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REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.acci.2019.09.003
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Disponible online el 8 de Enero de 2020
Oxigenación apneica en el paciente crítico: desde la fisiología hasta la controversia
Apnoeic oxygenation in the critically ill patient: From physiology to controversy
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Ana María Ángel Isazaa,
Autor para correspondencia
anaangelmd@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis Alfonso Bustamante Cristanchob
a Medicina de Emergencias, Universidad Icesi, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
b Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
Recibido 21 febrero 2019. Aceptado 18 septiembre 2019
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Tabla 1. Principales estudios en UCI y Urgencias
Resumen

Los pacientes críticamente enfermos sufren desaturación arterial e hipoxemia durante la intubación orotraqueal más rápidamente que los pacientes sanos, lo que los pone en riesgo de inestabilidad hemodinámica y de muerte. La oxigenación apneica mejora la saturación de oxígeno y prolonga la duración de la apnea segura en anestesia; sin embargo, existe controversia sobre su efectividad en el paciente críticamente enfermo. Se realizó una revisión no sistemática de la literatura incluida en las bases de datos PubMed, EBSCO, Medline, SciELO y Scopus. Aunque desde la fisiología respiratoria esta intervención parezca una alternativa para reducir los episodios de hipoxemia grave durante la intubación, pocos estudios clínicos la respaldan. Su uso no resulta en menores tasas de desaturación crítica, de éxito de la intubación sin hipoxemia, eventos adversos, días de hospitalización ni de mortalidad. A la luz de la evidencia actual, no hay información suficiente para recomendar la oxigenación apneica durante la intubación en el paciente crítico.

Palabras clave:
Apnea
Intubación intratraqueal
Respiración artificial
Terapia por inhalación de oxígeno
Hipoxia
Abstract

Critically ill patients suffer arterial desaturation more rapidly than healthy patients during intubation and the resulting hypoxaemia has been shown to put patients at risk of haemodynamic instability and death. Apnoeic oxygenation improves oxygen saturation and prolongs the duration of safe apnoea in anaesthesia. There is controversy around its usefulness and efficiency in critically ill patients. A non-structured search was carried out in PubMed, EBSCO, Medline, SciELO, and Scopus databases. Although this intervention can be seen as an alternative method to reduce episodes of severe hypoxaemia during intubation, few clinical studies support its routine use. Apnoeic oxygenation did not lead to any differences in desaturation rates, intubation success without hypoxaemia, adverse events, days of hospital admission, and mortality. Apnoeic oxygenation in the critically ill patient did not prevent oxygen desaturation. Its routine use cannot be recommended.

Keywords:
Apnoea
Intratracheal intubation
Artificial respiration
Oxygen inhalation therapy
Hypoxia
Texto completo
Introducción

El paciente crítico tiene un mayor riesgo de presentar desaturación e hipoxemia durante la intubación orotraqueal debido a uno o varios factores, como capacidad residual funcional baja, mayor gradiente alveolar arterial y requerimientos metabólicos más altos1-3.

La hipoxemia se define como una presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) inferior a 80mmHg o como una saturación arterial de oxígeno (SpO2) inferior al 93%1. Tradicionalmente la desaturación es definida como una reducción en la SpO2 <90% o como cualquier disminución desde una línea base de SpO2 <90%4. La desaturación hasta la hipoxemia durante una secuencia rápida de intubación ocurre en el 10-27% de los pacientes en urgencias5-8.

Una SpO2 <80% se considera una reducción crítica en la saturación de oxígeno. La incidencia durante la intubación varía del 2 al 28%8-13 y una SpO2 <70% en ese contexto es un factor de riesgo para inestabilidad hemodinámica, arritmias cardiacas y muerte7,14,15. Se ha reportado la ocurrencia de bradicardia en el 90% de los pacientes con SpO2 por debajo del 70% y la mitad de ellos culminan en paro cardiorrespiratorio7.

La tasa de desaturación es mayor en pacientes con valores de SpO2 < 93% al inicio del procedimiento5,14 y en pacientes que requieren más de un intento de intubación5. Con más de 2intentos de intubación la incidencia de hipoxemia aumenta del 10,5 al 70% (RR 9,0; IC 95%: 4,2-15,9) y la de hipoxemia grave del 1,9 al 28% (RR 14; IC 95%: 7,36-24,3); así mismo, el riesgo de paro cardiorrespiratorio aumenta (RR 7,0; IC 95%: 2,39-9,87)16.

La incidencia de paro cardiorrespiratorio durante la intubación de urgencia es baja, al oscilar entre el 0,4 y el 3%13,14,16-21; la muerte durante el procedimiento ocurre en alrededor del 0,7%7.

La preoxigenación es el método tradicional usado para evitar la hipoxemia durante la intubación orotraqueal22,23. Su objetivo es sustituir el nitrógeno de la capacidad residual funcional por oxígeno, prolongando el tiempo de apnea segura durante la intubación22. En el paciente crítico, las anormalidades fisiológicas agudas hacen que la preoxigenación sea menos efectiva23 y, con frecuencia, insuficiente para prevenir la desaturación durante el periodo de apnea24.

La oxigenación apneica consiste en la administración de oxígeno suplementario de forma continua en la vía aérea del paciente durante el periodo de apnea (laringoscopia) en la intubación. Este método ha sido propuesto como una posible solución para prevenir la hipoxemia en intubaciones urgentes y de pacientes críticos.

La oxigenación apneica mejora la saturación de oxígeno y prolonga la duración de la apnea segura en anestesia25-29; sin embargo, existe controversia sobre su efectividad en el contexto del paciente agudo y críticamente enfermo.

El objetivo de esta revisión no sistemática de la literatura es analizar la evidencia disponible sobre la efectividad de la oxigenación apneica en pacientes con intubación orotraqueal de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y del servicio de urgencias.

Metodología

Se realizó una búsqueda preliminar en las bases de datos de PubMed, EBSCO, Medline, SciELO y Scopus hasta julio de 2018, sin distinción de idioma ni límite de tiempo, con los siguientes términos: «apnea» [MeSH]; «critical care» [MeSH]; «hypoxia» [MeSH]; «intratracheal intubation» [MeSH]; «oxygen inhalation therapy/methods» [MeSH]; «emergency service, hospital» [MeSH]; hypoxia/prevention & control» [MeSH]. Se escogieron artículos originales y metaanálisis que determinaran la eficacia de la oxigenación apneica durante la intubación en los pacientes en UCI y urgencias.

¿Cuál es el principio fisiológico de la oxigenación apneica?

Si la vía aérea es permeable, aun en ausencia de expansión pulmonar, el oxígeno pasará por la nasofaringe hasta los alvéolos y de ahí irá a la circulación (aproximadamente 250mL/min de oxígeno). Debido a la alta afinidad del dióxido de carbono por la hemoglobina y a un sistema amortiguador efectivo, el volumen de dióxido de carbono que retorna al alvéolo desde el torrente sanguíneo es menor (aproximadamente 10-20mL/min) que el volumen de oxígeno eliminado. Como resultado, la presión alveolar disminuye y genera un gradiente de presión que ocasiona flujo neto de gas (aproximadamente 240mL/min) desde la nasofaringe hacia el alvéolo1,22,30-32. Este flujo de gas fue llamado inicialmente respiración por difusión33 y, más adelante, oxigenación apneica34. En 1959 este concepto permitió la oxigenación durante las broncoscopias, sin necesidad de interrupciones para ventilar al paciente35,36. En 1978 se propuso su uso durante la prueba de apnea para el diagnóstico de muerte cerebral. Para esta época se habían logrado avances importantes en el trasplante de órganos y se temía que el periodo de apnea de la prueba produjera lesión isquémica a los órganos potencialmente trasplantables37,38. La solución a esto fue la oxigenación apneica, con lo que se logró mantener una adecuada PaO2 durante la prueba, sin deterioro circulatorio ni hipoxia tisular38.

¿Es la oxigenación apneica útil para reducir la hipoxemia durante la intubación orotraqueal en paciente crítico?

Debido a los buenos resultados reportados con la oxigenación apneica en el contexto de intubación orotraqueal en pacientes en anestesia general electiva usando cánula nasal con flujos de oxígeno entre 3-5 L/min25-29,39, se planteó la posibilidad de su uso en otras situaciones.

En la tabla 1 se incluyen las características y los resultados de los principales estudios de pacientes en UCI y urgencias.

Tabla 1.

Principales estudios en UCI y Urgencias

Autor (año)Sitio  Tipo de estudio(número de pacientes)  Pacientes  Preoxigenación  Grupo de intervención  Grupo de control  Resultados 
Wimalasena et al.40 (2015)EM  Cohorte, retrospectivo(728)  Edad 45 años60% eran de trauma  BVM: reservorio flujo de O2 a 15 L/min  Posinducción flujo de O2 a 15 L/min  0 L/min  La oxigenación apneica disminuyó la tasa de desaturación de 22,6% a 16,5% (diferencia de 6,1%; IC 95%: 0,2-11-2) 
Dyett et al.54 (2015)EM  Observacional prospectivo(139)  Vía aérea urgentepor falla respiratoria  CNAF  0 L/min  CNAF 15 L/min  Reducción de la hipoxemia(0 vs. 16,7%) p=0,016 
Miguel-Montanes et al.44 (2015)UCI  Cuasiexperimental, diseño antes/después(101)  Edad 60 añosSAPS II 4-47Causa principal de IOT: choque y alteración de la consciencia  (Antes) MNRflujo de O2 15 L/min(Después) CNAFflujo de O2 60 L/minFIO2 de 1,0  (Después)La CNAF continuaba puesta durante la apnea  (Antes)Antes de la IOT se retiraba la MNR y se colocaba O2 por cánula a 6 L/min a través de catéter nasofaríngeo durante la apnea  Menor disminución de SpO2. Antes: (RIQ%) 94 (83-98,5); después: (RIQ%) 100 (95-100); p <0,0001 e hipoxemia severa durante IOT en el grupo de oxigenación apneica con CNAF(SpO2 <80%) durante IOT:(antes: 14%; después: 2%; p=0,03)Paro cardiorrespiratorio: (antes: n=1; después: n=0; p=0,31)Arritmias sostenidas (antes: n=1; después: n=0; p=0,31)Mortalidad: (antes: n=8; después: n=7; p=0,75) 
Riyapan et al.41 (2016)EM  Cohorte, retrospectivo(93)  Edad 45 añosLa mayoría con TCE  CNAF 15 L/min y BVM si lo requerían  CNAF 15 L/min  0 L/min  No diferencias en la hipoxemia severa (intervención 17,2% y control 21,9%; p=0,78) 
Kim et al.53 (2016)EM  Observacional prospectivo (30)  Edad 72 añosSAPS II 49Causa principal de IOT: neumonía  MNR 15 L/min + NINPPV FIO2 de 1,0 y flujo O2 50 L/min  NINPPV FIO2 de 1,0 flujo de O2 50 L/min  0 L/min  Aumento de la SpO2 a 100% previo inicio de la inducción, y se mantuvo en 97% en el grupo de oxigenación apneica (p <0,001) 
Sakles et al.42 (2016)EM  Cohorte, prospectivo(635)  Edad 50 añosAlgunos recibieron soporte previo con BiPAP  Cánula estándar 5-15 L/min o> 15 L/min y luego se coloca una MNR a 15 L/min durante 3 min  Cánula l estándar 5-15 L/min o> 15 L/min  0 L/min  Éxito en IOT en primer intento sin que SpO2 <90% fuera mayor en el grupo de oxigenación apneica(82,1 vs. 69%; diferencia=13,1%; IC 95%: 6,2-19,9) 
Sakles et al.43 (2016)EM  Cohorte, prospectivo(127)  Adultos conhemorragia intracerebral, la mayoría por trauma  Cánula nasal estándar 5-15 L/min o>15 L/min y luego se coloca una MNR a 15 L/min durante 3 min  Cánula nasal estándar 5-15 L/min o> 15 L/min  0 L/min  Menor incidencia de SpO2 <90% con oxigenación apneica(7% grupo de oxigenación vs. 29% control) 
Besnier et al.47 (2016)UCI  Cohorte, prospectivo(52)  Edad 61 añosFalla respiratoria aguda  CNAF> 3min 50 L/minVMNI> 3min FIO2 de 1,0  0 L/min  CNAF 50 L/min  Sin diferencias significativas en cuanto a SpO2 más bajo durante IOT 
Vourch et al.45 (2015)UCI  ECC(119)  Edad 63 añosSAPS II 51-54Causa principal de IOT: neumoníaAlgunos recibieron VMNI o CNAF 1 h antes de inclusión  CNAF a 60 L/min FIO2 de 1,0 por 4 minControl: máscara facial 15 L/min por 4 min  0 L/min  CNAF 60 L/min  La oxigenación apneica no redujo la desaturación ni la hipoxemia severa(cánula 6,5% vs. control 3,5%; p=0,49)Sin diferencias en intubación difícil: (cánula 1,6 vs. 7,1%; p=0,18)Días sin VMI (p=0,09)Mortalidad (p=0,46)SpO2 <80% CNAF 25.8% control 22,3% p=0,70Ninguno murió 
Jaber et al.12 (2016)UCI  ECC(47)  Edad 61 añosSAPS II 49Causa principal de IOT: neumoníaAlgunos recibieron VMNI,CNAF, máscara facial 1 h antes de inclusión  CNAF a 60 L/min FIO2 1,0 por 4 min + VMNIControl: VMNI por 4 min  Se dejaba la CNAF pero sin flujo de oxígeno  CNAF 60 L/min  Menores SpO2 durante IOT en el grupo intervención(intervención: 100% [95-100] vs. control 96% [92-99]; p=0,029)Sin diferencias en la incidencia de hipoxemia crítica(intervención 4% vs. control 21%; p=0,098)Sin diferencias en días de UCI (17 vs. 14; p=0,245); VMI (77; 42-116; p=0,846), mortalidad (68 vs. 62%; p=0,686)Arritmias (4 vs. 4%; p=1,0); paro 0%; IOT difícil (8 vs. 4%; p=0,57) 
Simon et al.11 (2016)UCI  ECC(40)  Edad 58 añosSAPS II 37Algunos recibieron VMNI, CNAF, máscara facial 1 h antes de inclusión  BVM sin PEEP 10 L/min o CNAF 50 L/min FIO2 de 1,0  CNAF 50 L/min  0 L/min  Sin diferencias significativas respecto a la SpO2 más baja durante IOT (CNAF 89 vs. control 86%; p=0,56)CNAF, solo mejoría en el grupo que recibía O2 por cánula previamente (95 a 99%; p=0,007) 
Semler et al.10 (2016)UCI  ECC(150)  Edad 60 añosAPACHE II 22Causa principal de IOT: falla respiratoria  Según criterio del clínicoBVM con PEEPMNRBiPAPCánula nasal estándar  0 L/min  CNAF 15 L/min FIO2 de 1,0  La oxigenación apneica no aumentó la menor SpO2 durante IOT(92% [RIQ 84-99] vs. 90 [RIQ 80-96]; p=0,16)Sin diferencias significativas en cuanto a hipoxemia severa usual (47 vs. intervención 44%; p=0,87)Sin diferencias significativas en:IOT exitosa al primer intento (67,1 vs. 67%; p=0,96)Tiempo desde inducción hasta intubación: usual 150 (RIQ: 102-245) vs. 132 (RIQ 88-205); p=0,31)Días VMI: p=0,73Días UC: p=0,24Mortalidad intrahospitalaria: p=0,10 
Caputo et al.8 (2017)EM  ECC(206)  Edad 55 añosCausa principal de IOT: pulmonar  3min con BMV, MNR, BiPAP con FIO2 de 1,0  0 L/min  CNAF 15 L/min  Sin diferencias en SpO2 más baja (92; IC 95%: 91-93 en AO vs. 93; IC 95%: 92-94 en la UCI; p=0,11), ni en incidencia de hipoxemia severaSin diferencias en mortalidad 

La edad hace referencia a edad media.

BiPAP: sistema de presión positiva; BVM: máscara válvula bolsa; CNAF: cánula de alto flujo; ECC: ensayo clínico controlado; EM: urgencias/emergencias; FIO2: fracción inspirada de oxígeno; IOT: intubación orotraqueal; L/min: litros por minuto; min: minutos; MNR: máscara de no reinhalación; NINPPV: ventilación con presión positiva intermitente nasal; PAFI: PaO2/FIO2; PEEP: presión positiva al final de la espiración; RIQ: rango intercuartil; SAPS II: puntaje fisiológico agudo simplificado; SIR: secuencia de intubación rápida; TCE: traumatismo craneoencefálico; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Oxigenación apneica con flujos bajos (15 L/min o menos)

Wimalasena et al.40 realizaron un estudio de diseño antes/después con 728 pacientes, para evaluar si la introducción de la oxigenación apneica en intubación de secuencia rápida se asociaba con menor desaturación durante la intubación. La preoxigenación se realizó con bolsa con reservorio o máscara válvula bolsa (BVM), con flujo de oxígeno a 5-15 L/min. Después de la inducción, el flujo de oxígeno se incrementaba a 15 L/min hasta la intubación. Como resultado, la oxigenación apneica disminuyó la tasa de desaturación del 22,6 al 16,5% (diferencia=6,1%; IC 95%: 0,2-11,2%; p <0,0000001).

A diferencia del resultado anterior, Riyapan et al.41, en un estudio observacional con 93 pacientes, evaluaron la efectividad de la oxigenación apneica (cánula nasal de alto flujo a 15 L/min) para prevenir la hipoxemia durante la intubación, sin encontrar diferencias entre los grupos (intervención: 17,2%; control: 21,9%; p=0,78).

Sakles et al.42 realizaron un estudio de cohorte prospectivo con 635 pacientes que requerían intubación en urgencias. El desenlace primario fue el éxito de la intubación en el primer intento, sin que la SpO2 descendiera a <90%. La técnica de oxigenación consistía en la colocación de una cánula nasal estándar con flujo de 5-15 L/min o >15 L/min; después colocaban una máscara de no reinhalación (MNR) a 15 L/min y 3 min más tarde administraban los medicamentos para la intubación. Cuando se producía la parálisis, retiraban la mascarilla facial y dejaban la cánula nasal. El desenlace primario fue del 82,1% y del 69% en la cohorte de oxigenación apneica y el grupo control, respectivamente (diferencia=13,1%; IC 95%: 6,2% a 19,9%). En la regresión logística, el uso de la oxigenación apneica se asoció con mayor probabilidad de éxito de la intubación sin desaturación (OR ajustado=2,2; IC 95%: 1,5 a 3,3).

Los mismos autores43 analizaron pacientes con hemorragia intracerebral y encontraron que quienes recibieron oxigenación apneica presentaban menos probabilidades de tener una saturación de oxígeno <90% durante la intubación (OR ajustado 0,20; IC 95%: 0,07-0,60).

Los resultados de estos estudios observacionales realizados fuera de la sala de cirugía indicaban que el uso de la oxigenación apneica tenía el potencial de disminuir la incidencia de hipoxemia durante la intubación. Sin embargo, los desenlaces estudiados eran de limitada relevancia, puesto que ninguno evaluaba el impacto clínico de dicha desaturación.

Oxigenación apneica con flujos bajos vs. flujos altos (50-60 L/min)

Montanes et al.44 realizaron un estudio prospectivo cuasiexperimental para determinar si la cánula de alto flujo (CNAF) podía mejorar la preoxigenación y reducir la hipoxemia durante la intubación, en comparación con la MNR. El desenlace primario fue una SpO2 más baja durante la intubación. Se incluyó a 101 pacientes de UCI y se excluyó a aquellos que recibían previamente oxígeno por CNAF y ventilación mecánica no invasiva. En el periodo control, la preoxigenación se hizo usando la MNR un mínimo de 3min antes de la intubación con flujo de oxígeno de 15 L/min; además, se administró oxígeno a través de un catéter nasofaríngeo a un flujo de 6 L/min durante el periodo de apnea. En el siguiente periodo, se usó una CNAF por mínimo 3min antes de la intubación, a un flujo de 60 L/min y FIO2 de 1,0, y la cánula se mantuvo durante la intubación. La disminución en la SpO2 durante la intubación fue mayor en el grupo de MNR (MNR: 94% [83-98,5] vs. CNAF: 100% [95-100]; p <0,0001). Después de ajustar por covariables, la diferencia siguió siendo importante (94 vs. 99; diferencia=5% [1-9]; p=0,007) y la incidencia de SpO2 <80% durante el procedimiento fue significativamente menor en el grupo CNAF (2 frente al 14%; p=0,03).

Cabe resaltar que en este estudio ambos grupos recibieron oxigenación apneica y diferían el método para aportar el oxígeno y el flujo administrado. Adicionalmente se encontró una mayor saturación de oxígeno durante la intubación cuando se cambió a la técnica de oxigenación apneica con flujo de 6 a 60 L/min. Después de estos resultados, ningún otro estudio en pacientes de cuidado crítico ha usado la oxigenación apneica con flujos de oxígeno menores a 6 L/min.

Oxigenación apneica con flujos altos (50-60 L/min)

Vourc’h?et al.45 llevaron a cabo un ensayo clínico controlado (ECC) aleatorizado y multicéntrico (PREOXYFLOW trial), para evaluar el impacto de la preoxigenación con 2dispositivos diferentes, con y sin uso de oxigenación apneica. Incluyó a 124 pacientes en falla respiratoria hipoxémica que requerían intubación orotraqueal, los cuales debían tener una PAFI (PaO2/FIO2) <300mmHg, frecuencia respiratoria de al menos 30 rpm y requerir una FIO2 de al menos el 50% para obtener una SpO2 del 90%. En el grupo de intervención los pacientes fueron preoxigenados 4minutos con CNAF a 60 L/min, con FIO2 de 1,0, y la cánula se mantuvo tras la inducción (oxigenación apneica). En el grupo control la preoxigenación se mantuvo 4minutos con máscara facial, a un flujo de oxígeno de 15 L/min. En este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a la menor SpO2 (CNAF SpO2 más baja: 91,5% [80-96] vs. máscara facial SpO2 más baja: 89,5% [81-95]; p=0,44). Después, los autores efectuaron un análisis teniendo en cuenta la gravedad de la falla respiratoria y ajustando la PAFI de los pacientes y la SpO2 al momento de la inclusión, al inicio del procedimiento y al final de la preoxigenación. Ninguno de los análisis mostró diferencias entre los grupos.

Posteriormente, Simon et al.11 realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que compararon la preoxigenación y oxigenación apneica con CNAF (flujo de oxígeno de 50 L/min y FiO2 de 1,0) vs. BVM (flujo de oxígeno de 10 L/min), en 40 adultos de UCI con falla respiratoria hipoxémica sin predictores de vía aérea difícil. La SpO2 más baja durante la intubación fue del 89%±18% en el grupo CNAF y del 86%±11% en el grupo BVM (p=0,56). El 25% de los pacientes en ambos grupos tuvieron una SpO2 <80% durante la intubación.

Jaber et al.12 publicaron el ensayo clínico OPTINIV, que incluyó a 40 pacientes de UCI con insuficiencia respiratoria hipoxémica, a fin de comparar la preoxigenación con ventilación mecánica no invasiva y sin oxigenación apneica contra la CNAF (flujo de 60 L/min, FiO2 de 1,0), dejando la cánula durante el periodo de apnea. El objetivo era evaluar la reducción de hipoxemia grave durante el procedimiento y el desenlace primario fue la menor SpO2 durante este. La SpO2 fue más alta en el grupo de intervención que en el grupo control (100% [95-100] vs. 96% [92-99]; p=0,029), pero con intervalos de confianza que se sobreponen. Un paciente del grupo de intervención en el análisis por intención de tratar (p=0,098) y ningún paciente en el análisis por protocolo presentó SpO2 <80%, en comparación con 5pacientes (21%) del grupo control en el análisis por protocolo (p=0,050). La disminución del 100 al 96% en la SpO2 durante la intubación no fue clínicamente significativa, ni tampoco la reducción de la hipoxemia grave en el análisis por intención de tratar.

¿Qué reportan los estudios más recientes del tema?

Dada la controversia sobre la utilidad de la oxigenación apneica en la mencionada población, Semler et al.10 publicaron en 2016 el estudio FELLOW (Facilitating EndotracheaL intubation by Laryngoscopy technique?and apneic Oxygenation Within the intensive care unit), hasta la fecha el más grande y primer ECC pragmático que evalúa la oxigenación apneica con CNAF (flujo de oxígeno de 15 L/min; FiO2 de 1,0) vs. el manejo usual (sin oxígeno suplementario durante la laringoscopia) en 150 pacientes. El desenlace primario fue la SpO2 más baja de oxígeno desde la inducción hasta 2minutos después de finalizar la intubación. Los datos fueron obtenidos por personal que desconocía la hipótesis del estudio y no estaba involucrado en el procedimiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto a la SpO2 más baja durante la intubación (92% [IQR 84-99%] vs. 90% [IQR 80-96%]; p=0,16) ni en cuanto a la proporción de pacientes que presentaron SpO2 <90% (44,7% vs. 47,2%; p=0,87), SpO2 <80% (15,8% vs. 25%; p=0,22) entre el grupo que recibió la oxigenación apneica y el del cuidado usual, respectivamente. La oxigenación apneica tampoco fue significativamente más efectiva para pacientes con un mayor riesgo de hipoxemia (pacientes con mayor requerimiento de FIO2, menor SpO2 en la inducción, menor PAFI en las 6horas previas a la intubación, mayor índice de masa corporal, intubación difícil o mayor duración de la laringoscopia).

Algunos aspectos para tener en cuenta son: 1) el estudio fue realizado en una sola UCI médica; 2) el flujo administrado por la cánula era de 15 L/min y no de 60 L/min como en los estudios previos y, sin embargo, los autores mencionan la baja probabilidad de que una tasa mayor de flujo de oxígeno mejorara los resultados, además de que en el PREOXYFLOW45, en el que se administró un flujo de 60 L/min de oxígeno, ello no impactó en la SpO2 cuando se comparó con ningún aporte de oxígeno durante la laringoscopia; 3) entre los criterios de exclusión estaban los pacientes que requerían intubación urgente pero no se alcanzaba a aleatorizarlos y los que el médico consideraba que requerían un enfoque específico de oxigenación, por lo que se excluyó a los pacientes más enfermos.

Con posterioridad, Caputo et al.8 publicaron en 2017 el estudio ENDAO (Emergency Department use of Apneic Oxygenation vs. usual care during rapid sequence intubation), el primer ECC aleatorizado para determinar si la administración de la oxigenación apneica (CNAF>15 L/min) aumentaba la SpO2 más baja durante la intubación, en comparación con la atención usual en pacientes de urgencias. El diseño del estudio difiere del FELLOW en que todos los pacientes recibieron preoxigenación (3 min con BMV, MNR o sistema de presión positiva [BiPAP] con FIO2 de 1,0), a fin de minimizar el impacto de la falta de desnitrogenación en el tiempo de apnea. El desenlace primario fue el mismo del estudio anterior. Se incluyó a 206 pacientes y aproximadamente el 60% de ellos fueron intubados por causa pulmonar. No se encontraron diferencias en la SpO2 más baja (intervención 92%; IC 95%: 91-93 vs. control 93%; IC 95%: 92-94; p=0,11), ni diferencias en la hipoxemia grave (SpO2 <80%) entre los grupos.

Lo que reporta hasta ahora la metasíntesis de la literatura

Binks et al.46 realizaron en 2017 una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis a fin de determinar la eficacia de la oxigenación apneica para reducir la hipoxemia durante la intubación en pacientes de UCI con falla respiratoria aguda. Incluyeron 6estudios con 518 pacientes, 4de ellos ECC y 2observacionales prospectivos. En 5estudios usaron CNAF con flujo de 60 L/min, y en el restante de 15 L/min.

Se incluyeron los estudios de Besnier et al.47 y Montanes et al.44, cuyos diseños fueron evaluados como de baja calidad. Los autores realizaron un análisis por subgrupos solo con los estudios de alta calidad. Se incluyeron 4ECC (n=353) para determinar la SpO2 más baja durante la intubación. Se encontró que la oxigenación apneica redujo significativamente la hipoxemia (la SpO2 aumentó en 2,83%; IC 95%: 2,28-3,38; p <0,01; I2=0%). La incidencia de desaturación crítica con oxigenación apneica no evidenció una mejoría significativa (RR 0,69; IC 95%: 0,48-1,00; p=0,05; I2=21%)46.

En un metaanálisis, los mismos autores48 tomaron 6estudios realizados en urgencias y encontraron que cuando se utilizó oxigenación apneica hubo una reducción en el riesgo de desaturación (RR 0,76; IC 95%: 0,60-0,90; p=0,002; I2=80%) y de desaturación crítica (RR 0,51; IC 95%: 0,30-0,87; p=0,01; I2=43%).

Russotto et al.49 evaluaron en 2017 los métodos de soporte respiratorio (CNAF, VMNI, presión positiva continua en la vía aérea) usados en pacientes críticos durante la intubación. El desenlace primario fue la SpO2 más baja durante la intubación. En el análisis incluyeron 4ECC, 2de los cuales son los estudios más amplios en el tema: los de Caputo et al.8 y Semler et al.10. En 3de los estudios se usó CNAF y en uno se usó una cánula estándar. Los resultados mostraron tendencia hacia una menor SpO2 en los pacientes que recibieron oxigenación apneica, comparados con el grupo control (diferencia media=2,31%; IC 95%: 0,42-4,20; p=0,02; I2=0%). En el análisis de la incidencia de hipoxemia grave no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (RR 0,82; IC 95%: 0,55-1,22; p=0,32; I2=0%). Los autores realizaron un análisis de subgrupos con los estudios que incluyeron el uso de CNAF para administrar la oxigenación apneica. Compararon un flujo de oxígeno de 50 vs. 60 L/min y no observaron diferencias significativas (diferencia media=2,08%; IC 95%: 0,11-4,26; p=0,06; I2=0%).

Pavlov et al.9 también en 2017 realizaron un metaanálisis para determinar el efecto de la oxigenación apneica en la incidencia de hipoxemia durante la intubación emergente. Incluyeron 4ensayos clínicos cuyo principal objetivo era conseguir la mediana o media de la menor SpO2 durante la intubación. Los autores decidieron no computar estos valores de estadística descriptiva, pues consideraron que el valor de la SpO2 del grupo entero no reflejaba la proporción de pacientes que experimentaban hipoxemia durante la intubación y, por otra parte, más de la mitad de los pacientes incluidos no experimentaron hipoxemia10,14,15. En 6estudios, la hipoxemia clínicamente significativa fue definida como una SpO2 de <90%, y en uno de <93%: el riesgo absoluto de hipoxemia clínicamente significativa fue del 19,1% en el grupo de oxigenación apneica y del 27,6% en el de cuidado usual. La oxigenación apneica redujo el riesgo relativo de hipoxemia en un 30% (IC 95%: 0,50-0,82).

Holyoak et al.50 en el mismo año llevaron a cabo un metaanálisis en el que incluyeron a pacientes sanos de anestesia electiva, obesos, pacientes de UCI y urgencias. De 17 estudios, solo 8eran de alta calidad. Encontraron una disminución de la hipoxemia con el uso de la oxigenación apneica (RR 0,65; IC 95%: 0,55-0,77; p=0,007; I2=64%). Cuando la indicación de intubación fue por insuficiencia respiratoria hipoxémica, el efecto de la oxigenación apneica fue no significativo (RR 0,77; IC 95%: 0,49-1,10; p=0,13; I2=16%).

También en 2017 Olivera et al.51 incluyeron a pacientes de UCI y urgencias, adultos o pediátricos, que habían recibido oxigenación apneica durante la intubación. En su metaanálisis, usaron una SpO2<93% para definir hipoxemia. Encontraron que la oxigenación apneica durante la intubación disminuye la hipoxemia (OR 0,66; IC 95%: 0,52-0,84; I2=0), pero no la hipoxemia grave (OR 0,86; IC 95%: 0,47-1,57; I2=44%) ni la potencialmente mortal (SpO2 <70%) (OR 0,0; IC 95%: 0,52-1,55; I2=2%). No obstante, este metaanálisis presenta errores importantes en su diseño. Combina datos de estudios con poblaciones y técnicas diferentes de preoxigenación y oxigenación apneica: esta es una variable de confusión. En efecto, la única forma de explicar la baja heterogeneidad reportada era que se incluyeran las diferentes técnicas bajo un mismo término general: «oxigenación apneica». Además, la definición de hipoxemia utilizada no coincide con la definición más común. Esto conduce a que sea más probable encontrar un resultado positivo aunque clínicamente intrascendente52.

Los resultados publicados hasta la fecha en pacientes adultos de cuidado intensivo y urgencias permiten concluir que, en aquellos que reciben una adecuada preoxigenación, la oxigenación apneica es una intervención innecesaria. Si bien podría tener cierta eficacia para aumentar la SpO2 más baja durante la intubación, no logra reducir la incidencia de desaturación crítica, que es la causante de los eventos adversos. A la luz de la evidencia actual, no se puede recomendar su uso rutinario en estos pacientes para mejorar los desenlaces clínicamente relevantes o de peso.

¿La oxigenación apneica impacta en mortalidad, días de ventilación mecánica invasiva y duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos?

En el metaanálisis publicado por Binks et al.46, 3ensayos clínicos10,12,45 y un estudio cuasiexperimental44 informaron de datos sobre mortalidad; por su parte, 2ECC informaron sobre datos de días de ventilación mecánica invasiva10,12 y estancia en UCI10,45.

Ninguno de los 4estudios individuales mostró un efecto estadísticamente significativo en la mortalidad. Se observó una tendencia hacia su reducción en el grupo que recibió oxigenación apneica y, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 0,77; IC 95%: 0,59-1,03; p=0,08; n=419; I2=0%). En el análisis efectuado solo con los estudios de alta calidad, la reducción en la mortalidad continuó siendo no significativa (RR 0,76; IC 95%: 0,57-1,02; p=0,07; I2=0). Pavlov et al.9, Holyoak et al.50 y Olivera et al.51 tampoco encontraron reducción en la mortalidad: (RR 0,77; IC 95%: 0,59-1,02), (RR 0,85; IC 95%: 0,56-1,27; I2=0%) y (OR 0,82; IC 95%: 0,38-1,76; I2=32%), respectivamente.

En los metaanálisis de Binks et al.46, Russotto et al.49 y Olivera et al.51, la oxigenación apneica tampoco impactó en los días de ventilación mecánica invasiva (diferencia de media ponderada=−1,97; IC 95%: −5,89 a −1,95; p=0,32), (diferencia de media=−0,28 días; IC 95%: −1,76 a 1,20; p=0,17; I2=44%), (diferencia media=1,4 días; IC 95%: 0,59-3,42; I2=63%), respectivamente.

En cuanto a la reducción de días de estancia en UCI, en el metaanálisis de Binks et al.46 los resultados de los 2estudios incluidos fueron contradictorios. El análisis en conjunto mostró una disminución de los días de UCI con el uso de oxigenación apneica (diferencia de media ponderada=−2,88; IC 95%: −3,25 a −2,51; p <0,01), pero con una alta heterogeneidad (I2=96%), por lo que no es posible sacar conclusiones al respecto. Resultados similares arrojó el estudio de Holyoak et al.50, también con una alta heterogeneidad (I2=96%). Russotto et al.49 no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia en UCI (diferencia de media −1,82 días; IC 95%: −4,73 a 1,09; p=0,22; I2=43%).

En conclusión, la evidencia disponible indica que no hay diferencias en desenlaces como mortalidad, tiempo en ventilación mecánica y estancia en la UCI.

¿Cuáles son los riesgos de la oxigenación apneica?

Ninguno de los estudios tiene el poder suficiente para evaluar resultados adversos, por lo que pudieron no haber detectado el efecto completo de la oxigenación apneica.

En el metaanálisis de Binks et al.46, la oxigenación apneica no tuvo efecto en los eventos adversos durante la intubación, como arritmias (RR 0,58; IC 95%: 0,08-4,29; p=0,60; 2 estudios12,44) y paro cardiorrespiratorio (RR 0,33; IC 95%: 0,01-7,84; p=0,49; 2 estudios10,12). Hallazgos similares documentaron Holyoak et al.50 y Russotto et al.46, quienes no encontraron diferencias en cuanto a intubación esofágica (RR 0,46; IC 95%: 0,06-3,45; p=0,45; I2=0%) y colapso cardiovascular (RR 0,78; IC 95%: 0,54-1,13; p=0,19; I2=0%).

Olivera et al.51, Holyoak et al.50 y Binks et al.46 encontraron un aumento en las tasas de éxito de intubación en el primer intento con el uso de oxigenación apneica; sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos eran de baja calidad. Por el contrario, Binks et al.46 y Semler et al.10 no encontraron efecto en el éxito de la intubación en el primer intento: (RR 1,17; IC 95%: 0,67-2,03; p=0,58; 3 estudios) e (intervención 67,1% vs. control 67,5%; p=0,96), respectivamente. Estos hallazgos son similares a los reportados por Vourc’h?et al.45 y Simon et al.11.

Teniendo en cuenta los resultados publicados hasta la fecha, el uso de la oxigenación apneica durante la intubación en pacientes críticos parece ser seguro y no interfiere con la intubación, si bien los estudios no cuentan con el poder suficiente para poder afirmarlo.

Discusión

La oxigenación apneica, concebida como un procedimiento de intervención para evitar la desaturación en pacientes críticos y las complicaciones derivadas de esta, es un método simple y fisiológicamente plausible que no interfiere con el éxito de la intubación; sin embargo, sus beneficios teóricos carecen de evidencia suficiente.

La oxigenación apneica se ha estudiado en una variedad de contextos46, con flujos de oxígeno entre 5 y 60 L/min y estrategias de preoxigenación diferentes. Algunos estudios utilizaron ventilación con presión positiva o CNAF en los grupos de control, lo que aumentaría el reclutamiento alveolar en comparación con el grupo de intervención10,12,45-47.

La causa de la falla respiratoria, así como la gravedad de los pacientes y el grado de hipoxemia, también difieren entre los estudios. Vourc’h et al.45, Jaber et al.12 y Caputo et al.8 incluyeron a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a enfermedad pulmonar, mientras que en el estudio de Montanes et al.44 la causa principal de intubación fue el choque y la alteración de la consciencia. En los estudios de Sakles et al.42, Wimalasen et al.40 y Riyapan et al.41, la mayoría de los pacientes eran por traumatismos. La gravedad de la hipoxemia y la severidad de la enfermedad era mayor en los estudios de Vourc’h et al45, Jaber et al.12 y Kim et al.53. Dadas las diferencias en los protocolos usados y en los grupos de pacientes, estos estudios son difíciles de comparar46.

En los estudios antes mencionados se usó la pulsoximetría para medir la oxigenación. Idealmente la medición de la saturación de oxígeno arterial o la PaO2 serían valores más precisos de la efectividad de la oxigenación apneica. No obstante, la oximetría de pulso es un método universalmente empleado, económico y no invasivo que proporciona datos de oxigenación de la sangre latido a latido, y es la forma en que se toman decisiones en tiempo real durante la intubación46.

Teniendo en cuenta que los pacientes en falla respiratoria presentan valores de SpO2 baja cercanas al 90% (PaO2: 60mmHg), una mejoría en la saturación cercana al 3% es importante12,44,46. Los estudios fueron diseñados para detectar un aumento del 3 al 6% en la SpO211,12,45. Sin embargo, a pesar de que la SpO2 antes de la intubación variaba entre el 86 y el 95%, solo con la preoxigenación aumentaba al 95-100%10,12,44,45; por esto, es cuestionable la relevancia clínica de evitar, con la oxigenación apneica, una caída en la SpO2 del 3-6% durante el periodo de apnea de la intubación, pues no tendría consecuencias clínicas negativas significativas. Esto explica por qué, pese a que en algunos estudios con oxigenación apneica se logra una mejoría en la SpO2, esto no impacta en los resultados adversos ni en la mortalidad.

La incidencia de hipoxemia crítica reportada fue del 4-25%10-12 y no se vio afectada con el uso de la oxigenación apneica. Llama la atención que la mayoría de los estudios incluyeran una SpO2<90% como definición de hipoxemia clínicamente significativa, cuando los estudios previos en condiciones de intubación urgente muestran que los eventos adversos graves, como arritmias e inestabilidad hemodinámica, ocurren con más frecuencia con SpO2<70%. Esto hace que sea más probable encontrar un cambio positivo en términos de diferencias en la SpO2 con y sin la oxigenación apneica; no obstante, resulta clínicamente irrelevante, más aún al considerar la baja incidencia de eventos adversos graves y de muerte durante la intubación7,13,14,16-21. Por todo lo anterior, la oxigenación apneica no se justifica de forma rutinaria en los pacientes críticos.

En la práctica, si la desaturación comienza a ocurrir durante la laringoscopia, lo habitual es que el procedimiento se detenga y se inicie una nueva oxigenación, hasta lograr un nivel de saturación seguro para volver a intentar el procedimiento.

Se necesitan estudios adicionales para determinar en qué subgrupo de pacientes los efectos de la oxigenación apneica podrían marcar la diferencia.

Conclusión

La revisión de la literatura disponible hasta la fecha permite concluir que el uso de la oxigenación apneica en pacientes críticos que requieren intubación orotraqueal parece ser segura, pero no previene la hipoxemia crítica, no disminuye la mortalidad, los días de ventilación mecánica invasiva ni los días de estancia en UCI, por lo que su uso rutinario no está respaldado por la evidencia actual.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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