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Reporte de caso
DOI: 10.1016/j.acci.2019.12.011
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Disponible online el 25 de Marzo de 2020
Intoxicación por sulfato de magnesio en paciente gestante, reporte de caso
Magnesium sulphate poisoning in pregnancy, a case report
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Francisco Camargo-Assisa,
Autor para correspondencia
pcamassis@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Aldair J. Chaar Hernándezb, Ubaldo Vásquez Monterrozac
a Clínica Zayma y Clínica del Río, Montería, Córdoba, Colombia
b Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia
c Médico, Universidad del Sinú, Montería , Córdoba
Recibido 12 julio 2019. Aceptado 19 diciembre 2019
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Tabla 1. Laboratorios clínicos
Resumen

El magnesio es un ion importante en el organismo dadas las implicaciones que tiene en diversos procesos metabólicos, especialmente a nivel del sistema nervioso central y el beneficio en mejorar el flujo sanguíneo en caso de resistencia placentaria. Se ha propuesto como el agente de elección en el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo en los que adicionalmente se busca generar efecto protector neurológico. A pesar de no ser común la toxicidad en el manejo de estas entidades, se expone a continuación un caso clínico que se manifiesta por deterioro progresivo de la función renal hasta requerir terapia de soporte, lo que hace necesario tener una adecuada vigilancia clínica durante su administración.

Palabras clave:
Sulfato de magnesio
Reacciones adversas
Preeclampsia
Embarazo
Falla renal aguda
Abstract

Magnesium is an ion with great importance in the organism, given the involvement it has in various metabolic processes, especially at the level of the central nervous system and a certain benefit in improving blood flow in case of placental resistance. It has been proposed as the agent of choice in the management of hypertension disorders during pregnancy in which an additional neurological protective effect is sought. Although the rates of complications in the management of these diseases are low, a clinical case is presented of a patient with progressive acute renal failure who required support therapy. Close monitoring was necessary during its administration.

Keywords:
Magnesium sulphate
Adverse drug reactions
Preeclampsia
Pregnancy
Acute renal failure
Texto completo
Introducción

El magnesio es un ion crítico, el cuarto en orden de importancia en el organismo humano y que se encuentra predominantemente en hueso, músculo y tejido neuronal; menos del 1% del magnesio corporal total se encuentra en el plasma y en las células rojas. La ingesta diaria promedio de magnesio es de 350mg en hombres y de 280mg en mujeres; durante el embarazo y la lactancia aumentan los requerimientos (360-400mg/día)1.

El magnesio es vital en muchos procesos enzimáticos, que incluyen metabolismo de hidratos de carbono, síntesis de proteínas, fosforilación oxidativa, síntesis de ATP, DNA y RNA. La regulación de magnesio depende de la concentración plasmática y de la excreción renal, y de acuerdo a los niveles estimula receptores e induce a la diuresis. Es un ion intracelular, con concentraciones séricas normales entre 0,75-1,0mmol/L, cuya deficiencia tiene muchas implicaciones clínicas como son: fatiga, delirio, debilidad muscular, desórdenes del metabolismo de la glucosa, arritmias cardíacas, desórdenes vasculares, desequilibrios electrolíticos, especialmente del potasio2. El impacto de la deficiencia de magnesio puede producir lesiones permanentes, como son falla en el neurodesarrollo, progresión acelerada de la calcificación vascular, alteraciones en la composición porcentual de la grasa corporal, disregulación de los niveles de insulina, lo que predispone al síndrome de resistencia a la insulina3.

Se ha demostrado que durante el embarazo los niveles de magnesio disminuyen por dilución y expansión del espacio extracelular, siendo más frecuente en el primer trimestre, y contribuyen al desarrollo de insuficiencia placentaria, preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino4,5. La preeclampsia se presenta en el 5-7% de los embarazos y menos del 1% tienen convulsiones eclámpticas; en estos casos la deficiencia de magnesio conlleva muchas implicaciones6. Hay muchos beneficios del sulfato de magnesio en las pacientes obstétricas con trastornos hipertensivos del embarazo porque mejora el flujo sanguíneo placentario cuando hay aumento de las resistencias arteriales que condicionan el flujo sanguíneo fetal e impactan los desenlaces7.

El primer reporte publicado acerca de la utilidad del magnesio intravenoso para el control de las convulsiones eclámpticas fue realizado por Lazard en 1925, pero desde principios del siglo XX, Meltzer y Auer habían descrito su utilidad en la acción sedativa en las células nerviosas, así como también para el control de las convulsiones tetánicas cuando se usaba a nivel subaracnoideo8,9.

El mecanismo de acción del sulfato de magnesio ha sido un enigma a lo largo de casi un siglo de uso. Algunos autores describen que es predominantemente periférico a nivel de la unión neuromuscular con mínimo efecto central, y otros describen el mecanismo a nivel central sin efecto periférico7. Sibai et al. encontraron que los hallazgos anormales en el electroencefalograma de las pacientes con preeclampsia y eclampsia no están influidos por lo niveles de sulfato de magnesio10.

Hay varios estudios que comparan la dosificación del sulfato de magnesio, que incluye el uso de bolo más la administración intramuscular cada 4h (régimen Pritchard) con el bolo e infusión continua (régimen Zuspan) con la finalidad de reducir la toxicidad y efectos secundarios de este fármaco, sin encontrar diferencias significativas en los resultados. También hay descritos múltiples esquemas de dosificación que modifican las dosis y la duración de la terapia con un buen perfil de seguridad, con recurrencias similares de la preeclampsia y con baja progresión a eclampsia11. Posteriormente a la administración del bolo, se alcanzan los niveles terapéuticos transitorios de la concentración plasmática en 1h; a los 90min el 50% de este compuesto se deposita en hueso y células, y a las 4h el 50% de este ha sido excretado en la orina. Por tanto, en presencia de oliguria o falla renal, el volumen de distribución es el único determinante de las concentraciones plasmáticas de sulfato de magnesio9.

La hipermagnesemia presenta diversas manifestaciones clínicas de acuerdo al rango de los niveles séricos en que se encuentre. Con 2-3mmol/L se evidencian náuseas, vómitos y disminución de los reflejos osteotendinosos. Cuando son mayores, con 3-5mmol/L se presenta somnolencia, ausencia de reflejos tendinosos, hipocalcemia y cambios eléctricos. La parálisis muscular, bloqueo cardíaco completo, depresión respiratoria, coma y parada cardíaca se evidencia con concentraciones superiores a 5mmol/L12.

La preparación comercial de sulfato de magnesio viene en una concentración del 10%; es decir, en 1g de esta mezcla vienen 98mg de magnesio elemental. Los niveles plasmáticos de magnesio están afectados por el volumen de distribución y la excreción renal, teniendo en cuenta que se modifican fisiológicamente durante la gestación. Los ajustes en las dosis del bolo de 4g y el aumento de las dosis de 1 a 2g por hora no han mostrado disminución drástica en la incidencia de eclampsia, a pesar de corregir los bajos niveles de magnesio11.

La evidencia clínica soporta que el magnesio limita la progresión de la enfermedad cardíaca por ser un potente inhibidor de la calcificación vascular, y los niveles séricos bajos están asociados con alta morbimortalidad cardiovascular, así mismo acentúa el deterioro de la enfermedad renal crónica. Los niveles adecuados de magnesio atenúan la liberación de endotelina-1 e incrementan la liberación de prostaciclina y óxido nítrico a nivel endotelial, promoviendo la vasodilatación. También es cofactor de la vía glicolítica y es requerido para la fosforilación del receptor tirosina cinasa de insulina, por lo tanto, la deficiencia puede desarrollar resistencia a la insulina13.

Smith et al. realizaron una revisión sistemática que objetivó que los efectos adversos del sulfato de magnesio son poco frecuentes. Las alertas de toxicidad son la ausencia del reflejo patelar reportado en el 1,6% de las pacientes en las series, depresión respiratoria en el 1,3% y el requerimiento de tratamiento de estas anormalidades con gluconato de calcio fue en el 0,2% de los casos11,14. El trabajo publicado en The Lancet por The Magpie Trial Collaborative Group reporta que los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo que recibió sulfato de magnesio que en el que recibió placebo, pero las mujeres que quedaron en el grupo de tratamiento presentaron un 58% de menor riesgo de progresión a eclampsia (IC 95% 40-71) y probablemente reduce el riesgo de muerte de las maternas15.

Small et al. realizaron un trabajo en Haití, cuya regresión logística identifica factores predictores de mortalidad materna, reportando que la oliguria es un factor predictivo para este desenlace en pacientes con preeclampsia/eclampsia que reciben sulfato de magnesio (RR 5,39; IC 95% 1,80-10,69)16.

Caso clínico

Paciente de 20 años de edad sin antecedentes conocidos, quien ingresó al servicio de urgencias por cuadro clínico consistente en cefalea opresiva en casco, visión borrosa, tinnitus y epigastralgia. Cursaba con embarazo de 32,2 semanas por fecha de última menstruación, con 6 controles prenatales que habían sido normales y venía remitida desde consulta externa por presentar cuadro clínico descrito y cifras tensionales elevadas con diagnóstico de preeclampsia grave. Fue hospitalizada y recibió maduración pulmonar con betametasona 12mg IM cada 24h por 2 dosis, ecografía obstétrica que reportó embarazo de 30,4 semanas, oligoamnios severo y peso fetal aproximado de 1.422g, por lo cual fue llevada a cesárea de urgencia. En la valoración preanestésica se documentó presión arterial 170/95mmHg, frecuencia cardíaca de 84latidos por minuto, buena mecánica respiratoria, peso de 84kg, examen cardiopulmonar normal, útero grávido, frecuencia cardíaca fetal de 135latidos por minuto, orina clara en bolsa de cistoflo. Se inició manejo antes de ser llevada a cirugía con sulfato de magnesio con dosis de impregnación de 4g en 20min diluidos en solución salina normal y se dejó infusión de mantenimiento a 1g por hora; posteriormente se trasladó a la unidad de cuidados intensivos para manejo postoperatorio. El producto fue hospitalizado en la unidad de recién nacidos. Ingresó con cifras tensionales de 200/105, se inició labetalol hasta dosis de 2mg/min; en los paraclínicos de ingreso se documentó alteración de la función renal dado por niveles de creatinina sérica de 3,4mg/dL y nitrógeno ureico (BUN) de 68,5mg/dL, sin conocer previamente alteraciones de la función renal; siempre conservó adecuados volúmenes urinarios (0,5-1cm3/kg/h). En el primer día postoperatorio presentó somnolencia, arreflexia, hipotermia e hipotonía generalizada, con evidencia en visoscopio de QRS mayor de 120ms, electrocardiograma de superficie con QTc de 492ms (fig. 1, QTc prolongado y QRS ensanchado), gases arteriales con acidosis metabólica moderada, niveles de magnesio sérico de 5,2mmol/L (valores normales 0,75-1,0mmol/L) y calcio iónico de 0,90mmol/L (valores normales: 1,20-1,40mmol/L). Los exámenes al ingreso de la paciente en la UCI se muestran en la tabla 1.

Figura 1.

Ekg DII largo.

(0,05MB).
Tabla 1.

Laboratorios clínicos

LDH  520U/L  Leucocitos  7.700mm3 
ALT  21U/L  Dímero D  1,2μg/L 
AST  24U/L  Sodio  142mmol/L 
Creatinina  3,45mg/dL  Potasio  3,14mmol/L 
Nitrógeno ureico  68,5mg/dL  Cloro  98mmol/L 
Plaquetas  158.000  Calcio ionizado  8,5mg/dL 
Proteínas totales  5,07g/dL  PT  12
Albúmina  2,90g/dL  PTT  32
Globulina  2,17g/dL  INR  1,3 
Bilirrubina total  1,0mg/dL  Fibrinógeno  182mg/dL 
Bilirrubina directa  0,74mg/dL  Hematocrito  23% 
Bilirrubina indirecta  0,36mg/dL  Hemoglobina  8,7g/dL 

Se optimizó el manejo médico, vigilancia y soporte multisistémico, aporte de volumen con cristaloides isotónicos, monitoreo hemodinámico con línea arterial radial derecha, gluconato de calcio 1g intravenoso cada 8h y control seriado de electrólitos.

El estudio tomográfico simple de cráneo fue normal, ecografía renal y vías urinarias con evidencia de riñón derecho de tamaño normal, hiperecogénico con pérdida de la relación corteza-médula, dilatación leve de los sistemas colectores derechos; en el riñón izquierdo se observó disminución del tamaño, de igual forma con pérdida de la relación corteza-médula, sin dilatación de los sistemas colectores, hallazgos que se corroboraron en la tomografía de vías urinarias, sin causa obstructiva que explicara la dilatación leve de los sistemas colectores en el riñón derecho. El resultado de la medición de proteínas en orina de 24h fue de 2.527mg/dL en un volumen de 1.900cm3, con depuración de creatinina de 15,2mL/min. Teniendo en cuenta el cuadro clínico y los resultados de los exámenes de laboratorio se realizó junta médica de nefrología y cuidado crítico, considerando que el cuadro correspondía a intoxicación por hipermagnesemia y que estaba indicado el inicio de terapia de reemplazo renal. Sin embargo, se extendieron estudios para aclarar la etiología de la enfermedad renal en paciente gestante con trastorno hipertensivo del embarazo asociado, manejo médico con la intención de preservar la función renal residual, los volúmenes urinarios y el equilibrio del medio interno. Se evidenció mejoría progresiva de la fuerza muscular, recuperación de los reflejos osteotendinosos, mejor estado de alertamiento, corrección hidroelectrolítica, sin compromiso del estado hemodinámico, por lo cual fue trasladada a hospitalización para continuar manejo por ginecoobstetricia y nefrología.

Previamente al ingreso a la unidad de cuidados intensivo, la paciente otorgó el consentimiento para su estudio y tratamiento, que incluyó procedimientos para monitoreo y toma de muestras. Por el interés de esta patología en la población obstétrica, el grupo investigativo solicitó autorización para tomar datos de la historia clínica, que solo serían usados para fines académicos, siempre protegiendo la identidad de la paciente.

Discusión

Se ha documentado en este caso clínico la toxicidad del sulfato de magnesio como factor asociado a las alteraciones clínicas. Este fármaco es frecuentemente usado para el manejo de trastornos hipertensivos del embarazo, con efectos secundarios descritos poco frecuentes, pero entre los más relevantes está la depresión respiratoria, con una presentación del 1,3% en las pacientes toxémicas, dato que parece ser bajo, pero por la incidencia de los trastornos hipertensivos del embarazo, un episodio de este se multiplicaría por el total de pacientes con estas alteraciones, en especial en un país con muchas gestaciones no controladas, por lo tanto la cifra es de varios cientos de casos al año, y de ahí radica la importancia de tener en cuenta el caso clínico.

En The Collaborative Eclampsia Trial17, la depresión respiratoria reportada es del 8% en las pacientes que recibieron esquema de Pritchard o Zuspan, en contraste con The Magpie Trial Collaborative Group, que reporta una incidencia del 1%15; ambos estudios fueron llevados a cabo con esquemas de tratamiento similares, en países en vía de desarrollo, y esa amplia diferencia puede corresponder a reportes inadecuados de los estudios, teniendo en cuenta que se administró el tratamiento en pacientes que tienen la indicación de recibir sulfato de magnesio.

La enfermedad renal no había sido documentada previamente en esta paciente; sin embargo, los hallazgos clínicos y paraclínicos coinciden con un cuadro de características crónicas, por tanto, es importante tener en cuenta para hacer búsqueda activa de los factores de riesgo. Sin embargo, se consideraron los diagnósticos diferenciales, entre los que se describen síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES)18, sin evidencia de convulsiones y con tomografía cerebral dentro de límites normales, en paciente con disfunción renal. Las manifestaciones clínicas van a depender de los niveles séricos de magnesio, predominando las alteraciones neurológicas y cardiovasculares, que ponen en riesgo la vida de las pacientes. Una vez documentados, debe suspenderse la infusión del fármaco, iniciar manejo médico para limitar las alteraciones clínicas y, de acuerdo a la progresión de la enfermedad, respuesta al manejo y la inminencia de riesgo para la vida, se prescribirá terapia de reemplazo renal en pacientes con criterios para requerirla. No es frecuente instaurar terapias extracorpóreas en embarazadas, situación que genera alteraciones hemodinámicas y del medio interno significativas.

Las limitaciones de este trabajo radican en que la literatura disponible es amplia para la población general, pero limitada para los diferentes regímenes de tratamiento y dosis propuestas en las embarazadas, teniendo en cuenta que este grupo poblacional experimenta cambios fisiopatológicos relevantes. Otra condición limitante es que se reporta un solo caso, pero aporta claridad en hacer búsqueda activa de factores de riesgo para enfermedad renal crónica, que puede agudizarse en estado de gestación y ser concurrente con trastornos hipertensivos del embarazo.

En conclusión, el sulfato de magnesio es un fármaco de uso diario en la práctica obstétrica, las alteraciones de los niveles séricos producen diversos estados de enfermedad y tener los niveles adecuados mejora los desenlaces maternos y fetales.

Conflicto de intereses

Manifestamos no tener conflicto de intereses.

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