eliminación de CO21,2.
Años después se reportó que hay fuerzas distintas a la gravedad que influyen en el flujo sanguíneo pulmonar3,4. Modelos animales mostraron que la conductabilidad vascular era mayor en las regiones pulmonares dorsocaudales, independientemente de la postura corporal5. Por lo tanto, hay características vasculares que dan como resultado una mejor perfusión pulmonar dorsal y contrarrestan la fuerza de gravedad en la posición prona (PP).
En 1974, en sus «comentarios de un abogado del diablo», Bryan planteó que la PP permitiría una mayor expansión y ventilación de las áreas dorsales de los pulmones6. Poco después, Piehl demostró que la PP aumentaba la presión arterial de oxígeno en 47mmHg en promedio. Además, demostraron mejoría de la higiene bronquial7.
El emblemático trabajo de Douglas en 6 pacientes en falla respiratoria reportó que, a un mismo nivel de volumen corriente, fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) y presión espiratoria al final de la espiración, la PP ocasionaba un incremento promedio en la PaO2 de 69mmHg y una mejoría del gasto cardiaco entre 0,3 y 1,2 l/min8.
Pasaron varias décadas para que el estudio PROSEVA, y varios metaanálisis posteriores, generaron evidencia de peso sobre la reducción de la mortalidad al emplear la PP en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en ventilación mecánica invasiva9,10.
En el estudio PROSEVA, la PP redujo la mortalidad al día 28 y este beneficio se mantuvo hasta el día 90 con respecto al grupo control (16,0%, 38 de 237 participantes) versus 32,8% (75 de 229; p<0.001); esto fue significativo en pacientes con SDRA grave con una PaO2/FiO2 ≤150mmHg10.
El uso de la PP adquirió mayor importancia con la aparición de un nuevo coronavirus, demostrado por el análisis de secuenciación profunda de muestras del tracto respiratorio inferior11.
Beneficios fisiológicos de la posición pronoLa mejoría en la oxigenación que produce la PP es multifactorial:
- 1.
Genera cambios en la distribución de la ventilación alveolar. Optimiza la relación ventilación/perfusión y reduce la ventilación a regiones con baja relación V/Q al reclutar mayor número de unidades alveolares en áreas dorsales. Mejora el tamaño alveolar12-16.
- 2.
El peso del corazón, el pulmón dorsal y las vísceras abdominales aumentan la presión pleural dorsal y reducen las presiones transpulmonares en las regiones dorsales, generando así un gradiente de presión pleural ventral-dorsal. En pacientes con SDRA, este gradiente se amplifica aún más debido al aumento de la masa del pulmón edematoso, que provoca un colapso de las regiones dorsales dependientes. El gradiente gravitacional aumenta la perfusión en estas zonas, lo que da como resultado una región de baja ventilación y alta perfusión, lo que provoca hipoxemia. La PP mejora este gradiente de presión pleural a través de las regiones dorsal y ventral, disminuyendo así el desajuste ventilación-perfusión12-16.
- 3.
Puede reducir la lesión pulmonar inducida por ventilador (volutrauma, atelectrauma, barotrauma). Además, al mejorar, de forma fiable y predecible la oxigenación, puede optimizar el impulso respiratorio, disminuyendo así el riesgo de lesión pulmonar autoinfligida por el paciente o fatiga respiratoria12-16.
- 4.
Puede reducir la poscarga del ventrículo derecho al disminuir la resistencia vascular pulmonar, lo cual, sumado a un aumento del retorno venoso, origina una notoria mejoría en el desempeño del ventrículo derecho12-16.
- 5.
La PP debe ser considerada una forma de maniobra de reclutamiento. A medida que el peso del corazón, ejercido sobre las porciones dependientes de los pulmones, disminuye y los gradientes de presión pleural se redistribuyen, las fuerzas transalveolares aumentan en las zonas dorsales del pulmón. Una vez que el paciente ha sido reposicionado, estas fuerzas se mantienen, lo que ayuda a mantener la permeabilidad de los alvéolos, que se abren por el aumento de la presión local17.
En pacientes con SDRA moderado-grave se ha empleado la PP de forma temprana para lograr una mejoría de la oxigenación y disminución del cortocircuito intrapulmonar a través de una distribución más homogénea del volumen corriente18,19.
Los beneficios fisiológicos de la PP se pueden ver resumidos en la figura 120-22.
Beneficios fisiológicos de la posición prona.
Fuente: elaborado a partir de las referencias Glenny et al.20, Scholten et al.21 y Behesht Aeen et al.22.
PCV: ventilación controlada por presión; PTP: presión transpulmonar; Q: perfusión; RVP: resistencia vascular periférica; V: ventilación; VCV: ventilación controlada por volumen; VD: ventrículo derecho.
En 1999 se reportó la pionera experiencia de la PP, en respiración espontánea (PPRE), en 17 niños con neumonía, al demostrar un aumento significativo en la oximetría de pulso (95,52±2,87 a 98,00±2,40%; p=0,0002) y la distensibilidad del sistema respiratorio (5,99±2,52 a 7,93±4,30ml/cmH2O; p=0,02)23.
Ese mismo año, Tulleken reportó el caso de un joven de 16 años con falla respiratoria por casi ahogamiento y epilepsia. La PP fue bien tolerada, mejoró la oxigenación y produjo tal recuperación clínica que evitó la intubación y permitió el egreso 4días después24. Pequeños casos mostraron beneficios en la PPRE en situaciones muy específicas25-29.
En 2015, Scaravilli publicó el caso de 15 pacientes con falla respiratoria hipoxémica manejados con PP entre 2009 y 2014. La PP mejoró la oxigenación (PaO2/FiO2 124±50mmHg, 187±72mmHg y 140±61mmHg, antes, durante la prono y después de la prono, respectivamente, p<0,001)30.
La PPRE pretende mejorar la oxigenación y evitar la intubación. Sin embargo, se ha planteado que prolongar la decisión de intubación puede aumentar la mortalidad31.
Más recientemente se evaluó la PPRE combinada con ventilación no invasiva (VMNI) o cánula de alto flujo (CAF) para evitar la necesidad de intubación en SDRA moderado a grave. Entre enero de 2018 y abril de 2019, 20 pacientes ingresaron al estudio. En 11 pacientes se evitó la intubación (grupo exitoso). La PaO2/FiO2 en el grupo de PP+CAF fue significativamente mayor en el grupo exitoso que en el grupo que fracasó (125±41 vs. 119±19mmHg; p=0,043). El promedio de duración de la PP fue de 2 h 2veces al día. Los autores concluyeron que la aplicación temprana de PPRE con CAF, especialmente en pacientes con SDRA moderado y SpO2>95% puede ayudar a evitar la intubación. La eficacia en mejorar la oxigenación de las 4estrategias, en orden ascendente, fue CAF<PP+CAF <VMIN <PP+VMNI32.
Posición prono en respiración espontánea durante la pandemiaDesde el comienzo de la pandemia se planteó la posibilidad de implementar la PPRE en el paciente con COVID-19 para mejorar la oxigenación, evitar la intubación y facilitar el uso de recursos sanitarios33,34. Algunos autores presentaron su experiencia en pacientes conscientes para evitar la intubación ante las limitaciones en recursos disponibles, especialmente ventiladores y la alta mortalidad reportada en ventilación invasiva35,36.
Cardona et al., en su metaanálisis, que incluyó a 364 pacientes (16 estudios observacionales), encontraron una tasa de intubación del 28% (IC95%: 20-38%; I2=63%) y mortalidad del 14% (IC95%: 7,4-24,4%) entre los pacientes que se sometieron a PPRE37.
A pesar de la evidencia a favor de los beneficios clínicos de la PPRE, se ha cuestionado si tal beneficio se mantiene con el cambio a posición supina38.
Antes de la pandemia se sabía de los riesgos de la intubación y la ventilación mecánica invasiva (lesión de vía aérea, neumonía asociada a ventilador, lesión pulmonar asociada a ventilador)39,40. Sin embargo, parecía que estaba claro que demorar la intubación se asociaba con peores desenlaces. Así, Kangelaris et al. evaluaron si el tiempo hasta la intubación impactaba en la mortalidad entre pacientes con SDRA. Para ello definieron intubación temprana como aquella realizada el primer día del diagnóstico de SDRA, mientras que denominaron intubación tardía a la realizada después del segundo día. Los pacientes del subgrupo de intubación tardía tuvieron una mortalidad significativamente mayor a los 60 días (56 frente a 36%; p=0,03). El mayor riesgo de muerte persistió al año y a los 2años de seguimiento41. Algunos estudios clínicos y el tiempo habían decantado unos criterios clásicos para intubar un paciente en falla respiratoria42-44 (tabla 1).
Criterios para intubar un paciente en falla respiratoria
| 1 criterio es suficiente | 2 criterios y dificultad respiratoria |
|---|---|
| Paro cardiaco | FR> 35 o <6 |
| Deterioro de conciencia | VR <5 ml/kg |
| Inestabilidad hemodinámica | SaO2 <90% a pesar de O2 |
| PaO2<45mmHg a pesar de O2 | pH <7,20 reducción súbita |
| Hipercapnia: aumentar PaCO2> 10 o disminución del pH menos de 0,08 | |
| Encefalopatía o disminución del estado de consciencia | |
| Abdomen paradójico |
Con la pandemia la decisión de intubar se vio alterada por varios factores: el desconocimiento de una nueva enfermedad; el riesgo de contagio y la dispersión de aerosoles; reportes iniciales que describían una altísima mortalidad en los pacientes con COVID-19 manejados con ventilación mecánica invasiva; la falta de ventiladores y el gran número de pacientes en falla ventilatoria45. Así, se hizo masivo el uso de estrategias no invasivas como la VMNI, la cánula de alto flujo y la PPRE para mejorar la oxigenación.
Decidir si intubar y ventilar mecánicamente a un paciente con insuficiencia respiratoria, y cuándo hacerlo, es una decisión compleja basada tanto en la gravedad del paciente como en el juicio del clínico y puede tener impacto en los desenlaces clínicos. En teoría, retrasar la intubación se asocia con aumento en la mortalidad, probablemente por lo que hoy conocemos como lesión pulmonar autoinducida por el incremento del impulso y el esfuerzo respiratorio46-49.
Existe una ventana de oportunidad para realizar intervenciones no invasivas que mejoren al paciente y eviten la intubación y la ventilación mecánica invasiva (VMI). Pasado un tiempo se perdería esa oportunidad y retardar la intubación se asociaría con aumento en morbimortalidad para el paciente. En contraposición con los estudios de Kangelaris, durante la pandemia, se publicaron estudios que mostraron resultados diferentes sobre el momento oportuno para la intubación50.
En pacientes con COVID grave, a partir de los estudios de Hernandez-Romieu, no se encontró asociación entre el tiempo hasta la intubación y la mortalidad, incluso después de tener en cuenta las comorbilidades. La mortalidad fue del 38,2; 31,6 y 38,1% entre los intubados menos de 8 h, entre 8 y 24 h e igual o más de 24 h después del ingreso en la UCI, respectivamente (p=0,7), después de ajustar por edad, sexo, raza, índice de masa corporal, puntaje SOFA al ingreso en la UCI y exposición a la cánula nasal de alto flujo antes de la intubación. El tiempo más prolongado hasta la intubación no se asoció con mayores probabilidades de la muerte50.
De igual manera, Papoutsi demostró que no hubo diferencias estadísticamente detectables entre los pacientes tratados mediante intubación temprana (menor a 24 h desde el ingreso a UCI) y tardía (intubación en cualquier momento después de 24h del ingreso en la UCI) con respecto a la mortalidad por todas las causas (3.981 muertes; 45,4% versus 39,1%; RR: 1,07; IC 95%: 0,99-1,15; p=0,08)51. Sin embargo, Zirpe reportó que los pacientes intubados después de 48 h tenían una mayor mortalidad que los intubados antes de ese momento52.
En resumen, está claro que prolongar la decisión de intubación puede ser fatal para el paciente, pero esa ventana de oportunidad no está aún del todo clara.
Protocolo de PPRE: experiencia de un centroCon el objetivo de aumentar la seguridad y eficacia de la PP en pacientes en respiración espontánea, en la clínica Gestión Salud de la ciudad de Cartagena, describimos y socializamos el protocolo elaborado al comienzo de la pandemia a partir de la guía de la Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido, que se constituyó en un estándar de atención para pacientes con sospecha de COVID-19 que requerían una FiO2≥28%53,54.
Primero se evalúa, y descarta, la presencia de contraindicaciones absolutas (SDRA grave, shock, inestabilidad espinal, fracturas faciales o pélvicas, tórax abierto o inestable, hipertensión intracraneal o lesión en la cabeza, arritmias graves o hipotensión aguda, traumatismos múltiples, presión intraocular elevada, hemoptisis masiva, traqueostomía reciente <24 h, cirugía de tráquea <2 semanas, dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto, PaCO2 ≥65mmHg, uso de músculos accesorios), necesidad inmediata de intubación y contraindicaciones relativas (delirio, confusión, incapacidad para cambio de posición independiente, náuseas o vómitos recientes, embarazo avanzado, quemadura grave, marcapasos reciente, cirugía abdominal mayor, receptores de trasplante pulmonar, tromboembolia venosa profunda <2 días). Después se explica al paciente el procedimiento y los beneficios, se asegura el soporte respiratorio básico y oxigenoterapia convencional, se verifica la longitud de la tubuladura y la disponibilidad de almohadas para tórax y de sistema de monitoreo continuo, incluyendo monitoreo de los índices de saturación de oxígeno. Tras ello, se inicia el protocolo de pronación, después de evaluar la tolerancia y los índices de oxigenación por 15 min, continuando con cambios de posición cada 30 a 120 min, tal como se describe en la figura 253.
Protocolo de PPRE
A) Explicar procedimiento y beneficios al paciente. B) Pronar durante 15 min, controlando la saturación de oxígeno. Si el paciente tolera la posición, continuar el decúbito prono de 30 a 120 min. C) Cambiar a decúbito lateral derecho entre 30 y 120min. D) Cambiar a la posición supina con cabecera de 30 a 60 grados entre 30 y 120min. E) Cambiar a decúbito lateral izquierdo entre 30 y 120min. F) Retornar a decúbito prono durante 30 a 120 min.
Fuente: se ha obtenido consentimiento de los autores para publicación (Dueñas-Castell et al.54).
Entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de agosto de 2020, ingresaron 1.470 pacientes con síntomas respiratorios y sospecha de COVID-19 a través del servicio de urgencias; 732 (49,8%) pacientes se hospitalizaron por más de 24 h, de los cuales 212 fueron llevados a PP espontánea con oxigenoterapia convencional (bajo el protocolo señalado) por insuficiencia respiratoria aguda54. Se encontraron diferencias en las variables clínicas entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes, tales como: frecuencia respiratoria (23 [RIQ 20-26] frente a 27 [RIQ 24-34]), saturación de oxígeno (94% [RIQ 90-97] frente a 88% [RIQ 80-92]) y el índice ROX (5,7 [RIQ 4,75-10,2] frente a 4,1 [RIQ 3,03-4,6]) todos p<0,001, respectivamente. La saturación de oxígeno después de prono fue mayor en los sobrevivientes que en los no sobrevivientes (97% [RIQ 95-99] frente a 91% [RIQ 85-95]; p<0,001), respectivamente. La frecuencia respiratoria después del prono fue menor en los sobrevivientes (22 [RIQ 20-23] frente a 25 [RIQ 22-28] rpm; p<0,001)54.
La diferencia de rango medio en la relación PaO2/FiO2 antes y después de prono fue mayor en los sobrevivientes que en los no sobrevivientes (201,1 a 252,6, diferencia de rango medio=51,5; p<0,001 frente a 134,1 a 172,4, diferencia de rango medio=38,3; p=0,24, respectivamente) tal como se aprecia en la figura 354.
Cambios en la PaO2/FiO2 en PPRE con oxigenoterapia convencional.
PPRE: posición prono en respiración espontánea.
Fuente: tomada de Dueñas-Castell et al.54, con el consentimiento de los autores.
Implementar un protocolo de decúbito prono ha demostrado el aumento en la duración en PP en pacientes con respiración espontánea55. En el estudio de Rosen et al., el grupo en el cual se empleó un protocolo comparado con el grupo de cuidado estándar tuvo una media en posición decúbito prono de 9 h frente a 3,4 h en el protocolo estándar. Estos autores no comprobaron la hipótesis de que el mayor tiempo en PP podría disminuir la tasa de intubación.
Tan et al. evaluaron la eficacia y tolerancia de la PP en pacientes con respiración espontánea y encontraron diferencias marcadas entre los estudios, con variaciones desde menos de 1h hasta más de 16h; sin embargo, resaltaron que el número de pacientes con una duración del decúbito prono superior a 12 h fue muy pequeño. Intentando encontrar el punto de equilibrio de la eficacia y la tolerancia, dividieron los pacientes en 2grupos, grupo 1 menor duración de PP (menos de 5 h al día) y un segundo grupo con mayor duración de PP (más de 5 h al día). La tasa de intubación agregada del grupo 1 y del grupo 2 fue del 34 y 21%, respectivamente. La tasa de mortalidad agregada fue del 6 y 0%, respectivamente56.
Un reciente estudio clínico controlado, multicéntrico, liderado por el doctor Gustavo Ospina-Tascon, comparó la cánula de alto flujo con la oxigenoterapia convencional en COVID-19 y no encontró diferencia significativa en el tiempo en PPRE entre los 2grupos de estudio (21 h [RIQ 8-40] para la CAF vs. 18 h [RIQ 8-35] para la oxigenoterapia convencional; p=0,35)57.
Con independencia de la asistencia ventilatoria empleada durante la PPRE, se requiere monitoreo clínico, gasométrico y hemodinámico continuo, dado el riesgo de rápida descompensación: la meta es corregir la hipoxemia y mejorar la dificultad respiratoria. Por ello, además de la oxigenación, es fundamental monitorizar el trabajo respiratorio. Apigo et al. agruparon variables clínicas en una escala propuesta para evaluar el trabajo ventilatorio que va de un puntaje del 1 al 7, basada en la fisiología respiratoria y que combina la frecuencia respiratoria con el uso de los músculos accesorios respiratorios. El aleteo nasal se determina visualmente al notar el ensanchamiento de las fosas nasales durante la inspiración mientras se está de pie, aproximadamente a un metro del paciente. La activación del esternocleidomastoideo se determina mediante la palpación suave de su inserción clavicular con 2dedos de la mano ipsilateral al lado del paciente, notando un aumento de la tensión durante la inspiración. La activación de los músculos abdominales se determina mediante la palpación suave del abdomen con la mano ipsilateral al lado del paciente, notando un aumento de la tensión durante la espiración. La relación entre la frecuencia respiratoria y la activación de los músculos accesorios respiratorios en 110 pacientes fue evaluada por los autores, que encontraron una baja incidencia de uso de los músculos respiratorios accesorios cuando la frecuencia respiratoria era ≤ 20. Por el contrario, con el aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los músculos respiratorios accesorios aumentó proporcionalmente58.
Con el mismo fin, en el Hospital Santa Cabrini en Montreal, se ha utilizado una escala de trabajo respiratorio (Escala de trabajo respiratorio de Cabrini) para ayudar en la documentación clínica del esfuerzo respiratorio, como marcador de gravedad y potencial herramienta de decisión para progresar a un nivel superior de soporte ventilatorio59.
Más recientemente, Molano et al., en un estudio prospectivo multicéntrico, evaluaron la cánula de alto flujo en pacientes con falla respiratoria hipoxémica a una altitud mayor de 2.600 m, sin emplear la PPRE. Ellos concluyeron que la cánula de alto flujo se asoció con baja frecuencia de fracaso y redujo la necesidad de ventilación mecánica. En este escenario específico, podría evaluarse el impacto de la PPRE en futuros estudios60.
ConclusiónLa PP tiene claros efectos benéficos en mejorar la oxigenación por diversos mecanismos al tiempo que genera cambios hemodinámicos. La PPRE, implementada mediante un protocolo, puede mejorar la oxigenación en pacientes con falla respiratoria aguda. Se requieren estudios prospectivos multicéntricos que permitan definir los pacientes, el momento ideal y los criterios de fracaso para optimizar su uso, así como demostrar si puede evitar la necesidad de intubación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, autoría o publicación de este artículo.
